Системная красная волчанка дифференциальная диагностика таблица

4 диагностические трудности (табл. 2) [16, 17, 23, 24, 25, 30]. Наряду с верификацией достоверного диагноза и проведения дифференциальной диагностики важное значение у больных СКВ имеет установление причины имеющихся проявлений (активность заболевания, сопутствующая патология и влияние терапии) [28]. СКВ может манифестировать с одного или двух симптомов, однако для развернутой картины болезни характерно полиорганное поражение. СКВ обычно начинается с одного или нескольких следующих симптомов: необъяснимой лихорадки, похудания, анемии, артрита, поражения кожи, феномена Рейно, серозитов, почечной патологии, неврологических нарушений (судороги или психоз), рецидивирующих тромбозов [5]. Отличительной чертой СКВ является выраженная вариабельность признаков как у разных больных, так и у одного и того же пациента в разное время. СКВ присуще многообразие не только клинических проявлений, но и вариантов течения. Классификация СКВ включает определение варианта течения болезни в зависимости от характера ее начала (острое, подострое или первично-хроническое). Острое течение заболевания характеризуется быстрым развитием мультиорганных проявлений, включая поражение почек и ЦНС, и высокой иммунологической активностью. Сочетание специфических клинических симптомов и лабораторных маркеров позволяет с большой долей вероятности поставить достоверный диагноз уже на ранней стадии заболевания. При подостром течении в дебюте наблюдаются конституциональные симптомы, неспецифическое поражение кожи и суставов, интенсивность которых то усиливается, то уменьшается. Типичная полисиндромная картина появляется через 2 3 года, поэтому на начальных этапах верификация диагноза СКВ затруднена. При данном варианте дифференциальный диагноз в дебюте, как правило, проводится с различными ревматическими (ревматоидный артрит РА, реактивный артрит РеА, другие системные болезни соединительной ткани), кожными заболеваниями и др. Для первично-хронического варианта течения характерно длительное превалирование одного или нескольких симптомов: дискоидных высыпаний, феномена Рейно, артрита, судорожного синдрома, гематологических нарушений, синдрома Шегрена. Множественные органные поражения появляются к 5 10-му году болезни. Такие пациенты, как правило, наблюдаются врачами других специальностей дерматологами, гематологами, нефрологами, неврологами и попадают в поле зрения ревматологов только при появлении развернутой картины СКВ. Окончательный диагноз нередко ставится лишь в процессе длительного наблюдения. Первично-хронический вариант течения наиболее часто наблюдается при сочетании СКВ и вторичного АФС. Лабораторные исследования При проведении лабораторных исследований выявляют: 1. Общий анализ крови: увеличение СОЭ часто наблюдают при СКВ, но данный признак плохо коррелирует с активностью заболевания. Необъяснимое увеличение СОЭ указывает на наличие интеркуррентной инфекции. лейкопения (обычно лимфопения) ассоциируется с активностью заболевания. гипохромная анемия связана с хроническим воспалением, скрытым желудочным кровотечением, приемом некоторых ЛС. Часто выявляют легкую или умеренную анемию. Выраженную Кумбсположительную аутоиммунную гемолитическую анемию наблюдают менее чем у 10% больных. тромбоцитопению обычно выявляют у пациентов с АФС. Очень редко развивается аутоиммунная тромбоцитопения, связанная с синтезом АТ к тромбоцитам. увеличение СРБ нехарактерно, отмечают в большинстве случаев при наличии сопутствующей инфекции. Умеренное увеличение концентрации СРБ ( 5 афл, ложноположительная реакция Вассермана, волчаночный антикоагулянт и АТ к кардиолипину лабораторные маркеры АФС [1, 7]. Другие лабораторные нарушения У многих больных обнаруживают так называемые волчаночные клетки LE (от lupus erythematosus) клетки. LE-клетка представляет собой нейтрофил или моноцит с крупными гомогенными базофильными включениями фагоцитированных ядер разрушенных клеток. Данный феномен обусловлен образованием АНА класса IgG к ДНК-гистоновому комплексу. При окраске по Романовскому аморфные гомогенные включения овальной или округлой формы в цитоплазме LE-клетки окрашиваются в фиолетово-лиловый цвет. Кроме LE-клеток в препарате можно наблюдать свободное ядерное вещество (гематоксилиновые тельца Харгрейвса), представляющее собой нефагоцитированные обломки ядер разрушенных клеток, а также феномен розетки (скопление нейтрофилов вокруг волчаночных клеток). Также определяются циркулирующие иммунные комплексы, РФ, но клиническое значение этих лабораторных нарушений невелико. У больных с волчаночным нефритом наблюдают снижение общей гемолитической активности комплемента и его отдельных компонентов, коррелирующее с активностью нефрита. Установлено, что LE-тест отличается относительно высокой специфичностью, но достаточно низкой чувствительностью [3]. Реакция на АНА характеризуется более высокой чувствительностью, но несколько меньшей специфичностью. В состав АНА входит несколько аутоантител, из них в диагностике СКВ наиболее важными являются анти-нднк, имеющие диагностическое значение, в соответствии с критерием 10 (иммунологические нарушения) СКВ, предложенным ARA (1982, 1992). Диагностическая ценность определения анти-нднк во многом зависит от чувствительности и специфичности используемых тест-систем. В качестве скринингового метода в ранней диагностике СКВ целесообразно использовать определение анти-нднк как более чувствительного показателя по сравнению с LE-феноменом. Однако, учитывая более высокую специфичность последнего, при одновременном проведении двух тестов достигается повышение точности диагностики [4, 10, 11, 14]. Дифференциальная диагностика В ранней стадии болезни дифференциальный диагноз прово дят с ревматоидным артритом (табл.3), дерматомиозитом, системной склеродермией, изолиро ванным синдромом Рейно [5, 6, 12, 19, 22]. Для установления диагноза СКВ помимо перечисленных кли нических и лабораторных признаков большое значение имеют молодой возраст и женский пол. Иногда дифференциальный диаг ноз должен также проводиться с гемолитической анемией, тромбоцитопенической пурпурой, идиопатической тромбоцитопенией, бо лезнью Шенлейна Геноха, системным васкулитом, лимфомой, лейкозом и другими заболеваниями. В последнее время стала очевидной необходимость дифференцировать ЦНСлюпус с синдро мом Снеддона, антифосфолипидным синдромом [5, 29]. В ряде случаев необходим дифференциальный диагноз с бактериальным эндокардитом, менингитом различной этиологии, туберкулезом, саркоидозом, сывороточной болезнью, ангиоиммунобластической лимфаденопатией, артритом при лайм-боррелиозе и синдромом приобре тенного иммунодефицита (табл. 4). Дифференциальная диагностика СКВ должна основываться на тщательном сборе анамнеза, детальном клиническом обследовании, проведении необходимых лабораторных и инструментальных методов диагностики, использовании стандартизированных диагностических критериев. Сходные проявления встречаются при различных состояниях, Таблица 3 Отличия хронического полиартрита при системной красной волчанке от ревматоидного артрита Признаки СКВ РА Характер поражения суста вов Мигрирующий Прогрессирующий Утренняя скованность Нехарактерна Выражена Преходящие сгибательные контрактуры Характерны Нехарактерны Деформация суставов Минимальная поздняя Значительная Механизм развития деформаций Преимущественное поражение сухожильно- связочного аппарата и мышц Деструкция суставных поверхностей Нарушение функции Незначительное Значительное Эрозии костей Нехарактерны Типичны Анкилозы Несвойственны Характерны Морфологическая картина Подострый синовит с ядерной патологией Хронический гиперпластический синовит с образованием паннуса Ревматоидный фактор Непостоянен, в низких титрах у 5 25% боль ных Стойкий, в высоких тит рах у 80% больных Положительный LE-клеточный тест У 86% больных У 5 15% больных Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2015, 1 29

6 Заболевания, с которыми наиболее часто дифференцируют СКВ Ревматические заболевания Инфекционные заболевания Другие заболевания Ранний РА Ювенильный хронический артрит Системные васкулиты Фибромиалгия Системная склеродермия Идиопатические воспалительные миопатии Первичный АФС Лекарственная волчанка Лайм-боррелиоз Туберкулез Инфекционный мононуклеоз ВИЧ-инфекция Сифилис Гепатиты Вирусные артриты Сходство и различия СКВ и некоторых заболеваний Таблица 4 Воспалительные заболевания кишечника Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура Лимфопролиферативные опухоли Саркоидоз Паранеопластический синдром Заболевание Сходство Различия с СКВ Ревматоидный артрит Синдром Стилла взрослых Болезнь Лайма Системные васкулиты Системная склеродермия Вирусные артриты Преимущественное поражение женщин, симметричный полиартрит мелких суставов кисти, висцеральные проявления (дигитальный артериит, полисерозит, поражение почек). У 25% больных РА выявляется положительный АНФ. Артрит, миалгия, высокая лихорадка, макулопапулезная сыпь, лимфоаденопатия, спленомегалия, серозит Острый, нередко рецидивирующий моно- или олигоартрит в сочетании с кожными изменениями, неврологической симптоматикой, миоперикардитом Лихорадка, поражение кожи, суставов, почек, центральной нервной системы, легких Симметричный полиартрит, феномен Рейно, полисерозит, конституциональные нарушения Поражение кожи и слизистых (энантема, экзантема), лихорадка, симметричный полиартрит, цитопении Таблица 5 Поражение суставов носит стойкий прогрессирующий характер. В период активности нейтрофильный лейкоцитоз (а не лейкопения как при СКВ), АНФ отрицательный. Кожные изменения носят кратковременный характер, являясь сателлитом лихорадки. Чаще болеют мужчины (за исключением неспецифического аортоартериита). Нередко триггером является инфекция (вирусная, бактериальная). Клиническая симптоматика определяется ишемическими изменениями в органах и тканях вследствие воспаления и некроза сосудистой стенки. Поражение нервной системы преимущественно в виде множественных мононевритов. Лейкоцитоз, тромбоцитоз, положительные антинейтрофильные цитоплазматические антитела. Типичные изменения кожи и подкожной клетчатки (уплотнение, атрофия, нарушения пигментации); суставов (преобладание фиброзных изменений), желудочнокишечного тракта, рентгенологические признаки (остеолиз, резорбция концевых фаланг), кальциноз мягких тканей Эпидемиологический анамнез. Самопроизвольный регресс клинической симптоматики. Злокачественные новообразования Полиартрит, плеврит, лихорадка, миозит, конституциональные нарушения, положительный АНФ, анемия, ускоренное СОЭ Возраст больных (чаще пожилые). Результаты онкопоиска. Синдром лекарственной волчанки Полиартрит, кожный синдром, фотосенсибилизация, гепатоспленомегалия, полисерозит, лихорадка, лейкопения, положительный АНФ, LE-клетки, антитела к односпиральной ДНК Длительный прием лекарственного средства, способного индуцировать волчаночноподобный синдром (антигипертензивные, антиаритмические, противосудорожные препараты, сульфаниламиды, оральные контрацептивы). Редко встречается тяжелое поражение почек и ЦНС, тромбоцитопения. После отмены лекарственного средства клиническая симптоматика регрессирует в течение 4 6 недель (положительный АНФ сохраняется до года). однако всегда можно обнаружить принципиальные различия и особенности, присущие конкретному заболеванию (табл. 5). Обнаружено сходство иммунных нарушений при СКВ и СПИД. Так для обоих заболеваний характерны лимфоцитопения, снижение количества Т-хелперов, 30 Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2015, 1

8 препаратами первых трех групп, перечисленных выше [14]. Частота обнаружения антинуклеарного фак тора при лекарственной волчанке выше, чем при истинной СКВ. Гидралазин и новокаинамид особенно способны индуцировать появление в крови антинуклеарных, антилимфоцитарных, антиэритроцитарных антител. Сами по себе эти антитела безвредны и исче зают при прекращении приема препарата. Иногда они персистируют в крови несколько месяцев, не вызывая никаких клинических симптомов. При развитии аутоиммунного процесса у небольшого процента больных, имеющих генетическую предрасположенность, развивается волчаночный синдром. В клинической картине преобладают полисерозит, легочная симптоматика. Наблюдаются кожный синдром, лимфаденопатия, гепатомегалия, полиартрит. В крови гипергаммаглобулинемия, лейкопения, антинуклеарный фактор, LE-клетки; тест на антитела к нативной ДНК обычно отрицательный, уровень комплемента нормальный. Могут выяв ляться антитела к односпиральной ДНК, антитела к ядерному гистону. Отсутствие комплементфиксирующих антител отчасти объясняет редкость вовлечения в процесс почек [7]. Хотя поражение почек и ЦНС наблюдается редко, однако может развиться при длительном и настойчивом применении перечисленных выше препаратов. Иногда все нарушения исчезают вскоре после отмены препарата, вызвавшего болезнь, но в ряде случаев приходится назначать кортикостероиды, порой достаточно длительно. Описаны на фоне применения гидралазина тяжелые случаи волчанки с тампонадой сердца вследствие перикардита, потребовавшего лечения в течение многих лет [21]. Подозрение на системное заболевание соединительной ткани Этап 1: АНФ и антитела к ЭНА (ИФА-скрининг) АНФ менее 1:80; антитела к ЭНА не обнаружены Дальнейшее исследование нецелесообразно, системное заболевание соединительной ткани маловероятно АНФ более 1:80; и/или антитела к ЭНА обнаружены Этап 2: лайнблотт АНА и антитела к нднк Рис.1. Алгоритм выявления АНА у пациентов с подозрением на системное заболевание соединительной ткани (Лазарева Н.М. и соавт.) Двухэтапный алгоритм выявления АНА У пациентов с подозрением на системное заболевание соединительной ткани рекомендуется двухэтапный алгоритм выявления АНА [10, 11]. Скрининговым методом определения АНА является метод непрямой иммунофлюоресценции (нриф) [11]. АНА, обнаруженные с использованием нриф, называются АНФ. Метод дает возможность по титру полуколичественно оценить результат, определить тип свечения ядра и цитоплазмы в зависимости от локализации антигенных структур, с которыми взаимодействуют АНА. Другая группа методов служит для установления специфичности АНА. Они предназначены для выявления антител к экстрагируемым нуклеарным антигенам (ЭНА). В настоящее время для выявления АНА используются метод твердофазного ИФА, радиоиммунопреципитация, иммуноблоттинг и его разновидности (лайнблотт или дотблотт), методы иммунохемилюминесценции и мультиплексного анализа [4, 11]. На первом этапе у пациентов с подозрением на системное заболевание соединительной ткани целесообразно определение АНФ и антител к ЭНА (ИФА-скрининг). При выявлении АНФ определяются следующие основные типы свечения: гомогенный, ядрышковый, периферический (крае- Характер свечения АНА Краевой Гомогенный Ядрышковый Центромерный Ровный Анти-ds ДНК Неровный Антилами нин ЛВС СКВ ССД Антигистон Анти- ДНП (LE- Анти- PM-Scl (PM-1) CRESTсиндром СКВ ХАГ Переходный между ССД и миозитом Рис. 2. Различия в характере свечения и антигенной специфичности АНА в диагностике системного заболевания соединительной ткани (Стерлинг Дж. Вест, 2001); (ХАГ-хронический активный гепатит, ЛВС-лекарственный волчаноподобный синдром) 32 Схiдноєвропейський журнал внутрiшньої та сiмейної медицини, 2015, 1

Суставным синдромом принято обозначать клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при разнообразных заболеваниях и патологических процессах.

Системная красная волчанка (СКВ) – системное аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммунное воспалительное повреждение внутренних органов.

Этиологические факторы. Вирусная инфекция (РНК-содержащие и медленные вирусы, ретровирусы), подтверждением этого являются антитела к различным вирусам в крови, парамиксовирусные и онкорнавирусные внутриклеточные цитоплазматические включения у больных с СКВ. У больных СКВ имеет место генетически детерминированная дисфункция клеточного и гуморального звеньев иммунной системы, наследственный дефицит системы комплемента. СКВ ассоциирована с некоторыми антигенами системы HLA (А-1, В-8, DR-2, DR-3).

Нарушение гормональной регуляции (отрицательное влияние эстрогенов на течение СКВ, протективное действие андрогенов). Гиперэстрогения является фактором риска возникновения СКВ, поэтому заболевание чаще развивается у девушек и молодых женщин с высокой гормональной насыщенностью организма эстрогенами. У юношей, больных СКВ, гормональная насыщенность организма андрогенами низкая, часто наблюдаются проявления гипоандрогении и задержка полового развития.

Факторы окружающей среды (ультрафиолетовое облучение, инфекции, лекарственные препараты).

Характеристика суставного синдрома при скв

Артралгии (почти у 100% больных).

Артрит: поражаются проксимальные межфаланговые суставы кистей, пястно-фаланговые, запястно-пястные, коленные суставы; процесс обычно симметричный.

Асептический некроз, чаще головки бедренной кости и плечевой кости.

В фазе обострения выражены утренняя скованность и нарушение функции суставов.

Рис. 1. Поражение суставов кисти (артропатия Жакку) при СКВ

Критерии диагностики системной красной волчанки (ара, 1997)

1. Энантема через скуловую кость

Плотная энантема, плоская или выпуклая, за исключением носогубных складок

2. Дискоидные изменения кожи

Выпуклые, эритематозные пятнистые изменения с кератиноидными чешуйками, атрофические рубцы

Экзантема в результате инсоляции (данные анамнеза или наблюдения врача)

4. Изъязвления полости рта и/или носоглотки

Язвы, обычно безболезненные в области рта и носоглотки

Неэрозивный артрит, не менее двух суставов с болями, выпотом

а) плеврит (анамнез или наблюдения врача)

7. Изменения в почках

8. Неврологические расстройства

Судорожные припадки, психозы

9. Гематологические синдромы

Гемолитическая анемия с ретикулоцитозом; лейкопения, лимфопения, тромбоцитопения

10. Иммунологические нарушения

а) Антитела к нативной ДНК или

в) ложноположительная реакция Вассермана

Повышение титра антинуклеарных антител

Диагноз считается достоверным при наличии любых 4 критериев.

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным воспалительным поражением внутренних органов.

Факторы риска возникновения РА: женский пол, возраст 45 лет и старше, наследственная предрасположенность, наличие антигенов HLA DR4, DR1

Этиология РА неизвестна. Существует две теории возникновения и развития РА: вирусная теория (инфекционные агенты – вирус Эпштейна-Барра, парвовирус В₁₉, ретровирусы) и генетическая теория (генетическая предрасположенность – носительство HLA-DR4, HLA-DR1 генов).

Этим заболеванием болеют почти исключительно девочки. Системная красная волчанка может наблюдаться во все возрастные периоды, однако наиболее поражаемым является препубертатный и пубертатный периоды.

Клиника

Заболевание, как правило, начинается остро с повышения температуры тела, нарушения общего состояния. Характерным для данного заболевания может считаться полисистемность поражения. Изменения со стороны кожи проявляются в разнообразных сыпях по типу аллергических; типичное расположение сыпи на лице в виде бабочки встречается у детей довольно редко.

Может наблюдаться полиартрит, по своему характеру приближающийся к ревматическому. Из внутренних органов в патологический процесс наиболее часто вовлекаются почки в виде стойкого нефрита с альбуминурией и гематурией. Нередко наблюдают поражение сердца, поражаться могут все три оболочки — эндокард, миокард и перикард. Более часто отмечается поражение именно перикарда по типу выпотного или фибриноидного перикардита. Наиболее характерное поражение легких — серозный плеврит.

Системная красная волчанка всегда сопровождается высокой лабораторной активностью — повышением СОЭ, диспротеинемией, высоким С-реактивным белком и т. д. Часто наблюдается анемия, лейкопения, тромбоцитопения. Даже в ранних стадиях заболевания приблизительно у половины детей в крови обнаруживают LE клетки и практически у всех больных — антинуклеарный фактор.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз системной красной волчанки основывают на многосистемности поражения (особенно характерным можно считать сочетание поражения суставов и почек); высокой, плохо поддающейся терапии лабораторной активности, обнаружении в крови LE клеток и антинуклеарного фактора, хотя они, правда редко, могут быть обнаружены и при диффузных заболеваниях соединительной ткани. При развернутой картине заболевания приходится проводить дифференциальный диагноз с ОРЛ, субсепсисом Висслера—Фанкони и узелковым периартериитом. Сочетанное поражение суставов, кожи и сердца в начале заболевания может напоминать клиническую картину ОРЛ. Стойкость симптомов, плохо поддающаяся терапии лабораторная активность, присоединение поражения и других внутренних органов позволяет поставить правильный диагноз. Поражение внутренних органов при субсепсисе Висслера—Фанкони обычно не носит такого стойкого характера, как при системной красной волчанке, и более успешно поддается терапии. Для узелкового периартериита характерно более стойкое поражение кожи, желудочно-кишечного тракта, редко наблюдаются полиартриты, топический диагноз часто возможен только при длительном наблюдении.

Необходимо помнить, что ряд лекарственных препаратов — противосудорожные (фенобарбитал, мезактоин и др.), антибактериальные (сульфаниламиды, изониазид, деградированный тетрациклин), оральные контрацептивы, антидепрессанты (феноптиазиды), пропилтиоурацил, антигипертензивные (гидралазин, хапидин и др.), пеницилламин — могут вызвать СКВ-по- добный синдром. Патологические изменения быстро исчезают при отмене провоцирующего препарата.

Для постановки диагноза системной красной волчанки у детей в клинической практике могут быть полезны критерии, разработанные Американской ревматологической ассоциацией для взрослых (табл. 158).

Таблица 158

Критерии диагностики СКВ (Американское ревматологическое общество, 1982)

Лечение

Учитывая тяжесть заболевания и часто неблагоприятный прогноз, лечение должно быть весьма активным. Только в самом начале заболевания, при достоверном отсутствии поражения внутренних органов, в терапии могут быть использованы негормональные противовоспалительные препараты (см. ЮХА). Однако клинический опыт показывает, что их назначение бывает малоэффективным. При развернутой клинической картине препаратами выбора являются глюкокортикоиды. Их назначают из расчета не менее 1-3 мг/кг массы тела в сутки равномерно в течение суток. При снижении активности, уровня антинуклеарных антител и положительной динамике со стороны пораженных внутренних органов дозу уменьшают, подбирая ее индивидуально (у больных СКВ не надо бояться проявлений синдрома Кушинга).

При достижении ремиссии можно перейти на интермиттирующую схему терапии, которую продолжают длительно (месяцы, годы). Отсутствие эффекта от использования глюкокортикоидов в течение 1,5-2 мес является показанием для применения гормонально-цитостатической терапии. По нашим наблюдениям наилучшим из цитостатических препаратов является циклофосфан (3-5 мг/кг массы тела в сутки).

При острейшем течении и волчаночных кризах с самого начала показана гормонально-цитостатическая терапия. Может быть использована и пульс-терапия (введение одномоментно до 1 г метипреда, иногда совместно с циклофосфаном — 10-15 мг/кг массы тела). В этих случаях может быть использован и плазмаферез.