Ситуационные задачи по лихорадке

Выберите книгу со скидкой:

ОГЭ. География. Новый полный справочник для подготовки к ОГЭ

350 руб. 242.00 руб.

География. Для тех, кто хочет все успеть

350 руб. 154.00 руб.

Современная школа игры на фортепиано

350 руб. 410.00 руб.

Готовимся к школе. Учимся проходить лабиринты.KUMON

350 руб. 541.00 руб.

Математика. Новый полный справочник школьника для подготовки к ЕГЭ

350 руб. 222.00 руб.

Дошкольная педагогика с основами методик воспитания и обучения. Учебник для вузов. Стандарт третьего поколения. 2-е изд.

350 руб. 963.00 руб.

Краткий справочник по биологии

350 руб. 162.00 руб.

Математика. Деление. Уровень 3 Kumon

350 руб. 475.00 руб.

Рисую узоры: для детей 4-5 лет. Ч. 2

350 руб. 145.00 руб.

Все словарные слова. 3 класс

350 руб. 121.00 руб.

Считаю и решаю: для детей 5-6 лет. Ч. 1, 2-е изд., испр. и перераб.

350 руб. 145.00 руб.

Прописи. Комплект из 3-х частей

350 руб. 195.00 руб.

БОЛЕЕ 58 000 КНИГ И ШИРОКИЙ ВЫБОР КАНЦТОВАРОВ! ИНФОЛАВКА

• Власенко Анна БорисовнаНаписать 0 01.06.2018

Номер материала: ДБ-1668572

Добавляйте авторские материалы и получите призы от Инфоурок

Еженедельный призовой фонд 100 000 Р

Спикер: Анна Быкова (#лениваямама)

01.06.2018 1681

01.06.2018 311

31.05.2018 133

31.05.2018 339

31.05.2018 229

31.05.2018 95

31.05.2018 136

31.05.2018 924

Не нашли то что искали?

Вам будут интересны эти курсы:

Мальчик 3., 13 лет, поступил на обследование с жалобами на полиартралгию в течение последних 4 месяцев, длительный субфебрилитет, повышенную утомляемость.

Анамнез заболевания: начало данного заболевания связывают с перенесенной ОРВИ, протекавшей с высокой лихорадкой. Уже на фоне сохраняющегося субфебрилитета мальчик отдыхал летом в Крыму, после чего указанные жалобы усилились.

Из анамнеза жизни известно, что до настоящего заболевания ребенок рос и развивался нормально, болел 2-3 раза в год простудными заболеваниями, протекавшими относительно нетяжело.

При поступлении состояние средней тяжести. Больной правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы бледные. Отмечаются бледно окрашенные эритематозно-дескваматозные элементы на лице, преимущественно на щеках и переносице. Имеются изменения суставов в виде припухлости и умеренной болезненности лучезапястных, локтевых и голеностопных суставов. Подмышечные, задние шейные и кубитальные лимфоузлы умеренно увеличены. В легких перкуторный звук легочный, дыхание везикулярное. Границы относительной сердечной тупости: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные, шумов нет. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул оформленный, мочеиспускание не нарушено.

Общий анализ крови: Нb - 100 г/л. Эр - 4,2х10 12 /л, Тромб - 90х10 9 /л, Лейк – 1,5 х 10 9 /л, п/я - 2%, с - 62%, э - 2%, л - 31%, м - 3%, СОЭ - 50 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес - 1012, белок - 0,3 3‰, лейкоциты - 3-4 в п/з, эритроциты - 20-25 в п/з.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины - 46%, глобулины: альфа₁ - 5%, альфа₂ - 12%, бета - 5%, гамма - 32%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л.

Проба Зимницкого: удельный вес 1006-1014, дневной диурез - 320, ночной диурез - 460. Клиренс по креатинину - 80 мл/мин.

Задание

1. Обоснуйте предварительный диагноз.

2. Перечислите диагностические критерии данного заболевания.

3. Какие факторы в дебюте заболевания явились провоцирующими?

4. Как называются кожные изменения на лице, и к каким критериям относятся эти изменения?

5. Каково одно из самых грозных осложнений данного заболевания, и есть ли его признаки у больного?

6. Проведите анализ гемограммы данного больного.

7. Какие дополнительные обследования необходимы больному, чтобы подтвердить диагноз?

8. Назовите принципы лечения данного заболевания.

9.Представление об этиопатогенезе СКВ.

10.Что является препаратами выбора для лечения СКВ?

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

Больной О., 12 лет, поступил в отделение повторно для проведения комплексной терапии.

Из анамнеза известно, что заболевание началось в 3-летнем возрасте, когда после перенесенного гриппа мальчик стал хромать - как оказалось при осмотре, из-за поражения коленного сустава. Сустав был шаровидной формы, горячий на ощупь, отмечалось ограничение объема движений. В дальнейшем отмечалось вовлечение других суставов в патологический процесс. Практически постоянно ребенок получал нестероидные противовоспалительные препараты, на этом фоне отмечались периоды ремиссии продолжительностью до 10-12 месяцев, однако заболевание постепенно прогрессировало. В периоды обострения больной предъявлял жалобы на утреннюю скованность.

При поступлении состояние тяжелое, отмечается дефигурация и припухлость межфаланговых, лучезапястных, локтевых суставов, ограничение движений в правом тазобедренном суставе. В легких хрипов нет. Границы сердца: правая - по правому краю грудины, верхняя - по III ребру, левая - на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии. Тоны сердца ритмичные, звучные, шумов нет.

Общий анализ крови: Нb -110 г/л. Эр - 4,2 х 10 12 /л, Лейк - 15,0 х 10 9 /л, п/я - 4%, с - 44%, э - 2%, л - 47%, м - 3%, СОЭ - 46 мм/час.

Общий анализ мочи: удельный вес -1014, белок - 0,06%о, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - отсутствуют.

Биохимические анализ крови: общий белок - 83 г/л, альбумины -48%, глобулины: альфа! -11%, альфа; -10%, бета - 5%, гамма - 26%, серомукоид - 0,8 (норма - до 0,2), АЛТ - 32 Ед/л, АСТ - 25 Ед/л, мочевина -4,5 ммоль/л.

Рентгенологически определяется эпифизарный остеопороз, сужение суставной щели.

Задание

1.Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз в начале процесса?

3. Клинические симптомы и синдромы характерные для ЮРА.

4. Назовите симптомы поражения глаз при этом заболевании.

5. Критерии диагностики ЮРА.

6. Варианты трансформации ЮХА.

7. Принципы пульс-терапии глюкокортикоидами.

9. Использование генно-инженерных препаратов для лечения ЮРА.

10. Наблюдение больных с ЮХА в амбулаторных условиях.

Ответы на вопросы ситуационной задачи.

1. ЮРА, преимущественно суставная форма, активность III степени, медленно прогрессирующее течение, серо-позитивный вариант (?), рентгенологическая стадия процесса II-III степени, функциональная недостаточность II степени.
2. А)реактивные артриты при иерсинеозе, сальмонелезе, дизентерии, бруцеллезе, синдром Рейтера.

В)артриты при коагулопатиях

Г)артриты при обменных заболеваниях (ожирение, подагра и т.д.)

Д)дифференциальный диагноз между другими ЗСТ.

3. 1)Суставной синдром

Первый симптом – нарушение функции сустава, затем нарушение их конфигурации.

- серозиты – вовлечение в патологический процесс внутренних органов (гломерулонефрит, интерстициальная пневмония, миокардит). Всегда есть общие симптомы: лихорадка, полиадения, гепатоспленомегалия.

Выделяют 2 формы с генерализованным поражением внутренних органов (синдром Стилка, субсепсис Вислера-Фанкони).

1. Критерии диагностики ЮРА

А. Клинические признаки:

1.Артрит продолжительностью 3 мес. и более.

2.Артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и более после поражения первого.

3.Симметричное поражение мелких суставов.

4.Выпот в полость сустава.

6.Тендосиновит или бурсит.

7.Мышечная атрофия (чаще регионарная).

Б. Рентгенологические признаки:

2.Сужение суставных щелей.

3.Нарушенеие роста костей.

6. Ювенильный ревматоидный артрит 10% (девочки

- старше 10 лет, взрослый тип течения, полиартрит, РФ + , НLA-DR4)

(длительность Ювенильный анкилозирующий спондилит 10%

больше 3 - (мальчики старше 10 лет, асимметричное поражение

месяцев) нижних конечностей, РФ - , HLA-В27)

- Ювенильный хронический артрит 70%

- Артрит, ассоциированный с поражением кишечника 5% (РФ - , НLA-В27)

- Псоритический артрит 5% (преимущественно девочки, РФ - , НLA-В27 и В17)

РФ - ревматоидный фактор, HLA – антигены гистосовместимости, АНА – антинуклеарные антитела, ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы

7. Пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 10-30 мг/кг массы тела на введение в течение 3 последовательных дней.

8. Метотрексат в дозе 25 мг/кв. м поверхности тела 1 раз в неделю внутримышечно в течение 3 месяцев.

9. Тоцилизумаб в дозе 8-12мг/кг массы тела на введение внутривенно 1 раз в 2-4 недели в комбинации с метотрексатом. При неэффективности тоцилизумаба, пульс-терапии метотрексатом и ее комбинации с циклоспорином – ритуксимаб в дозе 375 мг/кв. м. поверхности тела внутривенно 1 раз в неделю в течение 4 последовательных недель в комбинации с метотрексатом или циклоспорином.

1 З А Н Я Т И Е 5 Тема: ПАТОЛОГИЯ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ. ЛИХОРАДКА. ГИПЕРТЕРМИЯ. ГИПОТЕРМИЯ Цель занятия: изучить причины и механизмы развития лихорадочной реакции, ее биологическую роль в патологии. Исследовать развитие лихорадки в эксперименте.. К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы 1. Температурный гомеостаз организма. Механизмы терморегуляции в организме человека и животных. 2. Понятие о лихорадке, гипотермии, гипертермии. 3. Этиология лихорадки. Инфекционные и неинфекционные лихорадки. 4. Первичные и вторичные пирогены, их сравнительная характеристика и роль в возникновении лихорадки. 5. Патогенез лихорадки. Роль гипоталамуса и вегетативной нервной системы в развитии лихорадки. 6. Стадии лихорадки и их характеристика. Механизмы изменения теплопродукции и теплоотдачи при лихорадке. 7. Изменения обмена веществ и функций организма при лихорадке. 8. Биологическая роль лихорадки. Понятие о пиротерапии. 9. Типы температурных кривых, их особенности в условиях антибактериальной терапии. Принципы жаропонижающей терапии. 10. Особенности лихорадки в детском и пожилом возрасте. Развитие лихорадки в фило- и онтогенезе. 11. Системное действие эндотоксинов. Понятие о системном воспалительном ответе. Септический шок. 12. Гипертермия. Причины возникновения и механизмы патогенного воздействия на организм. Тепловой и солнечный удар. Отличие гипертермии от лихорадки. 13. Гипотермия. Причины возникновения, механизмы патогенного влияния на организм. Искусственная гипотермия и ее применение в медицине.

2 П Р А К Т И Ч Е С К А Я Р А Б О Т А РАБОТА 1. Экспериментальная лихорадка у крыс. Ход работы: у крысы с помощью электротермометра измеряем ректальную температуру, затем внутримышечно вводим пирогенал из расчета 100 МПД (10 мкг) на 100 г массы. Через каждые 30 минут измеряем ректальную температуру и по полученным значениям строим график температурной зависимости. Анализируем, делаем выводы. РАБОТА 2. Дайте сравнительную характеристику зкзогенных и эндогенных пирогенов Признаки сравнения источник химическая природа токсичность антигенность иммуногенность толерантность механизм действия экзопирогены эндопирогены Ситуационные задачи: 1. Повышение температуры тела у кролика можно получить путем: внутривенного введения 2-3 мл бульонной культуры гемолитического стрептококка, внутримышечного введения 0,5 мл скипидара, подкожного введения кофеина из расчета 0,3 г на 1 кг массы, внутримышечного введения пирогенала (0,01 г/кг), внутривенного введения интерлейкина-1, 2,4-динитрофенола (0,02 г/кг), а также больших доз адреналина и тироксина. В каких из приведенных случаев имеет место развитие лихорадки? 2.

3 У здорового кролика и кролика с тяжелой гранулоцитопенией, вызванной предварительным введением азотистого иприта, воспроизводили лихорадочную реакцию путем подкожного введения скипидара. Одинаковой ли интенсивности возникнет лихорадка у животных под влиянием введенного скипидара? 3. Экспериментальную лихорадку у подопытного животного вызывали введением пирогенала на фоне предварительной блокады -адренорецепторов. Как в этих условиях моделирования лихорадки изменится соотношение между теплоотдачей и теплопродукцией на стадии подъема температуры? 4. Введение пирогенала животному с экспериментальным тиреотоксикозом сопровождалось более выраженным повышением температуры тела, чем в условиях введения тех же доз пирогенала интактному животному. Объясните описанный феномен. 5. Экспериментальную лихорадку вызывали введением пирогенала двум кроликам интактному и на фоне предварительного многократного введения глюкокортикоидов. Однотипной ли будет реакция на пирогенал в указанных вариантах моделирования лихорадки? 6. Правильно ли представлен на приведенной ниже схеме характер функциональных изменений при развитии лихорадки? Если нет, то в чем ошибка? Асептическое воспаление активация нейтрофилов, моноцитов, тканевых макрофагов синтез и выход в кровь эндогенных пирогенов действие пирогенов на гипоталамический центр терморегуляции повышение возбудимости холодочувствительных и снижение возбудимости теплочувствительных нейронов усиление теплопродукции повышение температуры тела. 7. Правильно ли представлены на приведенной схеме характер и последовательность функциональных изменений при развитии

5 кровообращения. Как называется это явление? Каков его патогенез? 12. У мальчика 10-ти лет после длительного пребывания на солнце с непокрытой головой развились общее возбуждение, гиперемия лица, участился пульс, повысились артериальное давление и температура тела до 39 o С. Какая форма нарушений терморегуляции наблюдалась у мальчика? В чем ее отличие от патологического процесса, описанного в предыдущей задаче? Каковы механизмы наблюдаемых патологических явлений? 13. Шофер в течение суток находился в автомобиле, занесенном снегом. Кожа побледнела, дыхание и пульс едва определялись. Артериальное давление 70/40 мм рт.ст., температура тела (ректальная) 30 o С. Как изменилась при этом терморегуляция? Каков патогенез наблюдаемых симптомов? 14. Больному при операции на органах грудной клетки применили искусственную гипотермию. На чем основано применение гипотермии в хирургической практике? Что такое гибернация? Тесты: 1. Причины неинфекционных лихорадок: a) асептическое повреждение тканей b) введение белка c) продукты, выделяемые бактериями d) иммунные комплексы 2. Какие вещества относятся к экзогенным пирогенам? a) эндотоксины грамотрицательных бактерий b) образующиеся лейкоцитами c) глюкоза 3. Какие вещества относятся к эндогенным пирогенам?

6 a) липополисахариды бактерий b) экзотоксины бактерий c) вещества, образующиеся в лейкоцитах (ИЛ-1) 4. Что относится к эндогенным пирогенам? a) гистамин b) интерлейкин-1 c) брадикинин d) фактор активации тромбоцитов 5. Какие вещества образуются под действием экзопирогенов? a) интерлейкин-1 b) тромбоксан А 2 c) простациклин d) фактор некроза опухолей 6. Какие вещества образуются под действием эндопирогенов? a) интерлейкин-1 b) тромбоксан А 2 c) простациклин d) простагландин Е 2 7. Какие из клеток являются источниками эндогенных пирогенов? a) лимфоциты b) макрофаги c) эозинофилы d) эндотелиоциты e) эритроциты 8.Какой из медиаторов воспаления играет важную роль в развитии лихорадки? a. гистамин b. интерлейкин-1 c. брадикинин d. серотонин 9.Пирогенный эффект грамотрицательных бактерий обусловлен: a) липоидом А b) пептидами c) нуклеиновыми кислотами d) полисахаридами

7 10.Какие механизмы обеспечивают повышение температуры в первую стадию лихорадки? a) мышечная дрожь b) повышение теплоотдачи c) снижение теплоотдачи d) расширение сосудов кожи 11.Механизмы повышения температуры в первую стадию лихорадки: a) сужение сосудов b) торможение потоотделения c) расширение сосудов d) усиление потоотделения 12.Чем характеризуется терморегуляция в первую стадию лихорадки у грудных детей? a) повышением теплопродукции b) снижением теплоотдачи c) отсутствием мышечной дрожи 13.Механизмы снижения температуры тела в третью стадию лихорадки: a) повышение потоотделения b) уменьшение потоотделения c) уменьшение диуреза d) увеличение диуреза 14.Как изменяется терморегуляция в третью стадию лихорадки? a) не изменяется b) снижается теплопродукция c) остается на более высоком уровне d) усиливается теплоотдача 15.Изменения в организме в третью стадию лихорадки? a) повышение потоотделения b) расширение сосудов кожи c) увеличение выработки альдостерона

8 d) повышение объема циркулирующей крови 16.Как изменяется точка температурного гомеостаза в третью стадию лихорадки: a) не изменяется b) остается на более высоком уровне терморегуляции c) возвращается к исходному состоянию 17.Что такое критическое снижение температуры? a) очень быстрое падение температуры b) постепенное падение температуры 18.Что такое литическое снижение температуры? a) очень быстрое падение температуры b) постепенное падение температуры 19.Какой тип падения температуры более опасен? a) критический b) литический 20.Какова реакция дыхательной системы в стадию подъема температуры при лихорадке? a) учащение дыхания с уменьшением глубины b) урежение дыхания с увеличением глубины 21.Как изменяется секреторная и моторная функции желудочнокишечного тракта при лихорадке? a) угнетается b) усиливается 22.Охарактеризуйте азотистый баланс при лихорадке? a) отрицательный b) положительный 23.Как изменяется диурез в стадию стояния температуры? a) уменьшается b) увеличивается

9 24.Как изменяется диурез в стадию падения температуры? a) уменьшается b) увеличивается 25.Каков механизм коллапса при лихорадке? a) снижение работы сердца b) падение тонуса сосудов c) замедление кровотока 26.В какую стадию лихорадки теплопродукция соответствует теплоотдаче? a) st. incrementi b) st. fastigii c) st. decrementi 27.Чем характеризуется субфебрильная (слабая) лихорадка? a) повышением температуры до 38 0 С b) повышением температуры в пределах С c) повышением температуры в пределах С 28.Чем характеризуется фебрильная (умеренная) лихорадка? a) повышением температуры до 38 0 С b) повышением температуры в пределах С c) повышением температуры в пределах С d) повышением температуры в пределах С 29.Чем характеризуется пиретическая (высокая) лихорадка? d) повышением температуры до 38 0 С e) повышением температуры в пределах С f) повышением температуры в пределах С g) повышением температуры в пределах С 30.Чем характеризуется гиперпиретическая лихорадка? a) повышением температуры до 38 0 С

10 b) повышением температуры в пределах С c) повышением температуры в пределах С d) повышением температуры в пределах С 31. Изменение потоотделения при лихорадке связано с изменением тонуса: a) холинергических волокон симпатической нервной системы b) адренергических волокон симпатической нервной системы c) соматических нервов 32. Сужение периферических сосудов при лихорадке связано с изменением тонуса: a) холинергических волокон симпатической нервной системы b) адренергических волокон симпатической нервной системы c) соматических нервов 33. Мышечная дрожь при лихорадке обусловлена изменением тонуса: a) холинергических волокон симпатической нервной системы b) адренергических волокон симпатической нервной системы c) соматических нервов 34. МПД это: a) максимальная пирогенная доза b) международная пирогенная доза c) минимальная пирогенная доза 35. Свойства экзогенных пирогенов: a) термостабильны b) к введению развивается толерантность c) пептид d) термолабильны e) липополисахариды 36. Характеристика эндогенных пирогенов: a) термостабильны b) к введению развивается толерантность c) пептид d) термолабильны e) липополисахариды 0

11 37. Изменения обмена веществ в I-ю стадию лихорадки: a) гликогенолиза b) анаэробного гликолиза c) гликогенолиза d) анаэробного гликолиза 38.Гипертермия это вид нарушения терморегуляции, при котором: a) отмечается прогрессирующее повышение температуры тела b) механизмы терморегуляции не нарушены c) несостоятельны механизмы терморегуляции 39. Причины гипертермии: a) недостаточный приток тепла в организм b) повышенная теплопродукция c) низкая теплопродукция d) недостаточная теплоотдача Ответы: 1abd, 2a, 3c, 4b, 5ad, 6d, 7abd, 8в. 9a, 10ac, 11ab, 12ac, 13a, 14bd, 15ab, 16c, 17a, 18b, 19a, 20a, 21a, 22a, 23a, 24b, 25b, 26b, 27a, 28b, 29c, 30d, 31a, 32b, 33c, 34c, 35abe, 36cd, 37cd, 38ac, 39bd. Темы рефератов 1. Эволюционные аспекты лихорадки. 2. Системный воспалительный ответ. Этиопатогенез. Клиника. 3. Обоснование применения лихорадки с лечебной целью. 4. Искусственная гипотермия, методы воспроизведения и механизм развития. Использование гипотермии в лечебной практике. Литература: 1. Адо, А.Д. Патологическая физиология / А.Д. Адо, В.В. Новицкий. Томск, С Зайко, Н.Н. Патологическая физиология / Н.Н. Зайко [и др.]; под ред. Н.Н. Зайко. Москва, 2006 (2008). С

12 3. Литвицкий, П.Ф. Патофизиология / П.Ф. Литвицкий. Москва, Т.2. С Максимович, Н.Е. Лекции по патофизиологии в схемах в двух частях / Н.Е. Максимович. Гродно, Часть I. С

Задача 1

Мальчик, 12 лет, заболел после сильного переохлаждения во время длительного пребывания на улице. Появились озноб, слабость, головная боль, умеренная боль в горле, ломота. Повысилась температура тела до 38,7 °С. На следующий день боль в горле усилилась и к исходу дня стала значительной.

При осмотре жалобы на выраженную слабость, головную боль, сильную боль в горле при глотании, запах изо рта, отсутствие аппетита, беспокойный сон. Кашля, насморка нет. Температура тела 38,8 °С. Кожные покровы чистые, щеки покрыты ярким румянцем. Слизистая оболочка язычка, небных дужек и миндалины ярко-красного цвета. Миндалины на 0,5 см выступают из-за передних небных дужек, в расширенных лакунах беловатое скопление густого гноя. Тонзиллярные лимфатические узлы размером около 2 см, плотные на ощупь, резко болезненные. ЧСС – 90 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Тоны сердца громкие, ясные. Другие органы — без существенных изменений.

Экспресс-тест на стрептококк группы А (Стрептатест) – положительный.

Вопросы:

Проведите оценку клинических симптомов у больного с помощью шкалы МакАйзека.

Согласуется ли полученная вами оценка с результатами экспресс-диагностики?

Поставьте и обоснуйте диагноз.

Что вам известно об этиологии и эпидемиологии данной инфекции?

Проведите дифференциальный диагноз.

Какие возможны осложнения?

В какие сроки возможно появление осложнений? Как их исключить?

Назначьте лечение. Как долго должна проводиться терапия и почему?

Задача 2

Девочка, 6 лет, заболела остро с повышения температуры тела до 38,5 о С, отмечалась рвота, жалобы на боль в горле, затрудняющую глотание. Через несколько часов лицо покраснело, появилась сыпь на коже.

Эпидемиологический анамнез: посещает детский сад, пять дней назад была на городском празднике.

При осмотре состояние средней тяжести, температура тела — 38,5 °С, жалуется на головную боль и боль в горле. На щеках яркий румянец, выделяется бледный носогубный треугольник. Кожа сухая, гиперемирована, на боковых поверхностях туловища, на конечностях, преимущественно на сгибательных поверхностях, обильная мелкоточечная сыпь, сгущается в складках. Дыхание через нос свободное, кашля нет. При осмотре зева – яркая с четкой границей гиперемия миндалин, язычка, дужек; налетов на миндалинах нет. Язык обложен густым серо-желтым налетом. Пальпируются увеличенные до 1,5 см тонзиллярные лимфоузлы, умеренно болезненные. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет; тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, ЧСС до 140 в минуту. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Менингеальных знаков нет.

Вопросы:

Поставьте и обоснуйте диагноз.

Какой механизм возникновения сыпи при данном заболевании?

Проведите дифференциальный диагноз.

Назначьте лечение. Как долго должна проводиться терапия и почему?

Какие противоэпидемические мероприятия необходимо провести дома и в детском саду? Когда ребенок может быть допущен в детский коллектив?

Проводится ли вакцинопрофилактика данного заболевания?

Задача 3

Ребенок 5 лет поступил в стационар на 3-й день болезни. Заболевание началось с повышения температуры тела до 39,8  С, повторной рвоты, сыпи. Ночью бредил. Второй ребенок в семье перенес стрептококковую ангину.

При поступлении: состояние тяжелое, температура тела 39,5  С, щеки яркие, носогубный треугольник белый, на коже обильная яркая мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, с концентрацией в локтевых и паховых сгибах, внизу живота, на внутренней поверхности бедер. Кожа сухая, дермографизм белый, держится 5 секунд. В кожных складках имеются петехиальные элементы. Миндалины и язычок яркие, отечные, в лакунах гной. На языке беловатый налет, края и кончик языка чистые, гипертрофированные ярко-красные сосочки. Тонзиллярные лимфатические узлы болезненны, несколько увеличены. В легких пуэрильное дыхание, хрипов нет; тоны сердца звучные, ритмичные, тахикардия, ЧСС до 150 в минуту. Живот безболезненный при пальпации. Печень, селезенка не увеличены, стул оформлен. Менингеальных знаков нет.

Была назначена терапия, температура тела нормализовалась, ребенок готовился к выписке. Однако, на 10-й день от начала болезни у ребенка были выявлены следующие изменения: брадикардия (ЧСС – 75 в минуту), при перкуссии – левая граница сердца на 3 см кнаружи от левой срединноключичной линии, приглушение тонов сердца, нежный систолический шум на верхушке. Сыпи нет, крупнопластинчатое шелушение кожи на кистях. Дермографизм красный, стойкий.

Вопросы:

Поставьте и обоснуйте диагноз.

Какое лечение могло быть назначено ребенку?

Какие три компонента (линии) патогенеза заболевания (по А.А. Колтыпину) вы знаете?

Как расценить изменения со стороны сердечно-сосудистой системы?

Какие патогенетические механизмы лежат в основе поражения сердца?

В каком дополнительном обследовании нуждается ребенок? Какие результаты можно получить?

Какой прогноз в отношении поражения сердца у ребенка?

Задача 4

У мальчика 4-х лет повысилась температура тела до 38 о С, появилась мелкоточечная сыпь, ангина. Получал антигистаминные препараты. На третий болезни сыпь исчезла, зев побледнел. Родители решили, что ребенок выздоровел и прекратили лечение. Через 20 дней – вновь подъем температуры до 38° С, головная боль, бледность, слабость; появилась моча розового цвета, что послужило поводом для госпитализации.

При осмотре состояние тяжелое. Мальчик вялый, лицо бледное, одутловатое, небольшие отеки век Голени, стопы пастозны. Наблюдается крупнопластинчатое обильное шелушение пальцев рук и ног, дермографизм. Кожа сухая, чистая. Зев слегка

гиперемирован. В легких хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные, отмечается акцент II тона на легочной артерии. Левая граница сердца расположена на 2,5 см кнаружи от срединноключичной линии. ЧСС – 110 в минуту. АД — 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, печень на 2 см выступает из-под реберного края, селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Диурез снижен.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 3,5 х 10 12 /л; лейкоциты – 11,0 х 10 9 /л, п/я 8 – %, с/я – 61 %, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 20 %, моноциты – 3 %; СОЭ

Общий анализ мочи: относительная плотность – 1020, белок – 0,5 % о , лейкоциты 3

5 в п/зр, эритроциты 25 – 30 в п/зр, цилиндры гиалиновые 3 – 8 в п/зр.

Вопросы:

Поставьте и обоснуйте клинический диагноз.

Объясните патогенез заболевания.

Какие дополнительные исследования необходимо провести в условиях стационара? Что вы ожидаете обнаружить?

Появление каких состояний может угрожать жизни ребенка в настоящий момент?

Каков прогноз заболевания?

Можно ли было предупредить заболевание? Если да, то каким образом?

Задача 5

Девочка 7 лет поступила в инфекционную больницу на 3-й день болезни в крайне тяжелом состоянии, в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Эпидемиологический анамнез: за 3 дня до заболевания общалась с ребенком, у которого были симптомы лакунарной ангины.

Из анамнеза заболевания известно, что заболела остро - повысилась температура тела до 38 о С, на коже лица, рук, ног, туловища появилась мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, которая не затрагивала носогубный треугольник, была диагностирована скарлатина. На следующий день сыпь стала ярче, присоединились интенсивные боли в горле, несколько раз была рвота желудочным содержимым, температура тела поднялась до З9 о С.

Общий анализ крови: Hb – 88 г/л; эритроциты – 3,5 х 10 12 /л; лейкоциты – 24 х 10 9 /л, метамиелоциты – 4%, п/я 8 – %, с/я – 61 %, лимфоциты – 20 %, моноциты – 7 %; тромбоциты – 40 х 10 9 /л ; СОЭ – 35 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок – 51 г/л (норма 65– 82 г/л), АлАТ - 120 Ед/л (норма - до 40 Ед), АсАТ – 160 Ед/л (норма - до 40 Ед), мочевина – 16 ммоль/л (норма – до 7 ммоль/л), креатинин – 380 мкмоль/л (возрастная норма – до 100 мкмоль/л), общий билирубин – 43 мкмоль/л (норма - 21 мкмоль/л), С-реактивный белок – 25 мг/л.

Титр антистрептолизина-О – 1:800 (норма – до 1:250).

Прокальцитонин - 33,4 нг/мл (норма 0,5 нг/мл).

УЗИ: почки увеличены в размерах, пиелоэктазия с обеих сторон, утолщение и отечностьпаренхимы. Выявлена свободная жидкость в плевральной и брюшной полостях.

Рентгенограмма органов грудной полости: двухстороннее зетемнение легочных полей, в левой плевральной полости выпот.

Посев крови выявил рост Streptococcus pyogenes.

Вопросы:

Проанализируйте данные дополнительного обследования.

Чем обусловлена тяжесть состояния ребенка в настоящий момент?

Верно ли предположение, что у ребенка имеет место скарлатина? Обоснуйте.

Сформулируйте развернутый диагноз с учетом критериев.

Дополните план обследования.

Какие инфекционные заболевания могут иметь схожую клиническую картину? В чем их отличие от заболевания, развившегося у ребенка?

Составьте план лечения.

Задача 6

У ранее здоровой девочки 6 лет с неотягощенным семейным анамнезом поднялась температура тела до 39,5 °С, появилась везикулярная сыпь по всему телу. Была диагностирована ветряная оспа. В качестве жаропонижающего средства использовался ибупрофен.

Состояние ухудшалось, температура приняла гектический характер. На 5-й день от начала болезни появилась отечность и резкая боль в левой паховой области, кожа над местом поражения не была изменена. Позже появилась гиперемия, болевые ощущения нарастали. Через сутки ребенок стал вялым, температура до 40 о С, эритема быстро, в течение 2 часов, увеличилась, область поражения стала резко болезненной. Девочка была экстренно госпитализирована.

При осмотре: состояние тяжелое, резко беспокойна, плачет, жалуется на боль в паховой области. Температура тела – 36, 8 °С. Кожные покровы с полиморфной сыпью – везикулярные элементы в стадии обратного развития с экскориациями, в левой паховой области участок эритемы, приобретающий синюшный оттенок с крепитацией мягких тканей при пальпации как в области эритемы, так и за ее пределами. Обращает на себя внимание несоответствие болевого синдрома другим клиническим проявлениям.

Вопросы:

О каком осложнении ветряной оспы можно думать? Обоснуйте.

Какова возможная причина развития данного осложнения?

Как вы представляете патогенез заболевания?

Консультация какого специалиста необходима незамедлительно?

Составьте план обследования. Какие результаты вы ожидаете получить?

Как подтвердить диагноз?

Задача 7

В марте была госпитализирована девочка 3 лет. Заболела остро с повышения температуры до 39 о С, озноба. Ночью жаловалась на боли в животе, ножках, головную боль. Аппетит резко снижен. Пьет плохо. На 2-й день от начала заболевания сохранялась повышенная температура тела до 38,5 – 39,0 о С, плохо снижалась на фоне жаропонижающих препаратов, нарастали явления интоксикации и эксикоза, от питья отказывалась. Дважды была рвота.

Эпидемический анамнез: проживает в сельской местности, девочку кормили салатом из капусты, хранившейся в погребе.

Общий анализ крови: Hb – 110 г/л; эритроциты – 3,2 х 10 12 /л; тромбоциты – 250 х 10 9 ; лейкоциты – 18,6 х 10 9 /л, п/я – 10 %, с/я – 68 %, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 15

%, моноциты – 6 %; СОЭ – 35 мм/час.

Вопросы:

Поражение каких органов и систем имеет место у ребенка?

Ваш предположительный диагноз?

Какие данные эпиданамнеза позволяют заподозрить данное заболевание?

Составьте план обследования.

Какие лабораторные исследования подтвердят ваше предположение?

Что вам известно об этиологии, эпидемиологии и патогенезе данной инфекции?

Проведите дифференциальный диагноз.

Какие меры профилактики данного заболевания вам известны?

Задача 8

В стационар поступил мальчик 2,5 лет с жалобами на частые рецидивирующие заболевания, протекающие с лихорадкой, ангиной, шейной лимфаденопатией, афтозным стоматитом.

Первый эпизод фебрильной лихорадки с тонзиллитом и явлениями афтозного стоматита отмечался в 1,5 года, когда ребенок был впервые госпитализирован в инфекционную больницу, где получал антибиотикотерапию, местное лечение стоматита. Отчетливого эффекта от лечения антибиотиками не отмечалось. Лихорадка прошла на 6–й день лечения.

За прошедшие госпитализации обследован:

Общий анализ крови: лейкоциты - 10,2 - 27,6 х 10 9 /л, нейтрофилы п/я – 1 - 24%, с/я

– 15-45%, СОЭ 11-26 мм/час.

Серологические исследования на токсоплазмоз, тифо-паратифозную группу, ВИЧ, боррелиоз, малярию, гепатит В, иерсиниоз, листериоз, герпесвирусные инфекции - отрицательные.

Посевы крови, мочи – отрицательные.

Рентгенограмма органов грудной клетки – без патологии.

Биохимичекий анализ крови: АлАТ – 22 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), АсАТ -22 Ед/л (норма – до 40 Ед/л), С-реактивный белок – 8-12 мг/л (норма – до 10 мг/л).

Антинуклеарный фактор, ревматоидный фактор – не обнаружены.

Иммуноглобулины сыворотки классов M, G, A, D – соответствуют возрастным нормативам.

Вопросы:

Поставьте диагноз. Обоснуйте.

Какие критерии заболевания вам известны?

К какой группе заболеваний относится данный синдром? Какие еще заболевания из данной группы вам известны?

Что лежит в основе патогенеза данного заболевания?

Проведите дифференциальный диагноз.

Диагностические ключи

Задача 1. Стрептококкоковая лакунарная ангина.

Задача 2. Скарлатина.

Задача 3. Скарлатина, скарлатинозное сердце.

Задача 4. Реконвалесцент скарлатины. Осложнение: острый постстрептококковый гломерулонефрит, острый нефритический синдром.

Задача 5. Скарлатина. Осложнение: стрептококковый токсический шок (выделение при посеве S. pyogenes, полиорганная недостаточность).

Задача 6. Ветряная оспа. Осложнение: некротический фасциит (инвазивная стрептококковая инфекция).

Задача 7. Иерсиниозная инфекция: псевдотуберкулез (экзантема, гастроэнтероколит, гепатит).

Задача 8. Синдром Маршалла (синдром периодической лихорадки с афтозным стоматитом, фарингитом и лимфаденитом, Periodic Fever with Aphthous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis, PFAPA–syndrome).