Спицевые инфекции на аппаратах илизарова

Site Navigation[Skip]

СПИЦЕ-СТЕРЖНЕВАЯ КОМПОНОВКА АППАРАТОВ ДЛЯ ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННЫХ ЛОЖНЫХ СУСТАВОВ БЕДРЕННОЙ КОСТИ

DOI: 10.17238/issn2226-2016.2018.2.80-86

УДК 617.3, 616-001

Н.А. Шестерня 1,A , А.Б. Багиров 2,B , А.В. Цискарашвили 2 , С.В. Иванников 1,C , Т.А. Жарова 1,D , Кх.А. Лаймуна 1,E

резюме: Настоящее исследование направлено на улучшение результатов лечения инфицированных ложных суставов бедренной кости с использованием модифицированной спице-стержневой компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза. В период между 2012 и 2017 годами у 30 пациентов (22 мужчин – 73% и 8 женщины – 27%) выявлен инфицированный несросшийся перелом бедренной кости и хронический остеомиелит. Оперативное лечение проведено в отделении последствий травм и гнойных осложнений ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова. Средний возраст пациентов составил 51 год (диапазон – 18-85 лет).

У всех пациентов достигнуто костное сращение без рецидива инфекции, Отличное и хорошее восстановление костной структуры отмечено у 70% пациентов, а хороший и отличный функциональный результат отмечен в 73,3%. Проведенное исследование свидетельствует о том, что улучшение результатов лечения инфицированных ложных суставов бедренной кости может быть достигнуто при использовании спице-стержневой модификации аппарата внешней фиксации. Модифицированная нами компоновка позволяет оставить интактными мышцы по внутренней поверхности бедра и уменьшить вероятность повреждения сосудов и нервов, сохраняя объем движений, а также обеспечивает коррекцию деформации и замещение костного дефекта, позволяет пациенту полностью нагружать конечность при ходьбе, оставаясь стабильной в течение всего периода лечения.

ключевые слова: чрескостный остеосинтез, спице-стержневая компоновка, бедренная кость, остеомиелит, ложные суставы, оперативное лечение.

TREATMENT OF INFECTED NON-UNION OF THE FEMUR BY A MODIFIED ILIZAROV TECHNIQUE

Shesternya N.A. 1,A , Bagirov A.B. 2,B , Ciskarashvili A.V. 2,C , Ivannikov S.V. 1,D , Zharova T.A. 1,E , Laymouna Kh.A. 1,F

summary:

Aim research is to review the results of the management of chronic post-traumatic osteomyelitis and infected non-union of femur using the Ilizarov technique with a modified apparatus . Patients and Methods: Thirty patients (22 male(73%) and 8 females(27%)) treated by Ilizarov method with a modified apparatus assembly because of chronic fistulous osteomyelitis and infected pseudoarthroses of the femur were included in the prospective study between 2012 and 2017. Their mean age was 51 years (range, 18-85 years).

results: The bone healing is achieved and infection was eradicated in all patients. excellent and good bone healing achieved in 70%, and excellent and good functional results in 73,3%. Conclusion: Ilizarov technique is a method of choice in saving the limb with chronic osteomyelitis and infected pseudoarthrosis. Modified apparatus assembly allows us to leave intact neuromuscular structres on the medial side of the thigh, and also provides correction of deformation and replacement of the bone defect, allows the patient to fully load the limb while walking, remaining stable throughout the treatment period.

key words: external fixators, femoral fractures, femur, non-union, Ilizarov technique, osteomyelitis, pseudoarthrosis.

Введение

Лечение инфицированных ложных суставов и свищевых форм остеомиелита бедренной кости до сих пор представляет большую проблему для специалистов системы здравоохранения. Течение хронического остеомиелита и инфицированных переломов осложняют многие факторы. Это прежде всего утрата мягких тканей, костные дефекты, наличие свищей. Важным также является наличие полимикробной инфекции.

Нередко инфекция поражает всю кость. Полости, содержащие гной и секвестры, окружены грануляционными тканями. Антибиотик может не проникнуть на пораженную поверхность из-за нарушения микроциркуляции. Секвестры поддерживают инфекцию.

Система лечения хронического остеомиелита предполагает необходимость удаления очага инфекции (секвестра, инородного тела слабо и васкуляризированных инфицированных мягких тканей) и стимуляции регенерации костной ткани. Костные дефекты после секвестректомии подвергают костной пластике, свободной трансплантации тканей и даже пломбировке костным цементом с антибиотиками. Но эти методы сопряжены с дополнительной травматизацией.

При заборе аутотрансплантата имеются ограничения по размерам, так как имеется опасность возникновения стрессовых переломов в донорской зоне. Следует учитывать также, что аллогенные трансплантаты могут провоцировать реакцию отторжения, а также способствовать развитию резистентной ко многим антибиотикам микрофлоры.

Вот почему важна модернизация методик чрескостного остеосинтеза при лечении инфицированных ложных суставов. Необходимо ликвидировать инфекцию, компенсировать длину сегмента конечности и активизировать процесс консолидации перелома за счет стимуляции остеогенеза.

Методы чрескостного остеосинтеза по Илизарову позволяют устранить деформацию и коррегировать неравенство длины конечностей. Важнейшим элементом этой методики является управление дистракционным остеогенезом, в том числе метод транспорта части кости. Наиболее значимым преимуществом метода Илизарова является активное функционирование оперированной конечности в процессе дистракционного остеосинтеза, в повседневной жизни пациента, что предупреждает развитие явлений остеопороза и атрофии мягких тканей.

Компрессия, дистракция или длительное удержание отломков в нейтральном положении на разных этапах оперативного лечения переломов возможны только при чрескостном остеосинтезе. Несмотря на все эти преимущества, публикации о применении метода Илизарова при инфицированных несросшихся переломах и остеомиелите бедра чрезвычайно малочисленны в зарубежной литературе.

В науке и технике на современном этапе совершенствуются методы работы, предлагаются высокие технологии для решения различных проблем и задач. Постепенно улучшается качество жизни, расширяется информационное поле, возрастает внимание к качеству здоровья, возникает естественное желание получить своевременную, адекватную и качественную медицинскую помощь.

В связи с этим оправданы современные подходы в травматологии и ортопедии к применению более совершенных и эффективных методов, схем и технологий.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов лечения инфицированных ложных суставов бедренной кости с использованием модифицированной спице-стержневой компоновки аппаратов чрескостного остеосинтеза.

Материал и методы

В период между 2012 и 2017 годами у 30 пациентов (22 мужчин (73%) и 8 женщины (27%)) проведено оперативное лечение в отделении последствий травм и гнойных осложнений ФГУ ЦИТО им. Н.Н.Приорова. Средний возраст пациентов составил 51 год (диапазон – 18-85 лет).

У 25 пациентов (83%) выявлен инфицированный несросшийся перелом бедренной кости (у 20 из них была свищевая форма с воспалением мягких тканей). Хронический остеомиелит (свищевая форма) без нарушения целостности бедренной кости отмечен у 5 пациентов (17%).

Остеомиелит развился как осложнение ранее произведенного остеосинтеза – у 8 пациентов при открытых переломах, у 21 пациентов – при закрытом переломе и у одного пациента – при огнестрельном ранении. Все переломы были локализованы в зоне диафиза или метафиза. У большей части пациентов отмечено ограничение объема движений в коленном и тазобедренном суставах и укорочение в результате перенесенных ранее операций.

До поступления пациентов в клинику большинство из них были оперированы в среднем более 3 раз (число предыдущих операций колебалось от 1 до 5). Средняя продолжительность лечения пациентов до поступления в нашу клинику составила 21 месяц (от 6 месяцев до 3 лет).

Несращение характеризовали как тугоподвижность или разболтанность при клиническом обследовании и как гипертрофический или атрофический тип – по рентгенологическим данным. Учитывали также искривление анатомической оси сегмента и степень деформации. Угловые отклонения или смещение по ширине, измеряли во фронтальной и сагиттальной плоскостях по данным рентгенографии, а укорочение и ротационные смещения измеряли клинически и рентгенологически.

Очень важное значение мы придаем полному обследованию в предоперационном периоде, включая компьютерную томографию нижних конечностей по используемой нами схеме, которое детализирует анатомическую форму и особенности длинных костей нижних конечностей, форму и функцию суставов. Используемый нами алгоритм обследования позволяет определить не только проекционную характеристику деформации, но и ротационную (вращательную) деформацию каждого сегмента конечности и дать им сравнительную оценку. Полученные данные обрабатывались в соответствии с имеющейся у нас компьютерной программой. Эти данные необходимы при выборе оптимального типа, объема и метода компоновки аппарата для чрескостного остеосинтеза.

Топограммы обеих нижних конечностей от таза до пяток получали с помощью компьютерной томографии. Использованы аксиальные срезы тазобедренных, коленных и голеностопных суставов. По топограмме всей нижней конечности определяли с точностью до одного миллиметра и градуса проекционные характеристики.

*Техника оперативного вмешательства

На протяжении всего периода лечения возникает необходимость в проведении следующих манипуляций:

1. санация остеомиелитического очага кости;

2. удаление фиксирующего имплантата;

3. фиксация костных отломков;

4. компактотомия пораженной кости;

5. адаптация концов костных отломков после достижения их контакта.

Санация остеомиелитического очага кости включала секвестрнекрэктомию. К резекции концов костных отломков прибегали в случае полнослойного поражения кости с нарушением жизнеспособности костной ткани. При обработке концов костных отломков особое значение придавали конфигурации этой области с целью достижения одномоментного или постепенного (при резекции) контакта большей протяженности.

Из остеомиелитического очага удаляли нежизнеспособные участки кости. Как правило, металлическая пластина и фиксирующие ее винты не имели связи с костными отломками, т.е. остеосинтез был несостоятельным. Интрамедуллярные штифты как источник инфекции были удалены во всех случаях.

Для достижения одномоментного контакта в зависимости от конфигурации концов костных отломков создавали плотный контакт на всём протяжении соприкосновения отломков или погружали конец отломка с меньшим диаметром в другой отломок с большим диаметром. Это облегчало монтаж аппарата внешней фиксации.

Применяли следующие варианты монтажа аппарата для чрескостного остеоси нтеза: изолированная установка аппарата на поражённую кость исключительно на оба отломка; установка аппарата на один, как правило, большой отломок и обходным образом на другой сегмент и, наконец, на оба отломка и на соседний сегмент.

Традиционно аппарат Илизарова монтируют из кольцевых фиксаторов, которые крепятся к сегменту кости натянутыми спицами, диаметр которых составляет 1,5 мм или 2 мм, причем спицы должны быть расположены под углом друг к другу в разных плоскостях. Безусловно, для полной сборки аппарата требуются дополнительные детали: шарнирные соединения, пластины и резьбовые штанги.

Основную роль в соединении внешней конструкции в нашей модификации с костью играют резьбовые стержни, диаметр которых составляет 6 мм. Причем, одну из спиц диаметром 3 мм проводили во фронтальной плоскости метафизарной зоны пораженного сегмента бедренной кости, то-есть в дистальной метафизарной зоне бедра.

Другим преимуществом нашей компоновки является исключение кольцевидных опор, которые существенно ограничивают движения в коленном суставе и являются обузой для пациента.

Схема монтажа аппарата, количесто стержней и направление их введения обусловлены длиной отломков (обладающих рычаговыми свойствами). Стержни вводились перкутанно перпендикулярно продольной оси фрагмента, причем при больших отломках – в одной плоскости, а при малых фрагментах – в нескольких направлениях по горизонтали.

Стержни фиксировали на полукольце или секторах, префабрицированных из колец комплекта аппарата Илизарова. Такая опора позволяла при компоновке аппарата расположить стержни близко к очагу поражения. Следует подчеркнуть, что близлежащие к остеомиелитическому очагу опоры при необходимости снабжались шарнирными узлами, что позволяло адекватно и эффективно выполнять коррекцию деформации во всех плоскостях. В зависимости от размера каждого отломка и уровня расположения остеомиелитического очага, сектора объединялись между собой балками или кронштейнами с разным количеством отверстий (рис1-5).

Изобретение относится к медицине, в частности, к разделу гнойной хирургии и может быть использовано в клинической практике при лечении открытых переломов костей, осложненных инфекцией мягких тканей. Предлагаемый способ лечения открытых переломов костей, осложненных гнойной инфекцией мягких тканей, остеонекрозами, артритами, включающий наложение аппарата Илизарова и местное лечение растворами антисептиков и мазями, заключается в том, что целью уменьшения эндогенной интоксикации, подавления присутствующей микрофлоры и предупреждения присоединения вторичной инфекции с развитием спицевого остеомиелита применяется комбинированный способ с использованием чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова с проведением спиц через рану, либо через инфильтрированные ткани, созданием дистракции после наложения аппарата в момент операции с подведением к костно-мозговому каналу или в полость сустава емкости с сорбентом с диоксидом, проведением непрямой лимфотропной терапии с последующей компрессией после купирования раневой инфекции, с одновременным наложением вторичных швов. Данный способ позволяет уменьшить частоту присоединения вторичной инфекции, снизить или предупредить возникновение эндогенной интоксикации и развитие местных гнойно-воспалительных осложнений, спицевого остеомиелита, улучшить результаты лечения и сократить средние сроки пребывания больных в стационаре. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, в частности, к разделу гнойной хирургии и может быть использовано в клинической практике при лечении переломов костей, осложненных инфекцией мягких тканей.

Проблема открытых переломов, сопряженных с некрозом мягких тканей, обширными гнойными ранами, захватывающими весь сегмент конечности, заключается в том, что очень трудно добиться иммобилизации фрагментов. Каждый метод порой отягощает состояние больного.

В настоящее время существует проблема в тактике ведения больных с аппаратами внешней фиксации в условиях, когда воспалительный процесс развивается в мягких тканях вокруг многих спиц и его не удается ликвидировать с помощью обычных мер: местное введение антибиотиков, удаление и перепроведение спиц. В результате ставятся показания для снятия аппарата.

Ряд авторов рекомендуют откладывать наложение аппарата Илизарова до купирования острых воспалительных явлений (Каплан А.В. Махсон Н.Е. 1991; Шапошников Ю.Г. 1985; Л.Н. Непран, А.В.Шумило, 1991), мотивируя опасностью развития воспаления мягких тканей в области спиц и спицевого остеомиелита. Практические врачи следуют этим рекомендациям, прибегают к скелетному вытяжению, гипсовым повязкам. В результате в острый период, на высоте эндотоксикоза, больные остаются без жесткой, одновременной коррекции стояния отломков, иммобилизации и возникают условия для развития гнойно-септических осложнений.

Показатели осложнений при открытых переломах широко варьируются: от 9,9% до 37-50% /1,2/. Осложнения при чрескостном остеосинтезе, используемом при открытых переломах, отмечаются также в достаточно большом проценте случае: от 17,1 до 44 /3,4/. Эти осложнения проявляются в виде нагноения мягких тканей, спицевых остеомиелитов и сепсиса, и т.д.

Наиболее оптимальным методом с наименьшим количеством осложнений является чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова, но раннее его применение не рекомендуется.

На практике при лечении открытых переломов, осложненных инфекцией мягких тканей, методом является иммобилизация скелетным вытяжением или гипсовой повязкой.

При применении данных способов имеются следующие недостатки: 1. Нет жесткой иммобилизации фрагментов, а в некоторых случаях смещение фрагментов сохраняется.

2. Нет условий для полноценной перевязки ран.

3. Трудно активизировать больного, в результате: застойные пневмонии; декубитальные язвы; контрактуры суставов.

4. Ограничены возможности применения дополнительных методов лечения (Г. Б.О.) 5. Присоединение вторичной инфекции.

6. Присоединение гнойно-септических осложнений: вторичные пиогенные артриты; позиционные затеки; нарастание эндогенной интоксикации; сепсис;
увеличение случаев ампутаций конечностей по вторичным показаниям.

7. Длительные сроки лечения больных в стационаре.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению является монолокальный компрессионно-дистракционный способ иммобилизации фрагментов аппаратом Илизарова ("Монолокальный компрессионно-дистракционный остеосинтез по Илизарову при возмещении дефектов костей голени". Методические рекомендации. Курган, 1991).

Метод осуществляется следующим образом.

Конечность фиксируют в репозиционной приставке с помощью спиц, проведенных через проксимальный метадиафиз большеберцовой кости и пяточную кость. Производят первичную хирургическую обработку раны. Важно удалить участки загрязнения костномозгового канала. Обработка кости производится экономно. В репозиционной приставке устраняются грубые смещения отломков, рану зашивают, дренируют, обкалывают антибиотиками и осуществляют остеосинтез. Для этого накладывают аппарат из 4 колец. Первое и четвертое кольцо, основные опоры, фиксируются спицами в области метафизов. Средние кольца, дополнительные опоры, устанавливаются таким образом, чтобы спицы проводились вне раны. Концы отломков сближают одномоментно, осуществляют компрессию в течение 10-12 сут, а затем дистракцию по 0,25 мм 4 раза в сутки до восстановления длины сегмента. Проводится антибактериальная и инфузионная терапия, перевязки, физиолечение.

В случае развития раневой инфекции и распространения процесса на весь сегмент с захватом параспицевых тканей производят ревизию раны, вскрывают затеки, катетеризируют бедренную артерию для внутриартериального введения антибиотиков, проводят сеансы экстракорпоральной детоксикации. Если эффекта нет, развивается угроза сепсиса, что в 15% случаев служит причиной снятия аппарата. Опасность развития инфекции в параспицевых тканях заставляет отказываться от применения аппарата Илизарова при развивающейся раневой инфекции и вынуждает накладывать скелетное вытяжение, либо гипсовую повязку.

Недостатками данного метода являются:
1. Нагноение параспицевых тканей и возникновение спицевого остеомиелита.

2. Недостаточное подавление местной микрофлоры.

3. Присоединение вторичной инфекции.

4. Генерализация инфекции.

Нами предлагается комбинированный способ лечения открытых переломов, осложненных раневой инфекцией, позволяющий уменьшить процент присоединения вторичной инфекции, снизить или предупредить возникновение эндогенной интоксикации и развитие местных гнойно-воспалительных осложнений, спицевого остеомиелита, улучшающий результаты лечения и сокращающий средние сроки пребывания больных в стационаре.

При развитии гнойно-воспалительных осложнений в результате открытого перелома конечностей, проявляющихся в виде затеков, флегмон, некрозов мягких тканей, остеонекрозов, артритов больному производится вторичная хирургическая обработка раны и чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова следующим образом. Под общим обезболиванием производится ревизия раны, вскрываются затеки, выполняется некрэктомия, дренирование раны. При подозрении на анаэробную инфекцию в пределах здоровых тканей накладываются лампасные разрезы с выделением мышц. Во время ревизии места перелома производится удаление свободных осколков, при необходимости резекция концов отломков для создания конгруэнтности торцов. Рану промывают раствором антисептика, кожные покровы обрабатываются антисептиком (спиртовой раствор хлоргексидина) и приступают к наложению аппарата Илизарова. В зависимости от тяжести травмы аппарат Илизарова накладывается по упрощенной схеме компоновки из двух опор или собирается в полном объеме, когда фиксации недостаточно. В любом случае возникает ситуация, когда спица проводится через рану, либо через инфильтрированные ткани, либо через интактные ткани.

Спицы проводятся со стороны интактных тканей и в некоторых случаях спица проводится в направлении сосудисто-нервного пучка, а не с его стороны, что противоречит прототипу. После наложения аппарата в обязательном порядке создается дистракция, чтобы получить диастаз между отломками. Это делается для адекватного дренирования места перелома и раны. Дренаж осуществляется следующим образом: используется сорбент СУМС-1 с адсорбированным 1%-ным раствором диоксидина в емкостях из капроновой ткани, который подводится к костно-мозговому каналу для его дренирования. Дренирование его необходимо, так как воспаление костного мозга (миелит) усиливает интоксикацию. Далее емкости с сорбентом СУМС-1 с адсорбированным диоксидином укладываются по всей поверхности раны и фиксируются ватно-марлевой повязкой. После операции сразу же лимфотропно делается инъекция антибиотика широкого спектра действия в разовой дозе, разведенного на 0,25%-ном растворе новокаина, в первый межпальцевый промежуток, в кисть или стопу со стороны поражения.

В последующие дни (в среднем 5 дней) производятся перевязки с сорбентом и инъекция антибиотика лимфотропно один раз в день. На перевязках обращается внимание на состояние отломков по линии перелома, активность грануляции в костно-мозговом канале и окружающих мягких тканях, динамику отека в области раны, темп очищения раны.

При признаках купирования острых воспалительных проявлений в области раны и в области перелома, проявлении активных грануляций прекращаются перевязки с сорбентом. В среднем 6-7 сут. Одномометно переводится аппарат Илизарова из режима дистракции в режим компрессии. За счет этого появляется дополнительная мобильность тканей, которая позволяет наложить полноценные вторичные швы. Следует отметить, что сопоставление отломков происходит в ране под контролем зрения. На 10-12 сут, после снятия швов возобновляется дистракция до восстановления длины сегмента, и переводим больного в травматологическое отделение.

При сравнении результатов лечения в контрольной и опытной группах получили результаты, которые приведены в таблице.

В результате комбинированного применения сорбционно-аппликационной и непрямой лимфотропной терапии при чрескостном остеосинтезе аппаратом Илизарова мы смогли обеспечить его раннее применение при открытых переломах, осложненных раневой инфекцией, а также:
1. Предотвратить развитие местных гнойно-воспалительных осложнений:
нагноение мягких тканей в области спиц;
спицевого остеомиелита.

2. Избежать гнойно-септических осложнений.

3. Снизить эндогенную интоксикацию в 1,5 раза.

4. Уменьшить присоединение вторичной инфекции.

5. Улучшить результаты лечения и снизить сроки пребывания больных в стационаре.

Способ лечения открытых переломов костей, осложненных гнойной инфекцией мягких тканей, остеонекрозами, артритами, включающий наложение аппарата Илизарова и местное лечение растворами антисептиков и мазями, отличающийся тем, что некоторые спицы проводят через рану либо через инфильтрированные ткани, подводят к костно-мозговому каналу или в полость сустава емкость с сорбентом с диоксидином, создают дистрацию фрагментов в момент операции, лимфотропно вводят антибиотики широкого спектра действия, после купирования острых проявлений раневого процесса осуществляют компрессию с одновременным наложением вторичных швов.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для профилактики гнойно-воспалительных осложнений при использовании аппаратов внешней фиксации в процессе лечения пациентов в травматологии и ортопедии.

Оперативное вмешательство и все элементы фиксирующих конструкций, соприкасающихся с костью и мягкими тканями в момент их установки, способны давать кровоизлияния в ткани, разрыв мелких сосудов, ожоги кости во время сверления, костную стружку, механическую вибрацию. Эти неблагоприятные факторы являются травмирующими источниками в ходе операции и послеоперационном периоде. Они вызывают воспалительные асептические процессы различной степени. Повышается экссудация тканей в зоне оперативного вмешательства, что способствует их отеку, внутритканевой гипертензии. Присоединение к неблагоприятным факторам микробного возбудителя провоцирует гнойное воспаление в тканях, которое становится трудноуправляемым при наличии любой металлоконструкции. Если все эти процессы произошли до оперативного вмешательства и связаны исключительно с травмой и ее гнойными осложнениями, то встает вопрос выбора методики и сроков остеосинтеза, временный или окончательный отказ от нее. Хирургическая инфекция при тяжелом состоянии больного создает большие сложности не только в выборе методики фиксации отломков, но и в сроках оперативного вмешательства. Несвоевременная стабилизация ухудшает прогноз течения гнойно-воспалительного процесса и консолидацию перелома кости и в целом результаты лечения пациентов с данной патологией.

Это является общей, до конца не решенной проблемой для всех остеосинтезов с использованием конструкций из металла.

Лечение травматологических и ортопедических больных во многих случаях связано с применением различных аппаратов внешней фиксации. Применение этих аппаратов предполагает чрескостное проведение спиц количеством от 8 до 16 и более. В ряде случаев воспалительные явления вокруг несущих элементов конструкции возникают из-за подвижности спиц в кости вследствие неправильного наложения компрессионно-дистракционного аппарата.

Наиболее частым осложнением при использовании чрескостного остеосинтеза является локальное воспаление вокруг спиц, основным фактором возникновения которого является проникновение инфекции с поверхности кожи по ходу спицевого канала в глубжележащие ткани. Опыт показывает, что частота гнойно-воспалительных осложнений в мягких тканях вокруг спиц составляет 8,6-41,8%, а спицевого остеомиелита - 4,8-15% (см. Ткаченко С.С. Остеосинтез. - Ленинград: Медицина, 1987 г.).

Предпосылками к появлению воспалительных явлений могут быть:

- проведение спиц через участки сегмента с рубцом или без надлежащего массива мягких тканей, прикрывающих места входа спицы в кость;

- ослабление жесткости фиксации, что приводит к травматизации мягких тканей вокруг спицевого канала, а также некоторые другие причины.

Спица для остеосинтеза содержит стержень с продольным осевым каналом, имеющим один заостренный конец, а другой - уплощенный, при этом стержень выполнен из жесткого пористого материала из спеченного материала или из губчатого титана, а на наружной цилиндрической поверхности его установлена с возможностью перемещения вдоль оси трубка, перекрывающая пористую часть стержня. Трубка выполнена из набора цилиндрических колец.

Стержень предварительно погружают, например, в анестезирующий раствор, который по порам насыщает весь объем стержня и его продольный осевой канал. Затем на наружную цилиндрическую поверхность стержня надевают цилиндрическую трубку и устанавливают уплощенный конец стержня в патрон электродрели. Острым концом стержня сверлят в костных фрагментах отверстие, при этом кольца трубки служат одновременно и штрихами шкалы, определяющей длину отверстия в костной ткани. В результате и в процессе сверления и после установки свободная цилиндрическая пористая поверхность изолируется от наружной поверхности, что позволяет избежать испарения или утечку анестезирующего раствора через поры спицы и в то же время позволяет обеспечить поступление раствора в зону обработки костной ткани по всему ее объему.

Конструкция спицы обеспечивает возможность постоянного поступления лекарственного препарата в зону обработки при минимальном вмешательстве лечащего персонала.

В известном способе используются специальные стержни, которые могут быть не в каждом лечебном учреждении. При использовании специальных стержней отсутствует возможность изменять состав раствора для промывания, а также отсутствует возможность дренирования глубоких слоев мягких тканей (подкожно жировая клетчатка, мышцы). Кроме того, использование специальных стержней не обеспечивает должного оттока содержимого воспаленной раны вокруг спицы.

Известен способ профилактики перифокального воспаления мягких тканей, заключающийся в нанесении антисептика на мягкие ткани вокруг спиц аппарата внешней фиксации (см. заявку Российско Федерации №2000121100, МПК A61L 2/00, опубл. 20.08.2002 г.).

Известный способ является только профилактическим, так как обеспечивает только поверхностную обработку раны и не воздействует на более глубокие слои мягких тканей. Кроме того, он не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней, не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней. Имеется риск развития аллергической реакции на компонент геля, а именно йода.

Известен способ профилактики воспалительных осложнений мягких тканей вокруг спиц при использовании аппарата внешней фиксации, заключающийся в нанесении защитной повязки (см. заявку Российской Федерации №2002131261, МПК A61L 2/00, опубл. 20.05.2004 г.).

В качестве защитной повязки в известном способе используют пенополиуретановую композицию, устанавливаемую на 3-4 недели без ее смены.

Известный способ является только профилактическим, не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней и не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней. При использовании данного метода в случае малейшего не соблюдения строгих правил асептики и антисептики возникает предпосылка для формирования благоприятной среды для формирования инфекции.

Известен способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппарата внешней фиксации, заключающийся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, осуществлении чрескостного остеосинтеза длинных трубчатых костей путем введения в их проксимальный и дистальный фрагменты спиц и внутрикостных стержней компрессионно-дистракционного аппарата внешней фиксации, при этом на поверхность спиц и внутрикостных стержней перед их введением в проксимальный и дистальный фрагменты, а также нанесении на обезжиренную поверхность кожного покрова пациента в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней антимикробного средства (см. описание патента к изобретению Российской Федерации №2508062, МПК А61В 17/58, А61В 17/72, В82В 1/00, B82Y 5/00, А61K 33/06, А61K 33/38, А61K 35/16, А61K 38/39, А61Р 19/00, опубл. 10.11.2012 г.).

В известном способе в качестве антимикробного средства используют гелеобразный наноструктурированный композитный имплантат. Замену его на обезжиренной поверхности кожного покрова в местах входа и выхода спиц и внутрикостных стержней осуществляют через 2-4 недели после первичного нанесения.

Известный способ является только профилактическим, не обеспечивает дренирования воспаленных мягких тканей вокруг спиц или стержней и не обеспечивает лечение в случае возникшего воспаления вокруг спиц или стрежней. Длительности действия указанного гелеобразного наноструктурированного геля недостаточно при длительной фиксации аппаратом внешней фиксации. Кроме того, отсутствует возможность подбора разных видов растворов для промывания спицевых и стержневых ран в случае неэффективности одного из этих растворов.

Известен способ хирургического лечения и профилактики инфекционных осложнений переломов трубчатых костей с использованием аппарата внешней фиксации, принятый в качестве прототипа, заключающийся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, закреплении отломков с помощью спицестержневых элементов и проведении остеосинтеза одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка, введении трубки (см. описание патента к изобретению Российской Федерации №2465856, МПК А61В 17/56, опубл. 10.11.2012 г.).

В известном способе по меньшей мере в один из отломков спицестержневые элементы вводят в кортикальный слой кости по касательной на расстоянии 1-2 мм от стенки трубки дренажной, а в другой отломок - через кортикальный слой в костномозговой канал с проколом через трубку дренажную на 0,1-1 мм. Аспирацию экссудата осуществляют через дренажную трубку в режиме от 0,15 до 0,35 атм. Способ обеспечивает создание благоприятных условий для консолидации перелома, предупреждение послеоперационных осложнений.

Известный способ подразумевает ирригацию раствором антисептика полости костномозгового канала, что, в свою очередь, никак не способно повлиять на воспалительный процесс в мягких тканях вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, например спицы или стрежня, особенно в фазе его начального развития.

Известный способ подразумевает нанесение дополнительной травматизации больному для введения дренажной трубки в полость костномозгового канала. Это может явиться предпосылкой для возникновения инфекционного процесса, так как трубка и ее канал, по своей сути являются входными воротами для инфекции при несоблюдении правил асептики.

Процесс дренирования костномозгового канала при данном способе снижает регенераторный потенциал кости за счет негативного воздействия на эндостаз (как физического, так и химического). Это может явиться причиной увеличения сроков консолидации и пребывания больного в стационаре, а также влияет на общий прогноз заболевания.

Кроме того, для выполнения данного способа обязательно наличие операционной, что сопровождается необходимостью привлечения к работе большого количества персонала.

Технической задачей предлагаемого изобретения является создание эффективного способа профилактики и лечения гнойно-воспалительных осложнений при лечении травматолого-ортопедических пациентов с использованием аппаратов внешней фиксации.

Техническая задача решается тем, что в способе профилактики и борьбы с воспалением тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, заключающемся в наложении аппарата внешней фиксации на зону повреждения кости, закреплении отломков с помощью спицестержневых элементов, проведении остеосинтеза одновременно с аспирацией экссудата пораженного участка и введением трубки, имеются отличия, а именно канал для ввода несущего элемента аппарата внешней фиксации - спицы Киршнера - в кость предварительно расширяют для обеспечения лучшего оттока воспалительного экссудата и в него на максимально возможную глубину вводят трубку, в качестве которого используют тонкий пластиковый катетер, который фиксируют на близрасположенном элементе аппарата внешней фиксации, а катетер соединяют с приспособлением, обеспечивающим подачу раствора антисептика в канал, при этом в качестве приспособления для подачи раствора антисептика используют шприц или систему введения раствора.

Предлагаемый способ позволяет исключить воспалительный процесс в мягких тканях вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации, например спицы или стрежня, особенно в фазе его начального развития, не наносит дополнительной травматизации больному при введении катетера, сокращает сроки пребывания больного в стационаре, а также влияет на общий прогноз заболевания.

Предлагаемый способ иллюстрирован чертежом.

Предлагаемый способ реализуют следующим образом.

Канал 1 для ввода несущего элемента аппарата внешней фиксации -спицы 2 Киршнера в кость 3 предварительно расширяют для обеспечения лучшего оттока воспалительного экссудата и в него на максимально возможную глубину вводят трубку - тонкий пластиковый катетер 4 диаметром 1-3 мм. Катетер 4 фиксируют на близрасположенном элементе телескопического 5 аппарата внешней фиксации, например стержне. Фиксацию катетера 4 осуществляют скотчем 6 или лейкопластырем для предупреждения случайного извлечения катетера 4 из канала 1. К катетеру 4 присоединяют шприц 7 или систему для внутривенного введения инфузий. В случае использования шприца 7 в него предварительно набирают раствор того или иного антисептика, который персонал либо сам пациент через равные промежутки времени (2-3 часа) вводит в канал 1 по нескольку миллилитров.

При использовании системы введения раствора в спицевой канал 1 того или иного антисептика скорость введения контролируют регулятором скорости ирригации системы. Для определения состоятельности способа проводится проба, заключающаяся в нагнетании раствора из подсоединенного резервуара с антисептиком. Проба считается положительной, если из спицевого канала наблюдается обратный ток раствора антисептика.

Способ проводится до появления очевидных признаков купирования воспаления в течение 3-5 дней. Наряду с его проведением назначается антибиотикотерапия по показаниям.

Больной И. 65-ти лет, д-з: Ложный сустав с/3 правого бедра. Был проведена операция: открытый чрескостный остеосинтез правой бедренной кости. Остеосинтез правого бедра и голени аппаратом Илизарова. Через 2 месяца фиксации возникло воспаление мягких тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации - нарезного стержня. Была выполнена установка предложенного способа и устройства в раневой канал стержня, введенного в вертельную зону правого бедра. В течение 7-ми дней выполнялась ирригация полости стержневого хода раствором диоксидина. На 6-е сутки воспалительные явления купированы, температура тела нормализовалась, OAK без признаков воспаления.

Больной С. 43-х лет,. д-з: Посттравматический дефект правой большеберцовой кости 6 см. Была проведена операция: билокальный остеосинтез правой большеберцовой кости аппаратом Илизарова. На 2-й месяц фиксации, в период дистракции, возникло воспаление мягких тканей вокруг несущего элемента аппарата внешней фиксации - одной из спиц, натянутых в проксимальной опоре. Была выполнена установка предложенного способа и устройства в спицевой канал воспаленной зоны. Выполнялась ирригация спицевого канала раствором диоксидина в течение 5-ти дней. Дополнительно проводились инъекции раствора гентамицина в область вокруг воспаленной спицы. На 6-е сутки воспалительные явления купированы, температура тела нормализовалась, OAK без признаков воспаления. Отделяемого из спицевого хода нет, способ и устройство удалены, наложена асептическая повязка с хлорофилиптом.