Синдром хронической усталости воробьева

Более чем у половины пациентов с болезнью Паркинсона (БП) выявляется особое состояние, которое в настоящее время принято обозначать как синдром хронической усталости (СХУ). Под ним понимают состояние крайнего утомления, слабости, истощения, упадка сил (физических и/или психических), наступающее в результате выполнения привычной для больного нагрузки и ограничивающее его функциональную активность. СХУ является одним из основных факторов, влияющих на качество жизни пациентов. Между тем, механизмы его развития, вопросы диагностики и лечения пока недостаточно разработаны [1-4,8].

Больные с СХУ нередко жалуются на дефицит энергии, выносливости, мотивации. С патогенетической точки зрения выделяют первичную и вторичную усталость. При первичной усталости рассматриваемый феномен яв­ляется самостоятельным синдромом. Вторичная усталость обусловлена депрессией, вегетативной недостаточностью, нарушением сна и бодрствования и другими расстрой­ствами. Тем не менее многие предполагают, что невоз­можно разграничить первичный и вторичный (вызванный сопутствующими нарушениями) СХУ [11, 13].

Выделяют также периферический и центральный типы усталости. Периферический тип сопровождается мышечной (физической) усталостью. Центральная уста­лость при БП имеет как психические, так и физические аспекты и сопровождается снижением порога утомляе­мости [8, 15, 28, 30, 34].

Диагностика синдрома хронической усталости

На сегодняшний день не существует идеального ин­струмента для диагностики и оценки СХУ [17, 25]. Наи­более часто для диагностики и количественной оценки СХУ у пациентов с БП применяются следующие шкалы (опросники).

Шкала тяжести усталости (Fatigue Severity Scale):

Моя мотивация снижается, когда я устаю.

Физическая нагрузка влияет на мою утомляемость.

Я очень быстро устаю.

Усталость нарушает мою повседневную деятель­ность.

Усталость часто создает различные проблемы для меня.

Усталость даже предшествует физической нагрузке.

Усталость мешает мне выполнять мои обязанности.

Усталость — один из трех основных симптомов, ме­шающих мне.

Усталость создает для меня проблемы в работе, се­мейной жизни и социальной сфере.

Каждое утверждение пациент должен оценить, по­ставив балл от 1 до 7: 1 балл — совершенно не согласен; 7 баллов — совершенно согласен. Баллы по каждому пункту суммируются и делятся на 9. Если полученный результат будет >4, усталость считается клинически вы­раженной.

Шкала усталости при БП (Parkinson’s Fatigue Scale):

В течение дня мне необходим отдых.

Я вынужден изменить свой образ жизни из-за уста­лости.

Я знаю, что устаю быстрее, чем другие люди.

Усталость — один из трех самых неприятных для меня симптомов.

Усталость мешает мне активно проявлять себя в со­циальной жизни.

Мне требуется больше времени для выполнения за­даний из-за усталости.

Я испытываю чувство тяжести.

Если бы я так не уставал, я больше успевал бы в те­чение дня.

Все, что я делаю, я делаю с усилием.

Мне не хватает энергии большую часть времени.

Я чувствую себя полностью опустошенным.

Усталость препятствует моей привычной деятельности. Я чувствую себя уставшим, даже когда еще ничего не успел сделать.

Из-за усталости я делаю меньше, чем мне хоте­лось бы.

Я бываю таким уставшим, что мне хочется лечь, где бы я ни находился.

Каждое утверждение пациент должен оценить от 1 до 5 баллов: 1 балл — совершенно не согласен; 5 — со­вершенно согласен. При среднем балле >3,3 усталость считается клинически значимой.

Связь синдрома хронической усталости с другими проявлениями болезни Паркинсона

Большинство сравнительных исследований не выявило связи между СХУ и тяжестью двигательных симптомов БП, оцениваемых по шкале Хен-Яра, а также шкале UPDRS.

Синдром хронической усталости и нарушения сна

Нарушения сна могут проявляться уже в продромаль­ной стадии, а могут впервые возникнуть лишь в поздней

Рис. 1. Взаимозависимый цикл симптомов при БП.

Изменение суточного ритма у лиц с синдромом хронической усталости

Подавляющее большинство пациентов с БП отмечают колебание симптомов заболевания в течение дня [5]. После сна некоторые больные чувствуют себя лучше на протяжении нескольких десятков минут и даже часов. Ухудшение состояния часто развивается к обеду и к ве­черу. Нарушение сна и бодрствования при БП является одним из проявлений расстройств циркадного ритма. Эффект противопаркинсонических препаратов в течение дня также неравномерен. На фоне длительного приема препаратов леводопы в связи с развитием флуктуаций появляется соответствующая ритмика как моторных, так и немоторных симптомов. Нарушение суточного ритма проявляется и многочисленными вегетативными рас­стройствами при БП: утратой закономерных колебаний артериального давления (АД) в течение суток (например, отсутствием ночного снижения АД), а с другой стороны, нестабильностью АД в течение дня (например, пост- прандиальной гипотензией — быстрым снижением АД после приема пищи). Наши исследования показывают, что у лиц с СХУ чаще отмечается нарушение суточной ритмики, а ее коррекция (например, с помощью препара­тов мелатонина) сопровождается снижением усталости. Однако данная закономерность требует дальнейшего ис­следования.

Нейромедиаторные изменения при синдроме хронической усталости

Выраженность двигательных нарушений обычно кор­релирует с численностью транспортеров дофамина, опре­деляемых с помощью однофотонной эмиссионной ком­пьютерной томографии (ОФЭКТ) с В1 1-йодбензамидом, однако зависимости СХУ от нейровизуализационных показателей, отражающих денервацию скорлупы, обна­ружено не было.

Когнитивные расстройства и синдром хронической усталости

В небольшом исследовании была выявлена связь между тяжестью проявлений СХУ, депрессией, дизрегулятор- ным синдромом и снижением перфузии лобных долей [9]. По другим данным, СХУ ассоциируется с замедле­нием скорости ходьбы во время упражнений, требующих повышенного внимания [33]. Авторы предположили, что умственное напряжение при осуществлении когни­тивных процессов способствует развитию СХУ и дис­трессу, а не наоборот.

В норвежском исследовании, изучившем развитие СХУ при БП в течение 8 лет, была обнаружена корре­ляция между снижением баллов по шкале MMSE и на­растанием жалоб на усталость. Наиболее выражены психические компоненты усталости, что обычно со­провождается ухудшением внимания, сниженной мо­тивацией, аффективными нарушениями. Следует отме­тить, что и когнитивные нарушения, и СХУ не зависят от тяжести двигательных симптомов при БП. Коррекция когнитивных расстройств (например, мемантином) ока­зывает некоторое положительное влияние на феномен хронической усталости [9].

Синдром хронической усталости и физическая активность

Пациентам с БП свойственна повышенная мышечная утомляемость в сравнении со здоровой популяцией. По­казано, что на фоне физической активности проявления СХУ возникают на 50% быстрее, чем в контрольной группе (при отсутствии различий в максимальной силе сокращения мышц). Некоторые специалисты отметили повышенную усталость у больных БП во время выполне­ния пробы на гипокинезию, которая уменьшалась после приема леводопы. Covington и соавт. описывают положи­тельную обратную связь между болью, депрессией, СХУ, снижением двигательной активности [34].

Интерес вызывает сообщение X.Chen и соавт. о сни­жении качества физической деятельности у пациентов с БП: за 12 лет до установления диагноза у мужчин и за 2-4 года — у женщин [21]. Оценка СХУ в этом ис­следовании не проводилась, поэтому остается неясным влияние данного феномена на состояние физической ак­тивности.

Кроме того, обнаружено, что больным БП отдых не приносит такого чувства облегчения, как здоровым лицам. Во время выполнения физических упражнений энергетические затраты на работу дыхательной мускула­туры у пациентов с БП больше. Однако различий между эффективностью расходования энергии во время работы у больных БП, сочетающейся с СХУ или протекающей без СХУ, не было [34].

Для определения физиологических механизмов СХУ J.S.Lou и соавт. оценивали возбудимость двигательных нейронов коры во время и после упражнений с нагруз­кой на лучевой разгибатель кисти. У больных БП было зарегистрировано увеличение амплитуды вызванного двигательного потенциала, а также более выраженное посленагрузочное расслабление в сравнении с пациента­ми контрольной группы. Указанные изменения исчезали после назначения препаратов леводопы. Результаты дан­
ного исследования позволяют предположить, что СХУ при БП обусловлен прежде всего измененной возбуди­мостью двигательных нейронов коры, а не утомлением мышечных волокон.

Синдром хронической усталости и вегетативная недостаточность

Влияние дофаминергической терапии на синдром хронической усталости

В исследовании ELLDOPA было также показано, что у больных, принимавших в течение 42 нед. плацебо, проявления СХУ усугубились по сравнению с пациента­ми, которые в течение этого срока получали леводопу. Однако данная связь не носила дозозависимый характер. Интерес вызывает факт наибольшей эффективности пре­паратов леводопы в группе наблюдения, в которой ис­ходно отсутствовал СХУ

Исследование P.O.Valko и соавт. выявило более зна­чительное влияние дофаминергической терапии на ИДС, чем СХУ Была обнаружена слабая, но, тем не менее, значимая связь между эквивалентной дозой леводопы и оценкой по шкале сонливости по Epworth (ESS) [40]. P.O.Valko и соавт. обнаружили также, что у пациентов с БП СХУ не связан ни с частыми ночными пробужде­ниями, ни с периодическими движениями конечностями во сне, что также согласуется с гипотезой о центральном происхождении СХУ [40]. Такой же результат получила и канадская группа исследователей (Canadian Movement Disorder group) на примере 638 пациентов с БП при ис­пользовании разных режимов дофаминергической те­рапии. Сравнивая больных, находящихся на монотера­пии леводопой, с пациентами, получающими леводопу и АДР, а именно прамипексол или ропинирол, иссле­дователи получили значимые различия по шкале ESS, но не по FSS [40]. Paus и соавт. отметили более высокий риск внезапных приступов непреодолимой сонливости у больных, получающих комбинированную терапию ле­водопой и АДР, в сравнении с монотерапией леводопой. Fabbrini и соавт. не обнаружили корреляции между сум­марным баллом, полученным при оценке сна по Питтс­бургскому опроснику (Pittsburgh sleep questionnaire), и оценкой по шкале ESS у пациентов с БП. Это говорит о том, что ПДС обусловлена не первичным расстрой­ством ночного сна, а, скорее, непосредственно нейроде- генеративным процессом.

Синдром хронической усталости и воспаление

В целом ряде исследований показано, что нейродегене- ративный процесс, в том числе при БП, сопровождается неспецифическим нейрогенным воспалением. Носят ли указанные процессы нейропротективный или нейро­токсический характер, еще предстоит выяснить [12]. При гистологическом исследовании материала, взятого из головного мозга пациентов с БП, было обнаружено повышенное содержание провоспалительных агентов: циклооксигеназы-2, провоспалительных цитокинов, в том числе интерлейкина-ip, фактора некроза опухолей а, интерферона-у. С подобными данными согласуется недавно завершившееся исследование по протективному действию ингибиторов митоген-активируемой протеин- киназы, которые оказывают защитное действие на ней­роны черной субстанции, тормозя активность тромбина и протромбина. При этом микроглия остается в состоя­нии покоя. Эти результаты подтверждают повреждающее действие окислительного стресса на микроглию и влия­ние провоспалительных агентов на дофаминергические нейроны черной субстанции. Помимо микроглии в пато­генезе БП предполагается участие астроцитов, различ­ных нейротрофических факторов (таких как глиальный нейротрофический фактор, мозговой нейротрофический фактор, ресничный нейротрофический фактор). Астро­циты играют защитную роль, способствуя поддержанию функциональной активности дофаминергических ней­ронов. Кроме того, именно они осуществляют синтез различных нейротрофических факторов, упоминавших­ся ранее. Известно, что астроциты играют важную роль в антиоксидантной системе головного мозга.

Подобные факты делают привлекательными попыт­ки воздействия на процесс нейрогенного воспаления. Был установлен протективный эффект фемтомолярных концентраций дексаметазона на мезэнцефальные до­фаминергические нейроны путем уменьшения содер­жания супероксидов и провоспалительных цитокинов. В недавнем исследовании схожий протективный эффект, связанный с редукцией глиальной активации, сопрово­ждающейся каскадом воспалительных процессов, был продемонстрирован у симвастатина [26]. Флуоксетин, известный антидепрессант, проявил антиоксидантное

свойство и нейропротективный эффект. X.Chen и соавт. в исследованиях на экспериментальной модели паркинсо­низма. полученной с помощью 1-метил-4-фенил-1,2,3,6- тетрагидропиридина (МРТР), обнаружили, что кофеин уменьшает гибель дофаминергических нейронов [21]. Индометацин оказывает нейропротекторное действие на дофаминергические нейроны, уменьшая количество активных иммунных клеток в области черной субстанции у экспериментальных животных, подвергнутых действию МРТР. Существуют данные о схожем эффекте синтетиче­ского каннабиоида WIN55,212-2, уменьшающего не толь­ко микроглиальную активацию, но и процессы перекис­ного окисления, проницаемость гематоэнцефалического барьера, инфильтрацию ЦНС иммунными клетками.

Коррекция синдрома хронической усталости

Высокая распространенность и клиническое значение СХУ делают необходимой разработку подходов к тера­пии данного синдрома [29, 33].

Быстрых и эффективных способов лечения СХУ не существует, поскольку до сих пор неизвестна его ос­новная причина или комплекс причин. Терапия имеет преимущественно симптоматический характер. Помимо медикаментозной терапии чрезвычайно важной является модификация образа жизни с включением в него дози­рованных физических упражнений. Чрезмерная физи­ческая нагрузка может усугубить этот синдром. Важное значение имеет адекватная коррекция противопаркинсо- нической терапии и лечение коморбидных расстройств, прежде всего депрессии, нарушений сна, повышенной сонливости, ортостатической гипотензии. Лечение со­путствующих СХУ депрессии или дневной сонливости оказывает положительное влияние на коррекцию самого СХУ [16]. Однако для коррекции СХУ, проявляющегося у пациентов в отсутствие указанных нарушений, эффек­тивного средства пока не найдено.

G.Schifitto и соавт. (2008) продемонстрировали, что СХУ у пациентов, которые после установления диа­гноза БП принимали препараты леводопы, нарастал в меньшей степени, чем у больных, получавших плацебо [38]. Амантадин, используемый для коррекции синдрома усталости при рассеянном склерозе, оказался недоста­точно эффективным в лечении СХУ при БП. Селегилин также не оказывает влияния на СХУ при БП. Однако разагилин в дозе 1 мг/сут. уменьшает проявления хрони­ческой усталости.

Модафинил (психостимулятор, широко использу­емый в западных странах для коррекции ПДС) в дозе 400 мг/сут. при длительном применении (5 мес.) не про­явил положительного эффекта в отношении СХУ Пост­маркетинговые исследования модафинила показали возможность развития в редких случаях (1-2 случая на 1000000 человек в год) тяжелого дерматита, в том числе токсического эпидермального некролиза, синдро­ма Стивенса-Джонсона, лекарственной сыпи с эозино­филией и системными проявлениями. Психиатрические осложнения (мания, бред, галлюцинации, суицидальные мысли, агрессия) развивались у пациентов, получающих модафинил, у которых в анамнезе уже отмечались по­добные нарушения. Данных, касающихся влияния мо­дафинила на сердечно-сосудистую систему, в частности повышения АД и появления тахикардии при его назначе­нии, недостаточно для однозначного решения о профиле безопасности этого препарата.

Работа Ondo и соавт. (2008) продемонстрировала эф­фективность лечения СХУ оксибатом натрия. По мнению М.Р.Нодель [13], выявленное положительное влияние прамипексола на повышенную утомляемость может быть связано с действием этого препарата на D,-рецепторы мезолимбической дофаминергической системы. В то же время неоднократно отмечено усиление хронической усталости на фоне длительного приема АДР.

K.L.Chou и соавт. (2012) изучали влияние стимуляции глубинных структур головного мозга, в частности суб­таламического ядра, на клинические проявления СХУ На примере 17 пациентов они не выявили улучшения при оценке по шкале PFS спустя 6 мес. после такого вме­шательства. Однако 6 из 17 пациентов отметили умень­шение проявлений СХУ, у 3 больных эти проявления усилились, 8 пациентов не отметили никаких измене­ний. Авторы исследования предполагают, что, несмотря на малое число наблюдений, можно говорить о влия­нии стимуляции глубинных структур головного мозга на СХУ, хотя ответ пациентов с этим синдромом на такое лечение был крайне вариабельным. Полагают, что улуч­шение показателей СХУ после оперативного вмешатель­ства связано с улучшением двигательных функций и на­строения.

Этилтиобензимидазол, или Метапрот (аббревиатура от слов МЕТАболический ПРОТектор) — противоастени- ческий препарат с психоактивирующими и ноотропными свойствами. Длительное время использовался в восста­новительной, спортивной и военной медицине. Действие этилтиобензимидазола реализуется через активацию син­теза РНК и белков в нервной и мышечной ткани, повы­шение микроциркуляции в важнейших органах и тканях (миокард, мозг, печень). Препарат оптимизирует энерго­продукцию и энерготраты, в основном за счет более эко­номичного расходования АТФ и стимуляции глюконеоге­неза, усиливает репаративные процессы в тканях.

Другим препаратом, оказывающим влияние на уста­лость, является близкий по структуре к амантадину Ладастен (Х-(2-адамантил)-Н-(парабромфенил)амин). Препарат обладает широким спектром терапевтиче­ского действия: способствует повышению физической и психической работоспособности, оказывает анксио­литический эффект. Ладастен малотоксичен при дли­тельном применении, не вызывает привыкания, прекра­щение приема не сопровождается синдромом отмены. Это позволяет рекомендовать его для пробной терапии у пациентов с БП и усталостью. Эффективность Мета- прота и Ладастена не проверялась в плацебо-контроли- руемых исследованиях. К сожалению, на сегодняшний

Рис. 2. Алгоритм коррекции синдрома хронической усталости при БП.


день исследования эффективности лечения СХУ при БП по продолжительности не превышали 8 нед. [39].

Алгоритм коррекции синдрома хронической устало­сти при БП представлен на рисунке 2.

[1] Центр экстрапирамидных заболеваний РМАНПО М3 РФ, кафедра неврологии.

Все новости

Что делать, если каждый выход из квартиры превращается в подвиг над собой?

По мнению Олега Горбунова, синдром хронической усталости легко спутать с депрессией

Фото: Алексей Волхонский

— Что такое синдром хронической усталости? Болезнь века или вариант депрессии?

— Это второе название неуловимого Джо. В Википедии и многочисленных публикациях этого Джо называют болезнью. Есть его история и список его проделок. Есть толкователи, которые объясняют, почему этот персонаж появился. Но паспорта у Джо нет. Пока нет. В Международной классификации болезней синдром хронической усталости (СХУ) отсутствует.

Фото: Алексей Волхонский

Депрессия — эта болезнь века — в ней, конечно, есть. И чтобы различить депрессию и неуловимый СХУ энтузиастами предлагается сложная схема, которую можно упростить до известного анекдота. При депрессии человек может, но не хочет. А при синдроме хронической усталости он хочет, но не может. Например, встать утром с постели.

— Наверное, за этим нужно искать разгадку?

— Именно. И ее начинают искать. Принято считать, что в депрессии больше психического, связанного с мыслями и эмоциями, а в синдроме хронической усталости — телесного, то есть соматического. И ведь в классификации болезней есть Postviral fatigue syndrome, синдром усталости, после перенесенной вирусной инфекции. И дальше слово за медиками. Либо нам нужно договориться, что Джо уже пойман, и заниматься послевирусным синдромом.

Синдром хронической усталости могут провоцировать вирусные инфекции

Фото: Алексей Волхонский

— А что говорят исследователи о том синдроме усталости, который признаёт медицина?

— Проведено несколько качественных и серьезных исследований. Расскажу об одном из них. Пациентам с синдромом усталости давали противовоспалительные препараты. И их самочувствие существенно улучшалось. Эврика! Значит, важная причина синдрома усталости — воспаление. А у воспаления есть четкие маркеры. Например, белки-цитокины, на которые и действуют противовоспалительные лекарства.

Воспаление может стать одной из причин синдрома

Фото: Алексей Волхонский

Была выявлена прямая связь между наличием определенных цитокинов и синдромом усталости. Притом, чем выраженнее было расстройство, тем больше цитокинов в крови определялось у пациентов. После этих исследований западные врачи кроме противовоспалительных препаратов стали активнее рекомендовать применять и иммуномодулирующие, что также привело к улучшению самочувствия пациентов.

— Главный признак, понятно, усталость. Она не проходит после сна и отдыха. Друге проявления: повышенная утомляемость, головные боли без очевидных причин, частые инфекции, ларингиты и фарингиты, частые аллергии, увеличенные лимфоузлы, мышечное перенапряжение и неприятные ощущения в мышцах. А вот следующие признаки неотличимы от тех, что бывают при психических расстройствах: беспричинное плохое настроение, рассеянность, сонливость и раздражительность. Перечисленные вначале соматические признаки бывают при психических расстройствах, той же депрессии. Потому нужно помнить: самодиагностикой и при синдроме усталости, и при депрессиях заниматься нельзя!

Олег Горбунов просит горожан не ставить себе диагнозов

Фото: Алексей Волхонский

— Имеет ли этот синдром сезонность? Наверное, после сезона отпусков на постоянную усталость жалуются намного реже?

Лучшая профилактика от синдрома хронической усталости — ЗОЖ

Фото: Алексей Волхонский

Организм человека — это не набор органов, это сложнейшая саморегулирующаяся система. Если ее кошмарить стрессами, негативом, сверхнагрузкой, жуткой экологией, гиподинамией, абы каким питанием и прочим из этого перечня, то она может сломаться. Кстати, если приступать к починке, но чинить ее однобоко, то есть риск сломать ее еще больше.

— Нормализацией режима, питания, восполнением недостающих витаминов, микроэлементов и антиоксидантов, правильными физическими нагрузками, терапией, психотерапией, устранением когнитивных ошибок, которые ведут к стрессу. Отмечу любопытную особенность при лечении синдрома усталости: пациенты слабо реагируют на плацебо. И у этого факта есть внятное объяснение. Упрощенным оно выглядит так: люди с синдромом усталости зачастую — педанты с развитым критическим мышлением. А таких людей мелом и прочей гомеопатией заморочить не просто.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции