Шанкр амигдалит может быть

Венерология – дословно наука, изучающая венерические заболевания. Слово венерология произошло от латинского venus – Венера и греческого logos – слово, наука. Венера в римской мифологии – богиня любви и красоты.

История развития венерологии. В истории развития венерологии следует выделить 2 учения: Унитаристов и Дуалистов. Ученые, которые рассматривали сифилис как проявление всех венерических заболеваний, относились к унитаристам. Ярким представителем этого учения был авторитетнейший английский врач и ученый Гентер, который в 1767г. ввел себе в уретру гной от больного гонореей, вследствие чего у него через несколько дней появились выделения, а затем твердый шанкр. Теперь мы понимаем, что в этом случае произошла роковая ошибка, материал был взят от больного, который страдал одновременно гонореей и сифилисом. Это учение было ошибочным, но продолжалось до начала 19 века.

Представителем дуалистов являлся французский венеролог Ф.Рикор, который докозал, что сифилис и гонорея являются различными и самостоятельными заболеваниями. Он с 1831 до 1837года провел массовое заражение узников, приговоренных к смертной казни, заразив 700 человек сифилисом и 667 человек гонореей и такой ценой снискал себе историческую известность. Следует отметить, что всем осужденным, на которых проводился данный эксперимент, смертная казнь была отменена.

Начало развития научной венерологии в России относится ко 2-ой половине 19 века. Основоположником отечественной сифилидологической школы по праву и заслуженно считается проф. Петербургской Медико-хирургической академии Вениамин Михайлович Тарновский (1838 – 1907). Он был выдающимся ученым, клиницистом, талантливым педагогом и блестящим организатором. Благодаря ему сифилидология в 1871г. впервые выделена из курса хирургии в самостоятельную дисциплину. Им в 1885г. было организовано Русское сифилидологическое и дерматологическое общество – первое научное общество дерматовенерологов в Европе.

Согласно международной классификации болезней к венерическим заболеваниям относятся: сифилис, гонорея, мягкий шанкр, лимфогранулематоз венерический (или 4-я венерическая болезнь) и донованоз (или 5-я венерическая болезнь). Это узаконенные венерические заболевания. Однако существует ряд инфекций, заражение которыми происходит преимущественно при половом контакте, но которые юридически не признаны венерическими – это мочеполовой трихомониаз, урогенитальный хламидиоз, микоплазмоз, чесотка, кандидоз, генитальный герпес, гепатит В, остроконечные кондиломы и другие, всего около 20.

В настоящее время и те и другие называют – инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). С 1981г. появилось новое заболевание – СПИД, которое тоже может передаваться половым путем, чаще при извращенных связях.

Распространенность ИППП и причины их возникновения. По данным ВОЗ сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидиоз являются наиболее часто встречающимися болезнями в мире, за исключением гриппа во время эпидемии и малярии. Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. больных гонореей, 250 млн. – хламидиозом, 100 млн. – микоплазмозом и около 60 млн. больных сифилисом. Еще примерно у 250 млн. человек регистрируются другие сексуально-трансмиссивные инфекции. Таким образом, суммарное количество больных вен.заболеваниями и ИППП около 1 млрд. человек, т.е. почти каждый 6-ой житель планеты – наш пациент.

По сообщениям Европейского регионарного бюро ВОЗ, каждый год в Европе регистрируется более 40 тыс. больных заразными формами сифилиса и до 400 тыс. больных гонореей.

По данным ВОЗ в странах Африки и США ежегодно заражается вен. Заболеваниями 25 – 30 % студентов, а в Швеции до 35 %.

Сифилис – хроническое рецидивирующее заболевание, которое характеризуется последовательной периодичностью и закономерной сменой активных и скрытых периодов. Заболевание сифилисом начинается с момента проникновения в организм его возбудителя – бледной трепонемы. В связи с этим возникает вопрос о путях заражения, как непременном условии возникновения сифилиса. Итак пути заражения сифилисом:

Половой путь – абсолютное число заражений в современных условиях происходит этим путем.

Внеполовой, или бытовой путь – заражение происходит при тесном контакте с больным человеком. В настоящее время наблюдается крайне редко – десятые доли процента. В дореволюционной России встречался очень часто.

Плацентарный, внутриутробный путь. Встречается в разных странах с разной частотой. В России в течение многих десятилетий врожденный сифилис регистрировался крайне редко. В настоящее время отмечается рост заболеваемости врожденным сифилисом. За 1998г. зарегистрировано > 60 случаев.

Без лечения сифилис течет неопределенно долго. Течение различно по времени: подъем, спад, вновь подъем. Воздействует внутренняя и внешняя среда: алкоголизм, наркомания, токсикомания, туберкулез и др. заболевания. Для течения сифилиса характерна периодизация, согласно которой различают первичный, вторичный, третичный периоды. Эта схема, предложенная французским сифилидологом Ф.Рикором (1848г.) существует и по настоящее время с незначительными изменениями.

Известный парижский венеролог Альберт Фурнье сравнивал течение сифилиса с театральным спектаклем, схему которого он излагал приблизительно следующим образом.

Увертюра – в которой происходит встреча и чаще всего половая близость здорового человека с больным.

Инкубационный период – это время с момента заражения до появления первых признаков заболевания. При проникновении бледной трепонемы в организм сифилис становится заболеванием общим, болезнью всего организма. Доказано, что уже через несколько часов трепонемы проникают в лимфатическую систему, затем кровеносную и мозговую ткань. С этого периода начинается иммунологическая перестройка организма. Клинические проявления заболевания сравнительно долго отсутствуют. В настоящее время инкубационный период сифилиса составляет в среднем 3 – 4 недели.

Удлинение инкубационного периода сифилиса является одной из особенностей современного течения сифилиса. Вообще же срок инкубации колеблется от 8 дней до 100 – 190 дней.

ПЕРВИЧНЫЙ ПЕРИОД СИФИЛИСА (syphilis primaria). По окончании инкубационного периода на месте внедрения бледной трепонемы развивается первичная сифилома, или твердый шанкр (ulcus durum).

По локализации твердого шанкра можем судить о путях заражения. Наиболее частая локализация – половые органы. На месте внедрения бледной трепонемы возникает ограниченная эритема, быстро превращающаяся в папулу, на поверхности которой появляется эрозия или язва. Если отторгаются клетки эпидермиса – образуется шанкр эрозивный, если и соединительная ткань – образуется язвенный шанкр.

Клиническая характеристика твердого шанкра. Твердый шанкр, как правило, - это дефект размером в диаметре с чечевицу, с ноготь мизинца. Форма шанкра обычно круглая или овальная. Она зависит от анатомо-физиологических особенностей пораженной кожи. Например, в углах рта и в складках ануса форма продолговатая или щелевидная, а в венечной борозде полового члена и у сосков грудной железы он имеет вид полулуния. Края шанкра блюдцеобразные. Никогда не бывает ни подрытых, ни отвесных краев – это играет определенную диагностическую роль. Дно ровное, блестящее, как бы, лакированное. Цвет шанкра красный, часто его сравнивают с цветом свежего мяса в разрезе. Иногда шанкр приобретает серый цвет (за счет фибрина), напоминающий испорченное сало.

В основании твердого шанкра определяется уплотнение (индурация), которое является патогномоничным характерным симптомом. Это уплотнение определяется на глаз, т.к. приподнимает шанкр над уровнем окружающей нормальной кожи. Кожа вокруг шанкра, как правило, без признаков воспаления.

Разновидности твердого шанкра.

По локализации различают: генитальные, экстрагенитальные, биполярные твердые шанкры.

По характеру: эрозивные, язвенные.

По количеству: одиночные и множественные (близнецы, отпечатки, последовательные).

По форме: дифтеритические, кокардные, комбустиформные, петехиальные, корковые.

По очертаниям: округлые, овальные, продолговатые, полулунные, подковообразные.

Для диагностики сифилиса большие трудности представляют атипичные шанкры: индуративный отек, шанкр амигдалит, шанкр панариций.

1. Индуративный отек (oedema indurativa) возникает в местах, богатых лимфатическими сосудами. Чаще он бывает у женщин и располагается на больших половых губах. У мужчин эта форма шанкра возникает на препуциальном мешке, на мошонке. Пораженный орган увеличивается иногда в 4 раза, становится очень плотным, при надавливании ямки не образуется; цвет обычный или темно-красный; отсутствует болезненность.

2. Шанкр-амигдалит. На миндалинах клинически различают 3 разновидности твердого шанкра: эрозивную, язвенную и ангиноподобную – сифилитический амигдалит. Первые 2 формы имеют характерную для твердого шанкра клинику. Сифилитический амигдалит представляется односторонним увеличением миндалины, ее значительной плотностью, отсутствием разлитой красноты. Выражен подчелюстной, шейный и предушной лимфаденит, нередко болезненный.

3. Шанкр-панариций. Этот вид атипического твердого шанкра назван потому, что он действительно похож на банальный панариций. Шанкр-панариций наблюдается обычно у врачей хирургов, гинекологов, патологоанатомов. Возникновение его чаще связано с профессиональной травмой в виде пореза или укола пальца руки во время операции, но может быть и результатом заражения при половой близости.

Шанкр-панариций локализуется обычно на концевой фаланге указательного или большого пальца. Палец приобретает булавовидную форму, становится багрово-красного цвета. Язва имеет неровные, нависающие, как бы изгрызанные, края. Дно глубокое, иногда проникающее до кости, покрытое зловонным содержимым. Больной испытывает резкие, стреляющие боли. Регионарный лимфаденит также болезнен.

В настоящее время атипичные твердые шанкры встречаются редко.

Осложнения твердого шанкра. Они возникают вследствие: 1) присоединения вторичной инфекции; 2) как результат раздражения нечистоплотным содержимым его; 3) при самолечении.

Из частых осложнений твердого шанкра в современных условиях следует отнести фимоз и парафимоз.

Вторым симптомом первичного периода сифилиса является регионарный склераденит, который определяется, как правило, через 7 – 10 дней после возникновения шанкра. Лимфоузлы увеличиваются до размера сливы и более, становятся плотно-эластическими; они подвижны, т.к. не спаяны с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена, болезненности нет. Про склераденит говорят, что он следует за шанкром, как тень.

Третьим симптомом первичного сифилиса является полисклераденит – увеличение всех лимфатических узлов. Он возникает на 3 – 4 неделе первичного периода.

В зависимости от результатов классических серологических реакций первичный период сифилиса делится на серонегативный (2 – 3 недели после появления шанкра) и серопозитивный (следующие 3 – 4 недели).

Особенности современной клиники первичного периода сифилиса являются:

Наличие множественных сифилом. Патогномоничным для сифилиса раньше считались шанкры единичные. В настоящее время у 50 – 60 % больных встречаются множественные сифиломы. Количество шанкров при этом варьирует от 2 до 6. Описаны больные, имевшие от 18 до 52 твердых шанкров.

Регистрация гиганских и герпетических шанкров (у 1 – 3 % больных).

Учащение язвенной разновидности твердого шанкра. По литературным данным, она наблюдается у 40 – 60 % больных, нередко осложненных вторичной инфекцией.

Учащение появления твердых шанкров в полости рта и анальной области. Следует отметить, что шанкры в области ануса у женщин наблюдаются в 3 раза чаще, чем у мужчин (согласуется с фактом увеличения числа гомосексуалистов). Так, по литературным данным, среди больных сифилисом встречается до 7 и > % гомосексуалистов.

Учащение экстрагенитальной локализации твердых шанкров (кожа лобка, живота, бедер).

Отсутствие у 5 – 10 % больных регионарного склераденита.

Укорочение первичного серонегативного периода до 2 – 3 недель.

Диагноз первичного сифилиса ставится на основании: 1) типичной клинической картины; 2) обнаружения бледной трепонемы; 3) положительных результатов серологических исследований (КСР и РИФ); 4) данных конфронтации (обследование предполагаемого источника заражения).

Больные первичным сифилисом заразны, поэтому лечение должно быть назначено максимально быстро.

Уже наверное всем известно про характерный вид твердого классического шанкра с типичной клинической картиной и многочисленными ее разновидностями. Но не всегда встречается в практике венеролога легкие случаи. К таким нелегким случаям относится:

Индуративный отек. Эта форма возникает обычно при локализации шанкра в области препуциального мешка или мошонки у мужчин и в области клитора, больших и малых половых губ у женщин. Пораженный орган увеличивается при этом в несколько раз, становится очень плотным, но отличается безболезненностью и отсутствием островоспалительных явлений, в частности воспалительной гиперемии.

Индуративный отек возникает не часто, не более 5% всех случаев. Если он возникает в сочетании с твердым шанкром, то диагноз не представляет трудностей. Значительно сложнее установить диагноз, когда отек является единственным симптомом первичного сифилиса. В таких случаях у мужчин индуративный отек может быть ошибочно принят за воспалительный фимоз, а у женщин за бартолинит. Однако при внимательном обследовании можно заметить следующие особенности. Если при банальном фимозе препуциальный мешок представляется пастозным, мягким, болезненным, то при наличии индуративного отека отмечаются отсутствие болезненности и резкое уплотнение тканей, не оставляющее ямки при надавливании.

При воспалительном фимозе обнаруживается яркая разлитая краснота кожи препуциального мешка. При индуративном отеке кожа кожа пораженного органа приобретает застойно-синюшную окраску, иногда с багровым оттенком, а в других случаях сохраняется цвет нормальной кожи. При обычном воспалительном фимозе из препуциального мешка выделяется гнойная, слизисто-гнойная или сукровичная жидкость, тогда как при индуративном отеке выделений не бывает. Наконец, наличие плотных подвижных безболезненных паховых узлов (специфический лимфаденит) окончательно разрешает возможные сомнения в пользу диагноза сифилиса. При банальном воспалительном фимозе увеличенные лимфатические узлы представляются мягкими, безболезненными, нередко спаиваются между собой, а иногда и с покрывающей их кожей.

Шанкр-амигдалит. Принято различать три формы шанкра миндалин: эрозивную, язвенную и ангинозную (амигдалит). Две первые разновидности характеризуются клинической картиной твердого шанкра и отличаются лишь болезненностью, что может послужить поводом к смешению их с банальными ангинами. Считается атипичной лишь третья форма, при которой эрозия или язва отсутствует или во всяком случае не определяется при наружном осмотре, а отмечается только увеличение миндалины. В этих случаях заподозрить сифилис гораздо труднее. Опорными пунктами для правильного диагноза служат: одностороннее увеличение миндалины, ее значительная плотность, отсутствие разлитой красноты и наличие специфического подчелюстного и шейного лимфаденита, впрочем, нередко болезненного. Особенно нужно учесть, что могут быть увеличены предушные лимфатические узлы.

Шанкр-панариций. Этот вид атипичного твердого шанкра назван так потому, что он действительно похож на банальный панариций. Поражение обычно локализуется на концевой фаланге пальца ( чаще указательного или большого). Палец представляется булавовидным, багрово-красного, в дальнейшем синюшного цвета. На концевой фаланге расположен шанкр, который не похож на традиционный по клиническим характеристикам. Это язва с глубоким дном, покрытым зловонным распадом, иногда даже с обнаженной костью. Края язвы представляются неровными, как бы изгрызанными, часто нависающими. Если добавить к этой клинической картине резких стреляющих болей, то станут понятны трудности распознавания этой формы шанкра. Часто в таких случаях становятся болезненными и близлежащие (локтевые и подмышечные) лимфатические узлы.

При всех разновидностях атипичных проявлений сифилитической инфекции для уточнения диагноза необходимо брать анализ крови на сифилис. И желательно делать развернутый комплексный анализ, потому что на разных стадиях показатели каждого из них могут быть отрицательными. Разобраться, интерпретировать результаты исследований, поставить правильный диагноз и главное-вылечить помогут врачи венерологи дерматологи нашей клиники.

распространение по всему организму (тре-понемный сепсис). Этим обусловлено развитие общих симптомов заболевания (лихорадка, слабость, недомогание, боли в костях и суставах, полиаденит). В результате мобилизации иммунобиологических защитных механизмов большая часть трепонем гибнет и наступает латентный период вторичного сифилиса.

По мере ослабления защитных процессов макроорганизма трепоне-мы размножаются и обусловливают рецидив (вторичный рецидивный сифилис). После этого вновь мобилизуются защитные силы, и при отсутствии лечения бледные трепонемы (возможно, цист-формы) способствуют сохранению сифилитической инфекции. Волнообразное течение инфекции во вторичном периоде отражает сложные взаимоотношения микро- и макроорганизма.

Во вторичном периоде активизируются факторы, подавляющие пролиферативную функцию лимфоцитов, снижается фагоцитарная активность нейтрофилов и увеличивается их способность к образованию фагосом. Активизируется синтез антител, увеличивается концентрация сывороточных иммуноглобулинов G, А и М. Считают, что в начале заболевания сифилисом выше уровень сывороточных IgG, IgМ, а при поздних формах остаются только IgG. Реакция антиген-антитело, специфичная для сифилиса, поддерживает волнообразное, стадийное течение болезни, особенно выраженное в первичном и вторичном периодах.

В третичном периоде сифилиса, когда в тканях сохраняется лишь небольшое количество бледных трепонем, высокая сенсибилизация к тре-понемам и их токсинам проявляется своеобразной анафилактической реакцией с некрозом и последующим рубцеванием. Так как после излечения регрессируют не только проявления сифилиса, но и гумо-рально-клеточные факторы иммунной защиты, при повторном контакте возможно новое заражение.

В нашей стране существует единая классификация сифилиса. В ее основу положена стадия болезни, в которой больной впервые обратился за медицинской помощью.

Ниже приводится деление сифилиса по Международной классификации болезней 10-го пересмотра. МКБ основывается на этиологии, анатомической локализации, обстоятельствах возникновения заболевания с диагностическим описанием местных проявлений, осложнений, основных болезненных процессов. Для получения достоверных статистических данных, их централизованной обработки, особенно с помощью компьютеров, анализа эпидемиологической ситуации, адекватной оценки эффективности методов лечения представляется целесообразным использовать единую терминологию.

С 1999 г. МКБ заменяет все другие классификации болезней в России.

27.4. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (раздел ИППП)

А51. Ранний сифилис

А51.0 Первичный сифилис половых органов Сифилитический шанкр

А51.1. Первичный сифилис анальной области А51.2. Первичный сифилис других локализаций А51.3. Вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек Широкая кондилома Сифилитическая (ие)

- очаги на слизистых оболочках А51.4. Другие формы вторичного сифилиса Вторичные сифилитические (ое) (ая):

- заболевание женских тазовых органов

А51.5. Ранний сифилис скрытый

Сифилис, приобретенный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной реакцией спинномозговой жидкости, давностью менее 2 лет после заражения

А51.9. Ранний сифилис неуточненный

А52. Поздний сифилис

А52.0 Сердечно-сосудистый сифилис Кардиоваскулярный сифилис БДУ (без других указаний) сифилитическая (ий)

- легочная недостаточность А52.1. Нейросифилис с симптомами Артропатия Шарко Поздний сифилитический (ая):

- неврит слухового нерва

- атрофия зрительного нерва

- ретробульбарный неврит Сифилитический паркинсонизм Спинная сухотка

А52.2. Асимптомный нейросифилис А52.3. Нейросифилис неуточненный Гумма сифилитическая

Сифилис (поздний) центральной нервной системы БДУ (без других указаний) Сифилома

А52.7. Другие симптомы позднего сифилиса Сифилитическое поражение почечных клубочков Гумма (сифилитическая) любой локализации, кроме классифицированной в рубриках А52.0-А52.3

Сифилис поздний или третичный Поздний сифилитический (ая):

- воспалительное заболевание женских тазовых органов

Сифилис (без уточнения стадии)

А52.8. Поздний сифилис скрытый

Сифилис приобретенный без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательной реакцией спинномозговой жидкости, давностью 2 года после заражения или более

А52.9. Поздний сифилис неуточненный

А53. Другие и неуточненные формы сифилиса

А53.0 Скрытый сифилис, не уточненный как ранний или поздний

Скрытый сифилис БДУ

Положительная серологическая реакция на сифилис

А53.9 Сифилис неуточненный

Инвазия, вызванная Treponema pallidum БДУ

Сифилис (приобретенный) БДУ

A50 Врожденный сифилис

A50.0 Ранний врожденный сифилис с симптомами Некоторые врожденные сифилитические состояния, уточненные как ранние или проявившиеся в возрасте до 2 лет Ранний врожденный сифилис:

- кожи и слизистых оболочек

Ранний врожденный сифилитический (ая):

А50.1 Ранний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений, с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости в возрасте до 2 лет

A50.2 Ранний врожденный сифилис неуточненный Врожденный сифилис БДУ, проявившийся в возрасте до 2 лет А50.3 Позднее врожденное сифилитическое поражение глаз Поздний врожденный сифилитический интерстициальный кератит Поздняя врожденная сифилитическая окулопатия НКД Исключено: триада Гетчинсона

А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейроси-филис)

Деменция паралитическая ювенильная Ювенильный (ая):

Поздний врожденный сифилитический (ая):

Если необходимо идентифицировать любое связанное с данным заболеванием психическое расстройство, используют дополнительный код Исключено: триада Гетчинсона

A50.5 Другие формы позднего врожденного сифилиса с симптомами Некоторые врожденные сифилитические состояния, уточненные как поздние или проявившиеся в возрасте 2 лет или более Суставы Клаттона Гетчинсона:

- триада Поздний врожденный:

- кардиоваскулярный сифилис Сифилитическая:

- остеохондропатия Сифилитический седловидный нос А50.6 Поздний врожденный сифилис скрытый

Врожденный сифилис без клинических проявлений с положительной серологической реакцией и отрицательным тестом спинномозговой жидкости, в возрасте 2 лет и более

A50.7 Поздний врожденный сифилис неуточненный Врожденный сифилис БДУ в возрасте 2 лет и более

A50.9 Врожденный сифилис неуточненный

Течение сифилиса. При сифилисе чередуются активные и скрытые проявления. По наблюдениям сифилидологов, у отдельных лиц после заражения наступает длительный бессимптомный период. Болезнь выявляется случайно по положительным серологическим реакциям или внезапному поражению внутренних органов или нервной системы. Такое течение сифилиса называется

Различают следующие периоды сифилиса: инкубационный; первичный; вторичный; третичный. Серологические реакции позволили уточнить периоды сифилиса. Первичный период разделяют на сероне-гативный и серопозитивный, вторичный - на свежий, скрытый и рецидивный, третичный - на активный и скрытый.

Инкубационный период - срок от момента заражения до появления первого клинического симптома болезни - твердого шанкра (первичной сифиломы). Среднюю продолжительность инкубационного периода долго считали равной 3 нед.

Однако многие сифилидологи отмечают возможность его удлинения до 1,5-2 мес и более, особенно при использовании в этот период (ОРВИ, ангина, пневмония, гонорея и др.) антибиотиков в сравнительно небольших дозах. Следовательно, больные острой гонореей с невыявленным источником заражения при невозможности установления за ними длительного диспансерного наблюдения подлежат превентивному противосифилитическому лечению.

Значительно реже бывает укороченный (до 15-18 дней) инкубационный период у лиц, ослабленных туберкулезом, алкоголизмом.

Так называемые биполярные шанкры (одновременное появление нескольких шанкров на различных участках кожного покрова или слизистых оболочек) укорачивают инкубационный период. Возможно, что количество бледных трепонем, попадающих в организм во время заражения, также влияет на продолжительность инкубационного периода.

27.5. Первичный сифилис

На месте внедрения бледной трепонемы появляется первичная сифилома

(твердый шанкр). По направлению от твердого шанкра к близлежащим увеличенным лимфатическим узлам развивается регионарный лимфаденит и иногда лимфангит.

Твердый шанкр образуется после окончания инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистые оболоч-

ки. Твердый шанкр располагается чаще на коже и слизистых оболочках половых органов (головка полового члена, область препуциального мешка, ануса у гомосексуалистов, большие и малые половые губы, задняя спайка, шейка матки), реже на бедрах, лобке, животе. Внеполовые шанкры, которые встречаются значительно реже, бывают на губах, языке, миндалинах, веках, пальцах и любом другом участке кожи и слизистых оболочек. В этих случаях говорят об экстрагенитальном расположении первичной сифиломы.

durum). У язвенного твердого шанкра края выше, они выступают над дном, инфильтрат выражен резче. После заживления язвенный твердый шанкр оставляет рубец, а эрозивный заживает бесследно. Гораздо реже встречается несколько шанкров. Первичная сифилома слегка болезненна или не вызывает никаких субъективных ощущений. В отделяемом первичной сифиломы при исследо-

вании в темном поле легко находят бледную трепонему.

В клинической картине твердого шанкра произошли изменения. Если раньше сифилома была одиночной (80-90% случаев), то в последние десятилетия заметно возросло число больных с двумя шанкрами и более (по данным Ю.К. Скрипкина до 34%, а по данным В.А. Рахманова и Б.И. Зудина, до 45,7% случаев). Наряду с этим наблюдается значительное увеличение доли язвенных шанкров и их осложнений пиогенной ин-

Рис. 106. Сифилитический шанкр

фекцией. Увеличилось число больных с шанкрами в полости рта и в аногенитальной области, что обусловлено разнообразием сексуальной практики. Так, случаев шанкров полости рта стало значительно больше у женщин. У мужчин шанкры экстрагенитальной локализации располагаются в области ануса. В ряде случаев первичного сифилиса нет четко выраженного уплотнения в основании первичной сифиломы (по данным Ю.К. Скрипкина, у 5% больных).

Сравнительно редко встречаются атипичные формы первичной сифиломы, обычно это шанкр-амигдалит, шанкр-панариций и индуратив-ный отек.

На пальцах рук твердый шанкр может встречаться в обычной клинической форме, но может быть атипичным (шанкр-панариций). Такая локализация шанкра наблюдается преимущественно у медицинского персонала (лаборанты, гинекологи, стоматологи и др.).

Шанкр-панариций по клинической картине напоминает банальный панариций стрептококковой этиологии (булавовидное вздутие концевой фаланги, резкая болезненность). Диагностику облегчают плотный инфильтрат, отсутствие островоспалительной эритемы и, что особенно важно, регионарный (в области локтевых лимфатических узлов) лимфаденит.

Индуративный отек как проявление первичного сифилиса располагается в области больших половых губ, мошонки или крайней плоти, т.е. местах с большим количеством лимфатических сосудов. Отмечается отечность этих участков. Ткани уплотнены, при надавливании углубления не образуются. Диагностике атипичного твердого шанкра в виде индуративного отека также способствуют регионарный лимфаденит, анамнез, данные обследования полового партнера и положительные результаты серологического исследования крови на трепонему (во второй половине первичного периода).

У ряда больных первичная сифилома осложняется присоединившейся вторичной бактериальной инфекцией. В этих случаях говорят об осложненных твердых шанкрах.

Шанкр-амигдалит проявляется увеличением и уплотнением одной миндалины при отсутствии на ней эрозии или язвы (если на миндалине располагается эрозия или язва первичного периода сифилиса, то говорят о первичной сифиломе, расположенной на миндалине).

Твердый шанкр на миндалине может иметь язвенную, ангиноподоб-ную (шанкрамигдалит) форму или комбинированную - язвенную на фоне ангиноподобной. При язвенной форме миндалина увеличена, плот-

ная, на ней расположена мясо-красная овальная язва с пологими ровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована.

При ангиноподобном шанкре эрозии или язвы нет, имеется одностороннее значительное увеличение миндалины. Она приобретает медно-красный цвет, безболезненная, плотная. Процесс отличается от ангины односторонностью поражения, отсутствием болей и острой воспалительной гиперемии. Нарушений общего состояния нет, температура тела нормальная. В окружности миндалины также нет выраженных воспалительных явлений, отмечаются резкие границы шанкра, нет лихорадки и болезненности при глотании. При пальпации миндалины шпателем ощущается ее упругость. В этих случаях на поверхности миндалины (после легкого поглаживания платиновой петлей) легко находят большое количество бледных трепонем. Диагностике способствуют регионарный склераденит на шее у угла нижней челюсти (лимфатические узлы размером от 1 до 2-3 см, подвижные, плотно-эластической консистенции, не спаянные с окружающей тканью, безболезненные) и появление положительных серологических реакций крови.

К осложнениям твердого шанкра относят баланит, баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизм. Баланит и баланопос-тит являются наиболее частыми осложнениями твердого шанкра. Они возникают в результате присоединения бактериальной или трихомо-надной инфекции. В этих случаях вокруг шанкра появляются отечность, яркая эритема, мацерация эпителия, а

отделяемое на поверхности шанкра становится серозно-гнойным. Последнее обстоятельство значительно затрудняет обнаружение бледных трепонем и, следовательно, диагностику. Для устранения воспалительных явлений делают примочки

изотоническим раствором натрия хлорида (1-2 дня), что дает возможность в большинстве случаев при повторных исследованиях установить правильный диагноз.

Баланопостит может приводить к сужению крайней плоти, что не позволяет открыть головку полового члена. Это состояние носит название фимоза (рис. 107). При фимозе в результате отека крайней плоти половой член представляется увеличенным, покрас-