Смена антибиотика при лихорадке
Очень сложно передать доступным языком всю глубину пагубности такого подхода, но я все же попробую. Усаживайтесь поудобнее.
У лихорадки (повышения температуры более 37’5 С) может быть множество причин, самые частые из них: вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, бактериальные инфекции. Давайте остановимся на каждой причине подробнее.
На самом же деле давность лихорадки сама по себе не может являться основанием для назначения антибиотика. Нет такого количества дней, после которых инфекцию можно автоматически признать бактериальной. Да, чем дольше лихорадит ребенок, тем выше риск того, что мы что-то упускаем, где-то есть бактериальный очаг воспаления, и все же давать антибиотик вслепую — ошибка. Главная проблема такой тактики в том, что даже если антибиотик реально необходим — врач не понимает, что он лечит. Но об этом чуть ниже.
а) Классическим примером вирусной инфекции является ОРВИ. При ОРВИ ребенок может лихорадить и 1, и 3, и 5, и 7 дней подряд, иногда даже дольше. С каждым днем лихорадки врач должен все пристальнее осматривать ребенка, назначить некоторые анализы, чтобы не пропустить большую проблему. И с каждым днем лихорадки у любого врача чешутся руки дать антибиотик, потому что и клинически, и морально, и юридически — иногда последствия запоздалого старта антибиотикотерапии куда серьезнее, чем последствия антибиотикотерапии вхолостую.
Главный подвох тут вот в чем: пока врач не видит очаг бактериальной инфекции — его скорее всего и нет. Очень и очень велик риск того, что сегодня мы дадим антибиотик, а завтра ребенок сам пойдет на поправку, по чистому совпадению, потому что время пришло. И что тогда делать с антибиотиком? Отменять, не допив курс? Допивать курс до конца, понимая, что он заведомо не нужен? Допивать, боясь, что а вдруг все таки лихорадка ушла именно из-за антибиотика?
Итак, первый огромный недостаток такого подхода: НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ С ДИАГНОЗОМ И ТАКТИКОЙ.
б) Детская розеола. Очень частая вирусная инфекция у дошкольников, особенно у детей с шести месяцев до двух лет.
Это второй недостаток такого подхода: СОВПАДЕНИЯ, КОТОРЫЕ СОЧТУТ ПОБОЧНОЙ РЕАКЦИЕЙ НА АНТИБИОТИК.
Еще одна вирусная инфекция, дающая лихорадку от одной до трех (!) недель подряд. Мало того, что ИМ не лечится антибиотиками, если его лечить антибиотиком пенициллиновой группы (реже такое бывает и на другие группы), у ребенка развивается очень характерное осложнение: яркая стойкая сыпь по всему телу. Эта сыпь при ИМ не разовьется, если не дать антибиотик — а значит это прямой побочный эффект антибиотика.
Давайте здесь вспомним и другие типичные побочные эффекты антибиотикотерапии: антибиотик-ассоциированные диареи, истинные (а не как при розеоле или при инфекционном мононуклеозе) аллергические сыпи, более тяжелые аллергические реакции (анафилаксия, отек Квинке, синдром Стивенса—Джонсона и тд), боли в животе, тошнота, развитие антибиотикорезистентности и проч и проч.
Итак, третий недостаток: ИСТИННЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ.
Почти никогда не требуют лечения антибиотиком.
Системное заболевание, которое обычно протекает с серьезной лихорадкой: выше сорока градусов, от пяти дней до нескольких недель. Это относительно редкая болезнь, и ее симптомы очень и очень напоминают симптомы бактериальной инфекции (сыпь на коже может имитировать скарлатину, огромные цифры СОЭ, С-реактивного белка и лейкоцитоз — намекать на бактериальное воспаление, и тд) — поэтому пациент с болезнью Кавасаки почти обречен получить антибиотик. А значит — см. пункт 1-в, неоправданный риск побочных реакций.
б) Синдром Маршалла (PFAPA). Тоже довольно редкая болезнь, относящаяся к группе периодических синдромов.
Проявляется эта болезнь приступами лихорадки, афтами во рту, покраснением в зеве и увеличением шейных лимфоузлов. Но самое интересное в ней — именно периодичность приступов: они повторяются через равные интервалы времени, около 30 дней, и длятся 3-5 суток. Интервалы настолько стабильны, что родители нередко могут предсказать появление нового приступа с точностью до суток. Разумеется, синдром Маршалла не лечится антибиотиками.
У меня в практике было два таких ребенка, и надо ли говорить, что КАЖДЫЙ приступ PFAPA, до обращения ко мне, эти дети получали курсы антибиотиков, ежемесячно, по 12 курсов в год! Вред все тот же: см пункт 1-в и 1-а.
Думаете тут все просто? Как бы не так!
а) Воспаление легких (пневмония).
Давайте представим, что у ребенка пиелонефрит, он лихорадит три дня, и педиатр назначает ему антибиотик вслепую. Здесь вреда еще больше, чем при пневмонии. Дело в том, что обязательным и очень важным условием лечения ИМВП является сбор анализа мочи для посева на стерильность — ДО НАЧАЛА антибиотикотерапии. Этот анализ нужен, чтобы понять: с каким именно возбудителем мы имеем дело, в каком количестве он присутствует и к каким антибиотикам он чувствителен. Если ИМВП не тяжелая, мы вполне можем не лечить ребенка до получения результатов посева мочи (3-5 дней), если тяжелая — нужно сдать анализ мочи и сразу назначить антибиотик широкого спектра действия наугад, а когда придут результаты — посмотреть по ним, угадали ли мы с антибиотиком. Если нет — сменить на более подходящий. Как только мы дадим первую дозу антибиотика — посев брать уже бессмысленно. И начинаются все те же проблемы: неверифицированный диагноз, слишком короткий курс антибиотика, весьма вероятно — ошибка с выбором антибиотика, отсутствие адекватного диспансерного наблюдения после перенесенной ИМВП и тд и тд. Вред — см. пункт 1-а.
Если врач назначает антибиотик только потому, что идет третий день лихорадки, не проводя отоскопию — и даже попадает на средний отит, то во-первых, не каждый средний отит требует лечения антибиотиком, во-вторых, он опять почти наверняка ошибается с длительностью антибиотика, а в-третьих, он вполне может ошибиться и с дозировкой антибиотика, потому что доза амоксициллина 90 мг/кг/сут рекомендована только для отитов, а если доктор назначает вслепую, он даст 20-40 мг/кг/сут амоксициллина — а это мало, а это значит высокий риск рецидива отита, причем уже с флорой, устойчивой к амоксициллину.
Кстати, многие родители, которые пытаются бороться с избыточным назначением антибиотиков их детям, возлагают большие надежды на общий анализ крови: мол, нельзя назначать антибиотик, пока не убедились по крови, что инфекция бактериальная. Это верно лишь отчасти. С одной стороны, есть целый ряд болезней, когда клиника очевидна, диагноз ставится без общего анализа крови и антибиотик должен быть назначен сразу (например, типичный анамнез + типичная отоскопическая картина отита = отит, нужен антибиотик; типичная сыпь + лихорадка + положительный стрептатест = скарлатина, нужен антибиотик, и тд). А с другой стороны, разделение инфекций на вирусные и бактериальные только по анализу крови — очень сомнительная затея; есть ряд исследований, показывающих невысокую чувствительность и специфичность таких попыток. То есть, если по-простому: слишком велик риск ошибиться, даже сдав анализ крови. Ставку надо все равно делать на хорошего врача, никакой анализ его не заменит.
К чему это все приводит?
I) Организаторы здравоохранения. Совершенно бесчеловечная организация амбулаторной медпомощи, которая отводит по 10 минут на осмотр пациента, которая допускает дикие переработки врачей (по 50 и более пациентов в кабинете в день, по 30 и более вызовов на дом). Которая перегружает врачей бессмысленной бумажной и непрофильной работой. Которая оценивает этот каторжный труд в 20-30 тысяч рублей в месяц (и это если повезет).
К неграмотной организации работы врача нужно отнести также отсутствие качественных общенациональных клинических руководств, основанных на принципах доказательной медицины; отсутствие в кабинете педиатра экспресс-тестов на стрептококк и грипп, мочевых тест-полосок, быстрого доступа к анализу крови и рентгенографии легких (талончики-очереди-задержки результатов и тд). Отсутствие возможности у пациента телефонной/текстовой связи со своим врачом (прямое следствие перегрузки врача).
III) Сами пациенты. Многие родители, порой, готовы скандалить, жаловаться, требовать и топать ногами — при каждом поводе и без повода. А значит сами не дают врачу доверять им, сами толкают его перестраховываться. Не щадят врача, толкают его к выгоранию.
Это они отказываются от прививок против пневмококка, коклюша, ХИБ-инфекции, ежегодных прививок против гриппа — а ведь если бы ребенок был привит от них, ему бы гораздо реже требовались антибиотики.
Это они не повышают свой уровень медицинской грамотности (да, не только врачам нужно учиться; чтобы на машине кататься — надо пройти обучение и сдать экзамены, а чтобы ребенка растить — ничего не надо, само как-нибудь, разве это справедливо?), а значит не помогают врачу и своему ребенку. Всем будет гораздо лучше, если родители станут союзниками врачу в борьбе с болезнями их малыша, а не пассивными наблюдателями и/или требовательными судьями. (см, например, тут).
IV) Недостаток образования врачей. И все же корень зла все равно в самих врачах, это Альфа и Омега. Будь у врача достаточно знаний и желания помочь — он бы учил английский язык и читал бы международные руководства, старался бы лечить пациентов по мировым стандартам. Он бы требовал у своего руководства эти самые тест-полоски, стрептатесты, пульсоксиметр, пикфлуометр и нормальную организацию лабораторных/инструментальных методов диагностики. Он бы купил себе отоскоп и научился бы им владеть. Он бы направил пациента в обход бюрократических препятствий, если уж они в данный момент непреодолимы (пусть даже платно — многие пациенты с пониманием относятся к тому, что платно = быстрее и качественнее, так давайте хоть предлагать им выбор). Он бы дал возможность хотя бы тяжелым пациентам связаться с ним напрямую в случае экстренной необходимости. Он бы лучше вел разъяснительную работу с пациентами о важности прививок и сам бы не давал ложных и необоснованных медотводов. Он бы делал люмбальные пункции по адекватным показаниям, прописанным в международных руководствах, а не когда ребенок уже при смерти — и своевременно выявлял бы менингиты у детей. Он бы освоил надлобковую пункцию и катетеризацию мочевого пузыря — и гораздо точнее бы верифицировал ИМВП у детей раннего возраста. И так далее. Он бы мог сделать гораздо больше, чем делает сейчас.
Вот такой невеселый пост получился. В российской педиатрии сейчас масса проблем, не только в лечении антибиотиками. Но если не поднимать и не озвучивать эти проблемы — дело не начнет двигаться с мертвой точки никогда. Давайте начнем каждый с себя.
Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии
Пути оптимизации антибактериальной терапии хронических воспалительных заболеваний легких у детей: (1)
Использование рокситромицина (рулида) в терапии острого бронхита у детей (сравнительное рандомизированное исследование): дети, рокситромицин, рулид, острый бронхит, антибактериальная терапия, комплаенс.
Антибиотикочувствительность возбудителей пневмонии у новорожденных и проблемы антибактериальной терапии данной патологии: tabtwo
Этиология и лечение пневмоний у детей: tabfour
Антибиотики при бактериальных ОРЗ у детей: ОРЗ у детей, антибактериальная терапия, антибиотикочувствительность возбудителей ОРЗ.
Белки острой фазы воспаления при бактериальных инфекциях у новорожденных детей: Состав больных и методы исследования
Этиология внебольничных бронхитов и пневмоний у детей раннего возраста как основа выбора антибактериальной терапии: (1)
Эффективность бронхосана у детей с различными бронхолегочными заболеваниями: Бромгексин
Этиология и лечение пневмоний у детей: пневмония, педиатрия, стартовая антибактериальная терапия.
Использование рокситромицина (рулида) в терапии острого бронхита у детей (сравнительное рандомизированное исследование): Обсуждение
Фармакокинетическое обоснование режимов применения аминогликозидов при тяжелых формах острой пневмонии у детей раннего возраста: острая пневмония, дети раннего возраста, аминогликозиды, сизамицин, амикацин, фармакокинетика
Ступенчатая терапия внебольничной пневмонии. Результаты исследования цефуроксима и цефуроксим аксетила: Обсуждение результатов
Организация медицинской помощи детям с заболеваниями органов дыхания в Москве: (1)
Антибиотикочувствительность возбудителей пневмонии у новорожденных и проблемы антибактериальной терапии данной патологии: tabone
Азитромицин (сумамед) основные свойства и особенности применения в терапии внебольничной пневмонии: tabfive
Кларитромицин в педиатрии: коклюш
Азитромицин в педиатрической практике: Литература
Научно-исследовательский институт педиатрии НЦЗД РАМН, МНИИ педиатрии и детской хирургии, Российский государственный медицинский университет, Москва, Смоленская государственная медицинская академия
5. Антибактериальная терапия пневмоний
5.1. Терапия различных форм пневмоний
5.1.1. Пневмонии новорожденных
Лечение пневмонии у новорожденного ребенка практически всегда проводится в стационаре с введением антибиотиков парантерально (табл. 1).
| Таблица 1. Выбор антибиотиков при терапии пневмонии у новорожденных детей | |||
| Форма пневмонии | Этиология | Препараты первого выбора | Альтернативные препараты |
| Врожденная, ранняя ВАП (1-3-й день жизни) | Стрептококк группы В, реже стрептококки групп С и D, клебсиелла, листерии, золотистый стафилококк | Ампициллин+гентамицин; амоксициллин/клавуланат+аминогликозид; ампициллин/сульбактам+аминогликозид | Цефотаксим+аминогликозиды |
| Бледная спирохета | Бензилпенициллин | Бензатин бензилпенициллин, цефтриаксон | |
| Поздняя ВАП | Синегнойная палочка, серрация, клебсиелла, стафилококки, грибы рода Candida | Цефтазидим+аминогликозид; уреидопенициллин +аминогликозид; флуконазол | Имипенем |
| Внебольничная | См. табл. 2 | ||
При внутриутробных пневмониях препаратами выбора являются ампициллин, ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами. При листериозе препаратом выбора является ампициллин в сочетании с гентамицином.
В лечении госпитальных пневмоний, особенно поздних ВАП, предпочтительна комбинация ингибитор-защищенных пенициллинов или цефалоспоринов III поколения с аминогликозидами. При подозрении на пневмоцистную инфекцию применяют ко-тримоксазол, при грибковой этиологии - флуконазол.
5.1.2. Внебольничные пневмонии
Эмпирический выбор антибиотика при лечении внебольничных пневмоний представлен в табл. 2. Приведенные в графе "Препарат выбора" антибиотики обладают примерно одинаковой эффективностью, выбор между ними основывается на материальных возможностях.
| Таблица 2. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии | |||
| Возраст, форма | Этиология | Препараты первого выбора | Альтернативные препараты |
| 1-6 мес, типичная (фебрильная температура, инфильтративная тень на рентгенограмме) | E.coli, другие энтеробактерии, стафилококк, реже пневмококк и гемофильная палочка, вирусы | Внутрь: амоксициллин/клавуланат; В/в, в/м: ампициллин+оксациллин;амоксициллин/клавуланат; ампициллин/сульбактам | В/в, в/м: цефазолин, цефуроксим, цефтриаксон, цефотаксим, линкомицин, карбапенем. Все препараты могут вводится вместе с аминогликозидами |
| 1-6 мес, атипичная (афебрильная с диффузным процессом на рентгенограмме) | C.trachomatis, P.carinii | Внутрь макролиды | Внутрь ко-тримоксазол |
| 6 мес-6 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме) | Пневмококк, гемофильная палочка, вирусы | Внутрь: амоксициллин, бензатин феноксиметилпенициллин, макролиды | Внутрь:амоксициллин/клавуланат, цефуроксим. В/в, в/м: ампициллин, цефалоспорины II-III |
| 6-15 лет, типичная, неосложненная (с гомогенной тенью на рентгенограмме) | Пневмококк | Внутрь: амоксициллин, бензатин феноксиметилпенициллин, макролид | Внутрь: цефуроксим, амоксициллин/клавуланат В/в, в/м: пенициллины, линкомицин, цефазолин |
| 6-15 лет, атипичная, неосложненная (с негомогенной тенью на рентгенограмме) | M.pneumoniae, C.pneumoniae | Внутрь макролиды | Внутрь доксициклин (дети старше 8 лет) |
| 6 мес-15 лет, осложненная плевритом или деструкцией легочной ткани | Пневмококк, гемофильная палочка, энтеробактерии | В/в, в/м амоксициллин/клавуланат; ампициллин/сульбактам; цефуроксим | В/в, в/м: цефазолин+аминогликозид; линкомицин+аминогликозид, цефалоспорины III (цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон), карбапенемы |
При неосложненных пневмониях предпочтительно введение антибиотиков внутрь. Если терапия была начата с парентерального введения препаратов, то по достижении эффекта следует перейти на пероральное введение антибиотика (ступенчатая терапия). Эффективность одновременного назначения противогрибковых препаратов не доказана.
Лечение детей первых 6 месяцев жизни, при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара, с использованием парентерального введения антибиотиков. Препаратами выбора при атипичных формах являются макролиды, при типичных - аминопенициллины, а также ингибитор-защищенные пенициллины. Альтернативными антибиотиками являются цефазолин в комбинации с аминогликозидами или цефалоспорины II и III поколений. При анаэробной инфекции применяют клиндамицин, метронидазол, при пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол.
У детей от 6 месяцев до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно, с назначением пероральных препаратов. Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды, альтернативными - ингибитор-защищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат), цефуроксим. У больных со склонностью к аллергическим реакциям или к развитию кишечного дисбактериоза предпочтительно назначать макролиды, меньше подавляющие кишечную микрофлору.
У детей от 6 до 15 лет нетяжелые пневмонии лечатся, в основном, на дому с использованием пероральных препаратов. При типичной форме показаны амоксициллин, бензатин феноксиметилпенициллин, макролиды. При атипичной пневмонии лечение целесообразно начинать с макролидов.
Тяжелые формы пневмоний у детей всех возрастов, как правило, являются показанием к госпитализации, лечение может проводиться ступенчатым методом. Предпочтительны пенициллины, в том числе полусинтетические и ингибитор-защищенные (при подозрении на гемофильную этиологию), цефалоспорины II поколения в комбинации с аминогликозидами. Альтернативными препаратами могут быть цефалоспорины III поколения, в том числе в комбинации с аминогликозидами, очень редко - хлорамфеникол.
5.1.3. Госпитальные пневмонии
В педиатрическом стационаре имеется достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его антибиотикочувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически, при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 часов. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов.
В очень тяжелых случаях, при инфекциях, вызванных грамотрицательной флорой, могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов : офлоксацин или ципрофлоксацин . При анаэробном характере процесса применяются ингибитор-защищенные пенициллины. По показаниям антибиотики комбинируются с противогрибковыми препаратами (флуконазол).
Ранние пневмонии (без предшествующей антибиотикотерапии) требуют назначения ингибитор-защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин /клавуланат) или цефалоспоринов II поколения. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами, при этом учитывается предшествующая терапия.
Если проведение ИВЛ начато с 3-4 суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при внутрибольничных пневмониях (см. выше).
При поздних пневмониях назначают ингибитор-защищенные и антисинегнойные пенициллины и цефалоспорины III-IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами, альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).
5.1.5. Пневмонии у лиц с иммунодефицитом
Данная группа пациентов требует обеспечения гнотобиологических условий в стадии максимума иммунодепрессии, а также проведения профилактической антибактериальной терапии. Кроме того, целесообразен постоянный мониторинг микрофлоры, который позволяет проводить этиотропное лечение.
Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколения или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами ( нетилмицин , амикацин ). При пневмоцистозе применяется ко-тримоксазол в высоких дозах (20 мг/кг/сут по триметоприму). При грибковой инфекции - противогрибковые препараты (флуконазол, амфотерицин В ), герпетической инфекции - ацикловир , при ЦМВ-инфекции - ганцикловир . Длительность терапии составляет не менее 3 недель, при протозойной и грибковой пневмониях - 4-6 недель и более.
5.2. Критерии эффективности антибиотиков
Залогом успеха антибактериальной терапии пневмоний является четкая регистрация эффекта и смена препарата в случае его отсутствия.
Полный эффект: падение температуры ниже 38 њС через 24-48 часов при неосложненной и через 3-4 суток - при осложненной пневмонии, на фоне улучшения состояния и аппетита, уменьшения одышки; рентгенологические изменения в эти сроки не нарастают или уменьшаются.
Частичный эффект: сохранение фебрильной температуры после указанных выше сроков, при снижении степени токсикоза, одышки, улучшения аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требуется.
Отсутствие эффекта: сохранение лихорадки при ухудшении состояния и/или нарастании патологических изменений в легких или плевральной полости (увеличение объема выпота и его цитоза). При хламидиозе , пневмоцистозе отмечается нарастание одышки и гипоксемии. Отсутствие эффекта требует смены антибиотика.
5.3. Длительность применения антибиотиков
Эмпирическую терапию больного незамедлительно начинают в случае установленного диагноза. При тяжелом состоянии назначается сразу этиотропная терапия, при наличии сомнений в точном диагнозе - у нетяжелого больного предпочтительно сначала получить рентгенологическое подтверждение. Во всех случаях, если это возможно технически, следует произвести взятие материала для бактериологического (мокрота, кровь, плевральная жидкость) и серологического исследования. Выбор первичного антибактериального средства и его замена при неэффективности практически всегда проводятся эмпирически. Показаниями к переходу на альтернативные препараты является отсутствие клинического эффекта от препарата первого выбора в течение 48-72 часов при нетяжелой и 36-48 часов при тяжелой пневмонии, а также при развитии нежелательных лекарственных реакций.
Длительность терапии должна быть достаточной для подавления жизнедеятельности возбудителя, элиминацию которого заканчивают иммунологические механизмы. При адекватном выборе антибиотика и быстром наступлении эффекта для этого бывает достаточно 6-7 дней, при тяжелых и осложненных формах лечение продолжается более длительно. Принято считать, что парентеральное лечение необходимо продолжать, по крайней мере, в течение 2 дней после наступления эффекта от проводимой терапии. После появления эффекта следует переходить на пероральное введение препаратов (ступенчатая терапия).
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Центральная клиническая больница Медицинского центра УД Президента России
В недавнем прошлом в нашей стране установленный диагноз пневмонии служил основанием для срочной госпитализации. В изменившихся социально–экономических условиях нормативные документы МЗ РФ [4] предусматривают госпитализацию больных пневмонией в возрасте старше 70 лет, при неэффективном амбулаторном лечении в течение 3 дней, при тяжелом течении, наличии серьезных осложнений. Показанием для госпитализации является также наличие ряда предшествующих заболеваний, которые могут неблагоприятно повлиять на течение пневмонии или потребовать дополнительной терапии. Наконец, больные пневмонией могут нуждаться в госпитализации по социальным показаниям.
Критерии для госпитализации больных пневмонией (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ от 09.10.98)
Возрастно–социальные и клинические особенности:
- Возраст старше 70 лет
- Лейкопения менее 4,0 или лейкоцитоз более 20,0 х 1000/мкл
- Анемия, (гемоглобин Стандарты обследования
Для подтверждения диагноза пневмонии достаточно [4] проведения рентгенографии легких в 2–х проекциях, клинического анализа крови. Для установления возбудителя традиционно проводят бактериологическое исследование мокроты. Количественная оценка микрофлоры считается необходимой [2, 3, 6], так как диагностически значимыми являются концентрации более 1 млн. микробных тел в 1 мл мокроты. Наиболее убедительны данные посевов мокроты, полученной до начала лечения. Результаты бактериологического исследование могут быть получены не ранее чем через 3–4 дня, поэтому выбор антибиотика первого ряда осуществляется эмпирически. Ориентировочным методом является микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму. Эта методика общедоступна, непродолжительна во времени и может помочь при выборе антибиотика.
Определение чувствительности к антибиотикам микрофлоры, выделенной из мокроты (крови, плевральной жидкости), может быть хорошим подспорьем клиницисту, особенно в случаях, когда исходная терапия оказалась неэффективной. Результаты бактериологического исследования могут быть искажены предшествующей антибактериальной терапией.
Для этиологической расшифровки хламидийных, микоплазменных, легионеллезных пневмоний применяются так называемые некультуральные методы. Специфические антитела к этим возбудителям определяются с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) или более современных методик – тест ELISA (антитела к микоплазме и хламидиям) и определение антигена в моче (легионелла); посевы крови, мокроты, мочи; посев и цитологическое исследование плевральной жидкости; серологические исследования (определение антител к микоплазме, хламидиям, легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении и иммунодефицитах у пожилых, алкоголиков, наркоманов.
Проведение биохимических исследований крови обязательно при тяжелом течении, при сопутствующих заболеваниях, почечной и/или печеночной недостаточности, диабете, а также для своевременного выявления возможных побочных эффектов массивной антибактериальной терапии.
В качестве дополнительных объективных критериев для уточнения диагноза в необходимых случаях используются [4] рентгенотомография и КТ легких. Цитологическое исследование мокроты показано у курильщиков старших возрастных групп, при раковом семейном анамнезе. Бронхоскопия показана при отсутствии эффекта от лечения, при подозрении на рак легкого, инородное тело, аспирацию. При дифференциальной диагностике сепсиса и эндокардита проводится ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости. Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография показаны для исключения тромбоэмболии легочной артерии.
Тактика антибактериальной терапии
Антибактериальная терапия составляет основу лечения пневмоний. От ее эффективности зависит течение и исход заболевания. Первым шагом в лечении пневмоний всегда является решение о начале антибактериальной терапии, и официальные документы [4] допускают использование практически всех антибактериальных средств, зарегистрированных в России.
Эмпирический выбор антибиотика
При поступлении больного пневмонией в стационар этиология заболевания неизвестна и выбор антибиотика обычно осуществляется эмпирически – после анализа клинической ситуации, потому что в однотипных условиях часто встречаются одни и те же агенты. Целесообразно учитывать эпидемиологическую и клиническую ситуации (табл. 1). У лиц молодого возраста без вредных привычек пневмонии обычно вызываются микоплазмой, хламидией, пневмококками. У лиц старше 60 лет более частыми этиологическими агентами являются пневмококки и гемофильные палочки, а нередко ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. При предшествующем хроническом бронхите патогеном пневмонии могут быть гемофильные палочки и моракселла. Эти же возбудители характерны и при привычке к курению, которая с неизменностью ведет к развитию хронического бронхита. Внутриклеточные агенты (легионелла, микоплазма, хламидия) вызывают так называемые атипичные пневмонии, по частоте уступающие только пневмококковой инфекции. Для микоплазменных и хламидийных пневмоний часто характерно развитие внутрисемейных очагов бронхо–легочной инфекции. Хламидийные пневмонии также могут развиваться при контакте с птицами. Аспирационные пневмонии подчас осложняют такие заболевания, как инсульты, алкоголизм, и обычно вызваны грамотрицательной флорой и/или анаэробами. Вовремя эпидемий гриппа возрастает частота стафилококковых пневмоний. Пневмонии у лиц с нейтропенией или на фоне различных иммунодефицитов могут вызываться различными грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами (в том числе и условно–патогенной флорой), грибами, пневмоцистами, микобактериями.
При алкоголизме велика частота клебсиельных пневмоний. Наркомании, связанные с внутривенным использованием наркотиков, увеличивают рост стафилококковых и пневмоцистных пневмоний. Среди ВИЧ–инфицированных пневмоцистные пневмонии выходят на первое место. Следует также подчеркнуть широкое распространение туберкулеза легких среди алкоголиков, наркоманов и ВИЧ–инфицированных, что может быть причиной ошибочной диагностики пневмоний и отсроченного назначения противотуберкулезной химиотерапии.
Спектр действия антибактериальных средств хорошо изучен, и при знании этиологического агента выбор оптимального препарата не представляет трудностей (табл. 2). В качестве антибиотика выбора (или препарата 1–го ряда) обычно рассматриваются эффективные препараты с менее вероятными побочными эффектами и экономически более рентабельные. Так, стрептококки (в том числе и пневмококки) обычно хорошо подавляются пенициллином и аминопенициллинами. Препаратом второго ряда могут быть более дорогие цефалоспорины. При аллергии к бета–лактамным антибиотикам все эти антибиотики не могут применяться и альтернативным средством являются макролиды. Полусинтетические тетрациклины (доксициклин) в нашей стране многие годы применялись неоправданно широко – стрептококки к этой группе антибиотиков нередко резистентны.
С учетом изложенного при лечении внебольничных пневмоний может использоваться простая схема анализа клинических ситуаций (табл. 3), в которой предусматривается деление больных по возрасту, наличию серьезных предшествующих заболеваний и тяжести течения пневмонии. Очень важно, что при тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере, до получения клинического эффекта.
В последние два года появились рекомендации [6, 7] о применении для лечения пневмоний фторхинолонов новых генераций. Фторхинолоны создают высокие концентрации в легочной паренхиме, но хорошо известные препараты этой группы (офлоксацин, ципрофлоксацин) не считались средствами первого ряда для лечения внебольничных пневмоний из–за их невысокой активности в отношении пневмококков и стрептококков.
Новая генерация фторхинолонов [5], из которых в нашей стране разрешены к применению левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин, с высокой эффективностью подавляет грамположительную и грамотрицательную флору, а также внутриклеточные агенты (микоплазма, хламидия, легионелла). Столь необычно широкий спектр действия этих антибактериальных средств и объясняет интерес к их использованию при начальной терапии внебольничных пневмоний. К преимуществу этих препаратов следует отнести и режим дозирования (один раз в сутки). Левофлоксацин, моксифлоксацин и спарфлоксацин перорально могут применяться для эмпирической терапии пневмоний легкого и средней тяжести течения. В качестве препарата первого ряда при внебольничных пневмониях тяжелого течения может использоваться левофлоксацин (внутривенно), как средство монотерапии или в сочетании с антибиотиками других групп.
При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные палочки и стафилококки. В соответствии с рекомендациями американского консенсуса по лечению внутрибольничных пневмоний [6, 7] также выделяются клинические ситуации (табл. 4). Пневмонии, развившиеся после торако–абдоминальных вмешательств, и аспирационные вызываются, как правило, грамотрицательными палочками и/или анаэробами, а также стафилококками. Предпочтительными для лечения таких инфекций являются сочетания метронидазола с цефалоспоринами III генерации или ципрофлоксацином. При комах и черепно–мозговых травмах возможна монотерапия цефалоспоринами IV поколения или ципрофлоксацином, а также сочетание двух антибиотиков – цефалоспорина III поколения с аминогликозидами или ципрофлоксацином.
Наиболее сложны для терапии пневмонии, развившиеся у лиц, длительно находящихся в стационаре, получавших повторную антибиотикотерапию и в случаях продолжительной ИВЛ. Нередко комбинируются несколько клинических ситуаций и факторов риска. В этих случаях значительно возрастает этиологическая значимость синегнойной палочки и внутрибольничной флоры – тех же грамотрицательных палочек и стафилококков, но резистентных ко многим антибиотикам. Поэтому лечение подобных пневмоний, как правило, проводится исключительно внутривенным применением антибиотиков резерва (или препаратами, активными в отношении синегнойной палочки – цефтазидим, пиперациллин) или сочетанием ципрофлоксацина с аминогликозидами. В этих же ситуациях показано внутривенное использование цефалоспоринов 4 поколения или карбапенемов (имипенем/циластатин, меропенем). Этот же подход соблюдается и при лечении пневмоний, возникших у больных с нейтропенией или тяжелыми иммунодефицитами.
Оценки эффективности и дальнейшая тактика
После того, как осуществлен клинический выбор антибиотика, его дозы, ритма и способа применения, намечаются [1] критерии оценки эффективности лечения. При пневмонии это: характер температурной кривой, степень интоксикации, лейкоцитарная формула, количество лейкоцитов в мокроте (степень ее гнойности) динамика клинических и рентгенологических проявлений.
Разовые и суточные дозы антибиотиков в абсолютном большинстве случаев должны быть среднетерапевтическими без каких–либо понижений дозировок в связи с пожилым возрастом. Инфекционный процесс может быть подавлен только при создании оптимальных ингибирующих концентраций химиотерапевтического препарата. Уменьшение дозировок может быть оправдано лишь при выраженной почечной недостаточности.
Если через 48 (реже 72) часов делается вывод о неэффективности проводимой терапии, проводится коррекция лечения. Выбор антибиотика второго ряда является не менее ответственным и чаще всего осуществляется по клиническим данным, так как в эти сроки возбудитель обычно культурально не определен. Если возбудитель установлен и антибиотик первого ряда не соответствовал биологической чувствительности микроорганизма, самое простое решение – назначение антибиотика соответствующего спектра действия. Сложнее решается вопрос, если установленный возбудитель входил в спектр действия антибиотика, но терапевтический эффект не получен. Вариантами решений могут быть: увеличение дозы применявшегося антибиотика; назначение препарата другой группы, но сходного спектра действия; использование антибиотиков с ингибиторами бета–лактамаз.
Если эффект от антибиотика первого ряда отсутствует, а возбудитель не установлен (как это обычно и бывает), наиболее целесообразно применить антибиотик более широкого спектра действия или препарат из другого класса. В определенной степени выбор следующего препарата облегчается тем, что известен неэффективный препарат и спектр его действия. Поэтому врач–клиницист должен хорошо знать спектр действия антибактериальных средств, тенденции приобретенной резистентности в регионе, особенности перекрестной резистентности некоторых микроорганизмов.
Неэффективность антибактериальной терапии может быть обусловлена биологической нечувствительностью микроорганизма или приобретенной резистентностью к антибиотикам, а также необычными этиологическими агентами, такими как пневмоцисты, грибы, микобактерия туберкулеза. Терапия может быть неэффективной из–за развития серьезных осложнений пневмонии – абсцедирования, менингита, эмпиемы плевры или осложнений терапии (инфицирование венозных катетеров, лекарственная лихорадка при аллергии, псевдомембранозный колит). Отсутствие положительных результатов при рациональной антибактериальной терапии может быть и следствием диагностических ошибок, когда пневмония является маской других патологических процессов (рак легкого, тромбоэмболия легочной артерии, васкулиты, кардиогенный отек легких, внелегочные абсцессы). Поэтому при отсутствии эффекта от антибактериальной терапии целесообразны анализ клинической ситуации, ревизия диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии.
Отмена применяемого антибиотика необходима во всех случаях развития аллергических реакций. Если в этот период продолжение химиотерапии необходимо (нередко аллергические реакции возникают на 6–7 день лечения), то следует продолжать лечение препаратами других групп. В частности, если проявилась реакция на пенициллины, то рискованно продолжать лечение любым бета–лактамным антибиотиком (цефалоспорины, карбапенемы). При токсических побочных эффектах производится замена препарата на антибиотики, для которых не свойственны подобные нежелательные реакции. Наиболее частым спутником антибактериальной терапии является развитие дисбактериоза. Если проводимая терапия пневмонии эффективна и есть необходимость ее продолжать, то отменять антибиотик не следует. Обычно, в зависимости от конкретных обстоятельств, назначаются противогрибковые препараты или средства, нормализующие флору кишечника.
Практика антибактериальной терапии постоянно совершенствуется. Появилось новое понятие – деэскалация антибактериальной терапии, что подразумевает использование массивной терапии на первом этапе лечения. Назначение сочетаний антибиотиков оправдано при лечении пневмонии тяжелого течения или с факторами риска увеличения летальности, когда возбудитель не уточнен и тяжесть состояния (особенно при вторичных пневмониях) не оставляет времени для традиционной оценки эффективности терапии. Метронидазол сочетают с антибиотиками при вероятности анаэробной инфекции. За рубежом широко рекомендуются [7, 8] сочетания бета–лактамных антибиотиков с макролидами, если можно предполагать легионеллу, как один из этиологических агентов и аминогликозидов с ципрофлоксацином для подавления грамотрицательной флоры. Сформулировано и такое понятие, как интенсивная неотложная антибактериальная терапия. Имеется в виду, что при лечении пневмоний тяжелого течения применение антибиотиков должно начинаться в кратчайшие (30–60 минут) сроки после установления диагноза.
Стремление обеспечить высокую эффективность лечения при уменьшении его стоимости и сокращении числа инъекций привело к созданию программ ступенчатой (step–down) терапии, которая может рассматриваться, как один из вариантов режима деэскалации. При использовании этой методики лечение начинается с парентерального применения антибиотика. При достижении клинического эффекта, через 2–3 дня от начала терапии, внутривенное использование препарата заменяется пероральным приемом антибиотика. Высокая эффективность подобной методики [1, 7] отличается меньшей стоимостью не только вследствие различной цены на парентеральные и таблетированные препараты, но и за счет уменьшения расхода шприцев, капельниц, стерильных растворов. Такая терапия легче переносится пациентами и реже сопровождается побочными эффектами. Принципиально при ступенчатой терапии может назначаться не только один антибиотик в разных лекарственных формах, но и разные препараты с одинаковым спектром действия. Предпочтительной, однако, представляется тактика монотерапии. Если внутривенное применение антибиотика обеспечило клинический эффект и не сопровождалось побочным действием, естественно ожидать хорошую эффективность и переносимость пероральной формы того же препарата. По этой методике могут использоваться амоксициллин/клавулановая кислота, офлоксацин, ципрофлоксацин, спирамицин, левофлоксацин, некоторые цефалоспорины. Подобная терапия не применяется при плохой всасываемости, менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий.
1. Ноников В.Е. Антибактериальная химиотерапия в пульмонологии // Врач.–2000.– 10.–с. 12–14
2. Ноников В.Е. Внебольничные пневмонии // Consilium medicum .– 2000.–т. 2.– 10.– с.396–400
3. Ноников В.Е. Эмпирическая химиотерапия пневмоний // Кремлевская медицина – клинический вестник.– 2001.– 1.– с.8–12
4. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких (Приложение к приказу № 300 МЗ РФ).– М.– 1999.– Универсум Паблишинг.– 47 с.
5. Яковлев С.В. Антимикробная химиотерапия.– М.– Фармарус.– 188 с.
6. Bartlett J. Management of Respiratory Tract Infections.– Lippincott Williams & Wilkins.– 1999.– 275 p.
7. Reese R., Betts R., Gumustop B. Handbook of Antibiotics.– Lippincott Williams & Wilkins.– 2000.– 610 p.
Читайте также:
