Роспотребнадзор районы клещевого энцефалита

Клещевой энцефалит - это тяжелейшее инфекционное заболевание, которое передаётся человеку от энцефалитных клещей. Вирус пробирается в головной и спинной мозг взрослого или ребёнка, вызывает сильную интоксикацию и поражает ЦНС. Тяжёлые энцефалитные формы без своевременного лечения способны привести к параличу, умственным расстройствам и даже летальному исходу. Как распознать симптомы опасной патологии, что делать при подозрении на клещевую инфекцию и какое значение имеет прививка в профилактике и терапии смертельно опасного недуга?

Основным переносчиком являются иксодовые клещи. Клещевой энцефалит относят к заболеваниям природно-очаговым, которые возникают на определённых территориях. Основные очаги клещевой патологии - Сибирь и Дальний Восток, Урал, Калининградская область, Монголия, Китай, некоторые районы Скандинавского полуострова и Восточной Европы. Каждый год на территории нашей страны регистрируется около 5-6 тысяч случаев заражения клещом энцефалитным. Тяжесть протекания и форма зависят от иммунитета укушенного человека, количества вируса в организме, числа укусов, а ещё - от географической принадлежности.

На территории ЯНАО в 2016 году был зарегистрирован 1 случай заболевания клещевым энцефалитом, по итогам 1 полугодия 2017 года -0. Случаи заболевания клещевым энцефалитом являются завозными, так как территория округа не является эндемичной по клещевому энцефалиту по причине отсутствия иксодовых клещей.

Специалисты разделяют вирус клещей энцефалитных на 3 подвида: Дальневосточный, Сибирский и Западный. Самые тяжёлые формы заболевания - после атаки клещей на Дальнем Востоке, 20-40% летального исхода. Если нападение клеща энцефалитного произошло в европейской части России, шансы избежать осложнений гораздо выше - летальность здесь всего 1-3%.

Профилактика клещевого энцефалита проводится в двух направлениях: прививка (специфическая профилактика против клещевого энцефалита) и предупредительные меры (неспецифическая). Экстренная профилактика против вируса клеща энцефалитного - это иммуноглобулин, который вводят в течение 3 дней после укуса. Также иммуноглобулин вводят не привитым лицам в опасных (эндемических) районах. Защитный эффект продолжается около 4 недель, при сохранении опасности иммуноглобулин можно назначить повторно. Если иммуноглобулин чаще используют для экстренной вакцинации, то плановая прививка против инфекции - это специальная вакцина убитого вируса. При стандартной схеме вакцинации первая прививка проводится с ноября, вторую нужно делать через 1-3 месяца, третью - через 9-12 месяцев. При экстренной схеме вторую прививку можно делать через 14 дней, третью - через 9-12 месяцев. Что нужно делать, чтобы избежать нападения насекомого? Неспецифическая профилактика включает следующие меры:

-при походах в лесах надевать плотную одежду и пользоваться репеллентами;

-по возвращении делать тщательный осмотр открытых участков тела;

-кипятить сырое молоко от домашних коз и коров;

-при обнаружении присосавшегося клеща срочно удалять его или обратиться в ближайший больничный пункт.

Для полной защиты от энцефалитного клеща в опасных районах необходимо совмещать прививку против опасной инфекции и обычные профилактические меры.

Версия для печати

Версия для MS Word

Эпидемиологический надзор

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2020 г.

Адрес: 629000, г. Салехард, ул. Титова, д. 10

Клещевой вирусный энцефалит – острое инфекционное вирусное заболевание, с преимущественным поражением центральной нервной системы. Последствия заболевания: от полного выздоровления до нарушений здоровья, приводящих к инвалидности и смерти.

Как можно заразиться?

Возбудитель болезни (арбовирус) передается человеку в первые минуты присасывания зараженного вирусом клеща вместе с обезболивающей слюной

- при посещении эндемичных по КВЭ территорий в лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках,

- при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми – на одежде, с цветами, ветками и т. д. (заражение людей, не посещающих лес),

а также, при употреблении в пищу сырого молока коз (чаще всего), овец, коров, буйволов, у которых в период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке. Поэтому в неблагополучных территориях по клещевому энцефалиту необходимо употреблять этот продукт только после кипячения. Следует подчеркнуть, что заразным является не только сырое молоко, но и продукты, приготовленные из него: творог, сметана и т.д.,

при втирании в кожу вируса при раздавливании клеща или расчесывании места укуса.

В настоящее время заболевание клещевым энцефалитом регистрируется на многих территориях России, где имеются основные его переносчики – клещи. Наиболее неблагополучными регионами по заболеваемости являются Северо-Западный, Уральский, Сибирский и Дальне-Восточный регионы, а из прилегающих к Московской области - Тверская и Ярославская области. Территория Москвы и Московской области (кроме Дмитровского и Талдомского районов) является благополучной по КВЭ.

Какие основные признаки болезни?

Для заболевания характерна весенне-осенняя сезонность, связанная с периодом наибольшей активности клещей. Инкубационный (скрытый) период длится чаще 10-14 дней, с колебаниями от 1 до 60 дней.

Болезнь начинается остро, сопровождается ознобом, сильной головной болью, резким подъемом температуры до 38-39 градусов, тошнотой, рвотой. Беспокоят мышечные боли, которые наиболее часто локализуются в области шеи и плеч, грудного и поясничного отдела спины, конечностей. Внешний вид больного характерен – лицо гиперемировано, гиперемия нередко распространяется на туловище.

Кто подвержен заражению?

К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола.

Наибольшему риску подвержены лица, деятельность которых связана с пребыванием в лесу – работники леспромхозов, геологоразведочных партий, строители автомобильных и железных дорог, нефте- и газопроводов, линий электропередач, топографы, охотники, туристы. Горожане заражаются в пригородных лесах, лесопарках, на садово-огородных участках.

Как можно защититься от клещевого вирусного энцефалита?

Заболевание клещевым энцефалитом можно предупредить с помощью неспецифической и специфической профилактики.

Неспецифическая профилактика включает применение специальных защитных костюмов (для организованных контингентов) или приспособленной одежды, которая не должна допускать заползания клещей через воротник и обшлага. Рубашка должна иметь длинные рукава, которые у запястий укрепляют резинкой. Заправляют рубашку в брюки, концы брюк - в носки и сапоги. Голову и шею закрывают косынкой.

Для защиты от клещей используют отпугивающие средства – репелленты, которыми обрабатывают открытые участки тела и одежду.

Перед использованием препаратов следует ознакомиться с инструкцией.

Каждый человек, находясь в природном очаге клещевого энцефалита в сезон активности насекомых, должен периодически осматривать свою одежду и тело самостоятельно или при помощи других людей, а выявленных клещей снимать.

Меры специфической профилактики клещевого вирусного энцефалита включают:

- профилактические прививки против клещевого энцефалита проводятся лицам отдельных профессий, работающим в эндемичных очагах или выезжающих в них (командированные, студенты строительных отрядов, туристы, лица, выезжающие на отдых, на садово-огородные участки);

- серопрофилактику (непривитым лицам, обратившимся в связи с присасыванием клеща на эндемичной по клещевому вирусному энцефалиту территории, проводится только в ЛПО).

Все люди, выезжающие на работу или отдых в неблагополучные территории, должны быть обязательно привиты.

Где и как можно сделать прививку от клещевого вирусного энцефалита?

В Российской Федерации зарегистрированы несколько вакцин против клещевого вирусного энцефалита. Прививку от клещевого энцефалита можно сделать в прививочных пунктах на базах поликлиник, медсанчастей, здравпунктов учебных заведений после консультации врача.

Следует запомнить, что завершить весь прививочный курс против клещевого энцефалита необходимо за 2 недели до выезда в неблагополучную территорию.

Что делать и куда обращаться, если Вы не привиты и находились на опасной неблагополучной по клещевому энцефалиту территории и произошло присасывание клеща?

Не привитым лицам проводится серопрофилактика – введение человеческого иммуноглобулина против клещевого энцефалита в течение 96 часов после присасывания клещей и обращения в медицинские организации по показаниям.

Лучше это сделать у врача в травматологическом пункте в поликлинике по месту жительства или любом травматологическом пункте

Снимать его следует очень осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания.

При удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- захватить клеща пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами как можно ближе к его ротовому аппарату и держа строго перпендикулярно поверхности укуса повернуть тело клеща вокруг оси, извлечь его из кожных покровов,

- место укуса продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт, 5% йод, одеколон),

- после извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом,

- если осталась черная точка (отрыв головки или хоботка) обработать 5% йодом и оставить до естественной элиминации.

Надзорный орган отметил, что число зарегистрированных случаев присасывания клещей к людям снизилось, и объясняет это тем, что увеличились площади акарицидных обработок. Однако это не должно успокаивать россиян — Роспотребнадзор прогнозирует, что в этом году эпидемиологическая ситуация по клещевому энцефалиту останется напряженной и потребуются серьезные профилактические меры.

Наибольшее количество заболеваний клещевым вирусным энцефалитом (КВЭ) в 2018 году было зарегистрировано в Красноярском и Пермском краях, Кировской, Новосибирской, Кемеровской, Свердловской, Вологодской, Тюменской и Иркутской областях. А клещевым боррелиозом — в Свердловской, Кировской, Московской, Вологодской, Новосибирской областях, Санкт-Петербурге, Пермском, Приморском и Красноярском краях.

Заяц–клещ–человек

Роспотребнадзор уточняет, что всего в России 48 территорий, эндемичных к вирусному энцефалиту. Согласно перечню, составленному федеральной службой в конце января 2019 года, 19 регионов признаны полностью эндемичными (среди них — наиболее популярные у туристов Вологодская, Калининградская, Ленинградская, Новгородская области, Севастополь, республика Алтай и Алтайский край). Еще в 29 регионах вирус распространен на части территории.

Есть псевдоочаги, куда регулярно привозят вирус. Так, москвичи заражаются в других местах, а болеют дома. Поэтому в столице нужно проводить диагностику и профилактику, хотя это не эндемичный регион.

Лечение на годы

Самый большой пик укусов клещей был в стране в конце 1990-х годов, когда только зарегистрированных случаев было 10 тыс. в год. А последние четыре-пять лет в России фиксируется около 2 тыс. случаев в год. Летальность составляет примерно 2,5%.

— Реабилитация после перенесенного клещевого энцефалита может занимать годы, — сказала Галина Карганова. — Иногда болезнь приводит к параличам, и люди становятся инвалидами. Примерно треть переболевших имеют остаточные поражения разной степени тяжести. И каждый год число таких людей увеличивается просто за счет накопительного эффекта.

По мнению Михаила Михайлова, проблему с заболеваемостью клещевым энцефалитом можно было бы решить более широким вакцинированием населения.

В России пока массовые прививки от ВКЭ делают только в эндемичных районах.

Галина Карганова уточнила, что так как вакцина инактивированная, то требуются ревакцинации. У вакцинированных очень редко — только примерно в 5% случаев — регистрируют клещевой энцефалит, но заболевание, как правило, протекает в легкой форме.

Заболеваемость боррелиозом (болезнь Лайма) выше, чем КВЭ, но летальность от него не так высока. Однако боррелиоз дает осложнения на суставы, сердце, глаза и другие органы. От него нет прививки, но его можно лечить антибиотиками.

Клещи переносят не только энцефалит и боррелиоз. В России от этих членистоногих можно заразиться туляремией, бабезиозом (им болеют обычно собаки, но иногда заболевание передается ослабленным людям), анаплазмозом, эрлихиозом, риккетсиозом и многими другими болезнями. Самые опасные из них энцефалит, боррелиоз, анаплазмоз и риккетсиоз. Последний особенно распространен в Сибири.

Защита от кровопийцы

Помимо вакцинирования есть и другие способы защиты от клещей. Хорошо помогают акарициды для обработки одежды (это все спреи, которые предназначены для защиты от клещей). Одежду для прогулки на природе достаточно обрабатывать раз в неделю.

— Самое главное — правильное поведение, — сказала эксперт. — Клещ ползет снизу вверх. Если вы заправили брюки в носки, а рубашку в брюки, клещ на кожу не попадет. Каждые 15–20 минут надо осматривать ноги, чтобы заметить клеща. В лесу не стоит садиться на траву. Правильное поведение может обезопасить от контакта с клещом и снизить заболеваемость. Люди должны привыкнуть к этому. Смотрим же мы по сторонам, когда переходим дорогу.

Эффективны и акарицидные обработки территорий. Однако они обходятся недешево и действуют лишь полтора месяца. То есть за сезон такую обработку нужно проводить дважды.

— Раньше зеленые зоны обрабатывали с применением ДДТ. Препарат был эффективным и действовал пять лет, но убивал не только клещей, но и массу насекомых, например, бабочек. Однако в 1979 году прекратили обработки — после того как стали находить ДДТ в молоке кормящих матерей, — рассказала Галина Карганова. — Современные акарициды не имеют такого действия. Безусловно должны обрабатываться детские лагеря, дома отдыха и санатории. Хорошо бы обработать и городские парки.

- Год необычный и поведение этих членистоногих тоже необычное, - пояснила "Российской газете" ведущий научный сотрудник ФБУН НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора Наталья Шашина. По ее словам, активными клещи в начале марта или раньше, как правило, становятся в южных регионах России. В средней полосе традиционно клещи проявляли активность после зимы лишь в начале апреля. "Они шевелиться начинают уже при +5 градусов, а при +10 градусов уже выходят на охоту", - говорит специалист.

Но так как зима в этом году аномально теплая, а снега практически нет, первые клещи уже были замечены на оттаявших участках почвы. "На юго-западных склонах снег сходит раньше, поэтому там они и появляться могут раньше всего. Это касается Московской области. Владельцам домашних животных уже стоит быть предельно осторожными. Не выгуливать необработанных специальными средствами от клещей питомцев на земле, где есть прошлогодняя трава. В этой траве как раз могут прятаться клещи, которые выползают днем греться на солнышке", - уточняет Шашина.

Клещи, как известно, бывают переносчиками энцефалита, боррелиоза и пироплазмоза (последним болеют животные). В прошлом году наиболее неблагополучными по заболеваемости клещевым энцефалитом были Северо-Западный, Уральский, Сибирский и Дальневосточный федеральные округа, а из прилегающих к Московской области - Тверская и Ярославская области. В Подмосковье энцефалитные клещи чаще всего встречались в Дмитровском и Талдомском районах.

Клещевой вирусный энцефалит - очень серьезное вирусное заболевание, которое поражает центральную нервную систему и может приводить к инвалидности и смерти. Его инкубационный (скрытый) период длится чаще всего 10-14 дней. В отдельных случаях признаки начнут проявляться через пару месяцев.

Пироплазмоз животных - не менее опасная болезнь. Если вовремя не ввести вакцину и не начать лечение, животное в течение нескольких дней погибнет от анемии (недостатка кислорода в крови). Но и после перенесенного пироплазмоза у животных часто развиваются болезни печени. Основными признаками, что животного укусил зараженный клещ, являются апатия питомца, рвота, жидкий стул с кровью. Надо срочно бежать к ветеринару.

Самый простой способ защититься от клещей - максимально прикрывать одеждой открытые участки тела. Отправляясь на природу, также целесообразно приобрести специальные репелленты, которыми дополнительно обработать одежду. Домашних животных нужно также обработать специальными средствам. Дополнительно нужно приобрести ошейник от блох и клещей.

Если клещ все-таки попал на тело человека или животного и нет возможности быстро добраться до травмпункта, нужно снимать его самостоятельно. Делать это следует очень осторожно, чтобы не оборвать хоботок клеща. Пинцетом или обернутыми чистой марлей пальцами нужно захватить видимую на поверхности часть клеща и, держа строго перпендикулярно поверхности укуса, повернуть тело клеща вокруг оси. Место укуса сразу же продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт, 5% йод, одеколон). После извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом. Если в теле осталась черная точка (головка или хоботок членистоногого), это место обработать 5% йодом.

Снятого клеща нужно доставить на исследование в микробиологическую лабораторию "ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" или иные лаборатории, проводящие такие исследования.

Управление Роспотребнадзора по Нижегородской области информирует, что с 15 марта 2018 года начался еженедельный мониторинг за клещевым вирусным энцефалитом и другими инфекциями, передающимися клещами (иксодовый клещевой бореллиоз, моноцитарный эрлихиоз человека, гранулоцитарный анаплазмоз человека).

В рамках профилактических и противоэпидемических мероприятий специалистами Роспотребнадзора реализуется план по предупреждению распространения инфекционных заболеваний, передающихся клещами. На 27 августа акарицидные обработки в Нижегородской области проведены на площади более 3 тыс. га. При подготовке к открытию детских (летних) оздоровительных учреждений в Нижегородской области особое внимание уделялось акарицидной обработке их территорий. Эффективность акарицидных обработок в ЛОУ, палаточных лагерях проведена на всей обработанной площади 2-х кратно. Присасывания клещей на территориях лагерей не зарегистрировано.

Продолжается контроль за вакцинопрофилактикой клещевого вирусного энцефалита, на сегодняшний день в Нижегородской области привито более 4 тыс. человек (в том числе порядка 500 детей).

В Нижегородской области в учреждениях здравоохранения Роспотребнадзора открыты пункты по приему и проведению исследований клещей на предмет их зараженности возбудителями клещевого вирусного энцефалита, клещевого боррелиоза, анаплазмоза и других инфекций.

На последней неделе количество обращений населения по поводу укусов клещей в сравнении с предыдущей неделей снизилось на 6% (порядка 190 случаев присасывания за неделю). В основном присасывание клещей происходит при выездах нижегородцев за пределы Нижнего Новгорода, при посещении лесных массивов.

Инфицированность клещей вирусом клещевого энцефалита составила в текущем году 0,6% (районы, где было присасывание клещей, инфицированных вирусом клещевого энцефалита: в Кстовский, Борский, Балахнинский, Шахунский, Ветлужский, Выксунский, Тоншаевский, Уренский, Д. Константиновский, Лукояновский, Городецкий, Богородский, Чкаловский районы, к.п. Зеленый город и Приокский район города. Всем пострадавшим от укуса инфицированными вирусом клещевого энцефалита клещами введен специфический противоклещевой иммуноглобулин.

Инфицированные боррелиозом клещи выявлены в 24 районах области и в 6 районах города Н. Новгорода. Инфицированность клещей боррелиозом составила 25,5%.

Исследование клещей в Нижегородской области осуществляется в:

ежедневно с 9.00-16.00;

В рабочие дни с 8.00 до 16.00 (перерыв: 12.00 до 13.00), суббота, воскресенье – не работает.

Бесплатно клещи исследуются только на возбудителя клещевого энцефалита при наличии направления из государственной медицинской организации. На остальные клещевые инфекции (боррелиоз, анаплазмоз, эрлихиоз) исследования проводят на платной основе.

Исследовать на клещевой энцефалит можно, как живых, так и нежизнеспособных клещей, желательно обеспечить его целостность. Доставлять клеща необходимо во флаконе с плотной пробкой, на влажной вате или салфетке в короткие сроки.

Помните, что экстренная профилактика КВЭ проводится в течение 96 часов с момента присасывания клеща.

Как можно заразиться?

при втирании в кожу вируса при раздавливании клеща или расчесывании места укуса.

Какие основные признаки болезни?

Кто подвержен заражению?

К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола.

Как можно защититься от клещевого вирусного энцефалита?

Перед использованием препаратов следует ознакомиться с инструкцией.

Меры специфической профилактики клещевого вирусного энцефалита включают:

Все люди, выезжающие на работу или отдых в неблагополучные территории, должны быть обязательно привиты.

Где и как можно сделать прививку от клещевого вирусного энцефалита?

Как снять клеща?

Лучше это сделать у врача в травматологическом пункте в поликлинике по месту жительства или любом травматологическом пункте. Снимать его следует очень осторожно, чтобы не оборвать хоботок, который глубоко и сильно укрепляется на весь период присасывания.

При удалении клеща необходимо соблюдать следующие рекомендации:

- место укуса продезинфицировать любым пригодным для этих целей средством (70% спирт, 5% йод, одеколон),

- после извлечения клеща необходимо тщательно вымыть руки с мылом,

Снятого клеща нужно доставить на исследование лабораторию.

Ситуация остается на контроле Управления Роспотребнадзора.

В связи с приходом весны Дмитровский территориальный отдел Управления Роспотребнадзора по Московской области напоминает о начале сезона присасывания клещей, информирует об эпидемиологической ситуации по заболеваниям, передающихся клещами, и мерах, которые могут обезопасить человека от этих заболеваний.

Результаты эпидемиологических наблюдений свидетельствуют, что сезон присасывания клещей начинается во второй половине апреля и заканчивается в конце октября — начале ноября. В 2016г. первые случаи укусов клещами были зарегистрированы в первой декаде апреля, тогда как в 2017г. – во второй половине марта.

Число лиц, обратившихся в 2016 году в медицинские организации Московской области по поводу присасывания клещей, составило 19507 человек, в том числе 4234 ребенка. Присасывания клещей происходили на территориях всех муниципальных образований Московской области, чаще всего в Серпуховском (1113 сл.), Дмитровском (1096 сл.), Раменском (979 сл.), Коломенском (963 сл.) и Ногинском (924 сл.) районах.

Среди наиболее вероятных мест нападения клещей, которые были названы пострадавшими, лесные массивы составили 51%, остальные случаи произошли в садовых товариществах (28%), в лесопарковой зоне (10,7%), городских скверах и парках (9,1%), пансионатах и базах отдыха (0,5%), на кладбищах (0,7%).

Болезнь Лайма в 2016 г. регистрировалась в 43-х муниципальных образованиях области. Наиболее высокие уровни заболеваемости, существенно превышающие областной показатель (4,39), отмечены в гг. Жуковский (22,33), Фрязино (20,36), в Наро-Фоминском (13,65), Ногинском (11,96) и Коломенском (11,8) районах.

Клещевой вирусный энцефалит (КВЭ) – острое природно-очаговое инфекционное заболевание с преимущественным поражением центральной нервной системы. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи.

Подвергнуться нападению клещей можно при посещении эндемичных по КВЭ территорий в лесах, лесопарках, на индивидуальных садово-огородных участках, а также и в черте города, в парках, скверах, в том числе и непосредственно в квартире. Это может произойти при заносе клещей животными (собаками, кошками) или людьми — на одежде, с цветами, ветками и т. д.

Второй путь заражения — употребление в пищу сырого молока коз и коров, у которых в период массового нападения клещей вирус может находиться в молоке. Поэтому в неблагополучных территориях по клещевому энцефалиту необходимо употреблять этот продукт только после кипячения. Следует подчеркнуть, что заразным является не только сырое молоко, но и продукты, приготовленные из него: творог, сметана и т.д.

К заражению клещевым энцефалитом восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Наибольшему риску заражения подвержены лица, деятельность которых связаны с пребыванием в лесу.

Неспецифическая профилактика включает применение специальных защитных костюмов (для организованных контингентов) или приспособленной одежды, которая не должна допускать заползания клещей через воротник и обшлага. Рубашка должна иметь длинные рукава, которые у запястий укрепляют резинкой. Заправляют рубашку в брюки, концы брюк — в носки и сапоги. Голову и шею закрывают косынкой.

Перед использованием препаратов следует ознакомиться с инструкцией.

Меры специфической профилактики клещевого вирусного энцефалита включают:

— профилактические прививки против клещевого энцефалита проводятся лицам отдельных профессий, работающим в эндемичных очагах или выезжающих в них (командированные, студенты строительных отрядов, туристы, лица, выезжающие на отдых, на садово-огородные участки);

— серопрофилактику (непривитым лицам, обратившимся в связи с присасыванием клеща на эндемичной по клещевому вирусному энцефалиту территории, проводится только в медицинских организациях).

Все люди, выезжающие на работу или отдых в неблагополучные территории, должны быть обязательно привиты.

Прививку от клещевого энцефалита можно сделать в прививочных пунктах на базах поликлиник, медсанчастей, здравпунктов учебных заведений после консультации врача.

Читайте также: