Синдром шарпа системная волчанка

Аутоиммунные заболевания приводят к состояниям, возникающим вследствие аномальной иммунной атаки организма на собственные клетки, части тела как на чужеродные. При каких-то аутоиммунных заболеваниях повреждается один орган, например, при ювенильном диабете (I типа) — поджелудочная железа. Другие АИЗ влияют на организм в целом — примером такой патологии служит системная красная волчанка.

Известно более 90 аутоиммунных заболеваний — они могут поражать любую часть тела. Самые распространённые:

ювенильный диабет — поражает поджелудочную железу;

ревматоидный артрит — воздействует на суставы;

псориаз — поражает кожу, в 30 % заболеваний поражаются и суставы;

рассеянный склероз воздействует на нервную систему;

системная красная волчанка — захватывает кожу, суставы, почки, мозг, сердце и других органы, системы;

воспалительное заболевание кишечника — проявляется болезнью Крона, язвенным колитом;

болезнь Аддисона — воздействует на надпочечники;

болезнь Грейвса, тиреоидит Хашимото — поражают щитовидную железу;

миастения Гравис — с поражением нервов;

аутоиммунный васкулит с поражением кровеносной системы;

целиакия — с невозможностью употреблять продукты с содержанием глютена.

Причина возникновения АИЗ до сих пор неизвестна, потому и нет возможности полностью излечивать их. Терапия обычно направлена на снятие симптомов, облегчение общего состояния, продление периодов ремиссии.

Женщины чаще мужчин страдают АИЗ — 6,4 % женщин против 2,7 % мужчин; люди зрелого и пожилого возраста — чаще молодых, однако для женщин особенно опасен в этом отношении детородный возраст — от 15 до 44 лет.

Хотя полное излечение невозможно, очень важно выявить заболевание на ранней стадии, когда поражения ещё незначительны. Ранняя диагностика позволяет значительно повысить качество жизни с АИЗ, удлинить периоды ремиссии, а в случаях с серьёзными заболеваниями — и саму жизнь.

Симптомы

АИЗ имеют широкий спектр симптомов. Но каждое из них имеет один из трёх патологических эффектов и проявляется в:

повреждении, разрушении тканей;

или — изменении роста органов;

или — изменении функции органов.

отёки, сыпи и покраснения;

проблемы с концентрацией;

онемения, покалывания в конечностях;

При диабете первого типа возникает постоянная жажда, человек часто теряет вес. При ВЗК — постоянные или периодические боли в животе, диарея, вздутие.

Симптомы проявляются (вспышка) и уходят (ремиссия). Многие люди воспринимают такую смену как разовое недомогание и обращаются к врачу только в тяжёлых случаях. Нередко заболевание диагностируют случайно, проводя исследования по другому поводу.

Методы лабораторной диагностики АИЗ

Один из основных тестов при постановке диагноза АУЗ — обнаружение в сыворотке крови аутоантител.

аССР — определение антител к циклическому цитруллинсодержащему пептиду

Тест назначается для раннего диагностирования ревматоидного артрита и выявляет серонегативный по ревматоидному фактору РА, исключая прочие ревматические заболевания. Чувствительность теста составляет около 40 %. На поздних стадиях ревматического артритаисследования аССР не проводят.

Положительный тест на аССР — основание для прогноза тяжёлых поражений суставов, но и положительная сторона в таком результате есть: высокий уровень этих антител прогнозирует эффективность лечения генно-инженерными биопрепаратами.

sDNA — определение антител к одноцепочечной ДНК

Антитела к одноцепочечной (денатурированной) ДНК — один из маркеров системной красной волчанки. Он не является основным, так как определяется и при аутоиммунном хроническом гепатите, лекарственной волчанке, коллагенозах, ювенильном ревматоидном артрите, инфекционном мононуклеозе и при заболеваниях крови.

ANA-профиль — определение антител к ядерным антигенам

ANA-профиль представляет собой гетерогенную группу аутоантител, которые направлены против компонентов клеточного ядра. Они определяются при разнообразных аутоиммунных заболеваний, чаще — при воспалительных ревматоидных, системной красной волчанке (чувствительность — 98 %), а также при некоторых злокачественных заболеваниях.

Назначают исследование на ANA-профиль людям с симптомами аутоиммунного процесса неясного генеза. Положительный результат на ANA-профиль подразумевает дальнейшее лабораторное обследование с более специфическими тестами на синдром Шарпа, системную красную волчанку, синдром Шенгрена, системную склеродермию, ревматоидный артрит, ограниченную форму прогрессирующего системного склероза и другие.

рАNCA — определение антител к миелопероксидазе

Действие анти-МРО направлено против миелопероксидазы нейтрофилов. Их выявляют при системных васкулитах (болезни Вегенера, синдроме Чарга-Стросс, микроскопическом полиартериите и прочих), рАNCA встречаются у более 50 % больных с язвенным колитом, иногда — с ревматоидным артритом.

Т. к. тест обладает невысокой специфичностью, положительный результат интерпретируют, учитывая данные анамнеза, дополнительных лабораторных исследований.

PR-3 ANCA — определение антител к протеиназе-3

PR-3 ANCA определяются при поражении гранулематозом Вегенера — их обнаруживают у 90 % заболевших. Эти антитела также определяют в примерно 30 % случаев микроскопического полиартериита и почечного ограниченного васкулита.

У больных с гранулематозом Вегенера повреждаются мелкие и средние сосуды, формируются некротические гранулемы. Патологическим процессом захвачены почки, лёгкие, верхние дыхательные пути. и он настолько интенсивен, что вызывает перфорацию носовой перегородки, формирование инфильтратов в лёгких с формированием полостей, почечную недостаточность, потерю слуха, повреждение органов зрения, сердца. Без лечения больные могут умереть в течение 2 лет.

Это исследование проводят для определения антител А, G к фактору Кастла (внутреннему фактору), обкладочным (париетальным) клеткам, tTGA (тканевой трансглутаминазе), Anti-gliadin (глиадину), ASCA.

Тест проводят, чтобы диагностировать АИЗ желудка и кишечника, в том числе особенно серьёзные — целиакию, злокачественную анемию, болезнь крона, язвенный колит:

антитела к фактору Кастла выявляют у примерно 70 % заболевших злокачественной анемией;

обкладочные клетки — у 90 % заболевших злокачественной анемией, у примерно 50 % больных атрофическим гастритом, у 30 % — с тиреоидитом;

tTGA — высокочувствительный маркер целиакии, способный проявиться в 95—100 случаях из 100;

антитела к глиадину определяются на высоком уровне при целиакии;

АSCA служит для разграничения язвенного колита (до 7 % заболеваний) и болезни Крона (до 70 % заболеваний).

n-DNA — определение антител к нативной ДНК

Этот тест позволяет с высокой точностью диагностировать системную красную волчанку. При активной нелеченой форме заболевания он положителен примерно в 90 % случаев. Изменение количества n-DNA позволяет оценивать активность заболевания, потому тест рекомендуется делать через каждые 3 месяца.

Определение криоглобулинов в сыворотке крови

Криоглобулины при температуре ниже 37 °С образуют invitro осадок (сгусток), растворяющийся при нагревании. Их выявляют у больных с СКВ, ревматоидным артритом, синдромом Шегрена, болезнью Рейно, гломерулонефритом; первичными криопатиями; сифилисом, токсоплазмозом; хроническими заболеваниями печени и др.

Определение пепсиногенов — I и II

Пепсиноген I предшествует ферменту пепсину и в норме в кровь попадает в малых дозах. Снижение и повышение его уровня свидетельствует о повреждениях слизистой желудка. Снижение характерно для атрофии слизистой, повышение — для язвы 12-перстной кишки, острого гастрита.

Пепсиноген II повышается при любых воспалительных процессах слизистой. Количественное соотношение белков становится меньше с развитием атрофического гастрита. Очень низкий показатель этого соотношения свидетельствует о возможности развития рака.

Стоимость анализов в ОА "СЗДЦМ"

В медцентрах и лабораторных терминалах АО "СЗЦДМ" вы сможете сдать все интересующие вас анализы. Доступная стоимость исследований сочетается в наших отделениях с высокой точностью результатов и полной конфиденциальностью посетителей.

Тестирование можно пройти как по направлению врача, так и по собственной инициативе, если вы подозреваете у себя АИЗ или оно есть в семейном анамнезе.

Где сдать анализы для диагностики АИЗ

Пользуясь таблицей, меню сайта и интерактивной картой, выберите медицинское учреждение АО "СЗЦДМ", в которое вам удобно обратиться.

Записаться на приём, узнать условия подготовки к тесту можно по телефону call-центра или выбранного вами медицинского учреждения.

Лаборатория АО "СЗЦДМ" предлагает услуги, обеспечивающие комплексное и преемственное лабораторное обследование пациента

Диагностика В медицинских центрах АО "СЗЦДМ" проводят качественные диагностические исследования всего организма

Лечение Наши медицинские центры ориентированы на обслуживание пациентов в амбулаторном режиме и объединены единым подходом к обследованию и лечению пациентов.

Реабилитация Реабилитация - это действия, направленные на всестороннюю помощь больному человеку или инвалиду для достижения им максимально возможной полноценности, в том числе и социальной или экономической.

Выезд на дом Внимание! Действует акция "Выезд на дом - 0 рублей"

Профосмотры АО "СЗЦДМ" проводит профилактические осмотры работников, которые включают в себя - комплексы лечебных и профилактических мероприятий, проводимых для выявления отклонений в состоянии здоровья, профилактики развития и распространения заболеваний.

Полный текст:

Смешанное заболевание соединительной ткани (СМЗСТ; синдром Шарпа) — редкое системное заболевание соединительной ткани, характеризующееся сочетанием отдельных признаков системной красной волчанки, системной склеродермии, ревматоидного артрита, полимиозита с наличием антител к растворимому ядерному рибонуклеопротеину (анти-и1-РНП) в высоких титрах. Кнаи-более частым клиническим проявлениям СМЗСТ относят феномен Рейно, отек кистей, мышечную слабость, артралгии/артриты, гипотонию пищевода. Течение заболевания преимущественно доброкачественное, однако имеются случаи тяжелого течения с поражением легких, почек, сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Плохой прогноз и наибольшая смертность связаны с легочной артериальной гипертензией. Диагностика СМЗСТ затруднена в связи с отсутствием унифицированных диагностических критериев и специфических проявлений в дебюте заболевания. Кроме того, не существует общепринятых рекомендаций по лечению СМЗСТ.

В статье рассмотрены современные представления о СМЗСТ: имеющиеся критерии диагностики, клинические и иммунологические особенности, лечение.

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

Лидия Петровна Ананьева

115522, Москва, Каширское шоссе, 34А

1. Ceribelli A, Isailovic N, De Santis M, et al. Clinical significance of rare serum autoantibodies in rheumatic diseases: a systematic literature review. JLab Precis Med. 2018;3. pii: 89.

2. Pepmueller PH. Undifferentiated Connective Tissue Disease, Mixed Connective Tissue Disease, and Overlap Syndromes in Rheumatology. Mo Med. 2016 Mar-Apr;113(2):136-40.

3. Sharp GC, Irvin WS, Tan EM, et al. Mixed connective tissue disease: an apparently distinct rheumatic disease syndrome associated with a specific antibody to an extractable nuclear antigen. Am J Med. 1972 Feb;52(2): 148-59.

4. Tani C, Carli L, Vagnani S, et al. The diagnosis and classification of mixed connective tissue disease. JAutoimmun. 2014 Feb-Mar; 48-49:46-9. doi: 10.1016/j.jaut.2014.01.008. Epub 2014 Jan 22.

5. Gunnarsson R, Hetlevik SO, Lilleby V, et al. Mixed connective tissue disease. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2016 Feb;30(1):95-111. doi: 10.1016/j.berh.2016.03.002. Epub 2016 Apr 12.

6. Насонов ЕЛ, Александрова ЕН. Современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических заболеваний. Терапевтический архив. 2010; (5):5-9. [Nasonov EL, Aleksandrova EN. Modern technologies and prospects of laboratory diagnostics of rheumatic diseases. Terapevticheskiiarkhiv. 2010;(5):5-9. (In Russ.)].

7. Ананьева ЛП, Александрова ЕН. Аутоантитела при системной склеродермии: спектр, клинические ассоциации и прогностическое значение. Научно-практическая ревматология. 2016;54(1):86-99. doi: 10.14412/1995-4484-2016-86-99

8. Jog NR, James JA. Biomarkers in connective tissue diseases. J Allergy Clin Immunol. 2017 Dec;140(6):1473-1483. doi: 10.1016/j.jaci.2017.10.003.

9. Mosca M, Tani C, Bombardieri S, et al. Undifferentiated connective tissue diseases (UCTD): Simplified systemic autoimmune diseases. Autoimmun Rev. 2011 Mar;10(5): 256-8. doi: 10.1016/j.autrev.2010.09.013. Epub 2010 Sep 21.

10. Ungprasert P, Crowson CS, Chowdhary VR, et al. Epidemiology of mixed connective tissue disease, 1985—2014: a population-based study. Arthritis Care Res (Hoboken). 2016 Dec; 68(12):1843-1848. doi: 10.1002/acr.22872. Epub 2016 Oct 1.

11. Tarvin SE, O’Neil KM. Systemic Lupus Erythematosus, Sjogren Syndrome, and Mixed Connective Tissue Disease in Children and Adolescents. Pediatr Clin North Am. 2018 Aug;65(4):711-737. doi: 10.1016/j.pcl.2018.04.001.

12. Burdt MA, Hoffman RW, Deutscher SL, et al. Long-term outcome in mixed connective tissue disease. Arthritis Rheum. 1999 May; 42(5):899-909.

13. Mathai SC, Danoff SK. Management of interstitial lung disease associated with connective tissue disease. BMJ. 2016 Feb 24; 352:h6819. doi: 10.1136/bmj.h6819.

14. Arroyo-Avila M, Vila LM. Cardiac tamponade in a patient with mixed connective tissue disease. J Clin Rheumatol. 2015 Jan; 21(1):42-5. doi: 10.1097/RHU.0000000000000209.

15. Ungprasert P, Wannarong T, Panichsillapakit T. Cardiac involvement in mixed connective tissue disease: a systematic review. Int J Cardiol. 2014 Feb 15;171(3): 326-30. doi: 10.1016/j.ijcard.2013.12.079. Epub 2013 Dec 29.

16. Nica AE, Alexa LM, Ionescu AO, et al. Esophageal disorders in mixed connective tissue diseases. J Med Life. 2016 Apr-Jun;9(2): 141-3.

17. Nascimento IS, Bonfa E, Carvalho JF, et al. Clues for previously undiagnosed connective tissue disease in patients with trigeminal neuralgia. J Clin Rheumatol. 2010 Aug;16(5):205-8. doi: 10.1097/RHU.0b013e3181e928e6.

18. Vij M, Agrawal V, Jain M. Scleroderma renal crisis in a case of mixed connective tissue disease. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2014 Jul;25(4):844-8.

19. Sobanski V, Giovannelli J, Lynch BM, et al. Characteristics and Survival of Anti-U1 RNP Antibody-Positive Patients With Connective Tissue Disease-Associated Pulmonary Arterial Hypertension. Arthritis Rheumatol. 2016 Feb;68(2):484-93. doi: 10.1002/art.39432.

20. Takahashi K, Taniguchi H, Ando M, et al. Mean pulmonary arterial pressure as a prognostic indicator in connective tissue disease associated with interstitial lung disease: a retrospective cohort study. BMC Pulm Med. 2016 Apr 19;16(1):55. doi: 10.1186/s12890-016-0207-3.

21. Иванова СМ, Иванова ММ, Сперанский АИ. Антитела к экстрагируемым ядерным антигенам при ревматических заболеваниях. Терапевтический архив.1980;(6):59-62.

22. Aringer M, Steiner G, Smolen JS. Does mixed connective tissue disease exist? Yes. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug;31(3): 411-20, v.

23. Swanton J, Isenberg D. Mixed connective tissue disease: still crazy after all these years. Rheum Dis Clin North Am. 2005 Aug;31(3): 421-36, v.

24. Ciang NC, Pereira N, Isenberg DA. Mixed connective tissue disease — enigma variations? Rheumatology (Oxford). 2017 Mar 1; 56(3):326-333. doi: 10.1093/rheumatology/kew265.

25. Hajas A, Szodoray P, Nakken B, et al. Clinical course, prognosis, and causes of death in mixed connective tissue disease. J Rheumatol. 2013 Jul;40(7):1134-42. doi: 10.3899/jrheum.121272. Epub 2013 May 1.

26. Cappelli S, Bellando RS, Martinovic D, et al. “To Be or Not To Be,” Ten Years After: Evidence for Mixed Connective Tissue Disease as a Distinct Entity. Semin Arthritis Rheum. 2012 Feb;41(4):589-98. doi: 10.1016/j.semarthrit.2011.07.010. Epub 2011 Sep 29.

27. Benjamin C, Carlo Alberto S, Rosaria T, et al. Mixed connective tissue disease: state of the art on clinical practice guidelines. RMD Open. 2018 Oct 18;4(Suppl 1):e000783. doi: 10.1136/rmdopen-2018-000783.eCollection2018.

28. Sharp GC. Diagnostic criteria for classification of of MCTD. In: Kasukawa R, Sharp GC, editors. Mixed connective tissue diseases and antinuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier; 1987. P. 23-32.

29. Alarcon-Segovia D, Villareal M. Classification and diagnostic criteria for mixed connective tissue disease. In: Kasukawa R, Sharp GC, editors. Mixed connective tissue disease and antinuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier; 1987. P. 33-40.

30. Kahn MF, Appelboom T. Syndrom de Sharp. In: Kahn MF, Peltier AP, Meyer O, Piette JC, editors. Les maladies systemiques. 3rd Ed. Paris: Flammarion; 1991. P. 545-56.

31. Kasukawa R, Tojo T, Miyawaki S. Preliminary diagnostic criteria for classification of mixed connective tissue disease. In: Kasukawa R, Sharp G, editors. Mixed connective tissue disease and antinuclear antibodies. Amsterdam: Elsevier; 1987. P. 41-7.

32. Chung L, Liu J, Parsons L, et al. Characterization of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from REVEAL: identifying systemic sclerosis as a unique phenotype. Chest. 2010 Dec; 138(6):1383-94. doi: 10.1378/chest.10-0260. Epub 2010 May 27.

33. Reiseter S, Gunnarsson R, Corander J, et al. Disease evolution in mixed connective tissue disease: results from a long-term nationwide prospective cohort study. Arthritis Res Ther. 2017 Dec 21;19(1):284. doi: 10.1186/s13075-017-1494-7.

34. Narula N, Narula T, Mira-Avendano I, et al. Interstitial lung disease in patients with mixed connective tissue disease: pilot study on predictors of lung involvement. Clin Exp Rheumatol. 2018 Jul-Aug;36(4):648-651. Epub 2018 May 8.

35. Niklas K, Niklas A, Mularek-Kubzdela T, Puszczewicz M. Prevalence of pulmonary hypertension in patients with systemic sclerosis and mixed connective tissue disease. Medicine (Baltimore). 2018 Jul;97(28):e11437. doi: 10.1097/MD.0000000000011437.

36. Vlachoyiannopoulos PG, Guials A, Tzioufas G, Moutsopoulos HM. Predominance of IgM anti-U1RNP antibodies in patients with systemic lupus erythematosus. Br J Rheumatol. 1996 Jun;35(6):534-41.

37. Komatireddy GR, Wang GS, Sharp GC, Hoffman RW. Antiphospholipid antibodies among anti-U1-70 kDa autoantibody positive patients with mixed connective tissue disease. J Rheumatol. 1997 Feb;24(2):319-22.

38. Szodoray P, Hajas A, Kardos L, et al. Distinct phenotypes in MCTD: subgroups and survival. Lupus. 2012 Nov;21(13): 1412-22. doi: 10.1177/0961203312456751. Epub 2012 Aug 3.

39. Ortega-Hernandez OD, Shoenfeld Y. Mixed connective tissue disease: An overview of clinical manifestation, diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2012 Feb; 26(1):61-72. doi: 10.1016/j.berh.2012.01.009.

40. Sen S, Sinhamahapatra P, Choudhury S, et al. Cutaneous manifestations of mixed connective tissue disease: study from a tertiary care hospital in eastern India. Indian J Dermatol. 2014 Jan;59(1):35-40. doi: 10.4103/0019-5154.123491.

41. Chojnowski MM, Felis-Giemza A, Olesinska M. Capillaroscopy - a role in modern rheumatology. Reumatologia. 2016;54(2): 67-72. doi: 10.5114/reum.2016.60215. Epub 2016 Jun 3.

42. Carpintero MF, Martinez L, Fernandez I, et al. Diagnosis and risk stratification in patients with anti-RNP autoimmunity. Lupus. 2015 Sep;24(10):1057-1066. doi: 10.1177/0961203315575586

43. Tubery A, Fortenfant F, Combe B, et al. Clinical association of mixed connective tissue disease and granulomatosis with polyangiitis: a case report and systematic screening of anti-U1RNP and anti-PR3 auto-antibody double positivity in ten European hospitals. Immunol Res. 2016 Dec;64(5-6):1243-1246.

44. Kawano-Dourado L, Baldi B, Kay F, et al. Pulmonary involvement in long-term mixed connective tissue disease: functional trends and imaging findings after 10 years. Clin Exp Rheumatol. 2015 Mar-Apr;33(2):234-40. Epub 2015 Apr 10.

45. Yang X, Mardekian J, Sanders KN, et al. Prevalence of pulmonary arterial hypertension in patients with connective tissue diseases: a systematic review of the literature. Clin Rheumatol. 2013 Oct;32(10):1519-31. doi: 10.1007/s10067-013-2307-2. Epub 2013 Jun 20.

46. Gunnarsson R, Andreassen AK, Molberg O, et al. Prevalence of pulmonary hypertension in an unselected, mixed connective tissue disease cohort: results of a nationwide, Norwegian cross-sectional multicentre study and review of current literature. Rheumatology (Oxford). 2013 Jul;52(7):1208-13. doi: 10.1093/rheumatology/kes430. Epub 2013 Feb 12.

47. Sato T, Fujii T, Yokoyama T, et al. Anti-U1 RNP antibodies in cerebrospinal fluid are associated with central neuropsychiatric manifestations in systemic lupus erythematosus and mixed connective tissue disease. Arthritis Rheum. 2010 Dec;62(12):3730-40. doi: 10.1002/art.27700.

48. Kato A, Suzuki Y, Fujigaki Y, et al. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with mixed connective tissue disease. RheumatolInt. 2002 Jul;22(3):122-5. Epub 2002 Jun 6.

49. Sharp GC, Irvin WS, May CM, et al. Association of antibodies to ribonucleopro-tein and Sm antigens with mixed connective tissue disease, systemic lupus erythematosus and other rheumatic diseases. N Engl J Med. 1976 Nov 18;295(21):1149-54.

50. Richez C, Blanco P, Dumoulin C, et al. Lupus erythematosus manifestations exacerbated by etanercept therapy in a patient with mixed connective tissue disease. Clin Exp Rheumatol. 2005 Mar-Apr;23(2):273.

51. Christopher-Stine L, Wigley F. Tumor necrosis factor-alpha antagonists induce lupus-like syndrome in patients with scleroderma overlap/mixed connective tissue disease. J Rheumatol. 2003 Dec;30(12):2725-7.

52. Fanto M, Salemi S, Socciarelli F, et al. A case of subcutaneous lupus erythematosus in a patient with mixed connective tissue disease: successful treatment with plasmapheresis and rituximab. Case Rep Rheumatol. 2013;2013:857694. doi: 10.1155/2013/857694. Epub 2013 Jul 28.

53. Lepri G, Avouac J, Airo P, et al. Effects of rituximab in connective tissue disorders related interstitial lung disease. Clin Exp Rheumatol. 2016 Sep-Oct;34 Suppl 100(5):181-185. Epub 2016 Oct 14.

54. Cabrera N, Duquesne A, Desjonqueres M, et al. Tocilizumab in the treatment of mixed connective tissue disease and overlap syndrom in children. RMD Open. 2016 Sep 15;2(2):e000271. eCollection 2016.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Значимость редких заболеваний определяется не только большим числом страдающих от них людей, но и высокой стоимостью лекарств для патогенетической терапии тех из них, для которых существует лечение. Однако социальная значимость редких заболеваний состоит еще и в том, что для подавляющего числа из них не существует лекарственных препаратов, которые позволяют воздействовать на причину развития заболевания, и для многих людей лечение вынуждено ограничиваться только симптоматической терапией. При этом для части орфанных заболеваний с выраженными нарушениями метаболизма летальность достигает высоких показателей, и часть пациентов с такими нарушениями не доживает до совершеннолетия.

В значительной части случаев нетипичная клиническая картина, недостаточная осведомленность части врачей о проявлениях орфанных заболеваний, трудности с адекватным лабораторным тестированием приводят к поздней диагностике редких заболеваний и их неправильному лечению.

Врачи любой специальности в своей практике могут столкнуться как с редкими заболеваниями, так и с атипичными проявлениями довольно часто встречающейся патологии. Так, хирург может столкнуться с атипичным характером болевого синдрома при остром аппендиците в случае тазового расположения аппендикса, гастроэнтеролог или терапевт может столкнуться с нетипичными проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (чувство кома в горле, кашель, нарушения сердечного ритма), кардиолог — с атипичным болевым синдромом при инфаркте миокарда (боль в области нижней челюсти, в верхних отделах живота). В связи с этим задачей врача любой специальности является своевременное распознавание этих атипичных и редких синдромов и определение дальнейшей тактики ведения.

Редкие и атипичные проявления ревматизма: васкулиты, пневмонии, плевриты, перитонит, расстройства, поражение селезенки, поджелудочной железы и печени, эндокринная патология (тиреотоксикоз, нарушение функции половых желез, поражение гипофиза)

Болезни суставов: болезнь Бехтерева, интермиттирующий гидрартроз, синдром Титце, полиартриты, вызванные специфической инфекцией ( полиартрит , сифилитический, гонорейный, постсальмонеллезный полиартрит, дизентерийный артрит, поражение суставов при болезни Крона, вирусном гепатите, гриппе), алкаптонурия и охроноз, синдром Книста, синдром , болезнь Левена, синдром Гоффа, болезнь Мортона, врожденные артропатии и неизвестной этиологии (болезнь Тимана, периартроз Гука, болезнь Кенига), цинготные артриты, артропатии при болезнях крови (гемартрозы при гемофилии, артриты при миеломной болезни, тромбоцитопенической пурпуре), артропатии при эндокринных заболеваниях (акромегалическая артропатия, болезнь Реклингаузена при аденоме паращитовидной железы), артропатии при заболеваниях легких, паранеопластические, лекарственные артропатии.

Системные заболевания соединительной ткани:

• Смешанные заболевания соединительной ткани (синдром Шарпа), перекрестные формы системных заболеваний соединительной ткани (системная склеродермия и полиомиозит, системная склеродемия и ревматоидный артрит, ревматоидный артрит и системная красная волчанка и др.)
• Значительные затруднения в диагностике данной группы заболеваний возникают в тех случаях, когда наиболее известные внешние проявления заболевания отсутствуют (изменения кожи — при системной красной волчанке, кожи и подкожной клетчатки — при склеродермии, суставов — при ревматоидном артрите), а имеется только изолированное поражение внутренних органов. К ним относятся, например, поражение пищевода при склеродермии, изолированное поражение сердца, печени при системной красной волчанке и др.
• Редкие формы: синдром Дюплея, синдром , келлоидоз, диффузный эозинофильный фасциит и др.

Болезни сердца и сосудов: идиопатический миокардит , семейная кардиомиопатия, послеродовая кардиомиопатия, фиброэластоз эндокарда, эндомиокардиальный фиброз, поражения сердца при атопическом дерматите, саркоидозе, гемохроматозе, ксантоматозе, подагре, амилоидоз сердца, эозинофильная кардиомиопатия, гликогеноз сердца, опухоли сердца, первичная легочная гипертензия и др.

Болезни органов дыхания: полостная форма рака легких, хилезный плеврит, редкие формы пневмонитов и др.

Болезни пищеварительной системы: дивертикулы пищевода и желудка, ахалазия кардии, сидеропеническая дисфагия, эозинофильный гастроэнтерит, болезнь Менетрие, синдром Шмидена, болезнь Уиппла, карциноид кишок, синдром Гарднера, синдром Килайдити, кистозный фиброз поджелудочной железы, камни поджелудочной железы и др.

Болезни почек: миеломная нефропатия, первичный амилоидоз почек, лучевые, паранеопластические поражения почек и др.

Болезни системы крови: острый эритромиелоз, острый промиелоцитарный лейкоз, хроническая гемолитическая анемия с пароксизмальной ночной гемоглобинурией и др.

Одни из самых редких болезней в мире:

Врачи клиники Рассвет уделяют большое внимание собственной самоподготовке и изучению сложных и редких заболеваний, что позволяет своевременно диагностировать и лечить редкие заболевания, в тоже время выявлять частые заболевания, но с атипичной (необычной) картиной течения.

— Ваше отделение специализируется на лечении системных заболеваний соединительных тканей. Какое место эти болезни занимают среди других заболеваний ревматологического профиля?

— Все ревматологические заболевания можно условно разделить на две группы. К первой относятся хронические заболевания суставов и позвоночника — артриты, спондилоартриты, спондилиты. Самые распространенные представители этой группы — ревматоидный и псориатический артрит, подагра, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева).

Хуже обстоят дела с заболеваниями второй группы, в основе которых лежат поражения аутоиммунного характера. Это системные заболевания соединительной ткани (СЗСТ), такие, например, как системная красная волчанка, синдром Шегрена, различные виды васкулитов, ревматическая полимиалгия. Эти заболевания поражают многие органы и системы человека. Системная патология сложна, она имеет свои особенности и свою специфику лечения. С такими заболеваниями амбулаторные, да и стационарные врачи сталкиваются реже, чем с острыми и хроническими артритами, а эффективность лечения такой болезни зависит не только от знаний, но и от практического опыта врача. Находить оптимальную тактику, вовремя корректировать курс лечения, а также диагностировать болезнь на ранних стадиях способен только врач с длительной обширной практикой ведения сложных пациентов с системными заболеваниями. Высока и мера ответственности врача. В отличие от суставных заболеваний, которые, как правило, дают о себе знать уже в зрелом возрасте и протекают в хронической форме, системные заболевания часто поражают молодых людей и проходят в активной форме.

— Какова распространенность таких поражений?

— Распространенность системной красной волчанки (СКВ) или синдрома Шегрена, по общемировой статистике, примерно 250 случаев на 100 тыс. населения; ревматической полимиалгии — 135 случаев на 100 тыс. населения. Васкулитами, антифосфолипидным синдромом страдают около 5 человек из 100 тысяч.

Получение статистических данных по России дело ближайшего будущего, и первый важный шаг мы уже сделали. В Москве на базе ГКБ № 52 создан и ведется регистр пациентов с системной красной волчанкой. Поскольку мы же в основном наблюдаем и пациентов с другими системными заболеваниями, ведение их регистров, думаю, тоже ляжет на наши плечи.

— В чем основные трудности лечения системных заболеваний?

— Системные заболевания требуют сложной патогенетической терапии, в которую входят гормоны и цитостатические препараты, которые требуют тщательного подбора. Поскольку наши пациенты в основном молодые люди, при выборе терапии мы должны учитывать множество дополнительных факторов, в первую очередь желание иметь детей. Например, некоторые из препаратов, эффективно помогающих таким больным, могут вызывать химическую стерильность. И хотя доля пациенток, у которых возникла такая реакция на терапию, может быть очень мала, мы должны учитывать такой риск.

Важно и тщательное наблюдение пациента, позволяющее вовремя провести коррекцию терапии. В 2013 году мы проанализировали данные наших пациентов и увидели, что амбулаторное звено возвращает нам их раз в год примерно в том же состоянии, которое было при выписке из стационара. То есть адекватная коррекция лечения на амбулаторном уровне фактически не была обеспечена, пока мы не организовали свои кабинеты, в которых стали наблюдаться наши пациенты.

Кроме того, пациенты с поражениями нескольких органов нуждаются в помощи разных врачей-специалистов, причем не отдельных, а работающих в одной команде. В нашей больнице практикуется междисциплинарный подход, в случае необходимости к ведению пациента подключаются нефрологи, гематологи, аллергологи, эндокринологи.

Но самая большая проблема эффективного лечения связана с поздней диагностикой системных заболеваний. Если опираться на данные мировой статистики, пациентов с системными заболеваниями в Москве должно быть около 30 тыс. человек. Но сейчас у нас есть данные только о 5 тысячах пациентов — это те, кто наблюдается в стационарах столицы.

Как можно более ранняя диагностика аутоиммунного заболевания и своевременное начало лечения делают прогноз для пациента намного позитивнее, позволяют избежать потери трудоспособности и обеспечить приемлемое качество жизни. Даже при самом тяжелом течении болезни мы можем сохранить многие функции. Человеку, возможно, придется принимать несколько препаратов в день, но ощущать он будет себя практически здоровым и полноценным человеком.

Мы подсчитали экономический эффект от своевременной диагностики и компетентного подхода к ведению пациентов с СЗСТ. Например, стоимость лечения пациента с системной красной волчанкой, которому был вовремя поставлен диагноз, проведено обследование и назначена терапия, составляет около 130 тыс. рублей в год. Если заболевание запущено, наступает терминальная стадия почечной недостаточности. Такой пациент нуждается в программном гемодиализе, который обойдется государству уже более чем в 3 млн рублей в год.

Во многих случаях диагностика СЗСТ требует расширенного обследования, сложных лабораторных анализов, оценки степени поражения различных органов. Это требует госпитализации. Поэтому очень важно, чтобы пациент был направлен к нам врачом общей практики или специалистом-ревматологом. У нас хорошие лаборатории, которые позволяют сделать все необходимые исследования и получить морфологические заключения.

— По факту при ГКБ № 52 работает Центр лечения системных заболеваний соединительной ткани, в котором возможно как стационарное, так и амбулаторное лечение пациентов?

Сейчас у нас 4 кабинета, которые позволяют принять всех пациентов с системными заболеваниями из Северо-Западного округа Москвы и наблюдать пациентов из других округов столицы и ближайшего Подмосковья.

Обсуждается вопрос транслирования нашего опыта объединения стационарной и амбулаторной помощи на все ревматологические центры Москвы, чтобы каждый человек с таким диагнозом не только имел возможность госпитализации, но и находился под постоянным амбулаторным наблюдением своего врача. Каждый окружной ревматологический центр будет обслуживать один-два округа столицы. Пациенты же с системными заболеваниями соединительной ткани будут лечиться и наблюдаться у нас.

О нашем центре в столичных медицинских учреждениях знают, пациент может быть направлен к нам для консультации как врачом общей практики, так и врачом-ревматологом, как из поликлиники, так и из городского ревматологического центра. Записаться к нам можно, позвонив в консультативно-диагностическое отделение по телефону +7 (499) 190-43-05 с 8:30 до 17:00 в будние дни. Если необходимо, мы госпитализируем пациента, в том числе для первичной диагностики. После обследования назначается терапия.

— Как проходит лечение системного заболевания после выписки из стационара? Как должно проводиться амбулаторное наблюдение пациента, которому назначена терапия?

— Подавляющее большинство пациентов, которые приходят к нам, достигают ремиссии в срок от полугода до года. У них меньше индекс органных поражений, они находятся на правильной терапии, мы можем вовремя уменьшить дозу сильнодействующих препаратов с кумулятивным эффектом (в основном это кортикостероиды). Таким образом достигается клинический успех.

До достижения ремиссии человек находится на амбулаторном наблюдении в нашем центре. Режим наблюдения зависит от течения заболевания. Если оно в активной фазе, врач встречается с пациентом раз в месяц. Для большинства наших больных необходимо посещение ревматолога раз в полгода. Если достигнута безмедикаментозная ремиссия, можно показываться не чаще одного раза в год.

— Возможно ли полное излечение?

— Да, и мы снимаем таких пациентов с наблюдения. Но пока, к сожалению, это встречается нечасто. Зато случаев, когда человек переходит на амбулаторное наблюдение и уже не нуждается в госпитализации, в нашей практике большинство.

— По каким признакам врач общей практики поймет, что пациента надо направить к вам?

— Системные заболевания, как следует из их названия, вызывают мультиорганные поражения, что сопровождается лихорадкой, потерей массы тела, другими проявлениями, которые нельзя объяснить обычным инфекционным заболеванием. С сердцем, легкими, суставами, другими органами что-то происходит, а причина неясна. Достаточно часто больной проходит всех специалистов по кругу, и уже в конце его попадает к специалисту, у которого достаточно знаний, чтобы предположить аутоиммунное заболевание.

В целом неясная симптоматика, боли в различных органах и фебрильная температура тела указывают на возможность СЗСТ. Анализы и инструментальные тесты помогут исключить психосоматику, которая дает похожие проявления. Пациента, у которого все анализы в норме, скорее всего, нужно направить к психоневрологу. Инструментальные тесты при СЗСТ также в большинстве случаев покажут изменения в тех или иных органах.

Разработка четких и максимально эффективных алгоритмов маршрутизации пациентов с подозрением на СЗСТ для врачей общей практики — дело ближайшего будущего.

— Вы говорили про образовательные программы для врачей на базе Центра системных заболеваний.

— Образовательная деятельность очень важна, при этом она должна быть направлена не только на врачей, но и на пациентов. Планируем три основных блока. Первый: подготовка врачей общей практики. Второй: подготовка врачей ревматологов, поскольку при лечении системных заболеваний есть ряд важных правил, которые должны обязательно соблюдаться, ряд показателей, которые должны отслеживаться на постоянной основе.

Третий этап : образование для пациентов. Свою болезнь такой пациент должен знать не хуже врача, понимать нюансы, связанные с этим, знать, что надо предпринять в экстренной ситуации. Для прошедших лечение у нас проводим школы пациентов с СЗСТ. Это оказалось востребованным пациентами и улучшило результаты лечения.

— Какое значение имеет регистр пациентов с СКВ, как он используется?

— В Регистр заносятся сведения о всех пациентах с системной красной волчанкой, наблюдающихся в лечебных учреждениях Москвы. Как я уже говорила, пока их число в шесть раз меньше, чем должно было быть исходя из статистических расчетов.

Это не просто список пациентов, но систематизированная база данных с историями болезни. Данные регистра позволяют анализировать результаты терапии, динамику заболевания, сопоставлять данные и вести научные исследования.

Регистры пациентов нужны всем. Для структур здравоохранения это возможность планировать бюджет на основе данных о количестве людей, нуждающихся в дорогостоящих препаратах. это прекрасная база для научных исследований. На основе нашего регистра уже защищено несколько диссертаций, будут еще.

Но самое главное: регистр позволяет нам лучше лечить наших пациентов. Мы можем работать в соответствии с принципами доказательной медицины, принимая более взвешенные решения по назначению и коррекции терапии, более точно прогнозировать риски возникновения осложнений, что очень важно при использовании сильнодействующей (например, цитостатической и глюкокортикоидной) терапии. Регистр обеспечивает бесперебойную связь с пациентами, позволяет контролировать циклы лечения, если надо — напоминать о необходимости сдать анализы, пройти осмотр. Заботясь таким образом о пациенте, мы получает от него отличную отдачу: более ответственное отношение к лечению и доверие к врачу.