Современное течение инфекционного эндокардита

Поиск

Особенности течения современного инфекционного эндокардита.

Клиническая картина современного инфекционного эндокардита (ИЭ) существенно изменилась за последние десятилетия. Академик Г.И. Сторожаков указывает на следующие особенности клинической картины:

1. Дебют в виде неясного инфекционного заболевания.

2. В 3 раза увеличилось количество больных с субфебрилитетом без озноба и пота.

3. В 20 раз чаще ИЭ начинается с кардиалгий; с тахикардии и одышки — более, чем в 4 раза.

4. Увеличилось число дебютов с почечными симптомами: отеками, болями в пояснице, гематурией, болями в животе.

5. Появление новых симптомов дебюта ИЭ: кашель, кровохарканье, аритмии, ОНМК, потеря сознания, диплопия, рвота, оссалгия, головная боль, подкожное кровоизлияние, похудание, интенсивная боль в пояснице вследствие метастатического бактериального дисцита или позвонкового остеомиелита.

Поводом для суждений изменении клиники эндокардита явилось:

Во-первых, появление новых форм болезни, таких как ИЭ у больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе; ИЭ оперированного сердца, в основном, протеза. Значительно увеличилась частота нозокомиальных ИЭ вследствии широкого применения внутривенных вливаний, катетеризаций вен, расширение объема диагностических эндоскопий и т.д.

Во-вторых, благодаря ультразвуковой диагностике появились такие прижизненные диагнозы как проляпс митрального клапана, кардиомиопатия, идиопатический кальциноз клапанов и фиброзных колец.

В-третьих, изменение структуры ИЭ. Средний возраст заболевших приблизился к 55 годам и старше. В экономически благополучных странах это связывают с увеличением продолжительности жизни. Действительно, для развития ИЭ у лиц старших возрастных групп имеется теоретически больше предпосылок — инволютивные изменения в клапанных структурах, меньшая состоятельность иммунитета, наклонность к формированию тромботических наложений на клапанах и пристеночном эндокарде вследствии ухудшения реологических свойств крови. Клиническая картина ИЭ у людей пожилого возраста характеризуется малосимптомностью, ранним развитием СН III-IV ФК, преобладанием инфекционно-токсического синдрома, менее выраженными иммунопатологическими проявлениями. Сердечная недостаточность обусловлена разрушением клапанов, значительным снижением сократительной способности ЛЖ вследствие миокардита, атеросклеротического и/или постинфарктного кардиосклероза. Частыми осложнениями являются застойные пневмонии, множественные тромбоэмболии.

Среди лиц молодого возраста частота ИЭ непосредственно связана с широкой распространенностью наркомании.

Особенность течения ИЭ у наркоманов:

1. основным возбудителем у них является золотистый стафилококк;

2. наиболее часто поражается трикуспидальный клапан;

3. риск заболевания и рецидивирующего течения возрастает при наличии антигенов HLA-B35, гаплотипа А2-В35, маркеров вирусного гепатита С;

4. для раннего определения поражения клапанов необходимо проведение трансторакальной или чреспищеводной ЭхоКГ;

5. первым проявлением ИЭ правых камер сердца может быть абсцедирующая, часто двусторонняя пневмония, имеющая волнообразное течение;

6. повреждение трехстворчатого клапана или клапана легочной артерии долго не сопровождается аускультативно шумами в области сердца и правожелудочковой недостаточностью кровообращения;

7. массивная антибактериальная терапия ИЭ правых камер сердца почти в 100% случаев оказывается безуспешной;

8. неблагоприятный прогноз заболевания. Через 1 год после оперативного лечения погибает 55%, а через 3 года — 89% наркоманов.

Увеличение заболеваемости инфекционным эндокардитом в последние десятилетия обусловлено распространением нозокомиальных форм. За 30-40 лет изменилась структура микрофлоры. По сравнению с серединой 20-го столетия основными возбудителями стали золотистый и эпидермальный стафилококки. В структуре возбудителей вырос удельный вес грамотрицательных, анаэробных бактерий и грибов, которые в большинстве случаев резистентны к антибактериальной терапии. Это способствовало увеличению количества первичного острого ИЭ с развитием множественных тромбоэмболических осложнений.

В каждом конкретном случае выбор антибиотика для лечения ИЭ осуществляется индивидуально с учетом влияния различных факторов как со стороны макроорганизма, так и со стороны возбудителя заболевания. Предлагаются следующие схемы антибактериальной терапии с учетом конкретного возбудителя.

Рецидив ИЭ обычно происходит в течение 2 мес. после прекращения антимикробной терапии. Частота рецидива ИЭ после курса соответствующей стандартам терапии у больных с эндокардитом естественных клапанов, вызванным чувствительными к пенициллину штаммами зеленящего стрептококка, обычно составляет менее 2%. Частота рецидивов увеличивается до 8-20% при энтерококковом эндокардите естественных клапанов. Среди больных с ИЭ, вызванном Staph.aureus, Enterobacteriasea или грибами, неэффективность лечения обнаруживается уже в ходе проведения первого курса терапии. ФР рецидива ИЭ после хирургического лечения — выявление положительной культуры при исследовании операционного материала, особенно при стафилококковых эндокардитах [62]. Частота рецидива после медикаментозного лечения протезного эндокардита достигает 10-15%; в этих случаях может быть показано хирургическое лечение [2]. Хирургическое лечение больного с ИЭ, как правило, состоит в протезировании пораженного клапана сердца.

Тактику амбулаторного ведения больного, оперированного по поводу инфекционного эндокардита, можно разделить на две составляющие: 1) профилактика и своевременное выявление рецидива ИЭ; 2) профилактика тромбоэмболических осложнений, риск которых повышен после имплантации искусственных (особенно механических) протезов. Если больной был оперирован на фоне выраженных структурных и геометрических изменений сердца, то к указанным мероприятиям добавляется тщательная медикаментозная терапия, направленная на регресс ремоделирования сердца и уменьшение симптомов СН. Эта терапия не является специфичной и проводится в соответствии с рекомендациями по лечению больных с хронической СН или бессимптомной дисфункцией левого желудочка. После протезирования клапанов сердца механическими протезами больные должны пожизненно принимать антикоагулянты. Больные, которым в аортальную позицию были имплантированы современные механические протезы, должны получать антикоагулянты в дозе, обеспечивающей уровень Международного нормализованного отношения (МНО) в диапазоне от 2,5 до 3,0. После имплантации механического протеза в митральную позицию уровень МНО должен находиться в диапазоне от 3,0 до 3,5. Больные с биопротезами клапанов сердца в митральной или аортальной позиции в течение 3-х мес. после операции должны получать антикоагулянты с поддержанием МНО на уровне 2,0-3,0. При наличии мерцательной аритмии этим больным показана постоянная терапия антикоагулянтами для поддержания МНО на уровне 2,0-3,0.

Р.С. Насыбуллина, Э.Ф. Рубанова, Э.В. Пак

Казанская государственная медицинская академия

1. Буткевич О.М., Виноградова Т.Л. Больничный инфекционный эндокардит и эндокардит наркоманов // Терапевтический архив, 1998. — № 8. — С. 56-58.

2. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы. Сердце Том 2 № 5, 2003. С. 222-225.

3. Гиляревский С.Р. Тактика ведения больного инфекционным эндокардитом в амбулаторных условиях. Сердце Том 2 № :,2003. С. 250-253

4. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Особенности современного инфекционного эндокардита // Русский медицинский журнал, 1998. — № 16. — С. 1024-1035.

5. Гуревич М.А., Тазина С.Я. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов // Клиническая медицина, 1999. — № 3. — С. 50-53.

6. Остроумова О. Д., Мартынов А. И. Особенности течения инфекционного эндокардита в гериатрической практике // Клиническая медицина, 1998. — № 3. — С. 47-49.

7. В.П. Поляков, Николаевский Е. Н., Хубулава Г.Г. и соавт. Инфекционный эндокардит (современное состояние проблемы): Монография,2006.

8. Симоненко В.Б., Колесников С.А. Инфекционный эндокардит: современное течение, диагностика, принципы лечения и профилактика // Клиническая медицина, 1999. — № 3. — С. 44-49.

9. Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика ведения и лечения. Сердце Том 2 № 5, 2003. С. 226-230.

Инфекционный эндокардит (ИЭ) – грозное заболевание, характеризующееся крайне неблагоприятным прогнозом при естественном его течении. Анализируя литературные данные, можно отметить, что частота ИЭ в Российской Федерации имеет сравнительно высокие показатели распространенности по отношению к другим странам; так, в расчете на 1 млн населения заболеваемость ИЭ составляет: в США 38-92,9 человека, в Канаде – 20-25, в Швеции – 59, Англии – 23-25, Франции – 18-23, Германии и Италии – 16. В России заболеваемость ИЭ достигает 46,3 человека на 1 млн населения [1]. Особую активность проблема данного заболевания приобретает в связи с неуклонным ростом ИЭ интактных клапанов в течение последних десятилетий на фоне общего роста заболеваемости инфекционным эндокардитом в 3-4 раза 2.

Диагностика ИЭ представляет значительные затруднения в связи с ярко выраженным полиморфизмом клиники, широким спектром возбудителей и ростом доли полимикробной инфекции в генезе ИЭ [5]. На ранних этапах заболевание не имеет специфических диагностических признаков. Так, клиническая картина подострого ИЭ характеризуется преобладанием и нарастанием общей астеновегетативной симптоматики на фоне лихорадки и в некоторых случаях миалгии, а острая форма инфекционного эндокардита может манифестировать уже с осложнений в виде отрыва вегетаций и эмболии органов. Результаты лабораторной диагностики также не позволяют врачу-клиницисту заподозрить данное заболевание, так как у пациента будут отмечаться анемия, лейкоцитоз и ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), в общем анализе мочи может быть микрогематурия и протеинурия [6; 7]. Доказана чувствительность С-реактивного белка (СРБ) при диагностике ИЭ, но данный воспалительный маркер специфичен для целого ряда воспалительных заболеваний [8].

Даже несмотря на технические достижения современной медицины, постановка диагноза ИЭ во многих случаях значительно растягивается во времени, что, вероятно, связано с небольшим числом работ, описывающих клинико-эпидемиологические характеристики инфекционного эндокардита на современном этапе [9].

Целью нашей работы явилось изучение структуры заболеваемости, основных особенностей клинической и лабораторно-инструментальной картины, вариантов поражения клапанного аппарата, а также осложнений ИЭ.

Результаты и их обсуждение. За исследуемый период времени наблюдается увеличение числа пациентов с ИЭ (рис. 1), что хорошо согласуется с данными общемировой статистики [1].

Рис. 1. Случаи выявления ИЭ в период за 2012-2016 гг.

Анализ половой структуры заболеваемости показывает, что мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины (Z=2,137880, p-level=0,032527), составляя при этом 64% от общего числа.

Результаты анализа возрастной структуры ИЭ позволяют утверждать, что большинство страдающих инфекционным эндокардитом пациентов - это больные молодого и среднего возраста, при этом отмечается отчетливая тенденция к увеличению абсолютного числа пациентов молодого и среднего возраста среди всех пациентов с ИЭ (рис. 2, 3).

Далее нами были проанализированы особенности течения ИЭ по клиническим вариантам: острая форма наблюдалась лишь в 7 клинических случаях (8,14%), подострая – у 91,86% пациентов с ИЭ.

Рис. 2. Динамика заболеваемости ИЭ пациентов молодого и среднего возраста

в период с 2012 по 2016 г.

Рис. 3. Возрастная структура пациентов с ИЭ

Анализ поражений клапанного аппарата выявил следующие морфологические варианты инфекционного эндокардита: первичный ИЭ естественных клапанов – 66,27%, вторичный ИЭ естественных клапанов – 15,12%, ранний ИЭ протеза клапанов – 11,63% и поздний ИЭ протеза клапанов в 6,98% случаев.

Среди случаев ИЭ естественных клапанов преобладает эндокардит левых отделов – 65,11%. Сочетанное поражение трикуспидального клапана (ТК) и митрального клапана (МК) наблюдалось в 4,65% случаев в результате сообщения правой и левой полостей сердца вследствие образования абсцессов. Эндокардит правых отделов сердца был выявлен у 33,24% пациентов.

Анализируя случаи эндокардита правых отделов сердца, можно отметить неуклонный рост числа больных с данным видом поражения клапанного аппарата в период с 2013 по 2016 год (рис. 4).

Рис. 4. Рост абсолютного числа больных с эндокардитом правых отделов сердца

Среди наиболее распространенных осложнений ИЭ у пациентов с эндокардитом правых отделов сердца можно отметить: пневмонию, экссудативный перикардит, абсцесс легкого, асцит, гидроторакс, нефритический синдром с явлениями почечной недостаточности.

При этом тяжелая почечная недостаточность с максимальным повышением креатинина до 671 мкмоль/л отмечалась лишь у пациентов с поражением митрального и аортального клапанов.

Среди эндокардита левых отделов характерны осложнения в виде левожелудочковой сердечной недостаточности, нефритического синдрома с развитием почечной недостаточности, экссудативного перикардита, гидроторакса.

Анемия была типичным осложнением как при поражении правых, так и левых отделов, встречаясь в 16,3% случаев.

Эмболические осложнения наблюдались у 8 пациентов, что составило 9% от общего числа. При ИЭ левых отделов сердца у больных развился эмболический инфаркт селезенки в одном случае, а в другом – эмболизация сосудов головного мозга, почек и сердца. При поражении трикуспидального и легочного клапанов в 6 случаях (7% от общего количества больных ИЭ) закономерно развилась тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии.

Проанализировав клиническую симптоматику, можно выявить следующие ведущие симптомы инфекционного эндокардита: одышка в 73% случаев, лихорадка – 72%, астения – 64%, отеки нижних конечностей – 31%, кардиалгия – 30%, миалгия – 10%.

Изучив результаты диагностических методов выявления ИЭ, можно отметить низкую выявляемость положительной гемокультуры среди всех пациентов вне зависимости от формы, сроков возникновения, половозрастной группы (таблица). Положительная гемокультура встречалась только у 23% больных от общего числа, что, вероятно, свидетельствует как о необходимости совершенствования лабораторной диагностики сепсиса, так и о высокой распространенности назначения антибактериальной терапии до проведения бактериологического посева крови.

Структура бактериологически подтвержденных возбудителей ИЭ

*Enterococcus faecium, Klebsiella pneumoniae, Stenotrophomonas maltophilia

Варианты положительной гемокультуры

Анализируя данные лабораторной диагностики, отмечаем повышение СОЭ свыше 20 мм/ч у 57 больных – 67% от общего количества больных, и свыше 40 мм/ч в 27% случаев. Вместе с тем 21% больных имели уровень СОЭ в пределах нормальных значений. В работе [5] Тюрина В.П. и Гогина Е.Е. в качестве одного из патогномоничных симптомов отмечено ускорение СОЭ в 97% случаев у пациентов с ИЭ, что противоречит полученным нами данным. Таким образом, ИЭ не всегда сопровождается увеличением СОЭ (рис. 5).

Рис. 5. Показатели СОЭ у пациентов с ИЭ

Примечание к рисунку: СОЭ – скорость оседания эритроцитов, ИЭ – инфекционный эндокардит, ВГС – вирус гепатита С, ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

Среднее значение СРБ среди всех пациентов составило 47,99 ±10,49 мг/л. СРБ оставался в пределах нормальных значений (за норму принимали диапазон от 0 до 5 мг/л) у 17,65% пациентов, для большинства пациентов характерно повышение СРБ свыше 10 и более мг/л (76,47%). Подавляющее большинство больных имели значение СРБ свыше 30 мг/л.

Наличие нормальных значений СРБ при ИЭ, очевидно, свидетельствует о крайне низкой реактивности организма. Среди всех пациентов с нормальными значениями СРБ нам встретился лишь 1 пациент в возрасте 46 лет с ИЭ левых отделов сердца. При этом нормальные значения СРБ наблюдались у двух пациентов старческого возраста и 3 больных с ИЭ правых отделов сердца. В первом случае низкая реактивность обусловлена снижением иммунного ответа, связанным с возрастом. Во втором случае – нормальные значения СРБ обусловлены угнетением иммунитета, вероятнее всего, вследствие внутривенной наркомании, определенный вклад в снижение реактивности иммунитета, несомненно, вносит вирусный гепатит С (ВГС). Два из трех пациентов с эндокардитом правых отделов сердца, имевших нормальный уровень СРБ, страдали вирусным гепатитом С.

В целом проанализировать вклад вирусного гепатита С и ВИЧ в ареактивность пациентов с ИЭ практически невозможно, так как значения СРБ у таких больных варьируют в крайне широком диапазоне: от нормальных до крайне экстремальных значений (166, 177 и даже 298 мг/л). Однако при анализе значения СОЭ у пациентов с ИЭ выявляется отчетливая тенденция к более низким значениям СОЭ (рис. 5) у пациентов, страдающих ВГС/ВИЧ, приближающаяся к статистической достоверности (Z=1,676; P=0,09). Вышеописанные изменения СОЭ, вероятно, подтверждают мысль о роли ВГС и ВИЧ в снижении иммунной реактивности организма пациентов с ИЭ.

Необходимо отметить, что в исследовании ряда авторов под руководством Hogevik H., Olaison L. было также установлено, что СОЭ является менее чувствительным показателем по отношению к СРБ, так как нормальные значения СОЭ наблюдались в 28% случаев, в то время когда уровень СРБ был в норме лишь у 4%. В работе также отмечено, что ИЭ стафилококкового происхождения с коротким периодом клинической симптоматики коррелируют с более высокими уровнями СРБ [8].

Таким образом, полученные результаты позволяют отметить, что наблюдающийся рост заболеваемости ИЭ в период за 2012-2016 годы связан с увеличением поражения числа лиц молодого и среднего возраста.

Значительная доля и увеличение числа больных с поражением правых отделов сердца свидетельствуют о том, что вышеуказанные изменения заболеваемости связаны с вероятным распространением внутривенной наркомании.

Таким образом, к 2015-2016 году сформировалось характерное клиническое лицо пациента с ИЭ: молодой больной, чаще мужского пола, с длительным лихорадочным синдромом, проявлениями общей интоксикации, симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности в сочетании с инфаркт-пневмонией легкого или деструктивными поражениями легочной ткани.

Согласно анамнестическим данным, проведение посевов крови в большинстве случаев предшествовало проведению антибиотикотерапии, что закономерно привело к значительному снижению лиц с положительной гемокультурой. Выявлен крайне низкий процент высевания микроорганизмов возбудителей ИЭ. Полученные данные убедительно свидетельствуют о первостепенности клинической и инструментальной диагностики (ЭхоКГ, ЧПЭхоКГ). Методы бактериальной диагностики в большинстве случаев имеют вторичное значение в подтверждении диагноза, но играют определяющую роль при выборе антибиотикотерапии в случае выявления положительной гемокультуры у пациента. Отсутствие воспалительной активности в анализах крови при яркой клинической картине ИЭ и положительного результата посева гемокультуры не должно вводить в заблуждение лечащего врача.

Тип статьи: Обзоры

УДК: 616.126-022.7:616-056.83

Библиографическая ссылка: Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14 (1): 18-25

Цитировать как: Д. С. Гусманов. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2013; 14 (1): 18-25. DOI:

Добавлено в избранное 6

End Статистика по статье -->

Кардиохирург, ученый, педагог и организатор науки, доктор медицинских наук (1973 г.), профессор (1982 г.), академик РАМН (1994 г.), академик РАН (2011 г.), заслуженный деятель науки РФ (1994 г.), лауреат Ленинской премии (1976 г.), Государственной премии СССР (1986 г.), Государственной премии РФ (2002 г.), Премии Правительства РФ (2003 г.).

В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.

С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.

С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.

Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.

Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.

Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.

Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.

По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.

Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.

Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.

Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.

Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).

П. С. Филипенко, Е. А. Драгоман
ГОУ ВПО Ставропольская государственная академия, 355017 Россия, Ставрополь, ул. Мира, 310

Контактная информация:
Драгоман Елена Анатольевна — ассист. кафедры;
e-mail: dragoman@pochta.ru

ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ У ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОМАНОВ. ЧАСТЬ 2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

В обзоре дано подробное описание особенностей инфекционного эндокардита (ИЭ) у инъекционных наркоманов, описаны особенности этиологии, патогенеза, клинических проявлений и лечения. Приведены данные о распространенности ИЭ у наркоманов в разных возрастных группах, анализируются наиболее частые этиологические варианты ИЭ и особенности течения в зависимости от микрофлоры. Исследуются различные варианты течения и частота встречаемости клинических признаков ИЭ у наркоманов. Одним из основных направлений работы является своевременная диагностика ИЭ, приведен анализ наиболее распространенных диагностических критериев ИЭ, лабораторно-инструментальная диагностика. Подчеркивая приоритет антибактериальной терапии в комплексе лечебных мероприятий при ИЭ, авторы приводят рациональные схемы антибактериальной терапии.

Ключевые слова: инфекционный эндокардит, этиология, течение

1. Филипенко П. С., Драгоман Е. А. Особенности поражения легких и сердца на фоне парентеральной наркомании. Вопр. наркол. 2008; 5: 38—47.

2. Филипенко П. С., Драгоман Е. А. Клинический случай инфекционного эндокардита правых отделов сердца у наркомана. Мед. помощь 2008; 3: 31—34.

3. Костина К. С., Мартюшов С. И., Галашевская Л. А. Медико-социальные особенности течения инфекционного эндокардита за последние 30 лет у жителей Архангельской области. Экология человека 2008; 12: 35—39.

4. Мазуров В. И., Уланова В. И. Течение инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов и лиц с предрасполагающими заболеваниями сердца. Клин. мед. 2001; 8: 23—28.

5. Моисеев В. С., Траянова Т. Г., Мильто А. С. Инфекционный эндокардит у наркоманов. Клин. мед. 1998; 11: 31—34.

6. Демин А. А., Дробышева В. П. Поражение легких при инфекционном эндокардите. Клин. мед. 2004; 2: 32—35.

7. Ковалева Л. И. Клинико-морфологические особенности вторичных пневмоний у лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией. Тихоокеанский мед. журн. 2006; 2: 51—54.

8. Шилова Е. В., Мартыненко Т. И. Лечение септической пневмонии на фоне ангиогенного сепсиса, ассоциированного с парентеральной наркоманией. Пробл. клин. мед. 2005; 2: 54—60.

9. Тюрин В. П. Инфекционные эндокардиты. М.; ГЭОТАР-МЕД, 2001.

10. Уланова В. И., Мазуров В. И., Цинзерлинг В. А. Инфекционный эндокардит: особенности течения и прогноз заболевания. Клин. мед. 2005; 5: 26—29.

12. Галстян Ар. А., Тер-Галстян А. А. Современные особенности инфекционного эндокардита у детей и подростков. Педиатрия 2006; 3: 111—116.

13. Mathew J., Addai T., Anand A. et al. Clinical features, site of involvement, bacteriologic findings, and outcome of infective endocarditis in intravenous drug users. Arch. Intern. Med. 1995; 155: 1641—1648.

14. Белов Б. С. Инфекционный эндокардит. Рус. мед. журн. 2003; 11 (15): 1016—1021.

15. Чазов Е. И., Беленкова Ю. Н., Борисова Е. О., Гогин Е. Е. Рациональная фармакотерапия сердечно-сосудистых заболеваний: Руководство для практикующих врачей. М.; Литтерра, 2006.

16. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Некоторые вопросы современной терапии инфекционного эндокардита. Тер. арх. 2000; 9: 54—57.

17. Буткевич О. М., Виноградова Т. Л. Основные особенности течения и лечения инфекционного эндокардита (анализ 135 случаев заболевания в 1990—1999 гг.). Рус. мед. журн. 2001; 9 (10): 392—395.

18. Гуревич М. А., Тазина С. Я. Диагностика поражения миокарда при инфекционном эндокардите. Клин. мед. 2001; 1: 44—47.

19. Виноградова Т. Л., Шостак Н., Чипигина И. и др. Инфекционный эндокардит: дифференциальная диагностика. Клинический разбор на кафедре факультетской терапии им. акад. А. И. Нестерова РГМУ. Врач 2005; 5: 11—16.

20. Сумароков А. В., Моисеев В. С. Клиническая кардиология / Руководство для врачей. М., 1995.

21. Демин А. А., Дробышева В. П., Вельтер О. Ю. Особенности клинического течения инфекционного эндокардита в сочетании с вирусными гепатитами у инъекционных наркоманов. Клин. мед. 2002; 2: 31—36.

22. Демин А. А. Профилактика и лечение инфекционного эндокардита с позиции доказательной медицины в свете рекомендаций Европейского общества кардиологов. Кардиоваск. тер. и проф. 2005; 4 (4): 60—65.

23. Appel P., Joseph H., Richman B. Causes and rates of death among methadone maintenance patients before and after the onset of the HIP/AIDS epidemic. Mount Sinai J. Med. 2000; 67 (586): 444—451.

24. De Rosa F. G., Cicalini S., Canta P. et al. Infective endocarditis in Intravenous Drug Users from Italy: the Increasing Importance in HIV-infected Patients. Infection 2007; 35: 154— 160.

25. Smith D. T., Sherwood M., Crisel R. et al. Emory Endocarditis Group: A comparison of HIV-positive patients with and without infective endocarditis: an echocardiographic study. Am. J. Med. Sci. 2004; 328: 145—149.

26. Белобородов В. Б. Инфекционный эндокардит: диагностика и лечение. Рус. мед. журн. 2000; 8: 13—14. – С. 542—544.

27. Соболева М. К., Веселова Е. А., Скоблякова М. Е. Инфекционный эндокардит у мальчика — инъекционного наркомана. Педиатрия 2002; 1: 84—87.

28. Кузнецова Т. Ю., Бахирев А. М., Лизенко М. В. Инфекционный эндокардит: Учеб. пособие. Петрозаводск, 2000.

29. Тюрин В. П., Сидоренко Л. С., Троян В. Ультразвуковое исследование селезенки в диагностике и лечении инфекционного эндокардита. Врач 2006; 8: 44—47.

30. Корытников К. И. Дифференциальная диагностика инфекционного эндокардита и лихорадочных состояний другого генеза. Клин. мед. 2001; 5: 27—29.

31. Якушин С. С., Филоненко С. П., Косов И. П. и др. Инфекционный эндокардит: особенности современного течения и отдаленные результаты. Рязань, 2000; 113—114.

32. Андросова Т. В. Клиническое значение поражения почек среди системных проявлений инфекционного эндокардита. Тер. арх. 2008; 11: 36—40.

33. Барт Б. Я., Беневская В. Ф. Современные клинические проявления первичного подострого инфекционного эндокардита и возможности его диагностики на догоспитальном этапе. Тер. арх. 2005; 1: 15—18.

35. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Современный инфекционный эндокардит (часть 2). Клин. мед. 2000; 1: 15—20.

36. Белобородов В. Б. Сепсис, вызванный грамположительными бактериями: современное значение гликопептидных антибиотиков. Consilium Medicum. 2003; 3 (3): 77—91.

37. Белокриницкая О. А., Таранова М. В., Голубева Н. С. и др. Возможность обратимости поражения почек при подостром инфекционном эндокардите. Тер. арх. 2002; 8: 79—81.

38. Torres-Tortosa M., de Cuesto M., Vergara A. et al. Prospective evolution of a two-week course of intravenous antibiotics in intravenous drugs with infective endocarditis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994; 13: 559—564.

39. Федорова Т. А., Яковлев В. Н., Левша О. Н. Современные проблемы и патоморфоз инфекционного эндокардита (по данным многопрофильного стационара). Клин. геронтол. 2008; 11: 11—16.

40. Белов Б. С., Тарасова Г. М. О формуляре антибактериальной терапии и профилактике инфекционного эндокардита у подростков. Международ. журн. мед. практики. 2000; 4: 23—25.

41. Гаджиева А. А., Путято Н. А., Черногривов А. Е. и др. Опыт хирургического лечения взрослой пациентки с тетрадой Фалло и вторичным инфекционным эндокардитом аортального и трикуспидального клапанов. Груд. и серд.-сосуд. хир. 2005; 5: 63—66.

42. Falagas M., Matthaiou P., Bliziotis I. The role of amino glycosides in combination with beta-lactam for the treatment of bacterial endocarditis: a meta-analysis of comparative trials. J. Antimicrob. Chemother. 2006; 57: 639—647.

43. Николаевский Е. Н., Авраам Г. Х., Солдатенко М. В. Особенности течения инфекционного эндокардита на современном этапе. Клин. мед. 2006; 12: 4—8.

44. Тазина С. Я., Гуревич М. А. Современный инфекционный эндокардит (часть 1). Клин. мед. 1999; 12: 19—23.

45. Nakatani Satoshi, Mitsutake Kotaro, Hozumi Takeshi et al. Current characteristics of infective endocarditis in Japan. An analysis of 848 cases in 2000 and 2001. Circ. J. 2003; 67 (11): 901—905.

46. Маслов С. В., Лобанов М. Ю. Эхокардиография — возможности прогнозирования течения инфекционного эндокардита и долговременной выживаемости при нем. Тер. арх. 2004; 12: 44—48.

47. Рыбакова М. К. Эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита и его осложнений (клиническая лекция). Ультразвуковая и функциональная диагностика. М., 2001; 1: 135—141.

48. Сандриков В. А., Кузнецова Л. М., Ван Е. Ю. Инфекционный эндокардит в кардиохирургической клинике: роль комплексной эхокардиографии. Анналы Рос. науч. центр хир. РАМН. 2004; 13: 59—63.

49. Romero Cardenas, Angel Espinola, Zavaleta Nilda et al. Aspector ecocardiograficos de la endocarditis infecciosa. Arch. Inst. Cardiol. Mex. 1998; 68 (4): 295—302.

50. Чипигина Н. С. Профилактика тромбоэмболических осложнений у больных с приобретенными пороками сердца. РМЖ 2008; 16 (21): 1408—1414.

51. Chen Shu-bao. Zhonghua erke zazhi. Chin. J. Pediatr. 2003: 41 (4): 738—742.

53. Корнеев Н. В., Тюрин В. П., Чернов М. Ю. и др. Чреспищеводная эхокардиография в диагностике инфекционного эндокардита. Клин. мед. 1999; 5: 21—24.

54. Кабанова Т. Г., Гуревич М. А., Тазина С. Я. Значение определения С-реактивного белка при первичном инфекционном эндокардите. Клин. мед. 2006; 4: 38—40.

55. Денисов И. Н., Мовшович Б. Л. Общая врачебная практика (Семейная медицина). Практическое руководство М.; 2005.

56. Уланова В. И., Мазуров В. И. Инфекционный эндокардит / Учеб. пособие. ЭЛБИ — СПб.; 2007.

57. Андросова Т. В., Таранова М., Козловская Л. Особенности течения и лечения инфекционного эндокардита. Врач 2008; 6: 21—23.

58. Гуревич М. А., Тазина С. Я., Кабанова Т. Г. Диагностическое и прогностическое значение определения С-реактивного белка при инфекционном эндокардите. Рос. кардиол. журн. 2006; 4: 41—44.

59. Dillon J. Am. Heart J. 1973; 86: 698.

60. Джаппуева С. К., Таова М. Х. Случай ультразвуковой диагностики тромбоэмболии сосудов печени: Тез. докладов. Эхография 2000; 1 (4): 476.

61. Sanfilippo A. J., Picard M. H., Newell J. B. et at. Echocardiographic assessment of patients with infectious endocarditis: prediction of risk for complication. J. Am. Coll. Cardiol. 1991; 18: 1191—1199.

62. Luaces-Mendez M., Vilacosta I., Sarria C. et al. Infective endocarditis in elderly patients, distinctive features. Eur. Heart J. 2004; 25: 2472.

63. Дробышева В. П. Инфекционный эндокардит: клиника, диагностика, лечение. Автореф. дис. . докт. мед. наук. Новосибирск, 2003.

64. Lamas C. C., Eykyn S. J. Blood culture negative endocarditis: analysis of 63 cases presenting over 25 years. Heart 2003; 89: 258—262.

65. Ушкалова Е. А. Лечение инфекционного эндокардита. Международ. журн. мед. практики. М.; 2000; 8: 58—62.

66. Drinkovic P., Morris A. J., Pottumarthy S. et al. Bacteriological outcome of combination versus single — agent treatment for staphylococcal endocarditis. J. Antimicrobial. Chemother. 2003; 52: 820—825.

67. Torres-Tortosa M., de Cuesto M., Vergara A. et al. Prospective evolution of a two-week course of intravenous antibiotics in intravenous drugs with infective endocarditis. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1994; 13: 559—564.

68. Марусано В. Е., Демидкин В. В, Гриненко А. Я. и др. Плазмаферез в интенсивной терапии героинового синдрома. Эфферентная терапия 2001; 7 (2): 27—33.

69. Nadji G., Remadi J. P., Coviaux F. et al. Comparison of clinical and morphological characteristics of Staphylococcus aureus endocarditis with endocarditis caused by other pathogens. Heart 2005; 91: 932—937.

70. Чернобровый В. Ф., Довгалюк Т. Н., Шибачева Н. Н., Федоровых Л. П. Диагностика и лечение сепсиса у больных в инфекционной клинике / Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: Сб. науч. работ. Ростов-н/Д, 2005; 181—182.

71. Ивашкин В. Т., Горбатенкова С. В., Драпкина О. М. и др. Современное течение инфекционного эндокардита. Клин. мед. 2002; 6: 13—17.

72. Виноградова Т. Л. Инфекционный эндокардит: современное течение, вопросы и проблемы. Сердце 2003; 2 (5): 222— 225.

73. Тюрин В. П. Глюкокортикостероиды при инфекционном эндокардите: вред или польза? Тер. арх. 2000; 6: 60—63.

74. Мухин Н., Моисеев С., Белокриницкая О. и др. Инфекционный эндокардит с внесердечными проявлениями: обоснование хирургического лечения. Врач 2006; 8: 24—31.

75. Минаков Э. В., Некрасова Н. В., Соболева Ю. А., Чопоров О. Н. Влияние сердечной недостаточности на прогноз у больных инфекционным эндокардитом. Рос. кардиол. журн. 2005; 6 (56).