Сестринская помощь при онихомикозе история болезни

Ф.И.О.
Пол мужской
Возраст 1931 г.р.
Адрес
Место работы пенсионер
Профессия
Дата поступления
Дата курации
Диагноз направившего учереждения микоз правой кисти, стоп, онихомикоз.

Диагноз при поступлении микоз правой кисти, стоп, онихомикоз.

Жалобы при поступлении.

Основные: жалобы на покраснение в области поясницы и боковой поверхности правого бедра, боль в области поясницы постоянного характера.

Anamnez morbi.
Больным себя считает с сентября этого года, когда копал и перевозил картошку на мотоцикле в одной рубашке. На следующий день заметил покраснение поясничной области, бедра. Чувствовал постоянную умеренную боль в пояснице. Затем обратился в Уфимский дерматовенерологический диспансер, где и получает соответствующее лечение.

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, легко вступает в разговор, выражение лица спокойное слегка улыбающееся, походка обычная, осанка сутуловатая, телосложение нормостеническое. Питание удовлетворительное.
Кожа смуглой окраски, тургор и эластичность снижены. На спине и животе пигментированные пятна, не выступающие над уровнем кожи, дерматографизм розовый, стойкий.
Видимые слизистые оболочки обычной физиологической окраски. Следов расчесов нет. Подкожная жировая клетчатка умеренно выражена. Тип оволосенения мужской, седых волос не отмечается.
Дыхательная система.
В легких везикулярное дыхание, ЧДД 18, дыхание осуществляется через нос и рот, голос слегка охриплый, смешанный тип дыхания. Пальпаторно – голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Перкуссионо – легочный звук над всей легочной поверхностью ясный, легочный. Дыхание везикулярное с жестковатым оттенком.

Границы легкого
Ориентиры Справа (ребра) Слева (ребра)
Парастернальная линия
Срединноключичная
Передняя подмышечная
Средняя подмышечная
Задняя подмышечная
Лопаточная
Позвоночная Хрящ VI
VI
VII
VIII
IX
X
XI

Подвижность легочного края:
Линии перкуссии Вверх Вниз Общая
Срединноключичная
Средняя подмышечная
Лопаточная 2,5
3
2 2,5
3
2 5
6
4

Границы абсолютной тупости сердца:
Правая – по левому краю грудины от 4 до 6 ребра
Левая - на 1,5 см. кнутри от срединноключичной линии
Нижняя – нижний край 4 реберного хряща
Конфигурация сердца не изменена (нормальная).
Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, поднижнечелюстные, подбородочные, поверхностные шейные, над- и подключичные, подмышечные, поверхностные паховые, подколенные) не увеличены. Симптом щипка отрицательный. АД 120 /80

Опорно-двигательный аппарат.
Осанка сутуловатая, мышцы соответственно развиты, костные выступы нечеткие. Припухлости, деформации, дефигурации суставов не обнаруживаются. Объемы движений в суставах не ограничены. При аускультации суставов: патологические шумы не выслушиваются. При пальпации суставов: подкожные ревматические узелки, тофусы, лимфатические узлы не определяются.

Нервная система.
Характер спокойный, устойчивый, дружелюбно относится к медицинскому персоналу, по предварительным наблюдениям – сангвиник. Ориентирован во времени, месте, ситуации. Судороги и непроизвольные движения не наблюдаются, трофических нарушений и болезненность по ходу нервных стволов нет, обоняние и вкус не нарушены, обнаруживается некоторое ослабление слуха.
Движение глазных яблок в полном объеме, зрение нормальное, со стороны черепно-мозговых нервов патология не обнаружена, мимическая мускулатура симметрична, оскала зубов нет, язык распологается посередине.

Эндокринная система.
Вторичные половые признаки, физические и умственные способности соответствуют полу и возрасту, формы отдельных частей скелета, туловища, конечностей, черепа и черты лица пропорциональные. Кожа бледно-розовой окраски, нормальной температуры. Щитовидная железа не увеличена.

Кроветворная система.
При поколачивании по грудине и клюцам болезненность не ощущается.
Status localis.
Поражены ногтевые пластины 1 и 3 пальцев правой кисти, 1,2,3,5 пальцев правой стопы, всех левых пальцев левой стопы. Ногтевые пластины 1 и 3 пальца правой кисти поражены на 1\3, грязно-желто-серого цвета, утолщены за счет подногтевого гиперкератоза. крошаться у свободного конца. Ногти 1,2,3 пальцев правой стопы, всех левых поражены на 2\3, 5 ноготь – тотально. Последние желто – коричневого цвета, тусклые, утолщены, крошатся, в толще – бело-желтые пятна.
Кожный рисунок на правой ладони усилен, отмечаются пластинчатые шелушения в области tenor, hypotenor, у проксимальных фаланг всех пальцев кисти. Кожа подошв утолщена за счет гиперкератоза, в области свода стоп муковидное шелушение, у основания пальцев-очаги кольцевидного шелушения (0,1-0,3 см).
Поражения локализуются на коже правой ладони, подошве, в межпальцевых промежутках стоп, в бедренно-мошоночной складке слева. Поражение кожи (область поясницы, боковой поверхности правого бедра) одностороннее, справа по ходу нервных стволов пояснично-кресцового сплетения локализуется в поясничной области с переходом на область бедренного сустава, передне-боковую поверхность бедра, кожу лобка. Кожа гиперемирована с синюшным оттенком, отечна, выступает над уровнем кожи на 2 мм., имеются очаги с четкими границами и состоят из большого количества гранулированных пузырьков 0,3-0,5 см., с прозрачным серозным и серозно-гнойным содержимым.

Онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно–мошоночной складки.

1. Анализ крови на сахар
2. Общий анализ крови.
3. Общий анализ мочи.
5. Биохимический анализ крови.
6. Кровь на RW, ВИЧ, HBs Ag.
7. Посев крови на грибы

1. Биохимический анализ крови.
Показатели крови Данные от 8.09.99
Общий белок
Мочевина
Билирубин общий
Тимоловая проба
Сулемовая проба 79,2
7,2
14
6,5
1,6

2. Данные общего анализа мочи
Показатели Данные от 8.09.99

Удельный вес
Цвет
Прозрачность
Кислотность
Белок
Лейкоциты
Плоские эпителиальные клетки
1025
с/ж
прозрачная
кислая
нет
3-4 в п. з.
Ед в п. з.

3. Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны.
4. Общий анализ крови.
Показатели крови Данные от
(8.09.99)

Эритроциты
Гемоглобин
СОЭ
Цветной показатель
Лейкоциты
Эозинофилы
Нейтрофилы палочкоядерные
Нейтрофилы сегментоядерные
Лимфоциты
Моноциты
4.5*1012
158
11 мм./час
1,0
5.2*109
3
4
49
41
3

5. сахар крови 5,6 ммоль/л. (от 9.09.99.)
6. посевы на грибы:
кожа правой ладони – полож.
Кожа подошв – полож.
Левой бедренно-мош. Складки – отр.
Ногти правой кисти – полож.

1. Назначение анальгетиков
Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml
D.t.d.n. 10
S. по 2 ml на ночь в/м

2. Десенсебилизирующая терапия
Rp.: Sol. Dimedroli 1 % - 1 ml
D.t.d.n. 10
S. по 1 ml на ночь в/м
3.Витаминотерапия.
Rp.: Tab. Acidi Ascorbinici 0.5 N 30
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Tab. Riboxini 0.2 obductae N 65
D.S. по 1 таблетке 3 раза в день

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5% - 1 ml
D.t.d.n. 10
S. по 1 ml через день

Rp.: Sol. Ciancobolamini
D.t.d.n. 10
S. по 2 ml

4.Антибактериальная терапия
Rp.: Tab. Tetracyclini 0.1 N 60
D.S. по 2 таблетке 3 раза в день после еды

5.Экспургаторная терапия
Rp.: Sol. Magnezii sulfatis
D.S. по 1 столовой ложке 3 раза в день

6.Наружное лечение.
На пораженные ногти – настойка йода 5%
На подошвы, ладони – Ung. Salycilici 2%
Ung. Sulfurici 80%
На бедренно-мошоночную складку – P. Zinci (2 раза в день)

12.09.99
Состояние удовлетворительное, АД 120/80, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.

13.09.99
Отмечается положительная динамика течения заболевания (снижение интенсивности боли, меньшая поверхность шелушения). Состояние средней тяжести, АД 120/85, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 70. Больной отмечает улучшение состояния. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.

14.09.99
Отмечается положительная динамика течения заболевания (снижение интенсивности боли, меньшая поверхность шелушения).Состояние средней тяжести, АД 120/85, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.
Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в медицинском учереждении по месту жительства.

Прогноз
 Для здоровья – благоприятный.
 Для жизни - благоприятный.
 Для трудовой деятельности - благоприятный.

Больной находился на лечении в стационаре дерматовенерологического диспансера г. Уфы. Поступил в стационар 15.05.1999 с диагнозом:
Жалобы при поступлении:
При осмотре: Состояние удовлетворительное, АД 120/80, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены.

Данные лабораторных исследований:

 Продолжать лечение.
 Занятие физической культурой (гимнастика, ходьба в темпе, при котором не возникают приступы стенокардии).
 Воздержание от курения
 Предупреждение переохлаждений

1. В.К. Милькаманович, ˝Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней ˝, Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.

3. М.Д. Машковский, ˝ Лекарственные средства ˝, в 2 томах, Ташкент, ˝ Медицина ˝, 1986 г.

5. И.В. Волкинд, ˝ Рецептурный справочник для врачей и фармацевтов ˝, Санкт-Петербург, ˝ Медицина ˝, 1976 г.

6. Истории болезни других авторов.

Анамнез заболевания и жизни пациента. Осмотр систем: дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, эндокринной, нервной. Установление диагноза на основании данных лабораторных исследований. Основные признаки острого тромбофлебита глубоких вен.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	23.05.2013
Размер файла	24,4 K

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Кафедра общей хирургии и лучевой диагностики

Основное заболевание: Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени

Осложнение основного заболевания: нет

Сопутствующие заболевания: остеоартроз

Куратор: студентка 3 курса 315 группы

лечебного факультета Гадмилова А.З.

Заведующий кафедрой: проф., д.м.н. Лаберко Л.А.

Преподаватель: доцент, к.м.н. Счастливцев И.В.

4 Дата рождения:

5 Постоянное место жительства:

7 Дата поступления:

Ноющие боли в области голени обеих ног, усиливающиеся при ходьбе, отек и покраснение кожи,

Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Считает себя больной с 29.03.2013г, когда почувствовала усиливающиеся боли правой голени, так же отмечались боли и левой голени, но относительно менее интенсивные; наблюдалось покраснение и отек кожи, общая слабость, тошнота, головокружения, головная боль. В связи с нарастающими болями обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена на госпитализацию врачом районной поликлиники.

Родилась в 29.10.1951 году, на Украине в г.Ромны Сумской области. В школу пошла в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Занималась спортом. В 1972 году переехала в Москву на ПМЖ.

Около 10 лет занимается плаванием 2 раза в неделю.

Наследственность не отягощена.

Эпидемиологический анамнез: инфекционный гепатит, брюшной и сыпной тифы, кишечные инфекции заболевания отрицает. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает.

Вредные привычки: отрицает

Аллергологический анамнез: отрицает

Беременностей 2. Родов 2.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, Ветряная оспа, корь,

В детстве была проведена операция по удалению гланд

В июне 2012 года была проведена операция по поводу тромбофлебита левой голени

Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, деформаций скелета нет. Рост 176 см, вес 83 кг. Температура 36,6єС. Подкожно-жировая клетчатка выражена (толщина подкожно-жировой складки над пупком 4 см). Кожные покровы бледно-розовые.

Тургор кожи сохранен, кожа суховата, эластичность не снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета. Лимфатические узлы не увеличены (затылочные, передние и задние шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные, не пальпируются.)

Трофических изменений нет. Видимой костно-мышечной патологии нет.

Развитие мышечной ткани удовлетворительное. Сила и тонус мышц нормальные.

Деформаций костей не выявлено, болезненности при пальпации нет.

Система органов дыхания

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос свободное.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки правильная. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Лопатки и ключицы выступают отчётливо. Грудная клетка симметрична.

Дыхание: везикулярное. Отставания в дыхании нет. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Число дыхательных движений - 16 в минуту. Дыхание ритмичное. Видимого затруднения дыхания нет.

Болезненности при пальпации грудной клетки нет

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук над симметричными участками легких. Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких

Высота стояния верхушек спереди

4 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

Остистый отросток VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига

Нижняя граница легких

Передняя подмышечная линия

Средняя подмышечная линия

Задняя подмышечная линия

Остистый отросток XI грудного позвонка

Подвижность нижнего края легкого по linea axillaris posterior

Основные дыхательные шумы: везикулярное дыхание, хрипов нет.

Система органов кровообращения

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок виден в V межреберье слева, на 2 см. кнаружи от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Верхушечный толчок: пальпируется на 2 см. латеральнее срединно-ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, занимает площадь 2-х концевых фаланг среднего пальца правой руки.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Относительная тупость сердца:

На 1 см. правее края грудины

На 5 см левее левой срединно-ключичной линии на уровне V межреберья

Верхний край III ребра

Поперечник относительной тупости сердца 19 см.

Ширина сосудистого пучка 7 см.

Конфигурация сердца аортальная.

Абсолютная тупость сердца

Левый край грудины

2 см кнутри от среднеключичной линии на уровне V межреберья

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) - 80 уд/мин. Пульс 90 уд/мин.

Первый тон нормальной звучности.

Второй тон нормальной звучности.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галопа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения.

Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой и левой плечевых артериях 120/80 мм.рт.ст.

Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, верхних конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны. Вены нижних конечностей: незначительная болезненность по ходу глубоких вен левой голени, отек.

Система органов пищеварения

Осмотр: Полость рта: язык розового цвета, влажный, без налётов. Дёсны, мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах изо рта отсутствует.

Живот: обычной формы, мягкий, безболезненный, подкожно-жировой слой развит равномерно. Живот симметричный, выбухания или втяжения отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. Венозных коллатералей передней брюшной стенки нет.

Перкуссия: Перкуторный звук - тимпанический над всей поверхностью живота. Свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости нет.

Пальпация: Поверхностная ориентировочная: передняя брюшная стенка не напряжена, безболезненна. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Образцова, Мерфи, Ортнера, френикус-симптом отрицательны.

Расхождения прямых мышц живота нет, пупочной грыжи, грыжи белой линии живота нет. Поверхностно расположенных опухолевидных образований нет.

Методическая глубокая скользящая пальпация по В.П. Образцову и Н.Д. Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 2см. Подвижная, не урчащая, безболезненная.

Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2см, подвижная, не урчащая, безболезненная.

Поперечная ободочная кишка не пальпируется.

Восходящая ободочная кишка не пальпируется.

Нисходящая ободочная кишка не пальпируется.

Илеоцекальный угол не пальпируется.

Желудок: большая кривизна методом аускульто-перкуссии и методом определения шума плеска - на половине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Большая и малая кривизна желудка и привратник не пальпируются.

Аускультация: Перистальтика кишечника ослаблена.

Сосудистые шумы в области проекции брюшной аорты, почечных артерий не выслушиваются.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Осмотр: Выпячивания в области правого подреберья нет. Ограничение этой области в дыхании отсутствует.

1 Башкирский Государственный Медицинский Университет Кафедра дерматовенерологии Заведующий кафедрой Ассистент кафедры : История болезни Б А Х Клинический диагноз основное заболевание: онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно мошоночной складки. Сопутствующие заболевания: опоясывающий лишай Куратор: студент группы Л-405 А Матвеев А.В. Уфа, 1999 год.

2 Паспортная часть. Ф.И.О. Пол мужской Возраст 1931 г.р. 68 лет Адрес Место работы пенсионер Профессия механизатор Дата поступления Дата курации Диагноз направившего учереждения микоз правой кисти, стоп, онихомикоз. Диагноз при поступлении микоз правой кисти, стоп, онихомикоз. Жалобы при поступлении. Основные: жалобы на покраснение в области поясницы и боковой поверхности правого бедра, боль в области поясницы постоянного характера. Anamnez morbi. Больным себя считает с сентября этого года, когда копал и перевозил картошку на мотоцикле в одной рубашке. На следующий день заметил покраснение поясничной области, бедра. Чувствовал постоянную умеренную боль в пояснице. Затем обратился в Уфимский дерматовенерологический диспансер, где и получает соответствующее лечение. Anamnez Vitae ФИО (башкир по национальности) родился в 1951 году в семье колхозников третьим по счету (всего в семье 5 детей), окончил 5 классов школы, затем школу механиков, курсы механизаторов. С 1952 по 1956 года служил в Советской Армии радиотелеграфистом в радиотехнических войсках (в Белоруссии). Имеет двух здоровых детей (оба - медики с высшим образованием, один из них будет защищаться на к.м.н.). Отношения в семье теплые. Мать живет в этом же поселке, ее 104 года. Отец умер в 1941 году. Трудовой анамнез. С 12 лет работал в поле, после получения образования - механизатором в колхозе, с 1951 года на Карламанском сахарном заводе. Питание. Пища разнообразная. Аппетит всегда был очень хорошим, любит сильно соленые и острые блюда. Питается 3-4 раза в день. Материально-бытовой анамнез. Бытовой анамнез. Живет с семьей в шлакоблочном доме жилой площадью 49 м 2, имеется паровое отопление, горячая и холодная вода Вредные привычки. Не курит, не злоупотребляет алкоголем. Аллергологический анамнез. После приема любых лекарственных средств отмечал шелушение кожи на ладонях. Перенесенные болезни и операции:

6 3. Общий анализ мочи. 5. Биохимический анализ крови. 6. Кровь на RW, ВИЧ, HBs Ag. 7. Посев крови на грибы Данные обследования. 1. Биохимический анализ крови. Показатели крови Данные от Общий белок 79,2 Мочевина 7,2 Билирубин общий 14 Тимоловая проба 6,5 Сулемовая проба 1,6 2. Данные общего анализа мочи Показатели Данные от Удельный вес Цвет Прозрачность Кислотность Белок Лейкоциты Плоские эпителиальные клетки 1025 с/ж прозрачная кислая нет 3-4 в п. з. Ед в п. з. 3. Реакции крови на RW, ВИЧ, HBs Ag отрицательны. 4. Общий анализ крови. Показатели крови Данные от ( ) Эритроциты Гемоглобин СОЭ Цветной показатель Лейкоциты Эозинофилы Нейтрофилы палочкоядерные Нейтрофилы сегментоядерные Лимфоциты Моноциты 4.5* мм./час 1,0 5.2* сахар крови 5,6 ммоль/л. (от ) 6. посевы на грибы: кожа правой ладони полож. Кожа подошв полож. Левой бедренно-мош. Складки отр. Ногти правой кисти полож.

7 Клинический диагноз Онихомикоз 1,3 пальцев правой кисти; 1,2,3,5 пальцев правой стопы; всех пальцев левой стопы, левой бедренно мошоночной складки. План лечения. 1. Назначение анальгетиков Rp.: Sol. Analgini 50 % - 2 ml D.t.d.n. 10 S. по 2 ml на ночь в/м 2. Десенсебилизирующая терапия Rp.: Sol. Dimedroli 1 % - 1 ml D.t.d.n. 10 S. по 1 ml на ночь в/м 3.Витаминотерапия. Rp.: Tab. Acidi Ascorbinici 0.5 N 30 D.S. по 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Tab. Riboxini 0.2 obductae N 65 D.S. по 1 таблетке 3 раза в день Rp.: Sol. Thiamini chloridi 5% - 1 ml D.t.d.n. 10 S. по 1 ml через день Rp.: Sol. Ciancobolamini D.t.d.n. 10 S. по 2 ml 4.Антибактериальная терапия Rp.: Tab. Tetracyclini 0.1 N 60 D.S. по 2 таблетке 3 раза в день после еды 5.Экспургаторная терапия Rp.: Sol. Magnezii sulfatis D.S. по 1 столовой ложке 3 раза в день 6.Наружное лечение. На пораженные ногти настойка йода 5% На подошвы, ладони Ung. Salycilici 2% Ung. Sulfurici 80% На бедренно-мошоночную складку P. Zinci (2 раза в день) Дневник.

8 Состояние удовлетворительное, АД 120/80, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены Отмечается положительная динамика течения заболевания (снижение интенсивности боли, меньшая поверхность шелушения). Состояние средней тяжести, АД 120/85, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 70. Больной отмечает улучшение состояния. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены Отмечается положительная динамика течения заболевания (снижение интенсивности боли, меньшая поверхность шелушения).состояние средней тяжести, АД 120/85, в легких везикулярное дыхание с жестковатым оттенком, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии для продолжения лечения в медицинском учереждении по месту жительства. Прогноз Для здоровья благоприятный. Для жизни - благоприятный. Для трудовой деятельности - благоприятный. Этапный эпикриз. Больной находился на лечении в стационаре дерматовенерологического диспансера г. Уфы. Поступил в стационар с диагнозом: Жалобы при поступлении: При осмотре: Состояние удовлетворительное, АД 120/80, в легких везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 65. Живот безболезненный, стул и диурез не нарушены. Данные лабораторных исследований: Рекомендации. Продолжать лечение. Занятие физической культурой (гимнастика, ходьба в темпе, при котором не возникают приступы стенокардии). Воздержание от курения Предупреждение переохлаждений 1. В.К. Милькаманович, Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней, Минск, Полифакт-Альфа, 1994 г.

Фамилия, Имя, Отчество больной:

Возраст: 53 года

Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы

Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука

Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Основные: на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные: на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию. С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон. В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л. Больная получила направление на госпитализацию для обследования, коррекции лечения и обучения в школе сахарного диабета.

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком). После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное. До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились. В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника. В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки: отсутствуют.

Менструации с 16 лет, регулярные с 18 лет. Замужем с 22 лет. Перенесла 7 беременностей и них 2 закончились родами, и было сделано 5 абортов. Из гинекологических заболеваний: миома матки 8 недель с 43 лет.

Телосложение : гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы : обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система : искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система : хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов : активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы : затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания : жалоб нет. Дыхание через нос свободное, обе половины грудной клетки участвуют в дыхании равномерно, при пальпации безболезненны, голосовое дрожание не изменено. ЧДД 18 в минуту. При перкуссии ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет.

Органы кровообращения: Жалобы: на боли в области сердца, жгучего, сдавливающего характера, без иррадиации, возникающие после умеренных физических нагрузок или эмоционального перенапряжения, проходящие после приема нитроглицерина; повышение артериального давления до 190/90 мм. рт. ст. При осмотре: сердечный горб, сердечный толчок отсутствует. Локальной эктопической пульсации в прекардиальной области нет. Верхушечный толчок определяется в 6 межреберье по переднеподмышечной линии. Местной болезненности при пальпации нет.

Перкуторные границы относительной сердечной тупости:

правая: у края грудины

левая: на 1,5 см левее по переднеподмышечной линии (смещение влево)

верхняя: II ребро

При аускультации тоны приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС 76. Пульс на лучевых артериях одинаковый 76 в минуту, сосудистая стенка гладкая. Артериальное давление: справа 170/85 мм. рт. ст., слева 170/85 мм. рт. ст. При исследование вен выявлено расширение, извитость вен голеней.

Органы брюшной полости: аппетит снижен, язык сухой, обложен серым налетом, зубы требуют санации. Живот симметричный, не увеличен, при пальпации умеренная болезненность в эпигастрии и области правого подреберья. Печень в норме, безболезненная при пальпации, край закруглен поверхность гладкая. Размеры печени: по переднеподмышечной линии 10 см; по среднеключичной 9 см; по окологрудинной 8 см. Пальпация поджелудочной железы умеренно болезненная. Стул регулярный. Селезенка не увеличена, не пальпируется, безболезненная, расположена между IX-XI ребрами.

Мочевыделительная система : жалоб нет, мочеиспускание свободно. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Щитовидная железа: степень увеличения 0; плотная, неподвижная. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Пучеглазия (экзофтальма) нет. Окружность шеи на уровне щитовидной железы – 38 см. Симптомы: Мебиуса (ослабление конвергенции), Щтельвага (редкое мигание), Грефе (при движении глазного яблока вниз появляется полоска склеры между верхнем веком и радужной оболочкой), Мари (тремор кистей рук) – отрицательные. При аускультации щитовидной железы шумы не выслушиваются.

Молочные железы: при пальпации узлов нет.

Нервно-психическая сфера : больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное. Сон не глубокий, после пробуждения возникают ощущения разбитости. Чувствительность: в области стоп отмечается локальное выпадение температурной и болевой чувствительности, вибрационная справа 6-6; слева 7-7.

При проведении обследований получены следующие результаты:

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,68 х 10 12 /л

Гемоглобин 138,8 г/л

Лейкоциты 7,53 х 10 9 /л

Тромбоциты 224,5 х 10 9 /л

Общий анализ крови в пределах нормы.

Биохимический анализ крови:

Показатель

Результат

Норма

82 ЕД/л

10 – 40 ЕД/л

41 ЕД/л

10 – 40 ЕД/л

Глюкоза

84 мг/дл

70 – 110 мг/дл

Общ. холестерин

241 мг/дл

150 – 250 мг/дл

триглицериды

155 мг/дл

50 – 150 мг/дл

ЛПОНП

31,1 мг/дл

10 – 30 мг/дл

147 ммоль/л

135 – 145 ммоль/л

4,42 ммоль/л

3,5 – 5,0 ммоль/л

112,7 ммоль/л

98 – 110 ммоль/л

Из данного анализа видно увеличение АСАТ, триглицеридов, ЛПОНП, Na + , Cl + , общий холестерин, АЛАТ в верхних границах нормы.

Результаты на RW, ВИЧ, HbsAg – отрицательные.

Коагулограмма крови – без изменений.

Исследование на гормоны щитовидной железы:

Гормоны

Результат

Нормы

Единицы

60 — 169

Нмоль/л

0,25- 4,0

Снижение ТТГ, при верхнем уровне Т 4 на фоне заместительной терапии Л-Тироксином.

Уровень гликированного гемоглобина НвАIс: 6,7 % (при норме 3-6 %)

Общий анализ мочи:

Желчные кислоты: нет

Полиморфные эпителиальные клетки: нет

Лейкоциты: ед. в поле зрения

Эритроциты: ед. в поле зрения

Слизь: умеренное количество

Креатинин крови: 0,7 мг/дл

Креатинин мочи: 41,7 мг/дл

Конц. Индекс: 59,6 мг/дл

Суточный диурез: 3000 мл

Минутный диурез: 2,1 мл/мин

Фильтрация: 124,1 мл/мин

Исследование мочи по Нечипоренко:

Показатель

Результат

Норма

Количество

60 мл

Реакция

кислая

Белок

Количество в 1 мл мочи

Лейкоциты

до 4000

Эритроциты

до 1000

Цилиндры

до 250

Количество

Плотность

Глюкоза

Кетонов. тела

Белок

0,03 0 / 00

Динамическая сцинтиграфия почек: почки обычной формы, размеров и положения. Накопительно-выделительная функция почек сохранена.

Осмотр окулиста: очаговой диабетической ретинопатии не выявлено. Гипертоническая ангиопатия сетчатки.

При посещении кабинета диабетической стопы:

Данные сосудистого осмотра: пульсация сохранена на обеих конечностях. При осмотре незначительное плоскостопие; выраженный гиперкератоз, сухость кожи, онихомикоз; незначительные отеки; вены голени расширены, извиты; язвенных дефектов нет. Вибрационная чувствительность справа 6-6; слева 7-7. Локальное выпадение тактильной и температурной чувствительности в области стоп.

Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз.

Дневник больного сахарным диабетом 2 типа:

Завтрак

На ночь

3 часа ночи

29.08.01

10.09.01

20.09.01

УЗИ органов брюшной полости: печень умеренно увеличена, контур ровный с явлениями жировой инфильтрации; желчный пузырь, поджелудочная железа в норме; селезенка не увеличена; почки нормальных размеров.

Данные эндоскопии: антральный гастрит, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язва двенадцатиперстной кишки.

Консультация гастроэнтеролога: хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения.

УЗИ щитовидной железы: состояние после резекции щитовидной железы; правая доля 10х14х33 мм, левая доля 12х13х32 мм, перешеек не определяется; объем железы 4,8 см 3 (в норме 9-18 см 3 ); контуры нечеткие волнистые, паренхима пониженной эхогенности.

Рентгенологическое исследование органов грудной полости: диафрагма на уровне 6 ребра, легочные края повышенной прозрачности, очаговых изменений не выявлено. Сердце в поперечнике не расширенно, левый желудочек увеличен.

Данные ЭКГ: ритм синусовый; правильный; ЧСС 74’; ЭОС влево; гипертрофия левого желудочка.

Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отдела позвоночника: в грудном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне ThIV-ThIX. В поясничном отделе позвоночника остеохондроз наиболее выражен на уровне LIV-LV.

Обоснование диагноза: По уровню гликированного гемоглобина можно судить о субкомпенсации сахарного диабета за последние 3 месяца. Из диабетической микроангиопатии: жалоб на зрение у больной нет, при осмотре окулиста диабетической ретинопатии не выявлено; при исследовании мочи протеинурии нет, но уровень суточной микроальбуминурии составляет 30 мг/сут, при нормальной реабсорбции и скорости клубочковой фильтрации приближающейся к верхней границе нормы. Чтобы исключить инфекционные заболевания почек был сделан анализ мочи по Нечипоренко, который в пределах нормы. Следовательно, есть основания заподозрить III начинающуюся стадию диабетической нефропатии по Могенсену. С учетом высоких цифр артериального давления лечение должно производиться ингибиторами АПФ в гипотензивных дозах с ограничением потребления пищевой соли не более 5 г/сут.

Из диабетической макроангиопатии у больной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ФК II, по клиническим жалобам, положительной реакции на нитроглицерин (во время приступов), отсутствии рубцовых и очаговых изменений на ЭКГ (ЭХО-КГ не проводилась). За гипертоническую болезнь говорит гипертрофия левого желудочка сердца, гипертоническая ангиопатия сетчатки, высокие цифры артериального давления. При посещении больной кабинета диабетической стопы на основании жалоб и осмотра, при котором выявилось: сухость кожи, гиперкератоз, локальное выпадение температурной и тактильной чувствительности в области стоп, снижение вибрационной чувствительности справа, что указывает на сенсорно-симметричную форму диабетической периферической полинейропатии дистального типа. Данная больная относится к группе с повышенным риском синдрома диабетической стопы.

При осмотре больной выявлен экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени (ИМТ =34,85%). В биохимическом анализе крови: общий холестерин в верхних границах нормы, содержание триглицеридов и ЛПОНП повышено, поэтому больной необходимо строго соблюдать диету, при неэффективности которой нужно назначить прием лекарственных средств, нормализующий липидный спектр.

При изучении электролитного состава плазмы крови: повышенное содержание Na + видимо из-за повышенного содержания инсулина (к сожалению, концентрация С-пептида не измерялась). Во время нахождения в стационаре была подобрана необходимая доза инсулина по 8 ЕД. утром и вечером (по контролю уровня гликемии). К моменту выписки больной из отделения с помощью гипотензивной терапией были компенсированы высокие цифры артериального давления до 130/80 мм.рт.ст.

Из сопутствующих заболеваний: состояние после резекции щитовидной железы в 1993 году по поводу узлового зоба, при пальпации щитовидной железы степень увеличения 0; по данным УЗИ объем железы снижен, в сыворотке крови снижено количество ТТГ; больная постоянно принимает в качестве заместительной терапии Л-тироксин.

Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа в фазе субкомпенсации. Диабетическая микроангиопатия: III начинающаяся стадия диабетической нефропатии по Могенсену (микроальбуминурия 30мг/сут, повышение скорости клубочковой фильтрации). Диабетическая макроангиопатия: ИБС, стенокардия напряжения, ФК II; атеросклеротический кардиосклероз без нарушения ритма и проводимости: атеросклероз аорты, коронарных, церебральных артерий; гипертоническая болезнь IIб степени. Диабетическая полинейропатия: диабетическая периферическая полинейропатия, диабетический тип, сенсорно-симметричная форма. Первичный гипотиреоз средней тяжести в фазе компенсации (состояние после резекции щитовидной железы по поводу узлового зоба в 1993 году). Хроническая венозная недостаточность. Варикозная болезнь. Онихомикоз. Экзогенно-конституциональный тип ожирения II степени.

Второстепенный диагноз: Хронический панкреатит в стадии умеренно выраженного обострения. Антральный гастрит, пилуродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии обострения. Остеохондроз поястнично-грудного отдела позвоночника.

Диетотерапия: коррекция избыточного веса из расчета 17ккал/кг/сут, соответственно 1479ккал/сут, из них углеводы должны составлять 50%, белки-20%, жиры-30%. Питание должно быть дробным 5-6 раз в день, по количеству пищи распределено: завтрак-25%, второй завтрак-10%, обед-25%, полдник-10%, ужин-25%, перед сном-5%. Суточное количество соли не должно превышать 5 г.

Дозированная физическая нагрузка.

Инсулинотерапия: Хумулин по 8 ЕД пк утром и перед сном.

Манинил по 3.5 мг 1-0-1

Л-Тироксин 50 мг утром.

Энап по 5 мг 2 раза в день.

Верапамил 40 мг 1т. 3 раза в день.

Кардикет 20 мг 1 т. 2 раза в день.

Арифон 1 таблетка утром.

Омез по 1 т. 2 раза в день.

Эспа-липон 600 мг в/в капельно, ежедневно.

Панзинорм по 1 капсуле 3 раза в день.

Де-нол по 2т. 2 раза в день.

Трамадол 2мл в/м на ночь.

Реланиум 2мл в/м на ночь.

Обучение в школе сахарного диабета.

После выписки рекомендовано наблюдение у эндокринолога, раз в 6месяцев посещение окулиста; исследование мочи на микроальбуминурию; посещение кабинета диабетической стопы.

Остались рефераты, курсовые, презентации? Поделись с нами - загрузи их здесь!

Читайте также: