Стандарты по анаэробной инфекции

Биоматериал: Мазок-верхние дыхательные пути

Срок выполнения (в лаборатории): 2-4 р.д. *

Описание

Анаэробные бактерии - микроорганизмы, использующие кислород в минимальных количествах для своей жизнедеятельности.

Выделяют эндогенные и экзогенные анаэробные микроорганизмы. Эндогенные анаэробы являются составной частью нормальной микрофлоры человека и обнаруживаются главным образом в кишечнике, органах мочеполовой системы. Их можно также выявить на поверхности кожи, слизистых оболочек, в отделяемом из дыхательных путей. Экзогенные анаэробы обнаруживаются в почве, разлагающихся органических соединениях, на одежде человека.

Анаэробная инфекция - заболевание (осложнение), вызываемое анаэробными возбудителями. Характеризуется быстро возникающим и прогрессирующим некрозом тканей с образованием в них газов и отсутствием выраженных воспалительных явлений, тяжелой общей интоксикацией. Традиционно под А. и. понимают раневую инфекцию, однако анаэробы могут вызывать также поражение различных органов.

Различают две группы микроорганизмов - возбудителей анаэробной инфекции. К первой группе относят спорообразующие анаэробы, или клостридии (Clostridium perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens и Cl. histolyticum). Раневая инфекция, вызванная этими микроорганизмами, часто обозначается как газовая гангрена либо газовая флегмона. Вторая группа - неспорообразующие, или неклостридиальные, анаэробы, среди которых наиболее часто встречаются следующие анаэробные микробы: грамотрицательные палочки рода Bacteroides и Fusobacterium, грамположительные кокки рода Peptococcus и Peptostreptococcus, грамположительные неспорообразующие палочки. Неспорообразующие анаэробные бактерии входят в состав нормальной микрофлоры слизистых оболочек у человека и животных. Основные резервуары этих бактерий находятся в ротовой полости, в желудочно-кишечном тракте, на коже и в женских половых путях.

К наиболее частым анаэробным инфекциям центральной нервной системы относятся абсцесс мозга и субдуральная эмпиема. Анаэробы вызывают плевролегочные заболевания, например аспирационную и некротизирующую пневмонию, абсцессы или эмпиемы. Точно также анаэробы играют важную роль в развитии внутрибрюшных процессов, таких как перитонит, абсцессы, печеночные абсцессы. Их часто обнаруживают при инфекционных заболеваниях женских половых органов: сальпингитах, пельвиоперитонитах, тубоовариальных (трубно-яичниковые) и вульвовагинальных абсцессах, септических абортах и эндометритах. Анаэробные бактерии часто выделяют при инфекциях кожи, мягких тканей, костей, а также бактериемии.

Традиционно анаэробную инфекцию ассоциируют с клостридиальными (спорообразующими) микроорганизмами. Однако удельный вес этих микроорганизмов в общем спектре возбудителей анаэробной инфекции невелик и составляет около 5 % среди патогенных анаэробов. Неклостридиальные анаэробы встречаются значительно чаще.

Раневая инфекция, вызываемая клостридиями, имеет, как правило, экзогенное происхождение. Неклостридиальные анаэробы в большинстве случаев имеют эндогенную природу, являясь возбудителями гнойно-воспалительных процессов в организме.

Интерпретация результатов/Информация для специалистов

При подозрении на анаэробную инфекцию из всех проб биологического материала готовят мазки, окрашивают по Граму, и исследуют с целью определения микроорганизмов с типичной для анаэробов морфологией.

По отношению к окраске по Грамму все анаэробные бактерии разделяют на грамположительные и грамотрицательные. Среди грамположительных бактерий к наиболее частым возбудителям заболеваний у человека относятся: 1. спорообразующие бактерии рода Ciostridium - Cl. perfringens, Cl. septicum, Cl. oedematiens и Cl. histolyticum, Cl. chavoei, Cl. sporogenes, Cl. sordelii, Cl. fallax, Cl. difficile; 2. бактерии рода Peptostreptococcus (типовые представители P. magnus, P. asacchorolyticus) и Peptococcus (P. niger). Из грамотрицательных анаэробных бактерий основную роль играют представители рода Bacteroides (типовые представители B. fragilis, B. urealiticus), Porphyromjnas (типовой представитель P. asaccharolytica), Prevotella (типовой представитель P. melaninogenica), Fusobacterium (типовой представитель F. nucleatum), Mobiluncus (типовой представитель M. curtisii), Veillonella (типовой представитель V. parvula).

Из анаэробных грамположительных кокков, чаще всего вызывающих заболевания, следует отметить пептострептококки. Из грамотрицательных анаэробных бактерий основную роль играют представители семейства бактероидов, в том числе бактероиды, фузобактерии и пигментированные бактероиды. При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установления ведущей роли микроорганизмов, важнейшее значение имеет получение чистой культуры с определением количества каждого вида микроорганизмов в пробах. В отношении выявления грамотрицательных анаэробов совпадение результатов микроскопии нативного мазка с результатами бактериологического посева составляет около 70 %.

Чувствительность к антибиотикам определяется при обнаружении этиологически значимого возбудителя. Идентификация микроорганизмов при бактериологических посевах осуществляется до вида. Количество препаратов, к которым определяется чувствительность, зависит от вида выделенного микроорганизма.

Обращаем ваше внимание на то что, день взятия биоматериалла в расчет продолжительности выполнения исследования не принимается. Остчет сроков выполнения исследования начинается следующим днем после забора биоматериала. Праздничные дни, воскресенье и суббота не считаются рабочими днями.

* На сайте указан максимально возможный срок выполнения исследования. Он отражает время выполнения исследования в лаборатории и не включает время на доставку биоматериала до лаборатории.
Приведенная информация носит справочный характер и не является публичной офертой. Для получения актуальной информации обратитесь в медицинский центр Исполнителя или call-центр.

Поступила 01.04.2008 г.

А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.

Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection

Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).

Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).

Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).

Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений

Вид профилактикиСпособ выполненияНеспецифическаяОрганизационные мероприятия

1. Обеспечение ППИ, АИ-1.
2. Профилактические прививки противостолбнячные.
3. Быстрый и щадящий вынос из очага

Медицинские мероприятия

1. Соблюдение асептики и антисептики.
2. Асептические повязки.
3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока

СпецифическаяХирургическая

1. Ранняя и полноценная ПХО.
2. Исключение первичного хирургического шва

Иммунная

1. Активная и пассивная профилактика столбняка.
2. Пассивная профилактика анаэробной инфекции

Аэрация

1. Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
2. Внутривенное озонирование.
3. ГБО.
4. Кислородная ингаляция

Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)

Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.

Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.

Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.

Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)

На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.

Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.

Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.

Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)

На этом этапе подключается специфический вид профилактики.

Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.

Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.

Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).

Профилактика и лечение раневой инфекции

на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)

Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.

Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.

На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.

Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ

На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.

Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.

Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.

В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.

Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.

Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.

Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).

Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.

Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.

Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.

Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.

Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.

Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.

С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.

В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).

Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.

В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).

Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.

Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.

1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.

2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).

3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с.
2. Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ.

Анаэробная инфекция относится к наиболее тяжелым осложнениям травм – ранений, отморожений, ожогов, синдрома сдавления и протекает с выраженной интоксикацией, ранним и тяжелым поражением жизненно важных органов и систем, сопровождается летальностью 35-50% [1, 2]. В различные периоды первой мировой войны анаэробная инфекция встречалась у 2-15% раненых. Во время Великой отечественной войны она возникала у 0,5-2% раненых [1, 3].

С 1990 года в клиниках Америки описано 50 случаев септицемии, вызванной Clostridium perfringens и сопровождающейся гемолизом. Средний возраст пациентов составил 61 год (31-84 года), из них мужчин 58%, женщин – 42%. Летальность составила 74%. В каждом случае анализировали режим антибактериальной терапии, начало и продолжительность заболевания. Сепсис, вызванный C. perfringens и сопровождающийся гемолизом, быстро прогрессировал, приводя к летальному исходу в первые часы болезни. Средняя продолжительность болезни до наступления летального исхода составляла 9,72 часа (0-96 часов). Выживаемость пациентов с клостридиальным сепсисом ассоциировалась с ранним назначением соответствующей антибактериальной терапии (пенициллин + клиндамицин), ранней хирургической санацией очагов инфекции, проведением гипербарической оксигенации (ГБО). Все пациенты, которым была проведена ГБО, выжили [4].

Инфекции, вызванные анаэробами, встречаются достаточно часто. 10% грамотрицательных микроорганизмов, выделенных из культур крови, относятся к семейству Bacteroidaceae. Течение анаэробной инфекции (АИ) часто имеет молниеносный характер, приводя к тяжелым органным нарушениям и разрушительному воздействию на организм. При АИ анаэробы выделяются в составе смешанной культуры, в ассоциации с аэробными бактериями и другими анаэробами. Реже встречаются инфекции, вызванные только анаэробами, преимущественно клостридиями или грамотрицательными анаэробными палочками. Большинство АИ имеют эндогенную природу и развиваются, если анаэробные бактерии – представители нормальной микрофлоры, попадают в стерильные в норме локусы организма. Наиболее часто к развитию АИ приводит нарушение целостности кожи и слизистых оболочек, способствующее транслокации бактерий. Реже анаэробные бактерии, вызывающие инфекцию, поступают экзогенно (клостридиальная инфекция) [5].

1. Характерные рост колоний и морфология при окраске по Граму.

2. Отрицательный результат микробиологических исследований при использовании только сред для выращивания возбудителей аэробных инфекций.

3. Неэффективность антибактериальной терапии препаратами без антианаэробной активности.

4. Инфекции органов, ассоциированных с присутствием большого числа анаэробных бактерий (ротовая полость, толстый кишечник, гениталии и др.).

5. Резкий неприятный запах отделяемого из раны.

6. Некроз тканей, формирование абсцессов, газовая гангрена.

7. Инфекции с выделением газа, черное окрашивание экссудата.

Анаэробная неклостридиальная инфекция характеризуется глубоким поражением с вовлечением фасций и мышц, а также разрушительным повреждением, что может привести к летальному исходу. Микроорганизмы, имеющие наибольшее клиническое значение в развитии анаэробной неклостридиальной инфекции: грамотрицательные палочки ( Bacteroides, Fusobacterium), грамположительные палочки ( Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium), грамотрицательные кокки ( Veilonella), грамположительные кокки ( Peptococcus, Peptostreptococcus) [1-3, 5].

1. Тяжелая постоянная боль в области поражения.

2. Некроз кожи или синюшные пятна, предшествующие некрозу кожи.

3. Буллы, возникшие в результате сдавления глубоких кровеносных сосудов вследствие компартмент-синдрома.

4. Газ в мягких тканях, обнаруженный клинически или с помощью ультразвукового исследования.

5. Отек тканей, выходящий за пределы гиперемии.

6. Отсутствие чувствительности.

7. Наличие проявлений системного воспаления и тяжелой полиорганной недостаточности.

8. Быстрое распространение, несмотря на проводимую антибактериальную терапию.

В отличие от посттравматической газовой гангрены, спонтанно возникшая газовая гангрена, вероятно, ассоциирована с C. septicum. Возникает преимущественно у пациентов со злокачественными новообразованиями брюшной полости и нейтропенией. Развивается в интактных мягких тканях без признаков повреждения кожных покровов, вследствие гематогенного распространения патогенного микроорганизма из толстого кишечника. Довольно безобидные ранее проявления могут перерасти в вышеуказанные изменения в течение 24 часов. Обычно диагноз устанавливается уже при наличии проявлений системного воспаления и обнаружения газа в мягких тканях. Посттравматическая и спонтанная гангрена являются молниеносными инфекциями и требуют проведения интенсивной терапии, агрессивной санации очага инфекции, адекватной антибактериальной терапии. Пять поцентов штаммов C. perfringens резистентны к клиндамицину. Рекомендуется комбинированная терапия клиндамицином и пенициллином [5, 6].

Уникальной особенностью терапии при АИ является то, что выбор антибактериальных препаратов практически всегда бывает эмпирическим, поскольку большинство микробиологических лабораторий не выделяют анаэробные бактерии. Помимо этого, терапия инфекций, вызванных анаэробными микроорганизмами, может осложняться длительным периодом инкубации некоторых возбудителей, смешанным характером инфекции и растущими показателями антибиотикорезистентности [5].

1. Наиболее активными группами препаратов в отношении анаэробных бактерий являются:

• нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол);
• ингибитор-защищенные β-лактамы (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам);
• карбапенемы (имипенем, меропенем, эртапенем);
• фторхинолоны IV поколения (моксифлоксацин, гатифлоксацин);
• линкозамиды (линкомицин, клиндамицин).

2. ГБО является одним из основных методов лечения, наиболее эффективным после хирургической санации очага (1,7-2 ата 1 с экспозицией 60 минут 2 раза в сутки).

1 Единица измерения избыточного давления в технических атмосферах

3. Заместительная и поддерживающая интенсивная терапия обязательна и проводится по соответствующим алгоритмам интенсивной терапии.

5. Противогангренозная сыворотка как специ­фическая серотерапия используется в дозе 120-150 тыс. ед., после пробы с разведенной лошадиной сывороткой.

1. При подозрении на АИ больного срочно направляют в специализированный центр ГБО; перед переводом вводят пенициллин в дозе 1-2 млн ед внутривенно (или другой антибактериальный препарат с антианаэробной активностью).

2. В специализированном центре производится ревизия раны, удаление швов, забор материала для бактериологического исследования в анаэробных условиях, рентгенография пораженного участка, маркировка границ изменения окраски кожи и распространения газа. Одновременно начинается интенсивная терапия (катетеризация центральных вен, инфузионная терапия, обезболивание, антибиотикотерапия). После этого начинается сеанс ГБО (1,8-2 ати в течение 60-90 минут не менее 2 раз в сутки). Своевременное применение ГБО является альтернативой использованию поливалентной противогангренозной сыворотки.

Таким образом, диагностика и лечение больных с АИ ассоциированной с боевой травмой, на основе современных рекомендаций и руководства по лечению АИ, были успешны в обоих случаях. Быстрая отчетливая положительная динамика наблюдалась после первого сеанса ГБО (2 ати в течение 90 минут), противогангренозная сыворотка использована однократно у пациента А. в дозе 120 тыс. МЕ, у больного Б. противогангренозная сыворотка не использовалась.

По нашим наблюдениям, АИ развилась у 0,13% всех раненых, поступивших в стационар за указанный период. При осколочных ранениях со значительным повреждениям мягких тканей частота АИ составила уже 0,41%, а у раненых с гнойно-септическими осложнениями – 2,94%.

Своевременная диагностика и комплексная интенсивная терапия с ранним использованием ГБО являются залогом благоприятного исхода при боевой травме, осложненной АИ.

1. Фомин П.Д. Анаэробная хирургическая инфекция // Український хіміотерапевтичній журнал. – 2012. – №3 (27). – С. 139-147.

2. Анаэробная хирургическая инфекция: учеб.-метод. Пособие / В.Н. Бордаков. – Минск: БГМУ, 2014. – 20 c.

3. Невідкладна військова хірургія / пер. з англ. – К. : Наш Формат, 2015. – 568 c.

4. Simon T.G., Bradley G., Jones A., Carino G. Massive intravascular hemolysis from Clostridium perfringens septicemia: A review // J Intensive Care Med. – 2014. – № 29 (6). – Р. 327-333.

5. Галкин Д.В., Кречикова О.И., Сухорукова М.В., Дехнич А.В. Современные возможности терапии анаэробных инфекций // Клин. микробиол. антимикроб. химиотерапия. – 2006. – Т. 8, № 4. – С. 298-313.

6. Dennis L., Stevens Alan L. et al. Practice guidelines for diagnosis and management of skin and soft-tissue infections // Clinical Infection Diseases. – 2005. – № 41. – Р. 1373-1406.

7. Brook I. Antimicrobial treatment of anaerobic infections // Expert Opinion on Pharmacotherapy. – 2011. – Vol. 12, № 11. – Р. 1691-1707.

8. Bartlett J.G. An update on mixed aerobic and anaerobic infections // Advanced studies in medicine. – 2002. – Vol. 2, № 4. – Р. 1691-1707.

9. Brook I. Wexler H.M. Goldstein E. Antianaerobic antimicrobials: Spectrum and Susceptibility Testing // Clinical Microbiology Reviews. – 2013. – Vol. 26, №3. – Р. 526-546.

10. Guidelines for diagnosis and treatment of anaerobic infection // Journal of infection and chemotherapy. – 2011. – Vol. 17. – №11. – p. 1.