Шкала клинической оценки инфекции легких cpis

НОЗОКОМИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ:
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ,
ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ (ПРОЕКТ)

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НОЗОКОМИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ

Краткая характеристика препаратов для лечения НП

Бета-лактамные антибиотики

Пенициллины

Из пенициллинов в настоящее время на российском рынке нет препаратов, обладающих достаточной активностью против основных возбудителей НП. Антистафилококковые пенициллины (например, оксациллин) обладают природной клинически значимой активностью только в отношении стафилококков, а последние во многих ОРИТ часто являются устойчивыми к ним.

Ингибиторозащищённые пенициллины

Из ингибиторозащищённых пенициллинов можно рекомендовать применение амоксициллина/клавуланата и ампициллина/сульбактама. Эти препараты активны как против пневмококков, так и против пенициллинорезистентных S.aureus и энтеробактерий, продуцирующих бета-лактамазы широкого спектра. Кроме этого, они активны и против анаэробов, что следует учитывать в тех случаях, когда нельзя исключить аспирационный синдром.

Микробиологическими достоинствами ампициллина/сульбактама является его активность против ацинетобактеров, что обусловлено собственной активностью сульбактама. Широко используемый за рубежом препарат пиперациллин/тазобактам обладает высокой природной активностью против P.aeruginosa, однако на российский рынок он практически не поступает.

Не действуют на метициллинорезистентные стафилококки, P.aeruginosa, Legionella spp. и других атипичных возбудителей. Обладают in vitro активностью в отношении грам(-) бактерий, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра (БЛРС), однако нет достоверных данных об их клинической эффективности.

Цефалоспорины

Из цефалоспоринов при лечении НП используются только препараты III-IV поколения. Эти препараты с практической точки зрения целесообразно разделить на 2 подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия с антисинегнойной активностью. Цефотаксим и цефтриаксон такой активностью не обладают в отличие от цефтазидима, цефоперазона и цефепима. По антисинегнойной активности последние можно расположить следующим образом: цефоперазон ко-тримоксазола заключается в его активности в отношении сравнительного редкого возбудителя - S.maltophilia, который является природно устойчивым к различным антимикробным препаратам, включая карбапенемы. Кроме этого, данный препарат иногда обладает активностью в отношении MRSA, но его назначение в случае инфекции, вызванной этим возбудителем, возможно только после определения чувствительности.

Комбинированная терапия

До настоящего времени вопрос о необходимости комбинированной терапии остаётся открытым. С одной стороны, появление препаратов ультраширокого спектра действия (например, карбапенемов), обладающих активностью в отношении большинства возбудителей НП, а также данные об отсутствии повышения эффективности терапии при использовании комбинации антибиотиков, свидетельствуют в пользу монотерапии. С другой стороны, снижение риска развития резистентности, например, у P.aeruginosa или Acinetobacter spp. при проведении комбинированной терапии, теоретическое наличие синергизма некоторых групп препаратов (например, бета-лактамов и аминогликозидов) указывает на преимущества применения комбинаций.

Наиболее логичным представляется подход к лечению в зависимости от сроков развития НП.

При ранней НП, развившейся у пациентов без факторов риска, возможно проведение монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов с факторами риска (из домов престарелых, инвалидов, отделений гемодиализа), использование комбинации антибиотиков является более оправданным, по крайней мере, до получения достоверных результатов идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антимикробным препаратам.

Предлагаемые схемы эмпирической терапии представлены в табл. 7 и 8.

Цефтриаксон, цефотаксим, цефепим

Левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин

* Вследствие увеличения частоты антибиотикорезистентных S.pneumoniae, предпочтение среди фторхинолонов следует отдавать левофлоксацину или моксифлоксацину.

Антисинегнойный цефалоспорин
(цефепим, цефтазидим, цефоперазон)

Фторхинолон с антисинегнойной активностью
(ципрофлоксацин или левофлоксацин)
ИЛИ
Амикацин

линезолид или ванкомицин
(при наличии факторов риска MRSA)

* При наличии БЛРС-продуцирующего штамма (например, K.pneumoniae) или подозрении на Acinetobacter spp., оптимальным выбором является карбапенем. При подозрении на L.pneumophila, в качестве одного из компонентов терапии предпочтение следует отдавать фторхинолону (а не аминогликозиду).

Пути введения

В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антибиотики внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ, возможно пероральное использование препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (например, фторхинолонов и линезолида).

Эффективным подходом также является назначение β-лактамов методом постоянной инфузии, что имеет определённые фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным интермиттирующим введением.

В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина Б. Несмотря на теоретические преимущества подобного подхода (более высокие концентрации в лёгочной ткани и пр.) и отдельные сообщения об эффективности в отношении полирезистентных P.aeruginosa (для полимиксина Б), требуется получение более достоверных доказательств для определения рекомендаций по возможности применения данного пути введения.

* Остаточные концентрации гентамицина и амикацина должны быть, соответственно, ** Остаточные концентрации ванкомицина должны быть 15-20 мкг/мл

Длительность терапии

Оценка эффективности терапии

Эмпирическая антибиотикотерапия может нуждаться в коррекции после получения результатов микробиологического исследования образцов крови или секретов дыхательных путей. В этом случае терапия изменяется только в том случае, если выделен резистентный возбудитель, а клинического улучшения не отмечается. Препараты и их комбинации, используемые при выделении наиболее частых возбудителей, представлены в табл. 11.

Кроме этого, терапия может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не найдены возбудители, против которых была направлена эмпирическая терапия (например, P.aeruginosa, Acinetobacter spp.) или в том случае, если выделенный возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром активности (например, наличие E.coli, чувствительной к амоксициллин/клавуланату, при эмпирическом назначении карбапенема).

В любом случае, основным критерием для изменения антибактериальной терапии является клиническая эффективность.

Разрешение НП определяется клиническими и микробиологическими критериями. С клинической точки зрения может отмечаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность и летальный исход. Эта оценка базируется на динамике таких клинических показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоцитоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем. Клиническое улучшение обычно отмечается через 48-72 ч после начала терапии, поэтому стартовую терапию в течение этого периода времени в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляет прогрессирующее ухудшение состояния или результаты микробиологического исследования, требующие коррекции.

Микробиологическое разрешение оценивается по данным исследования клинических образцов из дыхательных путей. Используются следующие критерии оценки: эрадикация, суперинфекция (появление нового возбудителя), рецидив (элиминация с последующим появлением первоначального возбудителя) или персистенция. Могут быть использованы последовательные серийные исследования секретов нижних отделов дыхательных путей. Однако микробиологические параметры, указывающие на необходимость изменения терапии, недостаточно изучены.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность при оценке динамики тяжёлой НП, так как часто отмечается первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациентов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами. Кроме этого, у пожилых и лиц с сопутствующими заболеваниями (например, ХОБЛ) рентгенологическое разрешение отстает от клинического улучшения.

Прогностически неблагоприятными являются: поражение новых долей лёгкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение 48 ч, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.

Клинические (например, лихорадка) и лабораторные (лейкоцитоз, оксигенация) показатели должны использоваться в сочетании с другими параметрами для оценки динамики НП. Существенную помощь в оценке состояния оказывает шкала CPIS.

Нозокомиальная пневмония, ассоциированная с необходимостью искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), является актуальной проблемой у неврологических пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. По последним данным литературы, предпочтение отдается раннему переводу на ИВЛ в связи с выраженной церебральной патологией. Все пациенты до третьих суток были интубированы традиционным способом. Третьи сутки ИВЛ служили моментом, от которого отслеживается влияние выбора дальнейшего способа обеспечения проходимости дыхательных путей на последующую летальность. Произведена оценка трех методик дальнейшего поддержания проходимости дыхательных путей — интубация трахеи, методики инвазивной традиционной трахеостомии и транскутанной дилатационной трахеостомии. Произведенный анализ позволил связать рост предикторов еще до момента появления клинической и рентгенологической картины легочного повреждения. Удалось показать, что метод наложения транскутанной дилатационной трахеостомы можно считать методом выбора для создания искусственных дыхательных путей, поскольку она обеспечивает снижение риска пневмонии и улучшает жизненный прогноз.

Ключевые слова: пожилые пациенты с ОНМК, ИВЛ, пресепсин, прокальцитонин, С-реактивный белок, нозокомиальная пневмония, летальность.

Реанимационные пациенты с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), нуждающиеся в длительной искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ), — одна из наиболее сложных проблем критической медицины. Основная категория пациентов с ОНМК — это люди преимущественно пожилого и старческого возраста. Такие пациенты имеют ограниченные адаптационные и энергетические резервы, недостаточную эффективность противоинфекционного иммунитета, гиподинамию, недостаточные возможности ауторегуляции агрегатного состояния крови, а также тяжелую хроническую сопутствующую патологию [1].

Основной проблемой у пациентов, переживших острейший период ОНМК, являются септические осложнения, а из них наиболее частым явлением и зачастую непосредственной причиной смерти — нозокомиальная пневмония, ассоциированная с необходимостью ИВЛ [8, 9]. По данным литературы, вентилятор-ассоциированная пневмония составляет около половины всех случаев нозокомиальной пневмонии и наблюдается у 9–27 % больных, которым проводилась ИВЛ, частота нозокомиальной пневмонии, ассоциированной с необходимостью ИВЛ, колеблется от 1,2 до 8,5 на 1,000 дней ИВЛ, а оцениваемый добавочный риск смерти, обусловленный этим осложнением, составляет 9–13 % [8].

Профилактика развития пневмонии является причиной двух антагонистических стратегий обеспечения внешнего дыхания при ОНМК. Первая стратегия — ранняя интубация трахеи и начало ИВЛ при нарастании признаков острой церебральной недостаточности и отека мозга, не дожидаясь появления как таковой дыхательной недостаточности; вторая методика — когда интубация трахеи и ИВЛ рассматриваются как вынужденные меры, к которым следует прибегать только при явной декомпенсации функций внешнего дыхания [5]. Современные методики проведения ИВЛ эффективны и предоставляют достаточную свободу в выборе индивидуальных и наиболее оптимальных параметров. А риск инфекционных осложнений обусловлен, прежде всего, самим фактом создания искусственных дыхательных путей, как таковым. Преимущество, безусловно, принадлежит трахеостомическим канюлям, как средству долгосрочного улучшения механики внешнего дыхания по сравнению с использованием традиционных эндотрахеальных трубок. Хотя этот переход с дыхания через эндотрахеальную трубку на дыхание через трахеостомическую канюлю признаётся необходимым не всеми авторами [7].

Работы, сравнивающие достоинства и недостатки различных методик доступа для наложения трахеостомических канюль, немногочисленны и, как правило, субъективны. Таким образом, мы предложили исследование, направленное на выявление связи нозокомиальной пневмонии со способом обеспечения проходимости дыхательных путей при длительной ИВЛ через связь колебаний пресепсина, прокальцитонина и С-реактивного белка (СРБ) с вероятным развитием нозокомиальной пневмонии.

Цель исследования: сравнение частоты развития нозокомиальной пневмонии у пожилых пациентов с ОНМК в зависимости от способа поддержания проходимости дыхательных путей.

Материалы и методы исследования. Проспективное клиническое исследование с рандомизацией блочным методом выполнено в 2014–2016 годах на базе отделения анестезиологии и реанимации ГБУЗ НСО ГКБ № 2 г. Новосибирска.

Критерии исключения. Предполагаемый летальный исход до семи суток наблюдения (два пациента); экстубация до 7-х суток наблюдения (один пациент); возраст менее 50 лет (двое). Продолжительность наблюдения 7 суток с момента интубации трахеи. После применения критериев исключения сформировано 3 группы пациентов. В группу I (31 участник) вошли пациенты, которым поддержание проходимости дыхательных путей до окончания времени наблюдения обеспечивалось продлённой интубацией трахеи, поскольку трахеостомия в указанные сроки была невозможна по объективным причинам. Эта группа рассматривалась как группа сравнения. Решение о трахеотомии или транскутанной дилатационной трахеостомии принимали к исходу 3-х суток ИВЛ. Эти пациенты распределены в группы II и III путём рандомизации блочным методом (блоки по 4). Пациентам группы II (28 человек) к началу 4-х суток ИВЛ выполнена трахеотомия обычным хирургическим способом; пациентам группы III (32 человек) к началу 4-х суток ИВЛ выполнена дилатационная транскутанная трахеотомия. В каждой группе выделено по 2 подгруппы: a — заболевание закончилось благоприятно, т. е. переводом в профильное отделение с последующей выпиской из стационара; b — летальный исход. Характеристики участников приведены в таблице.

Характеристики пациентов в выделенных группах

1. первые сутки после интубации трахеи;
2. третьи сутки наблюдения в ОРИТ (до наложения трахеостомы пациентам из групп II и III);
3. пятые сутки наблюдения, т. е. вторые сутки после наложения трахеостом пациентам групп II и III;
4. седьмые сутки наблюдения в ОРИТ и соответственно трое суток после наложения трахеостом пациентам групп II и III.

Поскольку все пациенты на первых двух этапах были интубированы, находились в одинаковых условиях ухода и не имели различий в составе и объёме терапии, сравнения значений исследуемых показателей на этапах 1 и 2 проведены для исключения влияния возможных исходных различий на последующую летальность. Во всех группах показатель уровня ПС на втором этапе обнаружил статистически значимое отклонение от исходных значений. Нарастание последнего начиналось в группе 1 уже на 2-е сутки, в группах 2 и 3 — на 3-и сутки. Максимальный рост ПС пришелся на 6-е сутки в группе интубированных пациентов, в группе хирургической трахеостомии — на 8-е сутки. Наиболее медленно и гладко ПС нарастал в группе малоинвазивной трахеостомы, однако тенденция к нарастанию сохранилась (рис. 1).

Рис. 1. Контроль уровня ПС (пг/мл) в исследуемых группах

Уровень ПКТ сыворотки опережал клинически значимый рост ПС на 2 дня. Во всех трех группах отмечалась относительно равномерная тенденция к росту вплоть до 9-х суток, которая прекратилась на 10-е сутки в группах пациентов с трахеостомами. Наиболее мягко нарастал уровень ПКТ в группе транскутанной трахеостомы и отмечались значения в 1,8 раз меньшие чем в группе I (рис. 2).

Рис. 2. Контроль уровня ПКТ (мкг/л) в исследуемых группах

СРБ, согласно нашим наблюдениям, показал максимальный рост на 7-е сутки и отмечался в группе интубированных пациентов, нарастал быстрее ПКТ на 2 дня и на 4 дня быстрее ПС. В группе пациентов с традиционной трахеостомой пик роста пришелся на сутки позже группы I, т. е. только на 8-й день. Наиболее близкие к референтным значениям оказались колебания уровня СРБ в III группе, пик роста которого пришелся на 7-е сутки (рис. 3).

Рис. 3. Контроль уровня СРБ (мг/л) в исследуемых группах

Таким образом, через 3-е суток после интубации трахеи выделенные группы продемонстрировали репрезентативность и однородность. Для индекса PaO₂/FiO₂ ко второму этапу отмечена такая же закономерность. Более интенсивное и резкое снижение индекса Горовица наблюдалось в I группе уже на 3-и сутки ИВЛ, в то время как пациенты с трахеостомией показали во II группе клинически значимое снижение только на 5-е сутки, а пациенты с транкутанной трахеостомией — только на 8-е сутки, что свидетельствует о наилучших условиях газообмена в группе III (рис. 4).

Рис. 4. Контроль соотношения PaO₂/FiO₂ в исследуемых группах

Баллы шкалы CPIS фиксировали на этапах 2 (начало 4-х суток после интубации трахеи в группах II и III до наложения трахеостом) и 4 (7-е сутки наблюдения для группы I совпадают с длительностью стояния эндотрахеальной трубки, для групп II и III — трое суток после замены эндотрахеальных трубок на трахеостомические канюли). Второй этап использован в качестве исходного.

Результаты и их обсуждение. Из полученных результатов следует, что независимо от способа обеспечения проходимости дыхательных путей у пожилых пациентов с ОНМК уже к 3-м суткам ИВЛ уровень ПС, ПКТ и СРБ в плазме свидетельствовал о развитии сепсиса. К 5-м суткам наблюдения концентрация ПС продолжала повышаться, при этом быстрее и выше нарастали значения показателя у пациентов с последующим неблагоприятным исходом, превышая 500 пг/мл. К 7-м суткам ИВЛ для всех пациентов с последующим неблагоприятным исходом были характерны значения ПС более 1000 пг/мл, что соответствовало высокому риску тяжёлого сепсиса и септического шока. Снижение индекса PaO₂/FiO₂ до значений менее 200 мм рт. ст. и повышение оценки по шкале CPIS до 7-ми и более баллов также были характерны для пациентов с последующим летальным исходом, но в отличие от ПС достигали критических значений только к 7-му дню наблюдения. При попытке использовать значение уровня ПС ≥ 500 пг/мл, ПКТ более 1,5, СРБ более 5,0 на этапах 2 и 3 в качестве предиктора повышения оценки по CPIS до 7-ми и более баллов оказалось, что на этапе 2 чувствительность этого теста для группы I составила 0,58; для группы II — 0,57 и для группы III — 0,33. На этапе 3 чувствительность повысилась: для всех групп она составила 1,0, что позволяло предвидеть развитие пневмонии за 2–3-е суток до рентгенологического контроля и появления клинических признаков инфекции легких. Летальность в группах I и II статистически незначимо отличалась, а в группе III была существенно ниже, чем в упомянутых группах (χ² 6,429; р = 0,011). Это свидетельствовало о преимуществе транскутанной дилатационной трахеостомии перед хирургической трахеотомией и продлённой интубацией трахеи, поскольку других отличий в состоянии пациентов и терапевтической тактике не было.

1. Транскутанную дилатационную трахеостомию можно считать методикой выбора для создания искусственных дыхательных путей, поскольку она обеспечивает снижение риска пневмонии и улучшает прогноз.
2. Повышение уровня ПС опережает падение индекса PaO₂/FiO₂ и повышение оценки по шкале CPIS, т. е. обладает прогностической ценностью.
3. Повышение уровня ПКТ и СРБ опережает рост ПС, т. е. служит также прогностическим фактором в развитии инфекции легких и дает возможность своевременно использовать транскутанную дилатационную трахеостому как способ профилактики нозокомиальной пневмонии у данной категории больных.

Государственная лицензия ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России
на образовательную деятельность:
серия ААА № 001052 (регистрационный № 1029) от 29 марта 2011 года,
выдана Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки бессрочно

Свидетельство о государственной аккредитации ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России:
серия 90А01 № 0000997 (регистрационный № 935) от 31 марта 2014 года
выдано Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки
на срок по 31 марта 2020 года

Адрес редакции: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52
тел./факс: (383) 229-10-82, адрес электронной почты: mos@ngmu.ru

Средство массовой информации зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) —
Свидетельство о регистрации СМИ: ПИ № ФС77-72398 от 28.02.2018.