Системная красная волчанка актуальность

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Клюквина, Наталия Геннадьевна. Системная красная волчанка у мужчин: клиника, течение, исходы : диссертация . доктора медицинских наук : 14.01.22 / Клюквина Наталия Геннадьевна; [Место защиты: ГУ "Институт ревматологии РАМН"].- Москва, 2010.- 245 с.: ил.

Введение к работе

Системная красная волчанка (СКВ) - хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся гиперпродукцией широкого спектра органонеспецифических аутоантител к различным компонентам ядра и иммунных комплексов, вызывающих иммуновоспалительное повреждение внутренних органов (Насонова В.А., 1989).

СКВ является одним из наиболее тяжелых системных заболеваний человека. Заболеваемость СКВ колеблется в пределах 4-250 случаев на 100 000 населения; приблизительно 90% всех больных составляют женщины (Harvey А. и соавт., 1954, Walker S.E. и соавт., 1997). Соотношение женщин к мужчинам при СКВ в среднем приближается к 6:1, а в постпубертатном периоде достигает 10:1 (Dubois E.L., 1964).

Существует мнение, что заболевание у мужчин дебютирует в более старшем возрасте по сравнению с женщинами, и пик развития СКВ у мужчин приходится на возрастную группу 40-50 лет (Hochberg М, 1997; Chang D.-M. и соавт., 1999). Однако в большинстве исследований не выявлено достоверных различий между мужчинами и женщинами по возрасту дебюта заболевания (Kaufman L.D. и соавт., 1989; Pande I. и соавт., 1994; Voulgari P.V. и соавт., 2002). Диагностика СКВ у мужчин нередко запаздывает: средние интервалы с момента появления первого симптома до установления достоверного диагноза на несколько лет длиннее, чем у женщин (Miller М.Н. и соавт., 1983; Ward М.М. и соавт., 1990). Наиболее вероятными причинами диагностических затруднений

признаны традиционное отношение к СКВ как к преимущественно женской патологии и особенности клинической картины заболевания у больных мужского пола (Koh W.H. и соавт., 1994; Molina J.F и соавт., 1996; IsenbergD.A. и соавт., 1997).

Однако литературные данные относительно различий СКВ у мужчин и женщин достаточно противоречивы - как в отношении возраста дебюта, клинических проявлений, степени выраженности лабораторных нарушений, так и в отношении течения заболевания и его исходов. Ряд проблем - антифосфолипидный синдром (АФС), кардиоваскулярная патология, остеопороз - у больных мужского пола изучен недостаточно.

Распространенность антифосфолипидных антител (аФЛ) и основные клинические признаки АФС изучались главным образом у женщин (Alarcon-Segovia D. и соавт., 1992; Cervera R и соавт., 2002; Levine I. и соавт., 2002). Работы по СКВ у мужчин не содержат сведений о частоте и особенностях данного синдрома. В то же время частота отдельных клинико-лабораторных нарушений, которые потенциально могут быть связаны с продукцией аФЛ, при СКВ у мужчин колеблется в широких пределах: тромбозы - у 10-27% , тромбоцитопения - 8-43%, нейропсихические нарушения - 18-67%, Кумбс-положительная гемолитическая анемия - 28-33% больных (Miller М.Н. и соавт., 1983; Koh W.H и соавт., 1994). Отсутствуют данные о влиянии АФС на характер течения и выживаемость мужчин с СКВ.

Последние годы пристальное внимание уделяется изучению взаимоотношений между фундаментальными процессами, составляющими основу сосудистой патологии: воспалением, атеросклерозом и гиперкоагуляцией. Эпидемиологические исследования подтвердили существенный рост сердечно-сосудистой патологии у больных СКВ (Abu-Shakra М. и соавт., 1995; Svenungsson Е. и соавт., 2001). Данные о частоте кардиоЕаскулярных заболеваний у мужчин, страдающих СКВ, немногочисленны. В то же время именно эта группа больных (особенно при наличии признаков вторичного АФС), имеет высокий риск развития атеросклероза и связанных с ним осложнений.

Несмотря на актуальность изучения проблемы остеопороза, подобные исследования у больных СКВ мужского пола не проводились. Противоречивы сведения о факторах, оказывающих влияние на метаболизм костной ткани у больных СКВ. У мужчин с СКВ, наряду с традиционными механизмами развития остеопороза, возникновению данного осложнения могут способствовать хроническое воспаление, прием глюкокортикоидов, активные формы волчаночного нефрита, гипогонадизм и др. (Натрет KLD. и соавт., 1998; Насонов Е. Л., 2003).

При анализе литературе не обнаружено сведений о характере течения и исходах СКВ у больных мужского пола. Практически нет данных об органном повреждении у мужчин вследствие самого заболевания, сопутствующей патологии и проводимой терапии. Существует точка зрения, что мужчинам с СКВ свойственно более быстрое развитие по сравнению с женщинами тяжелого необратимого повреждения органов ввиду высокой частоты поражения почек, особенностей образа жизни и низкой приверженности лечению (Andrade R.M. и соавт., 2007).

Неоднозначны данные, касающиеся половых различий в выживаемости больных СКВ; однако в большинстве работ приводятся сведения о более низких показателях выживаемости у мужчин по сравнению с женщинами (Wallace D.J. и соавт., 1981; Reveille J.D. и соавт., 1990). Высказано предположение, что более высокой смертности мужчин с СКВ способствуют в первую очередь сопутствующие заболевания (Hochberg М.С. и соавт., 1997).

С учетом вышеупомянутого закономерно предположить, что тяжелое течение заболевания, высокая частота поражения жизненно

важных органов и сопутствующей патологии обуславливают в целом более неблагоприятный прогноз у мужчин, страдающих СКВ, по сравнению с женщинами. Однако подробные исследования по этому вопросу, выполненные на достаточном клиническом материале и в течение длительного времени, отсутствуют.

Изучение больных мужского пола, страдающих СКВ; уточнение особенностей клинической картины, течения заболевания, частоты сопутствующей патологии, прогностических факторов представляется актуальным в первую очередь с практической точки зрения для определения оптимальных подходов к диагностике, оценки тяжести, прогноза и выбора схем лечения.

Дать характеристику клинической картины, течения и исходов системной красной волчанки у мужчин при длительном наблюдении

Проанализировать клинико-лабораторные признаки дебюта заболевания

Изучить спектр клинических и лабораторных проявлений СКВ у мужчин за период болезни

Исследовать частоту и влияние на течение болезни сопутствующей патологии - АФС, кардиоваскулярных заболеваний и остеопороза

Провести анализ течения заболевания и исходов СКВ у мужчин

Выявить факторы, оказывающие прогностическое влияние на исходы заболевания

Впервые на большом клиническом материале дана характеристика СКВ у больных мужского пола при длительном наблюдении. Установлено, что у половины больных дебют заболевания приходится на возраст моложе 20 лет. Отмечены затруднения при постановке диагноза СКВ, и показано, что

удлинение сроков установления достоверного диагноза у мужчин связано с высокой частотой первично-хронического варианта течения заболевания.

Дана подробная характеристика спектра клинических и лабораторных проявлений у мужчин в дебюте и в течение заболевания, их эволюция за период наблюдения. Установлено, что для больных обследованной группы характерны высокая частота сосудистой патологии и артритов крупных суставов.

Выявлена высокая частота обнаружения аФЛ и развития АФС у мужчин, страдающих СКВ. При анализе аФЛ-ассоциированных проявлений продемонстрировано, что больные с АФС и без АФС достоверно различаются между собой по частоте хронических язв ног, сетчатого ливедо, легочной гипертензии и поражения клапанного аппарата сердца. Показана возможность дебюта СКВ с симптомов, характерных для АФС.

Представлена характеристика кардиоваскулярных заболеваний (КВЗ), зарегистрированных у мужчин с СКВ. Доказана ассоциация КВЗ с АФС и атеросклеротическим поражением сосудов. Отмечено, что субклинические проявления атеросклероза развиваются у мужчин с СКВ в более молодом возрасте по сравнению с контролем.

Впервые была исследована минеральная плотность костной ткани (МПКТ) у мужчин, страдающих СКВ, и выявлена высокая частота снижения этого показателя уже в молодом возрасте. Отмечено, что снижение МПКТ встречается с наибольшей частотой в поясничном отделе позвоночника.

Дана подробная характеристика особенностей клинической картины заболевания у мужчин в зависимости от возраста дебюта и длительности заболевания.

Проведен анализ летальных исходов в зависимости от сроков их наступления, установлена ассоциация смертности с отдельными клиническими и лабораторными проявлениями заболевания. Изучена выживаемость больных и влияние особенностей СКВ на эти показатели.

На основании анализа анамнестических данных и результатов проспективного наблюдения дана подробная характеристика СКВ у мужчин, что позволит улучшить диагностику и лечение заболевания. Выделены особенности клинической картины в дебюте заболевания, варианты течения СКВ у мужчин, и обоснована необходимость применения комплекса современных методов диагностики независимо от возраста больных и длительности болезни.

Высокая частота развития АФС требует проведения дополнительных лабораторных и инструментальных методов обследования для его выявления с момента дебюта СКВ. Доказана необходимость мониторинга уровня аФЛ, оценка риска развития и рецидивов тромботических осложнений, и при наличии показаний -коррекция проводимой терапии.

Результаты исследования, свидетельствующие о высокой частоте развития раннего атеросклеротического поражения сосудов у мужчин СКВ и ассоциированных с ним кардиоваскулярных осложнений, демонстрируют необходимость профилактики, контроля и лечения атеросклероза с момента установления диагноза СКВ.

Обоснована целесообразность исходного определения МПКТ, в
первую очередь в поясничном отделе позвоночника; динамического
мониторинга данного показателя и проведения

Показано, что индекс тяжести является адекватным параметром, объективно отражающим активность СКВ на протяжении всего периода болезни, в связи с чем его использование целесообразно при проведении клинических и научных исследований.

Выделение факторов, определяющих неблагоприятные исходы заболевания (развитие необратимого повреждения, летальные исходы), позволяет дифференцированно подходить к назначению иммуносупрессивной терапии.

Длительное наблюдение за мужчинами с СКВ показало волнообразность течения заболевания, возможность вовлечения жизненно важных органов на любой стадии болезни, и подтвердило необходимость динамического контроля больных с целью своевременного выявления признаков активации болезни и коморбидных состояний, а также их профилактики и лечения.

Положения, выносимые на защиту

1.Спектр клинических и лабораторных проявлений СКВ у мужчин в целом соответствует таковому у женщин. Заболевание развивается в более молодом возрасте по сравнению с женщинами, и характеризуется высокой частотой сосудистой патологии и артритов крупных суставов.

2. Наличие полиорганной симптоматики или появление
волчаночноподобных симптомов у мужчин требуют включения в
круг предполагаемых заболеваний СКВ и консультации ревматолога.

Больные мужского пола, страдающие СКВ, имеют высокую частоту сопутствующей патологии - АФС, кардиоваскулярных заболеваний и снижения минеральной плотности костной ткани, что является основанием для проведения дополнительных инструментальных и лабораторных методов диагностики с целью выявления данных состояний и коррекции терапии.

Симптомы АФС у мужчин могут предшествовать появлению клинической картины СКВ или появляться на фоне достоверного диагноза СКВ, поэтому больных с аФЛ-ассоциированными проявлениями (сетчатое ливедо, поражение клапанного аппарата сердца и пр.) в дебюте заболевания следует рассматривать как группу риска развития СКВ. Все больные СКВ нуждаются в

постоянном мониторинге аФЛ для оценки риска развития в первую очередь тромботических осложнений.

5. СКВ у мужчин характеризуется прогредиентным течением, с нарастанием тяжести и повреждения у большинства больных по мере увеличения длительности заболевания.

Конкретное участие автора в получении научных результатов

Конкретное участие автора заключалось в разработке дизайна исследования: составлении программы, методики проведения работы, выработки методологии оценки полученных результатов. Курация и диспансерное наблюдение больных, заполнение первичного материала, получение научных результатов, статистическая обработка полученных результатов, формулировка научных положений и выводов на основании обследования больных, включенных в исследование, проводились автором самостоятельно.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации включены в материалы лекционного курса и программу семинарских и практических занятий для обучения ординаторов, аспирантов, специалистов-ревматологов и терапевтов на кафедре ревматологии факультета послевузовского профессионального образования врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова и Научно-исследовательского института ревматологии РАМН.

По материалам диссертации опубликовано 44 печатные работы: 4 главы в монографиях, 32 статьи, 8 тезисов (4 из которых в иностранной печати). 22 статьи опубликованы в ведущих журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования РФ для публикаций основных результатов диссертации на соискание степени доктора медицинских наук.

Актуальность исследования

Системная красная волчанка – аутоиммунное ревматическое заболевание, в основе патогенеза которого лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции антител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [3].

В настоящее время этиология СКВ изучена не до конца, однако проводятся исследования, посвященные изучению роли ведущих факторов, участвующих в развитии заболевания: вирусной инфекции, генетического фактора и половых гормонов. Гипотеза о роли вирусной инфекции стала актуальной, в результате обнаружения в лимфоцитах, тромбоцитах и эндотелиальных клетках больных СКВ структур, напоминающих нуклеопротеиды вирусов. Микроскопически исследовались пораженные органы: кожа, синовиальная жидкость, почки и печень. В крови у пациентов так же были обнаружены циркулирующие антитела (АТ) к вирусам краснухи, парагриппа и кори. СКВ способно развиваться и прогрессировать на фоне иммунодефицита. Генетический фактор, определяющий склонность к развитию заболевания, представляет собой главный комплекс гистосовместимости (HLA). У больных СКВ наблюдается доминирование определенных гаплоидных генотипов НLA-системы: I, II или III класса. Частота поражения однояйцевых близнецов с одинаковым набором генов выше, чем у разнояйцевых близнецов. Половые гормоны оказывают существенную роль в развитии болезни. В организме больного происходит гиперсекреция эстрогена и пролактина, усиливающих иммунный ответ и недостаток андрогенов, обладающих иммуносупрессорным действием. У мужчин и женщин в сыворотке крови снижается количество дегидротестостерона и тестостерона, но повышается уровень фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормона. Особое влияние на женщин оказывает беременность и роды, прием оральных контрацептивов, на мужчин – синдром Кляйнфельтера.

Сопутствующими факторами заболевания могут являться физические факторы (инсоляция), стресс, токсины, лекарственные препараты, диета.

В основе патогенеза СКВ лежат дефекты иммунорегуляции, приводящие к неконтролируемой гиперпродукции аутоантител к компонентам собственных тканей и развитию хронического воспаления, затрагивающего многие органы и системы [1]. При прогрессировании заболевания происходит увеличение пролиферации стволовых клеток, преждевременная инволюция тимуса, нарушение продукции тимозина и тимопоэтина, что приводит к нарушению иммунных и ростовых процессов. Происходит резкое увеличение Т-супрессорной активности, способствующей повышению интерферона-γ, активирующего течение СКВ, и снижению интерлейкина-2 (IL-2). Гиперактивность Т-хелперов способствует гиперактивации В-лимфоцитов, вызывающей возрастание скорости их пролиферации и дифференцировки. Гиперсекреция IgG, IgМ в кровотоке и IgA в слюне сопровождается уменьшением IL-12, ингибирующего спонтанную продукцию иммуноглобулинов.

Т-лимфоциты приводят к повышению синтеза АТ и продукции ауто-АТ. Ауто-АТ непосредственно воздействуют против компонентов клетки: лизосом, микросом, митохондрий; ядерных компонентов: ДНК, РНК, гистонов, нуклеопротеиновых комплексов; клеток крови [8].

Избыточная реактивность В-лимфоцитов обуславливает гиперактивность циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Осаждение ЦИК на базальной мембране сосудов микроциркуляторного русла приводит к повреждению эндотелия, вследствие чего возрастает гиперпродукция коллагена и утолщение базальных мембран, сужение просвета сосудов. Возникающая микроангиопатия способствует повреждению внутренних органов и синдрому Рейно. Влияние ЦИК на соединительную ткань приводит к гиперпродукции гликозаминогликанов, коллагена, протеогликанов и фибронектина, вызывающих склеродермические поражения кожи, слизистых оболочек, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов. ЦИК участвуют в активации кининовой система, системы комплимента по классическому пути и способствуют гиперпродукции медиаторов воспаления из плазмы крови, тканевой жидкости и клеток, что приводит к иммунному воспалению в тканях и органах. Таким образом ауто-АТ оказывают опосредованное влияние через образование ЦИК.

Выбор лечения СКВ зависит от результатов обследования и выявления поражаемых органов, степени активности заболевания. Каждого больного с выраженными клинико-лабораторными признаками СКВ необходимо лечить в условиях стационара с использованием лекарственных препаратов. С целью воздействия на иммунные процессы, возникающие при СКВ, применяют глюкокортикоиды (ГК), цитостатикие (ЦТП) и аминохинолиновые (АП) препараты. Глюкокортикоиды – лекарственные средства, при применении которых достигается максимальный эффект при минимальных дозах. Лечение высокими дозами составляет 1-2 месяца, при получении положительного результата, доза постепенно снижается. Лечение при СКВ пожизненное. Благодаря применению ГК снижается прогрессирование и активность заболевания, наступает ремиссия. Препараты оказывают противовоспалительное действие, снижая активность клеточных и гуморальных факторов. При воздействии на клеточные факторы ГК тормозят образование медиаторов воспаления: простогландинов, лейкотриенов и гистамина из лизосом, тучных клеток и базофилов; на гуморальные – снижают активность кининовой системы, снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента (по классическому пути). Таким образом, подавляют развитие иммунного воспаления. Оказывая иммунодепрессивное действие, ГК тормозят миграцию стволовых клеток костного мозга, подавляют активность Т- и B-лимфоцитов, угнетая высвобождения цитокинов (ИЛ-2, интерферона-гамма) из лейкоцитов и макрофагов, блокируют Fc-рецепторы к иммуноглобулинам. Применяются при отсутствии должного терапевтического эффекта от ГК и при побочных явлениях от ГК в условиях стационара. При остром течении СКВ используются в сочетании с ГК с самого начала лечения. ЦТП оказывают иммунодепрессивное действие, подавляя пролиферацию B-лимфоцитов, участвующих в иммунном ответе. Аминохинолиновые препараты применяют при СКВ низкой активностью в дополнение к ГК, способствуют поддержанию ремиссии и предупреждают рецидивы. АП уплотняют лизосомальные мембраны и препятствуют выходу лизосомальных ферментов, нарушают редупликацию ДНК, синтез РНК, подавляют свободнорадикальные процессы, ослабляют активность протеолитических ферментов (протеазы и коллагеназы), лейкоцитов, хемотаксис лимфоцитов.

Для воздействия на отдельно резко выраженные синдромы – мочегонные и гипотензивные средства, сердечные гликозиды, гепарин. Лечение и профилактика осложнений иммунодепрессивной терапии проводится при использовании противоязвенных и сахаропонижающих препаратов, антибиотиков, противогрипковых средств, препаратов калия, ощелачивающих средств, НПВС, витаминов, и соблюдении диеты [2; 4].

Лабораторно – инструментальные исследования при СКВ проводят с целью определения основного заболевания и сопутствующих патологий. Лабораторные тесты позволяют установить изменения состава крови: лейкопения, тромбоцитопения, антинуклеарный фактор (антитела к Smith), снижение общей гемолитической активности комплимента и его компонентов, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к фосфолипидам; мочи: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Инструментальные методы исследования включают проведение рентгенографии, УЗИ, МРТ, КТ внутренних органов, денситометрии, бронхоскопии, ЭКГ, ЭхоКГ, ангиографии, эзофагогастродуоденоскопии, электроэнцефалографии, функциональные тесты при наличии показаний.

Течение СКВ зависит от поражения жизненно важных органов и своевременно проведенной терапии.

Цель работы: изучить специальную литературу о патогенезе и принципах патогенетической терапии системной красной волчанки (СКВ). Подтвердить литературные данные клиническими примерами в отношении фармакотерапии СКВ в Пермском крае.

Материалы и методы исследования

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ историй болезни показал, что заболеванию подвержены в 88 % случаев женщины и в 12 % – мужчины в возрасте 20-55 лет. В 88 % случаев наблюдалось хроническое течение СКВ II – III степени активности, в 12 % – острое. Среди сопутствующих заболеваний у большинства пациентов с СКВ были выявлены диффузные поражения соединительной ткани, суставов, синдром Рейно и холецистит.

В качестве патогенетической терапии, направленной на подавление аутоиммунного воспаления, всем пациентам были назначены глюкокортикоиды – Преднизолон. Для симптоматической терапии, применяемой с целью предотвращения и компенсации побочных эффектов глюкокортикоидов, использовали антисекреторные препараты (блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов и блокаторы Н+/К+-АТФазы) в 50 % случаев; НПВС у 38 % пациентов; антибиотикотерапия (цефалоспорины, гликопептиды и карбапенемы) применялась в 38 % случаев. В результате проведенной терапии у большинства пациентов наблюдалась положительная динамика лечения

Выводы

Автореферат диссертации по медицине на тему Системная красная волчанка в современной терапевтической клинике (анализ поражений внутренних органов и лечения в проспективном исследовании)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ медицинский ИНСТИТУТ

ж ж ж ж м ж ж ж ж ж ж

50 18 38 50 63 41 56 37 50

хр I + хр I + хр I + о III + хр II + Хр I -хр I + хр II + хр I + по III + хр III +

Положительная 80 6,2

Отрицательная 80 6,8

Положительная 120 5,8

Отрицательная 180 9,2

Положительная 160 9,8

Положительная 100 9,6

Отрицательная 105 9,5

Положительная 115 9,8

Положительная 90 9,7

Отрицательная 140 8,7

Отрицательная 150 9,7

Примечание, ж - Женский, м - мужской пол, Г - гипертонический, СМ - смешанный вариант нефрита НС - нефротический синдром, МР - митральная регурГитация, МС - митральный стеноз, АР - аортальная регургитация, АС - аортальный стеноз, о - острое, п - подострое, хр - хроническое течение.

У 6 из 11 больных (наблюдения 1, 2, 3, 7, 9) ИМ развился на фоне минимально активной СКВ с преобладающими дистрофическими и склеротическими изменениями и поражениями сосудов. В известной мере можно говорить о том, что СКВ у этих больных была сопутствующим заболеванием к моменту развития ИМ. Основной причиной ИМ у них служил атеросклероз коронарных артерий, подтвержденный у 4 больных при секционном исследовании. Средний возраст у больных этой подгруппы составил 53 года. У всех больных в дебюте была высокая стартовая активность СКВ, на фоне длительного иммунодепрессивного лечения отмечена эволюция болезни в сторону хронизации. Сосудистые поражения были представлены у 1 больной (наблюдение 1) продуктивным васкулитом периферических сосудов, у всех -тромбоэмболическими осложнениями. Наиболее частой локализацией тромбозов были вены конечностей. Тяжелыми трофическими язвами голеней страдали 3 больных (наблюдения 1,3, 6). У 1 больной (наблюдение 3) отмечены повторные преходящие нарушения мозгового кровообращения, у 1 больной (наблюдение 6) в анамнезе имел место легочный васкулит, тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии. У всех больных в патологический процесс были вовлечены почки, преобладающим был гипертонический тип гломерулонефрита (наблюдения 1, 2, 6, 7, 9), нефротическо-гипертонический тип нефрита в дебюте СКВ отмечен у 1 больной (наблюдение 3). Эндокардит и клапанные дисфункции выявлены у 5 из этих больных (наблюдения 1, 2, 6, 7, 9). Преобладающим являлся аортальный стеноз. Очаговые воспалительные наложения на утолщенных фиброзных створках аортального клапана могли играть важную роль в патогенезе ИМ у 1 больной (наблюдение 6). У всех больных по данным аутокоагуля-ционного теста (АКТ) отмечена гиперкоагуляция. Ложноположи-тельная реакция Вассермана была у 4 больных этой подгруппы (наблюдения 1, 3, 6, 9). У всех больных выявлена гиперхолесте-ринемия.

У 5 из 11 больных (наблюдения 4, 5, 8, 10, 11) развитие ИМ констатировано при высоко- и умеренноактивной СКВ, 4 из них были молодого возраста, поэтому рассмотрение ИМ у них заслуживает особого внимания. У 1 больной (наблюдение 4), страдавшей острой СКВ, отмечено развитие вторичного инфекционного эндокардита (ИЭ), ставшего дополнительной причиной тромбоэмболического синдрома.

У второго больного молодого возраста (наблюдение 5) ИМ развился через 13 и 14 лет от дебюта СКВ. В развитии ИМ у него имели значение многие факторы (персистирование нефро-тического синдрома, гиперхолестеринемия, гиперкоагуляция, вас-кулит, веррукозный эндокардит митрального клапана).

У третьей больной молодого возраста (наблюдение 8) в развитии ИМ доказано значение антифосфолипидных антител (АФА).

У четвертой больной молодого возраста с СКВ (наблюдение 10) развитие ИМ оказалось в прямой связи с неблагоприятным действием ЦФА-пульс терапии, назначенной по поводу высокой активности болезни.

У последней пациентки среднего возраста (наблюдение 11) развитие . ИМ отмечено при выраженном обострении СКВ (генерализованный васкулит, кардит, пневмонит, нефрит) на 5-м году болезни на фоне тяжелых метаболических, обменных нарушений, легочной, сердечной, почечной недостаточности.

Таким образом, ИМ и прогрессирование коронарной патологии - одна из проблем современного течения СКВ. Анализ клинических данных позволил выявить факторы риска ИМ при СКВ (хроническое течение болезни, длительное лечение глюко-кортикостероидами и иммунодепрессантами, гиперхолестеринемия, персистирование нефротического синдрома, артериальная гипертензия, клапанные дисфункции сердца, гиперкоагуляция, васкулит, АФС) и определить возможные меры профилактики и лечения этого серьезного проявление (осложнения) болезни.

Из 242 больных СКВ клапанные поражения и эндокардит диагностированы у 41 (16,9%) больного. Среди 41 больного были 4 мужчин и 37 женщин в возрасте от 17 до 63 лет (средний возраст 35,2 года). Течение СКВ у 6 больных было острым (14,6%), у 14 (34,2%) - подострим, у 21 (51,2%) - хроническим. Таким образом, преобладали больные с хроническими вариантами СКВ. Длительность болезни колебалась от 7 до 204 мес. Эндокардит в дебюте СКВ диагностирован у 11 (26,8%) больных, у остальных больных клапанные поражения выявлены при хронизации болезни. Самой частой висцеральной патологией у больных с эндокардитом был ВН - у 35 (85,4%) больных. Все больные получали лечение глюкокортикосгеридами в средних и высоких дозах, у 40 назначались иммунодепрессанты.

Суммарная характеристика клапанных поражений представлена в табл. 5. Спектр клапанных поражений включал стеноз и недостаточность митральных и аортальных клапанов, трикуспи-дальную недостаточность. Среди осложнений клапанных поражений наблюдали недостаточность кровообращения, аритмии, тромбоэмболии, инфаркты. У 2 больных доказано значение АФА в генезе заболевания.

У 19 больных проведен анализ клапанных поражений по данным секционного исследования (табл. 6). Прогрессирующая сердечная недостаточность в результате клапанных поражений явилась причиной смерти у 2 больных. У остальных больных с патоморфологическим исследованием были другие причины летального исхода (ХПН, церебральная недостаточность). Результатами исследования установлено, что клапанные дисфункции могли зависеть от активности основного патологического процесса и его последствий (эндокардит Либмана-Сакса, васкулит, кальци-фикация, тромботические повреждения) и факторов, непосредственно не связанных с волчанкой .(неспецифический фиброз, ревматизм, инфекционный эндокардит, атеросклероз, инфаркт миокарда).

Поражение почек по данным клинического обследования констатировано у 214 (88,4%) больных. В исследование включены 133 больных с морфологическим изучением нефробиоптатов.

Среди 133 больных СКВ с клиническим вовлечением в процесс почек, которым осуществлена нефробиопсия, были 122 женщины и 11 мужчин в возрасте от 14 до 63 лет (средний возраст 30,3 года). Поначалу возникновения течение СКВ в 12,0% случаев характеризовалось острым, в 54,9% - подострым, в 33,1% - хроническим. Таким образом, преобладали подострые и хронические дебюты болезни. Давность СКВ и нефрита к периоду нефробиопсии составила 50,4±3,4 мес и 28,5±2,5 мес соответственно. У всех больных была полиорганная клиника СКВ. Поражение кожи констатировано в 81,2% случаев, суставов - в 100%, серозных оболочек - в 31,6%, сердца - в 54,1%, легких - в 36,1%, "ЦНС - в 24,1%.

Клинически поражение почек у 39 (29,3%) больных проявлялось изолированным мочевым синдромом, у 31 (23,3%) - неф-ротическим, у 11 (8,3%) - гипертоническим, у 52 (39,1%) - смешанным (нефротическо-гипертоническим).