Синдром лихорадки в работе врача общей практики

Лихорадка неясного генеза (ЛНГ) у детей является одной из наиболее частых обращений за медицинской помощью и на протяжении последних десятилетий сохраняет свою актуальность. Однако изучение этой нозологии и разработка стандартизированных подходов к диагностике детей и лечению данной патологии имеет небольшую историю 2. Часто педиатру необходимо самостоятельно установить генез гипертермии и поставить диагноз. Выяснение этиологических факторов должно включать использование не только рутинных алгоритмов, но и высоких профессиональных знаний и индивидуального подхода в каждом конкретном случае [4; 5].

Знания течения периодов лихорадки позволяет врачу провести дифференцированную терапию [6]. В этих случаях врач должен помнить о положительном значении лихорадки, заключающемся в повышении естественной реактивности организма. В основе данного биологического феномена лежит активация интенсивности фагоцитоза [7].

Критерии синдрома лихорадки неясного генеза

вирус иммунодефицита человека (ВИЧ)-ассоциированная

Госпитализированные без симптомов инфекционных нозологий

Дети с кол-вом нейтрофилов менее 500/мкл или дети, у которых возможно достижение данного уровня в течение 1-2 дней

Все остальные при продолжительности лихорадки более 3 недель

3 дня + (или 4 нед. во время амбулаторного обследования)

3 дня + или 3 амбулаторных визита

Тромбофлебит бактериальный, псевдомембранозный колит, лекарственная лихорадка

Перинатальные инфекции, кандидоз, аспергиллёз

M. intracellulare, M. avium, неходжкинская лимфома, туберкулёз, лекарственная лихорадка

Инфекции, воспалительные заболевания, лекарственная лихорадка, злокачественные новообразования,

В развитии лихорадки выделяют несколько периодов (характерна определенная стадийность течения) [10]:

1) длительность начальной стадия лихорадки (statum incrementi) составляет 2-4 часа при типичной лихорадке средней тяжести;

2) акматическая фаза, стадия стояния температуры (statum fastigii) характеризуется достижением новой установочной точки. Длительность этой стадии составляет от нескольких часов до нескольких недель. Клинически эта стадия проявляется расширением сосудов кожи, подъёмом температуры тела, отсутствием озноба и мышечной дрожи, тахипноэ и олигоурией. По цифровым значениям повышенной температуры тела лихорадку подразделяют на субфебрильную (37,2-37,9 °С), фебрильную (38-38,9 °С), высоко фебрильную (39-40,9 °С) и гипертермическую (выше 41,0 °С);

3) падение температуры, стадия угасания (statum decrementi) наступает вследствие воздействия натуральных антипиретиков, при торможении синтеза эндогенных и истощении запасов экзогенных пирогенов. Патофизиологический механизм - смещение установочной точки вниз. Клинически данный этап проявляется резким усилением теплоотдачи, центр терморегуляции в гипоталамус температуру крови и кожи интерпретирует как повышенные. Падение температуры может быть литическое или критическое и осложниться коллапсом. Следует помнить, что классический цикл, состоящий из 3 фаз, характерен для не купированной гипертермии и отмечается достаточно редко, поскольку в настоящее время жаропонижающие средства широко применяются.

В первую очередь, в диагностическом процессе, у пациентов с ЛНГ необходимо исключить инфекции и инвазии экзотического характера (уточнить при сборе анамнеза наличие контакта с животными, туризм в экзотические страны Африки и Азии). В последнее время, в связи с распространением малярии в северные регионы, рекомендуется проводить диагностический поиск этого заболевания, как рутинный этап.

На II этапе обследования необходимо расширить подходы к диагностике, включая рентгенографию околоносовых пазух и легких, туберкулиновые пробы, по возможности бактериологические посевы крови и мочи, т.к. более 50% случаев лихорадки имеет инфекционный генез.

При получении отрицательных результатов предыдущего этапа исследований диагностический поиск следует направить на выявление онкологических и иммунопатологических состояний. С этой целью назначают пункцию костного мозга (диагностика лейкоза), лабораторно-инструментальные методы исследования, чтобы подтвердить/исключить диффузные заболевания соединительной ткани. Иногда требуется проведение компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головы и тела [13].

Далее представляем проблемы, с которыми врач сталкивается в своей практике при контакте с пациентом. К таким проблемам обычно относят увеличение сроков госпитализации из-за длительной фебрильной реакции, отсутствие установленного клинического диагноза в течение длительного времени, назначение большого количества исследований (экономический эффект), отсрочку начала терапии в течение неопределенного срока и утрату доверия пациента к доктору [15].

Поиск причин длительной лихорадки требует поэтапного подхода [16]. Прежде всего необходимо выяснить и проанализировать сведения из анамнеза пациента по принятой в педиатрии стандартной методике. Провести тщательное физикальное обследование с акцентом на вероятность причин ЛНГ. С учетом полученных данных необходимо применить дифференцированный, лабораторно-инструментальный подход для исключения острых инфекций, опухолевых процессов, системных заболеваний и других причин (таблица 2).

Основные причины синдрома лихорадки неясного генеза

абсцессы брюшной полости и малого таза, инфекционный эндокардит, инфекции сосудистых трансплантатов, периодонтит, мастоидит, простатит, синусит, остеомиелит, септический тазовый тромбофлебит, холангит, холецистит

инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр, цитомегаловирусная инфекция, ВИЧ-инфекция

токсоплазмоз, малярия, пневмоцистная пневмония, стронгилоидоз

Рецидив хронических лейкозов, лимфогранулематоз, лимфомы, острый лейкоз, нефромы, гепатомы и метастазы из первичного очага в кости, печень, ЦНС

сифилис, туберкулез, сальмонеллез, диссеминированная гонококковая инфекция, болезнь Лайма, лептоспироз, орнитоз, бруцеллез

ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системные васкулиты, острая ревматическая лихорадка

Саркоидоз, лекарственная лихорадка, болезнь Крона, язвенный колит, гематома, эндокринные заболевания, гемолиз, инфаркты любых тканей, расстройства терморегуляции, симуляция

По завершении дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети (1 этап) допускается по стандартам интенсивное недельное обследование. Показанием к проведению жаропонижающего лечения во всех случаях является наличие лихорадки, достигающей 39 ºС независимо от возраста пациента.

При лихорадке в пределах 38 ºС антипиретики показаны пациентам с эпилепсией, симптомом повышения артериального или внутричерепного давления, сахарного диабета, онкологической патологии, гидроцефалией, пороками сердца.

Для оценки эффективности антипиретической терапии целесообразно проведение теста с антипиретиком [17]. Проба считается отрицательной в том случае, если температура тела снижается в течение 1 часа и жаропонижающее действие продолжается в течение 24 часов и сочетается с улучшением самочувствия больного. В случаях положительного результата пробы, температура тела снижается менее чем на 0,5 °С и через 60 минут вновь повышается, при этом самочувствие больного остается нарушенным.

Далее по показаниям следует провести оценку уровня тиреотропного гормона, УЗИ брюшной полости и органов малого таза, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультации гинеколога, уролога-андролога, стоматолога, оториноларинголога и онколога.

При наличии сформированной диагностической гипотезы с целью дальнейшего уточнения причин проводится обследование в стационаре (2 этап). Оно включает проведение посева крови на стерильность, постановку серологических и полимеразноцепных реакций на инфекции, определение антител к стрептолизину-О, ревматоидного фактора, фиброгастродуоденоскопии. Для исключения паразитарных инфекций выполняются анализы крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, малярию. Затем назначают консультации узких врачей-специалистов (хирурга, онколога, кардиолога, невропатолога, инфекциониста, фтизиатра, эндокринолога, гематолога (этап 3).

По завершении проведенного дифференциально-диагностического поиска определяется тактика оказания медицинской помощи. В условиях амбулаторной сети возможно интенсивное обследование в течение одной недели, в ситуациях, когда диагноз не установлен - показана госпитализация.

На основании личного опыта мы считаем такие этапы оптимальными.

Если применение жаропонижающих препаратов оправданно, критериями выбора лекарственных препаратов следует считать: эффективность, безопасность, наличие удобной для применения формы (для детей) и дробной дозировки, отсутствие нежелательных лекарственных реакций [18]. В качестве одних из эффективных лекарственных препаратов с безопасным профилем в настоящее время назначают ибупрофен, парацетамол и комбинированный препарат (Ибуклин). Указанные средства отвечают критериям эффективности и безопасности, а также официально рекомендованы Всемирной организацией здравоохранения и национальными программами 20.

Все терапевтические мероприятия по фармакологической коррекции ЛНГ должны базироваться на следующих рекомендациях [22]. При неустановленной причине лихорадки недопустимо длительное курсовое применение антипиретиков, что создает опасность возникновения диагностических ошибок, поскольку маскируются реальные возможности постановки диагноза и начала этиотропного лечения 25. Важно помнить, что с клинических позиций назначение жаропонижающих средств больным, получающим антибактериальную терапию, маскирует эффективность антибактериального препарата и отсрочивает решение о необходимости его замены. Продолжительность применения жаропонижающих средств определяется в педиатрической практике прежде всего клинической ситуацией. Так, длительность непрерывного использования антипиретиков не должна быть более недели. Необходимость превышения указанного срока обусловлена следующими клиническими ситуациями: тяжесть сердечно-сосудистой и психоневрологической патологии пациентов, хорошая переносимость препарата, отсутствие риска развития нежелательных лекарственных реакций.

Заключение

По мнению авторов, изложенное выше поэтапное обследование пациента позволяет провести дифференциальную диагностику ЛНГ, выявить инфекционный и неинфекционный генез ЛНГ и сократить число неустановленных этиологических факторов до минимума и, таким образом, оптимизировать оказание медицинской помощи детям.

Резюме. Жаропонижающее лечение — важная составляющая комплексной терапии у детей с острыми респираторными заболеваниями. Целью антипиретической терапии при острых респираторных заболеваниях должно быть не только снижение температуры тела, но и улучшение общего самочувствия ребенка. Ибупрофен так же эффективен, как и парацетамол, в купировании болевого синдрома, при этом более эффективен в качестве жаропонижающего агента.

Жаропонижающая терапия, ее принципы, показания к применению отдельных препаратов остаются важной проблемой педиатрии. Это обусловлено, прежде всего, высокой частотой возникновения повышенной температуры тела, ее проявлениями, возможными осложнениями, значительно утяжеляющими состояние пациентов. Особенно это важно для детского организма. Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — одна из наиболее частых причин повышения температуры тела у детей.

ОРЗ вирусной этиологии — наиболее распространенные заболевания человечества. Взрослые переносят их 2–5, дети школьного возраста — до 10 раз в год. Симптомы ОРЗ настолько привычны и известны населению, что самодиагностика и во многих случаях самолечение стали обычным делом почти в каждой семье. Насчитывают >200 серологически различных типов вирусов, ответственных за возникновение ОРЗ, с риновирусом в качестве лидера этого многообразия (Eccles R., 2005).

Несмотря на продолжающиеся исследования антивирусных препаратов, на сегодня отсутствуют эффективные средства этиотропной профилактики и терапии ОРЗ, поэтому лечение, чаще симптоматическое, обычно направлено на облегчение симптомов заболевания. Для такой симптоматической терапии применяют несколько классов лекарственных препаратов, включая деконгестанты, антихолинергические препараты, антигистаминные и противокашлевые средства. Все они в большей или меньшей степени эффективны в лечении основных симптомов ОРЗ. Поскольку существуют доказательства того, что симптомы ОРЗ являются результатом воздействия провоспалительных медиаторов, таких как кинины и простагландины, а не прямого цитопатического эффекта вирусов, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) оправдано с патогенетической точки зрения (Kim S.Y. et al., 2015).

У детей возбудители ОРЗ, кроме местных симптомов поражения верхних дыхательных путей, часто провоцируют развитие системных явлений, таких как лихорадка, ломота в мышцах и суставах, общая слабость и недомогание, потеря аппетита, расстройства сна и поведения. При этом необходимо помнить, что лихорадка является естественной защитной реакцией организма, которая влияет на активность нейтрофилов, пролиферацию Т-лимфоцитов и другие звенья физиологического иммунного ответа. Уровень лихорадки не всегда коррелирует с тяжестью заболевания. Результаты клинических исследований демонстрируют положительный эффект, оказываемый умеренно повышенной температурой тела на определенные компоненты иммунной системы. По данным литературы, лихорадка действительно способствует более быстрому выздоровлению при вирусной инфекции, хотя сама по себе может стать причиной дискомфорта (Green R. et al., 2013).

Согласно результатам исследований, проведенных в Великобритании, 10–20% обращений в отделения детской неотложной помощи обусловлены наличием у детей гипертермического синдрома. Более 25 млн в год обращений родителей детей в США регистрируют по поводу гипертермии. При этом в 60–80% случаев лихорадки у ребенка родители дают ему жаропонижающий препарат без консультации с педиатром или врачом общей практики. Отечественные педиатры на собственном опыте знают, что антипиретики присутствуют в аптечке почти в каждой семье, и родители применяют их по своему усмотрению, иногда даже при субфебрильной температуре тела у ребенка. Таким образом, лихорадка является одной из самых распространенных жалоб родителей и причин обращения за педиатрической помощью (Марушко Ю.В., Гарбар І.І., 2014).

Для помощи детям при лихорадке и болевом синдроме Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует два препарата — ибупрофен и парацетамол (WHO, 2013). Этих рекомендаций придерживаются и основные профессиональные педиатрические ассоциации. Их анализ, а также понимание показаний к назначению антипиретических препаратов в педиатрии важны в повседневной работе практических врачей.

Цель обзора — проанализировать протоколы ведения детей с лихорадкой, утвержденные врачебными ассоциациями разных стран к использованию во врачебной практике.

Американская академия педиатрии (American Academy of Pediatrics — ААР) рекомендует педиатрам серьезно подходить к вопросу назначения жаропонижающей терапии, четко осознавая цели, которые необходимо достичь в каждом конкретном случае (Section on Clinical Pharmacology and Therapeutics et al., 2011). Первичной целью лечения ребенка с лихорадкой должно быть улучшение его общего состояния. Для достижения этой цели может быть применен парацетамол.

Парацетамол в дозе 10–15 мг/кг массы тела на прием каждые 4–6 ч считается безопасным и эффективным средством. Обычно начало антипиретического эффекта отмечают через 30–60 мин после его приема у 80% пациентов. При применении парацетамола необходимо помнить о его гепатотоксичности в результате как острой, так и хронической передозировки. Обычным сценарием непреднамеренной передозировки парацетамолом является либо применение повышенных разовых доз (>15 мг/кг на прием), либо частое использование рекомендованных разовых доз с интервалом 90 мг/кг на протяжении нескольких дней.

Применение ибупрофена в настоящее время становится более частым, поскольку препарат оказывает более длительный жаропонижающий эффект. В исследованиях по сравнению эффективности ибупрофена и парацетамола получены разные результаты, однако общий вывод таков: оба препарата эффективнее, чем плацебо, в контроле лихорадки, при этом ибупрофен (10 мг/кг на прием) как минимум так же эффективен, а, возможно, даже более эффективен, чем парацетамол (15 мг/кг на прием), в снижении температуры тела. Безопасность обоих препаратов сравнима, однако ибупрофен, как и другие НПВП, потенциально может стать причиной развития гастрита, хотя нет информации о том, что это характерно для краткосрочного применения ибупрофена в лихорадочный период ОРЗ. Описанные случаи нефротоксичности ибупрофена возникали исключительно на фоне дегидратации. Это обусловлено тем, что в условиях дегидратации у детей синтез простагландинов становится критически важным механизмом поддержания адекватного почечного кровотока. Однако невозможно определить актуальный риск развития ибупрофен-индуцированной почечной недостаточности в связи с отсутствием систематических наблюдений или отчетов.

Еще одним потенциальным риском применения ибупрофена является возможная ассоциация между его приемом и связанной с вирусом ветряной оспы генерализованной инфекцией, вызванной стрептококком группы А. Однако, кроме единичного предположения, подтверждающих этот факт данных нет.

Иногда в практике возникает необходимость альтернативного или комбинированного применения ибупрофена и парацетамола. Сравнительные исследования эффективности сочетанного применения и монотерапии показали, что в первые часы после приема изменения температуры тела одинаковы для всех групп исследования. Однако через ≥4 ч после начала лечения более низкую температуру тела отмечали в группе комбинированной терапии. Несмотря на эти результаты, остаются открытыми вопросы безопасности сочетанного применения ибупрофена и парацетамола, а также эффективности в улучшении комфорта пациентов, что, на самом деле, является главной целью антипиретической терапии. Опасность того, что родители не получат или неправильно поймут инструкции по дозированию в сочетании с большим количеством препаратов, содержащих эти вещества, повышает риск избыточного дозирования. Более того, подобная практика может только усилить страх родителей перед повышением температуры тела.

Таким образом, адекватный контроль лихорадки необходимо начинать с понимания родителями причин и следствий этого состояния. Родители должны осознавать, что лихорадка — не угрожающий симптом для в целом здорового ребенка. Напротив, она является преимуществом в борьбе организма с вирусными инфекциями. Поэтому антипиретическая терапия должна быть направлена не просто на нормализацию температуры тела, а на улучшение общего состояния ребенка.

Рекомендации ААР: ибупрофен и парацетамол при применении в адекватных дозах являются эффективными и безопасными препаратами в большинстве клинических ситуаций. Однако, как все лекарственные средства, их следует назначать осознанно, чтобы минимизировать риск развития побочных и токсических эффектов. Комбинированная терапия ибупрофеном и парацетамолом может повысить риск неблагоприятных реакций у детей, и этот возможный риск должен быть вовремя осознан.

При консультировании родителей педиатру следует обратить особое внимание на борьбу с боязнью лихорадки, настояв на обязательном мониторинге признаков серьезных заболеваний, повышении уровня комфорта ребенка путем поддержания гидратации. Для усиления защиты ребенка от возможной передозировки врач должен назначать ограниченное количество препаратов, содержащих антипиретики, отдавая предпочтение лекарственным формам с понятным составом и инструкцией по применению, а также удобным устройством для правильного дозирования.

Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (National Institute for Health and Care Excellence — NICE) — одна из основных составляющих британской системы здравоохранения, которая отвечает за внедрение и обновление национальных руководств по диагностике и лечению заболеваний, а также помогает в разработке мероприятий по улучшению системы здравоохранения (NICE, 2013). При лечении ребенка с лихорадкой NICE рекомендует придерживаться следующих принципов:

• не рекомендовать жаропонижающие препараты для профилактики фебрильных судорог, поскольку такая терапия не влияет на возможность их развития;
• не использовать влажные обтирания при лихорадке;
• не раздевать и не укутывать ребенка;
• при дискомфорте у ребенка применять ибупрофен или парацетамол;
• не применять антипиретики с единственной целью снижения температуры тела;
• продолжать прием ибупрофена или парацетамола до тех пор, пока ребенок ощущает дискомфорт;
• осуществлять замену одного жаропонижающего агента на другой лишь в случае, когда дискомфорт у ребенка не уменьшается под воздействием первого;
• не применять оба препарата одновременно;
• допускается альтернативное (поочередное) применение ибупрофена и парацетамола в случае, если дискомфорт не уменьшается или вновь нарастает до момента возможности принять следующую дозу антипиретика.

Поскольку педиатров очень волнует безопасность одновременного применения ибупрофена и парацетамола, в 2014 г. NICE опубликовал отдельный отчет, основанный на результатах Кокрановского обзора современных исследований эффективности и безопасности применения вышеуказанной комбинации (NICE, 2014). И хотя результат обзора подтвердил более высокую эффективность чередования двух антипиретиков как для контроля лихорадки, так и для повышения комфорта ребенка, рекомендации NICE относительно альтернативного (поочередного) применения двух компонентов не изменились.

Итальянская педиатрическая ассоциация (Italian Pediatric Society) рекомендует использование физических методов охлаждения лишь в случае гипертермии, но не у детей с лихорадкой (Chiappini E. et al., 2009). Применение антипиретиков — ибупрофена или парацетамола — показано только в случаях, если лихорадка ассоциирована с дискомфортом. При этом комбинированная или альтернативная терапия с применением обоих антипиретиков не рекомендована. Дозу антипиретиков следует рассчитывать, исходя из массы тела, а не возраста ребенка. Парацетамол предпочтительнее применять перорально, а не ректально. Ибупрофен не рекомендован у детей с ветряной оспой и дегидратацией. Назначение обоих антипиретиков возможно у детей с бронхиальной астмой. Применение и ибупрофена, и парацетамола неэффективно для профилактики фебрильных судорог и побочных эффектов вакцинации.

В обновленных рекомендациях основные подходы к антипиретической терапии не изменились (Chiappini E. et al., 2012).

В обзоре J.N. van den Anker (2013) c учетом рекомендаций ВОЗ, AAP, Американского общества клинической фармакологии и терапии (American Society for Clinical Pharmacology and Therapeutics — ASCPT) и Американского колледжа клинической фармакологии (American College of Clinical Pharmacy — ACCP) отмечено, что оба антипиретика — ибупрофен и парацетамол — обладают достаточной эффективностью и переносимостью при лечении лихорадки и устранении боли в педиатрической практике. Однако ибупрофен имеет преимущество в меньшей частоте приема (каждые 6–8 ч в сравнении с каждыми 4–6 ч у парацетамола), а более длительный эффект делает его более удобной альтернативой парацетамолу. В сравнительных исследованиях ибупрофен показал равную парацетамолу анальгезирующую эффективность и более выраженное жаропонижающее действие. Профиль безопасности ибупрофена и парацетамола сравним при условии соблюдения правил дозирования препаратов. Однако в случае передозировки токсичность парацетамола не только намного быстрее достигается, но тяжелее проявляется и труднее устраняется, чем передозировка ибупрофена. Также требуют дополнительного изучения последние публикации о связи применения парацетамола и тяжести течения бронхиальной астмы.

Руководство для врачей первичного звена и фармацевтов Южной Африки по ведению детей с лихорадкой также рекомендует применять антипиретическую терапию с целью улучшения качества жизни ребенка за счет уменьшения выраженности сопутствующих лихорадке миалгии, головной боли, боли в горле (Green R. et al., 2013). Повышение комфорта обеспечивает нормализацию сна, аппетита и поведения ребенка, что способствует адекватному приему пищи и жидкости и является профилактикой дегидратации. Настоятельно не рекомендовано назначать антипиретики лишь с целью снижения/нормализации температуры тела.

В качестве жаропонижающей терапии рекомендуют ибупрофен и парацетамол, имеющие сопоставимую эффективность и безопасность при краткосрочном применении. Ввиду ограниченной практики применения этих препаратов в комбинации или поочередно такой подход не рекомендован. Доза жаропонижающего препарата должна быть рассчитана исходя из массы тела, но не возраста ребенка. Максимальная суточная доза ибупрофена 40 мг/кг, парацетамола — 90 мг/кг (но не более 4 г). Для точного дозирования рекомендованы жидкие лекарственные формы с дозировочным шприцем. Антипиретики не рекомендовано применять для лечения и профилактики локального воспалительного процесса после вакцинации, а также для предупреждения развития лихорадочной реакции. Назначение антипиретиков после вакцинации оправдано лишь в случае необходимости повышения комфорта ребенка при развитии системных осложнений.

Также в ЮАР детям в возрасте >6 мес рекомендуют мефенаминовую кислоту (как альтернативный ибупрофену НПВП) в рекомендованной дозе 6,5 мг/кг не более 3 раз в сутки. Однако применение мефенаминовой кислоты при лихорадке на фоне ОРЗ у детей с целью снижения дискомфорта имеет уровень доказательности В (в сравнении с уровнем доказательности А для ибупрофена), поэтому врачам первичного звена и фармацевтам необходимо соблюдать осторожность при рекомендации этого средства и следить за его правильным дозированием.

Ацетилсалициловая кислота не рекомендована детям в возрасте 18 лет), мефенаминовую килоту и метамизол натрий. Поскольку украинский протокол предусмотрен для врачей общей практики — семейной медицины, он учитывает как детское, так и взрослое население, поэтому врачу необходимо руководствоваться инструкциями к применению лекарственных препаратов для подбора оптимального лекарственного средства для возраста и массы тела ребенка.

Итак, на основании проведенного анализа можно сделать следующие практические выводы:

1. Целью антипиретической терапии при ОРЗ должно быть снижение и/или устранение дискомфорта у ребенка, а не только снижение температуры тела.

2. Необходимо следить за тем, чтобы ребенок потреблял достаточное количество жидкости во избежание дегидратации.

3. Физические методы охлаждения неэффективны и снижают качество жизни ребенка.

4. В качестве медикаментозной жаропонижающей терапии рекомендовано применение ибупрофена или парацетамола.

5. Ибупрофен так же, как и парацетамол, эффективен в купировании боли, при этом более эффективен в качестве жаропонижающего агента.

6. Следует учитывать высокий риск превышения рекомендуемой дозы парацетамола в связи с узким терапевтическим окном и более тяжелыми последствиями передозировки (гепатотоксичность).

7. Одновременный прием ибупрофена и парацетамола не рекомендован в связи с потенциально более высоким риском развития побочных эффектов.

8. Возможна замена одного препарата на другой в случае, если один из агентов в максимально допустимой разовой дозе не вызывает желаемого снижения дискомфорта, или состояние ухудшается до возможности принятия следующей дозы препарата.

Для эффективной терапии важно не только определение показаний к применению жаропонижающих препаратов, но и подбор их эффективной дозы.

На сегодняшний день данные литературы и собственный опыт четко определяют ибупрофен (Нурофен для детей) в качестве препарата первой линий при лихорадке у детей как высокоэффективное и безопасное лекарственное средство. Обобщая данные литературы и собственный клинический опыт, рекомендуем для практического врача схему применения ибупрофена (Нурофен ® для детей), представленную в таблице (Марушко Ю.В. та співавт., 2016). Она позволяет практическому врачу четко определиться с дозированием препарата в каждой конкретной ситуации, что способствует достижению максимального клинического эффекта. Разнообразие лекарственных форм препарата Нурофен ® позволяет назначать его детям разного возраста (старше 3 мес) с высоким комплаенсом (Марушко Ю.В. та співавт., 2016).

Адрес для переписки:
Марушко Юрий Владимирович
01601, Киев-1, бульв. Тараса Шевченко, 13
Национальный медицинский
университет имени А.А. Богомольца,
кафедра педиатрии последипломного образования

Права и обязанности ВОП при выявлении, обследовании, лечении и направлении на госпитализацию инфекционных больных. Основные направления работы консультативного кабинета.

Грипп и другие острые респираторные вирусные инфекции

Грипп. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Особенности клинического течения у детей и пожилых. Осложнения. Лечение неосложненного и осложненного гриппа, показания к госпитализации. Современные средства и методы профилактики гриппа. Реабилитация.

Другие острые респираторные вирусные инфекции: парагрипп, аденовирусная инфекция, респираторно-синтициальная, энтеровирусная, риновирусная и коронаровирусная инфекции. Особенности клиники, диагностики, тактика врача общей практики. Профилактика.

Дифтерия у детей и подростков

Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника дифтерии зева, носа и гортани, дифтерийного крупа, редких локализаций дифтерии, комбинированных форм. Особенности клиники у привитых и взрослых. Осложнения. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Тактика врача общей практики, мероприятия в очаге. Принципы лечения различных форм дифтерии. Бактерионосительство, лечебно-профилактические мероприятия при нем. Профилактика.

Инфекционные гастроэнтериты, гельминтозы

Дифференциальная диагностика заболеваний, протекающих с синдромом диареи: дизентерия, брюшной тиф, сальмонеллез, пищевые токсикоинфекции, ботулизм, иерсиниоз. Внебольничная клинико-эпидемиологическая диагностика. Права и обязанности ВОП при выявлении, обследовании, лечении и направлении на госпитализацию инфекционных больных. Показания к госпитализации, лечение больных на дому. Профилактика.

Клинические особенности наиболее распространенных гельминтозов: аскаридоз, трихинеллез, трихоцефаллез, энтеробиоз, методы диагностики, лечения, реабилитации, профилактики. Клиника и диагностика амебиаза и лямблиоза, принципы лечения, реабилитация, профилактика.

Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация. Особенности клиники и диагностики острых и хронических вирусных гепатитов. Течение, осложнения и исходы. Дифференциальная диагностика и терапия острой печеночной энцефалопатии. Вирусоносительство. Диспансерное наблюдение. Особенности клиники вирусных гепатитов у беременных и других категорий больных. Лечение. Прогноз. Противоэпидемические мероприятия в очаге. Профилактика.

Синдром лихорадки неясного генеза

Тактика врача общей практики при лихорадках неясного генеза для исключения инфекционных заболеваний. Дифференциальная диагностика при мононуклеозоподобном синдроме, алгоритм диагностического поиска, тактика ведения больных. Обследование больных при подозрении на тифо-паратифозную группу, малярию, ВИЧ-инфекцию, лайм-боррелиоз и т.д.

Особоопасные инфекции: холера, натуральная оспа, чума, сибирская язва. Клинико-эпидемиологическая диагностика, обязанности врача общей практики при подозрении на особоопасные инфекции.

Тактика врача общей практики при раневых инфекциях: столбняк, рожа, бешенство. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

ВИЧ-инфекция, эпидемиология, группы риска, пути передачи, этиология, патогенез, клиника, основные синдромы и формы, дифференциальная диагностика, диагностика, лечение, тактика врача при подозрении на ВИЧ. Документы, регламентирующие мероприятия по борьбе с ВИЧ-инфекцией. Принципы диспансеризации. Организация работы ВОП по борьбе с ВИЧ- инфекцией. Вопросы этики и деонтологии, юридическая ответственность.

Менингококковая инфекция. Инфекционно-токсический шок

Менингококковая инфекция. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Добольничная клиническая и клинико-эпидемиологическая диагностика и дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение. Профилактика Диспансеризация. Реабилитация.

Инфекционно-токсический шок. Патогенез. Клиника. Диагностика. Неотложные мероприятия, тактика врача общей практики.

Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация. Клини­ка. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Тактика врача общей практики.

Детские инфекции: ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, коклюш, инфекционный мононуклеоз. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Клиника. Клинико-эпидемиологическая диагностика и дифференциальная диагностика. Осложнения. Лечение. Профилактика Диспансеризация. Реабилитация. Особенности течения детских инфекций у взрослых.