Инфекции кожи и мягких тканей

Antoni Trilla

Ключевое положение: Инфекции кожи и мягких тканей (ИКМТ) нередко регистрируются у госпитализированных пациентов. Наряду с развитием местных осложнений, ИКМТ могут стать причиной таких угрожающих жизни состояний, как бактериемия и сепсис.

Известные факты. Наиболее распространенными возбудителями ИКМТ являются S.aureus, S.pyogenes и грам(-) анаэробы. У отдельных категорий пациентов (больные сахарным диабетом, пациенты с ожоговыми ранами) возбудителями могут быть грам(-) аэробные микроорганизмы, в том числе P.aeruginosa. S.aureus как представитель транзиторной микрофлоры, обнаруживается на поверхности интактной кожи, нередко в сочетании с колонизацией слизистой преддверия полости носа. Доказанными факторами риска колонизации кожи и/или развития вторичной инфекции, вызванной S.aureus, являются: повреждения кожи и мягких тканей (хирургические раны, травмы, пролежни), воспалительные заболевания кожи (дерматиты), а также системные заболевания (инсулинзависимый сахарный диабет, злокачественные новообразования, хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа, внутривенная наркомания, ВИЧ-инфекция).

Инфекции кожи, вызванные стафилококками

Ключевое положение: Наиболее распространенной инфекцией кожи является импетиго. Это первичная поверхностная инфекция кожи, наиболее частыми возбудителями которой являются: S.pyogenes (90%) и S.aureus (10%). Импетиго может быть осложнением других заболеваний кожи, таких как экзема, ветряная оспа или чесотка.

Известные факты: Наиболее часто импетиго встречается у детей и имеет тенденцию к быстрому распространению среди членов семьи и в стационаре. При обследовании пациента с предполагаемым диагнозом импетиго следует помнить о том, что высокая частота развития поражений кожи характерна для ВИЧ-инфицированных.

Практические рекомендации: Необходимо соблюдать правила личной гигиены и принципы контактной изоляции. Эти мероприятия следует особенно строго выполнять в ОРИТ новорожденных и детей, а также при контакте с пациентами, имеющими сыпь на коже, и ВИЧ-инфицированными.

Спорные вопросы: В клинических исследованиях показано, что некоторые антибиотики (мупироцин, фузидиевая кислота, эритромицин, тетрациклин), используемые в виде местных форм для лечения импетиго, обладают эффективностью около 90%. Местное применение этих антибиотиков уменьшает колонизацию и инфицирование бактериями, и способствует более быстрому заживлению поражения. В клинических исследованиях было также показано, что терапия пероральными антимикробными препаратами (эритромицин, оксациллин, амоксициллин/клавуланат) обладает сходной клинической эффективностью. Однако в настоящее время вызывает беспокойство появление полирезистентных штаммов S.aureus (метициллинорезистентных и мупироцинорезистентных). В связи с этим при длительной местной терапии инфекций кожи мупироцином требуется проводить тщательный мониторинг антибиотикорезистентности.

Ключевые понятия: Стафилококковый синдром "ошпаренной кожи" представляет собой тяжелую инфекцию, вызванную S.aureus, которая характеризуется образованием на коже крупных пузырей и распространенным шелушением.

Известные факты: Инфекция развивается как правило у детей, и значительно реже у взрослых. Имеются сообщения о нескольких вспышках, зарегистрированных в детских дошкольных учреждениях и ОРИТ новорожденных. Клиническая картина заболевания связана с продукцией штаммами S.aureus мощного экзотоксина. В большинстве случаев заболевание начинается с резкого подъема температуры и появления скарлатиноподобной кожной сыпи. Затем образуются крупные пузыри и появляется распространенное шелушение кожи. Известный также под названием "токсический эпидермолиз кожи", этот синдром может вызываться другими возбудителями или быть связан с применением лекарственных препаратов.

Практические рекомендации: Для антибактериальной терапии стафилококкового синдрома "ошпаренной кожи" используют антистафилококковые пенициллины. Местное лечение заключается в применении холодных солевых компрессов.

Спорные вопросы: Для лечения стафилококкового синдрома "ошпаренной кожи" не рекомендуется использовать глюкокортикоиды в виде монотерапии.

Инфекции кожи и мягких тканей у больных сахарным диабетом

Ключевое положение: Больные сахарным диабетом представляют группу высокого риска по развитию инфекций кожи и мягких тканей, вызванных S.aureus.

Известные факты: Гипергликемические состояния ассоциируются с более высокой частотой носительства штаммов S.aureus, колонизирующих слизистую полости носа и кожу. Другим предрасполагающим фактором является нарушение у этих пациентов клеточного звена иммунитета.

Спорные вопросы: У больных сахарным диабетом ИКМТ могут проявляться различными клиническими синдромами. Одним из наиболее тяжелых является синдром острой гангрены кожи. Он характеризуется некрозом кожи и поражением глубоких тканей, и часто связан с предшествующей травмой или операцией. Острая гангрена кожи может протекать в одной из двух форм:

1. Некротизирующий фасциит характеризуется глубоким некрозом подкожной клетчатки и поражением фасций. Этот синдром часто сопровождается высокой лихорадкой, развитием сепсиса, септического шока и заканчивается летальным исходом в 30% случаев.
2. Прогрессирующая бактериальная гангрена - медленно прогрессирующая инфекция, которая обычно развивается в области хирургического разреза, месте наложения илеостомы, а также в местах выхода дренажей брюшной или плевральной полости. При бактериальной гангрене в процесс вовлекается глубокие слои кожи и подкожная клетчатка. Инфекция как правило протекает без лихорадки или с невысокой температурой, в клинической картине преобладают местные симптомы.

К другим синдромам относятся: гангрена Меленея - медленно прогрессирующая инфекция, протекающая без глубокого поражения фасций; гангрена Фурнье, локализующаяся в области промежности; стрептококковая гангрена, возбудителем которой является S.pyogenes, и неклостридиальный анаэробный синергидный мионекроз, характеризующийся вовлечением в процесс мышечной ткани. Эти формы ИКМТ практически всегда имеют полимикробную этиологию, при этом в большинстве случаев в качестве возбудителя выделяются S.pyogenes или S.aureus.

Практические рекомендации: При развитии ИКМТ у пациентов с сахарным диабетом должно быть как можно раньше начато комплексное лечение, состоящее из системной антибактериальной терапии, основанной на знании наиболее вероятных возбудителей инфекции (пенициллин, антистафилококковые пенициллины, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины I или II поколения) и адекватного, нередко повторного, хирургического вмешательства, направленного на удаление некротизированных тканей.

Инфекции ожоговых ран

Ключевое положение: Пациенты с ожоговыми ранами и ожоговые отделения являются потенциальными источниками вспышек НИ, вызванных MRSA и P.aeruginosa. Около 25% случаев инфекций ожоговых ран вызываются S.aureus, вторым по распространенности возбудителем является P.aeruginosa.

Известные факты: Наиболее вероятными резервуарами этих инфекций в организме человека являются кожа рук и слизистая преддверия полости носа медицинского персонала (S.aureus, MRSA), собственно ожоговые раны и желудочно-кишечный тракт пациентов с ожогами (S.aureus, P.aeruginosa), а также окружающие поверхности, объекты и/или оборудование (S.aureus, MRSA, P.aeruginosa).

Практические рекомендации: Для предотвращения развития НИ в ожоговых отделениях и у пациентов с ожоговыми ранами необходимо соблюдение стандартных мер предосторожности и принципов контактной изоляции. Местные препараты с антимикробной активностью, такие как мафенида ацетат, сульфадиазин серебра, бацитрацин/неомицин/полимиксин, 2% мупироциновая мазь, а также системные антистафилококковые и антисинегнойные антибиотики следует использовать для лечения только микробиологически подтвержденных и клинически манифестных случаев инфекции.

Пролежни

Ключевое положение: Пролежни возникают в среднем у 6% пациентов, поступающих в стационар (3-17%), и являются одной из ведущих причин инфекций у пациентов, длительно находящихся в ЛПУ.

Известные факты: Профилактика образования пролежней заключается в проведении мероприятий по контролю местных факторов, таких как постоянное давление, трение, влажность, а также системных факторов, таких как низкий уровень альбумина сыворотки крови, недержание кала и несоблюдение правил личной гигиены. Инфицированные пролежни в большинстве случаев имеют полимикробную этиологию, при этом наиболее часто возбудителями являются грам(-) бактерии, S.aureus, Enterococcus spp. и анаэробы. В среднем, при культуральном исследовании отделяемого из инфицированных пролежней выделяют до 4-х видов возбудителей (3 аэроба и 1 анаэроб). Инфицированные пролежни иногда приводят к развитию таких тяжелых системных осложнений, как бактериемия, септический тромбофлебит, целлюлит, глубокий некроз тканей и фасций и остеомиелит. Возможно, хотя и маловероятно, развитие столбняка. В клинических исследованиях у пациентов с бактериемией и инфицированными пролежнями, последние являлись источником бактериемии в половине случаев. Общая частота летальных исходов оказалась равной 55%, показатель атрибутивной летальности составил приблизительно 25%. Таким образом, пролежни следует рассматривать как потенциальный источник нозокомиальной бактериемии.

Практические рекомендации: Для лечения пролежней необходимо проводить антибактериальную терапию в сочетании с адекватной хирургической обработкой ран. С учетом наиболее вероятных возбудителей одним из препаратов выбора являются цефалоспорины II поколения. К другим альтернативным режимам терапии относятся: бета-лактам + аминогликозид, клиндамицин + аминогликозид или цефалоспорин + метронидазол.

Нозокомиальная бактериемия, связанная с ИКМТ

Ключевое положение: Нозокомиальная бактериемия, связанная с ИКМТ, встречается редко. По данным Национальной системы надзора за нозокомиальными инфекциями (NNIS), только 5-8% всех эпизодов бактериемии связаны с ИКМТ. В нескольких клинических исследованиях, проведенных в Испании, было установлено, что частота нозокомиальной бактериемии, связанной с ИКМТ, составляет от 5,3 до 6,6%.

Известные факты: Пациенты с декомпенсированным сахарным диабетом и злокачественными новообразованиями относятся к группе высокого риска по развитию этих инфекций. В крупном исследовании, проведенном Национальным институтом рака США, 12% всех эпизодов бактериемии у онкологических пациентов были связаны с ИКМТ. Однако из них только у 6% пациентов развитие бактериемии было связано с тяжелой нейтропенией. У пациентов с нейтропений всегда следует помнить о возможности развития ecthyma gangrenosum, вызванной P.aeruginosa. Во всем мире серьезной проблемой является внутривенное употребление героина, кокаина и других наркотических средств. ИКМТ часто развиваются у внутривенных наркоманов и составляют по данным одного исследования, проведенного в Испании, от 6 до 8% всех инфекций. Наиболее распространенным возбудителем является S.aureus, на долю которого приходится одна треть всех случаев ИКМТ. К типичным клиническим проявлениям ИКМТ у этих лиц относятся: подкожные абсцессы, целлюлит и лимфангиит с наиболее частой локализацией (60%) на верхних конечностях. Бактериемия, возбудителем которой в 40% случаев является S.aureus, остается одним из самых тяжелых и наиболее распространенных осложнений внутривенной наркомании.

Практические рекомендации: При развитии бактериемии у внутривенных наркоманов следует учитывать возможность развития септического тромбофлебита или эндокардита. Необходимо как можно раньше начинать антибактериальную терапию.

Литература

Trilla A., Miro J.M. Identifying high-risk patients for Staphylococcus aureus infections: skin and soft tissue infections. J Chemother 1995; 7:27-33.

Johnston C. Diabetic skin and soft tissue infections. Curr Opin Infect Dis 1994; 7:214-8.

Введение

Стафилококковая инфекция у человека приводит к развитию симптомов дерматита, наблюдаемого в локализованной - импетиго и генерализованной - синдром ошпаренной кожи (SSSS в англоязычной литературе) формах [1]. При этом заболевании выделяются две возрастные группы: маленькие дети и престарелые пациенты [2]. В первой группе заболевание хорошо поддается лечению антибиотиками, во второй - редко, приводя к гибели более половины пожилых пациентов [3].

Ранее нами было показано, что вялотекущая хроническая инфекции у стареющих мышей CBRB-Rb(8.17)1Iem (далее CBRB 4), сопровождающаяся аллопецией и множественными поражениями кожи типа импетиго (рис.1А), без симптоматического лечения приводит, в конце концов, к развитию генерализованной инфекции и тогда, - или к гибели животных, или к развитию симптомов дерматита, напоминающего синдром ошпаренной кожи человека (СОК, рис. 1Б). С пораженных участков кожи спины самок CBRB был выявлен Staphylococcus aureus. Таким образом, было подтверждено, что один и тот же возбудитель может вызывать COK у человека и мышей CBRB. При этом у выживших престарелых самок CBRB после 16 месяцев развивались симптомы, сходные с болезнью Паркинсона (БП), а именно: ригидность, дискинезия и прогрессирующий тремор задних конечностей. Стандартная терапия антибиотиками не приводит к излечению симптоматики СОК у стареющих самок мышей, что позволяет тестировать новые подходы к лечению, в частности влияние пробиотиков, на этой спонтанной мышиной биомодели.

Бактериоцины, синтезируемые пробиотиками, активны против патогенных возбудителей, в том числе S. аureus. Под действием Lactobacillus rhamnosus GG, Lactococcus lactis subsp. lactis и Propionibacterium freudenreichii subsp. shermanii на 39-44% снижалась адгезия стафилококков в слизистом слое желудочнокишечного тракта (ЖКТ). Действие молочнокислых бактерий и пропионовокислых бактерий после двух часов инкубации приводило к снижению адгезионной способности стафилококков на 24% [7, 8]. Известно, что культура L. lactis, синтезирующая низин, ингибирует образование и выделение энтеротоксина В клетками S. aureus (S6 and 243). Для ингибирования роста клеток стафилококка в лаг-фазе и лизиса клеток в логарифмической стадии роста достаточно количества низина с активностью 12 мг/мл [9]. Бактериоцин лактококков Lactococcus sp. HY 449 проявляет антибактериальное действие при воспалении кожного покрова, человека, вызываемого стафилоккоками [7]. Подтверждение отсутствия патогенности и нетоксичность дают возможность использования Bacillus subtilis в споровой или вегетативной форме в качестве пробиотика 10. Эти данные послужили основанием протестировать действие спор B. subtilis, штамм 604Т (далее BS) на развитие симптомов хронического дерматита (ХД) на спонтанной мышиной биомодели. А известные факты об ингибировании и вытеснении стафилококка в микробиоте ЖКТ человека молочнокислыми бактериями [8] навели на мысль использовать в этих целях культуру L. lactis, штамм 194 в корм экспериментальных животных. Поэтому задачами данного исследования было изучить влияние этих двух пробиотиков по отдельности и в комбинации на симптоматику ХД и БП, а именно: 1- спор BS при подкожном введении раз в две недели в течение двух недель; 2- культуры LL при ежедневном добавлении в корм в течение последующих двух недель; 3- и определить влияние пробиотиков на диссеминацию стафилококка в крови и на поверхности кожных покровов экспериментальных животных.

Методика

Объектом наблюдения были мыши CBRB-Rb(8,17)1Iem (далее CBRB) в возрасте 18±0.5 мес. с симптомами дерматита (рис. 1), у которых с кожных покровов спины был выделен S. aureus. Схема эксперимента представлена в таблице 1. Мышей содержали в конвенциональных, не свободных от специфических патогенов условиях при обычном световом режиме, кормили полнорационными гранулированными кормами, в качестве стандартной подкормки по разработанной ранее рецептуре использовали молочные зерновые каши с растительным маслом и витаминами А, Е, D, F; воду предоставляли без ограничений. Самки CBRB были разделены на опытную (n=22, споры BS вводили подкожно в область холки, один раз в две недели в количестве 10 7 на мышь на инъекцию) и контрольную (n=22, одновременно получали подкожно физиологический раствор) группы. Начиная с 3-й недели, внутри этих групп были выделены подгруппы, получавшие (0.2 и 1.2) и не получавшие (0.0. и 1.0) культуру LL в подкормку. Двенадцать новых самок в возрасте 13±0.7 мес. было добавлено в подгруппы. LL выращивали на питательной среде (дрожжевой экстракт, глюкоза, пептон, хлорид натрия) при температуре 37 о С в течение 20-24 часов. Для кормления животных ежедневно использовали стандартную культуральную жидкость с лактококками из расчета 5 мл на мышь в день.

Пять показателей измеряли у всех мышей индивидуально 1-2 раза в неделю:

1 - наличие аллопеции (отсутствие волосяного покрова) на холке: 0-нет, 1-есть; 2 - степень выраженности изъязвлений: 0-нет, 1- поверхностные раны, дерматит типа импетиго (рис. 1А), 2- более глубокие эктиматические мокнущие раны, 3- развернутая симптоматика СОК (рис. 1Б); 3 - площадь пораженного участка спины, мм 2 (независимо от того, какие симптомы наблюдаются у этой самки: только аллопеция, только изъязвления, или оба симптома); 4 - степень выраженности тремора (0-нет, 1-есть, одна конечность, 2-есть, обе конечности); 5 - вес самок, г.

При микробиологических исследованиях проводили выделение стафилококков из крови и с пораженных участков кожного покрова мышей. Смывы с кожного покрова и дефибринированную кровь добавляли в 10 %-ый солевой бульон и термостатировали при температуре 37 о С 24 ч. Солевой бульон с накопленной биомассой бактерий использовали для приготовления десятикратных разведений, и по 0,2 мл каждого разведения высевали на среду Байд-Паркер. Выдерживали при температуре 37 о С в течение 48 часов и подсчитывали выросшие колонии. Выделенные колонии на чашках Петри (не менее 10 идентичных колоний) оценивали по лецитиназной активности и проверяли их способность коагулировать кроличью плазму.

На основании индивидуальных данных вычисляли среднее значение параметров; статистическую значимость различий в значениях параметров определяли с помощью t-критерия.

Таблица 1. Разделение самок на группы (с начала эксперимента) и подгруппы (начиная с третьей недели)

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Способность к тромбообразованию путем продуцирования коагулазы отличает вирулентный патоген, Staphylococcus aureus, от менее вирулентных коагулазонегативных штаммов стафилококка. Коагулазопозитивный S. aureus - один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов из-за его высокой вирулентности и способности к формированию резистентности к антибиотикам.

Коагулазонегативные виды, такие как S. epidermidis все чаще ассоциируются с внутрибольничной инфекцией; S. saprophyticus является причиной инфекции мочевых путей. Коагулазонегативный S. lugdunensis может вызывать инвазивное заболевание с вирулентностью, аналогичной S. aureus. В отличие от большинства коагулазонегативных стафилококков, S. lugdunensis часто остается чувствительным к пенициллиназа-резистентным бета-лактамным антибиотикам (например, к метициллину).

Патогенные стафилококки распространены повсеместно. Около 30% здоровых взрослых, обычно временно, являются носителями стрептококков в носовых проходах и около 20% – на коже; отсюда стрептококки могут инфицировать самого носителя и других людей. Обсемененность пациентов стационаров и медперсонала значительно выше. Инфекция, вызванная S. aureus, чаще встречается среди бактерионосителей, чем среди лиц, которые таковыми не являются, и обычно вызвана колонизирующим штаммом.

Факторы риска

Людьми, предрасположенными к стафилококковой инфекции, являются:

Новорожденные младенцы и кормящие матери

Пациенты с гриппом, хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз, эмфизема), лейкемией, опухолями, хроническими кожными заболеваниями или сахарным диабетом

Пациенты с трансплантатами, имплантированными протезами, другими инородными телами или имплантированными внутрисосудистыми пластмассовыми катетерами

Пациенты, получающие глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, лучевую терапию, или противоопухолевую химиотерапию

Пациенты с хронической болезнью почек и находятся на диализе

Пациенты с хирургическими разрезами, открытыми ранами или ожогами

Предрасположенным пациентам могут передаваться антибиотикорезистентные штаммы стафилококков от других пациентов, медперсонала или контактно-бытовым путем через предметы ухода за пациентами. Передача через руки персонала – наиболее распространенный способ заражения, воздушно-капельная передача также актуальна.

Болезни, вызываемые стафилококками

Стафилококки вызывают заболевание путем

Прямого проникновения в ткань

Иногда продукцией экзотоксина

Прямое проникновение в ткань является наиболее распространенным механизмом возникновения стафилококковых заболеваний, включая следующее:

Иногда стафилококками продуцируются множественные экзотоксины. Некоторые имеют локальные проявления; другие вызывают выработку цитокина из определенных Т-клеток, что ведет к серьезным системным поражениям (например, поражения кожи, шок, недостаточность органа, смерть). Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) является токсином, продуцируемым штаммами, инфицированными определенным бактериофагом. Лейкоцидин Пантон-Валентайна, как правило, присутствует в штаммах бытового метициллин резистентного стафилококка S. aureus (БМРЗС) и считается, что он опосредует способность к формированию некрозов; однако этот эффект не был доказан.

Токсин-опосредованные стафилококковые заболевания включают следующие:

Синдром токсического шока

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи

Стафилококковое пищевое отравление

Упомянутые болезни обсуждаются далее в Р у к оводстве .

S. aureus вызываетбактериемию, которая часто приводит к появлению метастатических очагов инфекции, может возникнуть от инфекции S. aureus любой локализации, но особенно часто – от инфекции, связанной с присутствием внутрисосудистых катетеров или других инородных тел. Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации. S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки чаще вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с наличием внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, так как они могут образовывать биопленки на этих материалах. Стафилококковая бактериемия является основной причиной заболеваемости (особенно удлинения периода госпитализации) и смертности среди ослабленных пациентов.

Инфекция кожи – наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции могут быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде флегмоны или очаговыми с узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Более глубокие кожные абсцессы также широко распространены. Могут встречаться тяжелые некротизирующие инфекции кожи.

Стафилококки обычно являются причиной раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных раневых инфекций и мастита или абсцесса груди у кормящих матерей.

Неонатальные инфекции обычно появляются у детей в течение 6 нед после рождения и включают:

Повреждения кожи с шелушением или без него

Пневмония, которая возникает в амбулаторных условиях, не является распространенной, однако может развиваться у пациентов

Пациенты, получающие кортикостероиды или иммуносупрессанты

Имеют хронические бронхолегочные или другие заболевания с высоким уровнем риска

Стафилококковая пневмония может быть первичной инфекцией, а также следствием гематогенного распространения инфекции S. aureus из других частей тела (например инфицирование внутривенного катетера, эндокардит, инфекция мягких тканей) или инъекционной наркомании. Однако S. aureus является частой причиной развития внутрибольничной пневмонии, включая вентиляторную пневмонию при ИВЛ

Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный MRSA часто является причиной развития тяжелой некротизирующей пневмонии.

Эндокардит может развиться у инъекционных наркоманов и пациентов с протезами клапанов сердца. Поскольку частота использования внутрисосудистых катетеров и имплантаций сердечных устройств увеличилась, S. aureus стал ведущей причиной бактериального эндокардита.

Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, которое часто сопровождается формированием висцеральных абсцессов, эмболий, перикардита, подногтевых петехий, кровоизлияний в конъюнктиву глаза, пурпуры, шумов в сердце и сердечной недостаточности, как следствие вторичного повреждения клапанов сердца.

Остеомиелит встречается наиболее часто у детей, вызывая озноб, лихорадку и боль поражённой кости. Впоследствии и мягкие ткани над зоной поражения становятся красными и отечными. Может наблюдаться суставная инфекция, что часто приводит к суставному выпоту, предполагая септический артрит, а не остеомиелит. Большинство инфекций позвонков и межпозвоночных дисков у взрослых связаны с S. aureus.

Стафилококковый синдром токсического шока может быть следствием применения вагинальных тампонов или осложнением любого типа инфекции S. aureus (например послеоперационная раневая инфекция, ожоговые инфекции, инфекции кожи). Хотя большинство случаев связано с метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA), случаи, связанные с MRSA, становятся все более частыми.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи вызывается несколькими токсинами, так называемыми эксфолиатинами, и проявляется как детский эксфолиативный дерматит, характеризующийся крупными волдырями и шелушением верхнего слоя кожи. В конечном счёте происходит эксфолиация. Синдром "ошпаренной кожи" наиболее часто встречается у младенцев и детей

Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания (устойчивый к высокой температуре стафилококковый энтеротоксин). Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. В пище, недостаточно термически обработанной или оставленной при комнатной температуре, стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой, не изменяя при этом своих органолептических свойств (вкус и запах). Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2–8 ч после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет 12 ч.

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Диагноз стафилококковой инфекции устанавливается после бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и посевов инфицированного материала на питательные среды.

Необходимо провести тесты на восприимчивость, поскольку метициллин-резистентные микроорганизмы теперь повсеместно распространены и требуют альтернативной терапии.

Если подозревается стафилококковый синдром ошпаренной кожи, то следует провести посевы крови, мочи, носоглотки, отделяемого пупочного кольца, пораженной кожи или любого подозреваемого очага инфекции; интактные волдыри являются асептическими. Хотя диагноз обычно ставится клинически, биопсия зараженной кожи может помочь подтвердить диагноз.

Стафилококковое пищевое отравление обычно предполагают из-за регистрации однотипных случаев инфекции (например, в пределах семьи, среди посетителей массовых социальных учреждений или ресторанов). Подтверждение (как правило, отделом здравоохранения) подразумевает выделение стафилококков в подозрительной пище и иногда анализ на наличие энтеротоксинов.

При остеомиелите рентгенологические изменения могут не проявиться до 10–14 дней болезни, и размягчение кости, и периостальная реакция могут не выявляться и дольше. Отклонения по МРТ, КТ или сканирование радионуклида кости часто становятся очевидными раньше. Биопсия кости (открытая или перкутатная) должна быть проведена для идентификации патогена и анализа антибиотикорезистентности.

В некоторых учреждениях с высокой распространённостью метициллин - резистентных штаммов S. аureus обычно проверяют пациентов на стафилококковое носительство (активное наблюдение), используя лабораторные методы быстрой диагностики, чтобы оценить образцы мазков из носа. Некоторые учреждения проводят скрининг только у пациентов группы риска (например тех, кто поступает в отделение интенсивной терапии, у кого ранее была инфекция MRSA, кому планируются сосудистые, ортопедические оперативные вмешательства или операция на сердце).

Быстрая идентификация MRSA:

позволяет произвести изоляцию контактных носителей и, в случае необходимости предоперационной антибиотикопрофилактики против кожных микроорганизмов, назначить ванкомицин как часть их курса лечения

уменьшает распространение MRSA

может снизить частоту внутрибольничных инфекций MRSA

Однако лечение, направленное на деколонизацию (например, местное применение назального мупироцина), хотя иногда и проводится, но еще окончательно не доказало своей эффективности, так как выявлена резистентность к мупироцину. Ежедневное обмывание с хлоргексидином пациентов отделения интенсивной терапии снижает частоту инфекций, вызванных MRSA.

Лечение

Местные меры (например, санация раны, удаление катетеров)

Антибиотики выбираются с учетом тяжести заболевания и результатов антибиотикограммы

Контроль стафилококковых инфекций включает дренирование абсцесса, санацию некротической ткани, удаление инородных тел (включая внутрисосудистые катетеры) и назначение антибиотиков ( Лечение антибиотиками стафилококковых инфекций у взрослых).

Первоначальный выбор и дозировка антибиотиков зависят от

вероятности того, что задействованы резистентные штаммы

Таким образом, необходимо иметь данные о циркуляции антибиотикорезистентных штаммов в определенном регионе для стартовой терапии (и в конечном счете знать фактическую антибиотикочувствительность выделенного микроорганизма).

Лечение токсин-опосредованного стафилококкового заболевания (самым тяжелым из которых является синдром токсического шока) подразумевает деконтаминацию токсин-продуцирующих областей (ревизия хирургических ран, некрэктомия, промывание), интенсивную терапию (включая внутривенное введение жидкостей, вазопрессоры и респираторную поддержку), коррекцию водно-электролитного баланса и антибактериальные препараты. Доказательства in vitro свидетельствуют о предпочтительном назначении ингибиторов синтеза белка (например, клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 ч, линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 ч) по сравнению с другими классами антибиотиков. В тяжелых случаях оправдано применение внутривенного иммуноглобулина.

Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые бета-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину и противопсевдомонадному пенициллину.

Внебольничные штаммы часто чувствительны к пенициллиназа-резистентным пенициллинам (например, метициллину, оксациллину, нафциллину, клоксациллину, диклоксациллину), цефалоспоринам, карбапенемам (например, имипенему, меропенему, эртапенему, дорипенему), тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX), гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.

Изоляты MRSAстали повсеместно распространены, особенно в стационарах. Кроме того, внебольничный МRSA появился за последние несколько лет в большинстве географических регионов. Как правило, внебольничные MRSA обладают меньшей резистентностью ко многим антибиотикам, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и резистентные к большинству бета-лактамов, обычно чувствительны к TMP/SMX, тетрациклинам (миноциклину, доксициклину) и часто чувствительны к клиндамицину, однако есть возможность развития резистентности к клиндамицину у штаммов с индуцируемой устойчивостью к эритромицину (эти штаммы могут быть выявлены с помощью D-теста). Ванкомицин эффективен против большинства MRSA, иногда в сочетании с рифампином и аминогликозидами при тяжелых инфекциях (таких как остеомиелит, инфекции протезированных суставов, эндокардит протезированного клапана). Назначение альтернативного препарата (даптомицин, линезолид, тедизолид, далбаванцин, оритаванцин, тигециклин, хинупристин/дальфопристин, TMP-SMX, возможно цефтаролин) следует рассматривать при лечении метициллин-резистентных штаммов S. аureus с МИК (минимальная ингибирующая концентрация) ванкомицина > 1,5 мкг/мл.

В США появились штаммы ванкомицин-резистентного S. aureus (VRSA; МИК > 16 мкг/мл) и штаммы S. aureus с умеренной чувствительностью к ванкомицину (VISA, МИК 4–8 мкг/мл). Для терапии инфекций, вызванных этими штаммами стафилококка, требуется назначение линезолида, тедизолида, хинупристина/дальфопристина, даптомицина, TMP/SMX или цефтаролина.

Поскольку распространённость метициллин - резистентных штаммов S. аureus увеличилась, стартовое лечение тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые возникают в стенах учреждений здравоохранения) должно включать препарат с высокой активностью против метициллин-резистентного S. аureus. Таким образом, адекватными лекарственными средствами являются:

Для доказанных или подозреваемых инфекций кровотока– ванкомицин или даптомицин

Для пневмонии – ванкомицин, телаванцин или линезолид (т к даптомицин не проявляет должной активности в легких)