Рисунки по внутрибольничным инфекциям

В больницах, где пациенты ищут помощи и облегчения их страданий, их иногда поджидает новый невидимый враг: внутрибольничные инфекции. По статистике, в России вероятность заразиться в больнице – 0,1%. Это означает, что из тысячи обратившихся за помощью один получит новое заболевание, которое с огромным трудом подается лечению, так как внутрибольничные инфекции обычно имеют высокий уровень резистентности к антибиотикам.

Как часто у нас заражаются ВБИ

В июле 2015 года Роспотребнадзор отчитался о снижении количества случаев внутрибольничных инфекций в России. При этом по другим данным распространенность ВБИ в тот же самый период времени выросла на треть. Согласно данным официальной статистики, в год в России регистрируется 20-30 тысяч случаев заражения инфекционными заболеваниями при поступлении в больницы. По другим данным их число может достигать 2,5 миллионов. Экономический ущерб, причиняемый внутрибольничными инфекциями, может достигать 15 млрд. рублей в год.

По словам Василия Акимкина, доктора медицинских наук, замдиректора НИИ дезинфектологии Роспотребнадзора РФ, чаще всего внутрибольничные инфекции (ВБИ) регистрируются в отделениях реанимации, хирургии, онкологии, родовспоможения, трансплантологии. Из-за присоединяющихся инфекций пребывание пациентов в стационарах увеличивают в среднем на 6-8 дней. Они усложняют лечение, а в тяжелых случаях могут приводить и к летальным исходам.

Как ни странно, наличие бахил у посетителей стационаров и запрет на посещение пациентов большого значения в профилактике инфекций не играют. Провоцируют же развитие ВБИ нарушения режима стерилизации медицинских инструментов и правил дезинфекции, заражения при контакте с больными, а также носительство внутрибольничных штаммов среди пациентов и персонала. Такую точку зрения высказал Владимир Кулабухов, кандидат медицинских наук, заведующий отделением анестезиологии и реанимации Ожогового центра Института хирургии им. Вишневского.

Что такое внутрибольничные инфекции

Классификация ВБИ в зависимости от способа передачи:

По словам Владимира Витальевича Кулабухова, к. м. н., доцента, заведующего отделением анестезиологии и реанимации Ожогового центра ФГБУ Института хирургии имени А. В. Вишневского, от внутрибольничных инфекций умирает большая часть пациентов стационаров во всем мире. Около четверти всех инфекций составляют инфекции кровотока, что связано с широким внедрением методов катетеризации кровеносных сосудов. Важнейшую роль в профилактике такого рода инфекций играет использование современных материалов — катетеров, отграничивающих адгезивных повязок с антисептическими свойствами. Например, использование вместо марли специальных гелевых накладок, пропитанных хлоргексидином, для фиксации катетера, сокращает риск возникновения инфекции на 60%. Необходимо разумное ограничение применения антибиотиков. Как отметил Кулабухов, борьба с ВБИ в России требует, прежде всего, осознания всей серьезности проблемы, финансирования не только оборудования, но и расходных материалов, а также внедрения жесткого регламента всех процессов и медицинского ухода в стационарах.

А как дела на Западе?

Безусловно, до сих пор наиболее эффективным методов борьбы с внутрибольничными инфекциями считается их предотвращение.

Так, в исследовании SENIC было показано, что тщательная организация профилактических мероприятий и постоянный эпидемиологический мониторинг позволили сократить частоту случаев заражения ВБИ на 32% в течение пяти лет. Ключевое значение имеет проведение профилактических мероприятий на всех уровнях с использованием надежного оснащения. Кроме того, в США госпитальная инфекция считается настолько серьезной проблемой, что там, в частности, из-за этого стараются максимально сократить сроки пребывания пациентов в больнице, выписывать сразу после операций и т.д.

А на днях группа ученых Медицинской школы Университета Мичигана и Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (University of Michigan Medical School and the U.S. Food and Drug Administration) опубликовала результаты своего исследования в онлайн-журнале PLoS Pathogens. Их исследование приоткрыло завесу тайны над тем, почему некоторые больничные пациенты и жители домов престарелых имеют гораздо более высокий риск заражения внутрибольничными инфекциями, чем другие. Оказалось, что пациенты, принимающие препараты с кальцием, имеющие низкий уровень содержания в крови витамина D, либо страдающие от заболеваний, не позволяющих усваивать кальций, гораздо чаще страдают от внутрибольничных инфекций, в частности от кишечной инфекции, вызываемой Clostridium difficile. Неусвоенный кальций, содержащийся в кишечнике, в комбинации с желчными солями таурхлоратами (taurochlorate), стимулирует выработку фермента, ускоряющего активацию и прорастание спор бактерий Clostridium difficile.

Автор исследования Трэвис Кочан (Travis Kochan) провел эксперимент, удалив излишки кальция из питательной среды для прорастания Clostridium difficile. В среде, освобожденной от кальция, споры бактерий не прорастали. Дальнейшие эксперименты были проведены на мышах, и подтвердили, что дефицит витамина D, как и излишки кальция, провоцируют развитие кишечной инфекции, которая уносит ежегодно до 30 000 жизней только в США.

Это открытие позволит скорректировать лечение уже полученных в больнице тяжелых заболеваний, таких как Clostridium difficile. Возможно, со временем удастся понять механизм возникновения и других внутрибольничных инфекций, что поможет не только предотвращать их возникновение, но и эффективно лечить тех, кто окажется им подвержен, несмотря на профилактику заболеваемости ВБИ.

Есть и сверхантибиотики

Российские больницы и поликлиники получили первые методические указания о том, как эффективно выявлять устойчивые к дезинфекции микроорганизмы и подбирать средства, способные их полностью уничтожить. Предполагается, что каждая медицинская организация должна будет проводить такой мониторинг раз в полгода. По словам специалистов в сфере дезинфектологии и эпидемиологии, до последнего времени такие мероприятия проводились не системно, а в некоторых больницах отсутствовали совсем. Именно поэтому не удавалось победить внутрибольничные инфекции, с которыми сталкиваются практически все стационары страны.

По экспертным оценкам, реальная заболеваемость внутрибольничными инфекциями в нашей стране составляет около 2,5 млн случаев в год. Если ничего не изменится, то к 2050 году количество пациентов, подхвативших в стационаре пневмонию, гнойно-септическое заболевание, кишечную инфекцию и инфекции мочевыводящих путей, вырастет до 10 млн случаев ежегодно.

Эксперты ведомства также отметили, что больные с ИСМП находятся в стационаре в два, а то и в три раза дольше, чем другие пациенты. В среднем их выписка задерживается на десять дней, а риск летального исхода увеличивается в пять, а иногда и в семь раз.

— В документе описан метод выявления микроорганизмов, резистентных к используемым дезинфицирующим средствам. А также даны рекомендации по подбору эффективного средства, благодаря которому с ИСМП можно эффективно бороться в каждом конкретном случае, — сказал Николай Шестопалов. Он отметил, что раньше такая работа велась точечно, далеко не во всех больницах и поликлиниках. Теперь же выявлять устойчивые штаммы будут все медорганизации по единой методике. Заниматься этим будут сотрудники микробиологических лабораторий, расположенных в больницах. Организовывать такую работу будут главные врачи, а контролировать — Роспотребнадзор.

— Наш институт в год регистрирует порядка 50–70 новых дезинфицирующих средств, из них примерно треть может быть использована в медорганизациях. Так что проблем с подбором эффективных препаратов нет, — подчеркнул профессор Шестопалов.

— Оценку эффективности антибактериальных препаратов предпочтительно проводить именно на бактериальных биопленках. Они значительно более устойчивы к антимикробным препаратам, чем клетки в планктонном состоянии, — отметила Елена Детушева.

Она подчеркнула, что при использовании недостаточно концентрированных дезинфектантов, которыми обрабатываются медицинские изделия, все поверхности в палатах, перевязочных кабинетах, родовых залах и столовых, выжившие патогенные штаммы способны приобретать устойчивость к используемому средству.

— Например, хлоргексидин в концентрации 0,05% не убивает все микроорганизмы, особенно в состоянии биопленки. Поэтому мы рекомендуем использовать концентрацию 1,5% для обработки слизистых и раненых поверхностей, — уточнила эксперт.

Однако существует ряд вопросов, которые еще предстоит решить, чтобы сделать мониторинг эффективным. По словам Елены Детушевой, в некоторых медицинских организациях не хватает квалифицированного персонала. Микробиологические лаборатории были закрыты из-за недостатка финансирования. Также возможно сокрытие случаев заболевания внутрибольничными инфекциями, что усложняет организацию грамотного мониторинга.

Если подход к профилактике госпитальных инфекций не изменится, то, по экспертным оценкам, показатель заболеваемости внутрибольничными инфекциями может возрасти в несколько раз и к 2050 году составить около 10 млн случаев в год.

Николай Шестопалов рассказал, что в целом проблема профилактики ИСМП очень многогранна и предусматривает комплексный, мультидисциплинарный подход. Напомним, что в конце 2016 года Дмитрий Медведев поручил Роспотребнадзору подготовить предложения по организации системы эпидемиологического надзора, включая в том числе и профилактику внутрибольничных инфекций.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Саьдуллоев Фарход Сангинмуродович

В статье приводятся результаты исследования по изучению уровня и нозологических форм клинических проявлений внутрибольничной инфекции у 122 больных мочекаменной болезнью в послеоперационном периоде. Проведённые исследования позволили определить ряд клинических проявлений внутрибольничных инфекций (ВБИ), которыми являются: острый пиелонефрит 55,7%, острый цистит 19,7% и острый гнойный уретрит 8,2%. Риск возникновения ВБИ у больных с МКБ зависит от сложности оперативного вмешательства, тяжести основного заболевания, длительности проведения операции, возраста больного, сопутствующих заболеваний, в частности сахарного диабета.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Саьдуллоев Фарход Сангинмуродович

Basic forms of clinical manifestations of nosocomial infection in patients with urolithiasis in the postoperative period

The results of study the level and nosological forms of clinical manifestations of nosocomial infection in patients with urolithiasis in the postoperative period are presented in article. The study is based on the results of comprehensive studies conducted in 122 patients with nosocomial urinary tract infections identified in 823 patients withurolithiasis treated by various methods. Conducted research has identified several clinical manifestations of nosocomial infections, which are: acute pyelonephritis 55,7%, acute cystitis 19,7% and acute purulent urethritis 8.2%. As well as the risk of nosocomial infections in patients withurolithiasis depends on the complexity of the surgery, the severity of the underlying disease, the duration of the operation, the patient's age, co-morbidities, such as diabetes.

в результате недостаточной обработки рук персонала, работы без перчаток, через дезинфицирующие растворы с недостаточным бактерицидным действием, перевязочный материал, недостаточно обрабатываемую аппаратуру, негерметичные дренажные и аспирационные системы, мочеприёмники и др. [16]. В патогенезе развития ВБИ большую роль играют и факторы, характеризующие состояние макроорганизма. Из факторов риска, связанных с состоянием больного МКБ, можно выделить: сахарный диабет, низкий социальный статус, возраст и ожирение, состояние иммунной системы, женский пол [10,17,18].

Вероятность развития ВБИ в значительной степени определяется видом операции и сложностью её проведения. Кроме того, большую роль в развитии ВБИ играют такие факторы, как нерациональное применение антибиотиков, иммунодефицитное состояние больного, предшествующая инфекция, хроническая почечная недостаточность и т. д. [18].

В связи с этим, возникает необходимость проведения исследований, направленных на выявление причин, источников, факторов и путей распространения, а также разработку и внедрение мер, повышающих эффективность профилактики и лечения ВБИ у больных с МКБ [19,20].

Цель исследования: определить основные формы клинического проявления внутрибольничной инфекции у больных с мочекаменной болезнью.

Материал и методы. В основу работы положены результаты комплексных исследований, проведённых у 122 больных с ВБИ мочевыводящих путей, выявленных среди 823 пациентов с МКБ, пролеченных различными методами (табл.1). Выбор 823 больных проведён из 2688 пролеченных больных, не имеющих в момент поступления в стационар признаков инфекционно-воспалительных процессов в МВП, за период 2009-2012гг. на кафедре урологии ТГМУ им. Абуали ибни Сино, расположенной в Республиканском клиническом центре урологии.

ТАБЛИЦА 1. КОЛИЧЕСТВО И ПРОЦЕНТНОЕ СООТНОШЕНИЕ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ МКБ

Методы лечения Абс. %

Консервативное лечение 136 16,5

Открытые операции 330 40,1

Всем 122 больным с ВБИ проведены общепринятые клинические, биохимические и микробиологические исследования крови, дренажной жидкости, мочи и гнойного отделяемого.

Частоту возникновения ВБИ изучали в зависимости от тяжести основного заболевания, объёма проведённых хирургических, инвазионных, эндоскопических и других урологических вмешательств, сроков и частоты их проведения, удельного веса отдельных клинических проявлений в общей структуре ИМП, пола и возраста больных и др.

Для определения механизма инфицирования, проводили микробиологические исследования мочи, отделяемых дренажа и раны и т.п.

Как видно из общего количества, ВБИ составили 14,8%. После открытых традиционных операций у больных с МКБ в мочевыводящих путях ВБИ выявлены в 71 (58,1%) случае, после малоинвазивных операций - в 51 (41,9%).

ВБИ возникали в ходе или после проведённого в стационаре обследования и лечения больных, у которых в микробиологических анализах дренажной жидкости, гнойного отделяемого, мочи и т.п. высевались различные штаммы микроорганизмов, отсутствовавшие в момент поступления в стационар.

Структура и частота клинических проявлений ВБИ мочевыводящих путей у больных с МКБ после открытых традиционных оперативных вмешательств отражена в таблице 3.

Наиболее часто ВБИ возникали после проведения пиелонефролитотомии, пиелолитотомии и цистоли-тотомии, которые составили 76%.

Структура и частота клинических проявлений ВБИ мочевыводящих путей у больных с МКБ после проведения малоинвазивных оперативных вмешательств отражена в таблице 4.

ТАБЛИЦА 2. НОЗОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ВБИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРООПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ С МКБ

Нозологические Кол-во больных

Острый пиелонефрит 68 55,7

Острый уретрит 10 8,2

Острый цистит 24 19,7

Эпидидимоорхит 4 3,3

Паранефрит 2 1,6

Нагноение послеопе- 6 4,9

Как видно из представленной таблицы, наиболее часто ВБИ возникали после проведения ДЛТ мочевого пузыря, ДЛТ мочеточника, контактной цисто-литотрипсии и уретеролитоэкстракции, которые составили 66,6%.

Сопоставив частоту возникновения ВБИ у больных с МКБ в зависимости от вида и времени проведения операции - плановой или экстренной, установлено, что её показатель у больных с проведёнными операциями по экстренным показаниям в 1,5 раза был выше (р 5 а ыф ре 1- I - и ц ы - а р а п >5 1- ыи з о р ф е н >2 О ым - е р >2 ы о с е и н е о с и с п е го

си р р се О X о и ри н ^ ны гн аа Нр ос о

со О с; о £ с О ч О ^ р > ^

Нефрэктомия 2 1 1 1 2 1 8

Пиелолитотомия 10 1 1 12

Пиелонефролитотомия с нефростомией 23 1 1 3 1 1 2 32

Уретролитотомия 1 2 1 1 2 2 9

Цистолитотомия 5 4 1 10

Всего 36 10 2 4 2 9 6 2 71

ТАБЛИЦА 4. СТРУКТУРА И УДЕЛЬНЫЙ ВЕС КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВБИ У БОЛЬНЫХ С МКБ ПРИ МАЛОИНВАЗИВНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

Вид операции - е ^ >2 а ыф ре 1- I - и ц >2 ы - а р а п >5 1- ыи з о р ф е н 11 * пр го о >2 О ым - е р >2 ы о с е и н е о с и с п ес го

и р р се О I о и ри н ^ ь £ н г а ны а р ос о

со О с; О & с си О ч о & Н р > ^

ДЛТ камней почек 5 1 6

ДЛТ камней мочеточника 7 7

ДЛТ мочевого пузыря 3 6 1 10

ЧНЛТ и лапаксия 5 1 1 7

Литоэкстракция без стен- 8 8

КУЛТ со стентированием 2 2 4

КУЛТ камней мочевого 2 5 1 1 9

Всего 32 14 - 1 2 1 - 1 51

ТАБЛИЦА 5. ПОКАЗАТЕЛИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВБИ У БОЛЬНЫХ МКБ, ПРООПЕРИРОВАННЫХ В ПЛАНОВОМ И ЭКСТРЕННОМ ПОРЯДКЕ

Вид операции Итого

Нозологические формы ВБИ Экстренные Плановые Абс. %

Острый пиелонефрит 40 32,7 28 22,9 68 55,8

Острый цистит 13 10,6 11 9,3 10 8,2

Острый паранефрит 2 1,6 - - 24 19,6

Острый эпидидимоорхит 3 2,5 1 0,8 4 3,3

Острый уретрит 6 4,9 4 3,2 5 4,1

Нагноение п/о раны 4 3,2 2 1,6 6 4,9

Пионефроз 3 2,6 2 1,6 2 1,6

Уросепсис 3 2,5 - - 3 2,5

Всего 74 60,6 48 39,4 122 100

Выявлены различные темпы возникновения ВБИ у больных, прооперированных как в экстренном, так и в плановом порядке. У больных, прооперированных в экстренном порядке, ВБИ возникали, в основном, в первую неделю после операции (66-70%).

У больных, прооперированных в плановом порядке, проявления внутрибольничного инфицирования отмечены в более поздние сроки, в основном, на второй неделе в 58-65%.

Отмечены существенные различия в частоте ВБИ в зависимости от тяжести основного заболевания и связанной с ней сложности проводимой операции. Так, при тяжёлых формах МКБ (МКБ с гидронефрозом, МКБ с пионефрозом, МКБ с острым пиелонефритом и коралловидными камнями, уросепсис), показатель заболеваемости был в 3,5-4,0 раза выше (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Отмечено, что у больных МКБ, имеющих в анамнезе заболевание сахарным диабетом, после оперативных вмешательств показатель заболеваемости ВБИ был в 6,5-7,0 раз выше (р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Key words: nosocomial infection, urinary tract infection, urolithiasis, pyelonephritis, urosepsis

АДРЕС ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ:

Саъдуллоев Фарход Сангинмуродович - аспирант кафедры урологии ТГМУ; Таджикистан, г.Душанбе, ул. Н. Хувайдуллоева, 143/2, кв. 26 E-mail: dc_farkhod1982@mail.ru

Случ ай из практики

Внематочная беременность, локализованная в культе не до конца удалённой маточной трубы

Г.М. Ходжамурадов, М.М. Исмоилов, Г.Н. Шарипов, А.Х. Шаймонов, М.С. Саидов

Республиканский научный центр сердечно-сосудистой хирургии

Представлены результаты ретроспективного исследования 4 историй болезни пациенток, перенёсших тубэктомию по поводу трубной беременности, с рецидивирующей внематочной беременностью (3 пациентки) и кистой культи удалённой трубы, а также сопутствующие заболевания и процессы, способствующие их развитию.

По нашему мнению, данному вопросу уделяется недостаточное внимание в современной литературе. И хотя состояние, когда плодное яйцо располагается в культе удалённой маточной трубы, довольно редко встречается во врачебной практике, меры, направленные на предотвращение этого процесса, по нашему мнению, представляют определённый интерес как для хирургии, так и для медицины в целом. Ведь у таких больных, ввиду проведённой ранее операции, трубная беременность подозревается в последнюю очередь, и необходим определённый опыт работы и наличие знаний, для того, чтобы проведя правильную дифдиагностику, поставить правильный диагноз.

Ключевые слова: внематочная беременность, трубная беременность, беременность в культе удалённой маточной трубы, тубэктомия

Актуальность. Внематочная беременность - проблема, которая с каждым годом приобретает всё большее значение, как для системы здравоохранения, так и для общества в целом. Являясь поли-этиологичным заболеванием, связанным с воспалительными процессами в малом тазу, внематочная беременность является причиной, как нарушения репродуктивной способности женского организма, так и материнской смертности. Трубная беременность - разновидность внематочной беременности, встречающаяся в подавляющем большинстве случаев беременности вне полости матки (по данным различных авторов от 92% до 98% от общего количества больных) [1]. Многообразие предлагаемых в настоящее время методов лечения трубной беременности предъявляет хирургу повышенные требования к выбору техники оперативного вмешательства.

Не секрет, что в нашей стране хирургический метод является наиболее часто используемым при лечении данной патологии. В свою очередь, среди хирургических методов лечения наиболее часто используемым является тубэктомия. Сторонники данного метода хирургического вмешательства приводят одним из преимуществ тубэктомии исключение рецидива трубной беременности после удаления трубы, что,

казалось бы, должно быть естественно, так как удаляется орган, который поражается патологическим процессом 2.

Известно, что удаление трубы так же оказывает и психическую нагрузку на больную [2]. Пациентка осознаёт, что её репродуктивная функция либо безвозвратно снижается на 50% (в случае наличия второй здоровой трубы), либо утрачивается (в случаях, когда удаляется единственная маточная труба) [3]. Психологический фактор настолько важен для последующего успешного реабилитационного периода, что некоторые авторы посвящают объёмные труды данной проблеме 11. Не трудно представить насколько падает авторитет хирурга в глазах больной, насколько сильно психологическое потрясение, испытываемое пациенткой, когда она узнает о том, что недуг, от которого её раз и навсегда должна была избавить довольно травмирующая операция, вновь возник в её организме [4].

Именно такая ситуация возникает, когда плодное яйцо располагается в культе удалённой трубы 5. Это довольно редкое состояние приводит к необходимости повторного оперативного вмешательства, к операции, проведения которой не только возможно,

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Орлова О.А., Акимкин В.Г.

Актуальность проблемы внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии обусловлена постоянно возрастающим количеством заболеваний, вызванных внутрибольничными полиантибиотикорезистентными штаммами, и высоким уровнем летальности. Цель работы изучить современные клинико-эпидемиологические особенности проявления внутрибольничных инфекций дыхательных путей . В основу анализа были положены результаты комплексного эпидемиологического и клинико-инструментального исследования 137 пациентов (100 пациентов с тяжелыми травмами и 37 с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки) с внутрибольничными инфекциями дыхательных путей , находящихся в отделении хирургической реанимации . Удельный вес инфекций дыхательных путей в структуре внутрибольничных инфекций среди этих пациентов составляет от 34,6 до 58,9%, причем выявлено преобладание внутрибольничных пневмоний (63,5%). При использовании аппаратов искусственной вентиляции легких с вирусно-бактериальными фильтрами признаки внутрибольничных инфекций дыхательных путей проявлялись на 10-е и более сутки у 50,8% пациентов. При нахождении на искусственной вентиляции легких более 10 суток риск развития этих инфекций у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки в 2,1 раза выше, чем у пациентов с травмами. Показана необходимость разработки комплекса мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций дыхательных путей.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Орлова О.А., Акимкин В.Г.

Clinical and Epidemiological Characteristics of Hospital-Acquired Respiratory Tract Infections in Patients Surgical Intensive Care Department

The relevance of nosocomial (hospital-acquired) pneumonia due to a growing number of diseases caused by nosocomial strains and high fatality rate. The share of respiratory tract infections in the structure of nosocomial infections in the surgical intensive care unit patients department ranges from 34.6 to 58.9%. Shows the dominance of the structure of clinical manifestations of respiratory infections among surgical intensive care patients department of nosocomial pneumonia (63.5%). When using artificial lungs with virus-bacterial filter characteristics of nosocomial infections of the airways manifested by the 10th day or more in 50.8% of patients. When you are on a ventilator for more than 10 days the risk of hospital-acquired respiratory tract infections in patients with diseases of the abdomen and thorax 2.1 times higher than in patients with injuries. The necessity of developing a set of measures for their prevention.

69. Xu Q., Willeit J., Marosi M. et al. Association of serum antibodies to heat-shock protein 65 with carotid atherosclerosis // Lancet. 1993. V. 341. R 255 - 259.

70. Young L.S., Rickinson A.B. Epstein-Barr virus: 40 years on // Nat. Rev. Cancer. 2004. V. 4. R. 757 - 768.

71. Zernecke A., Bot I., Djalali-Talab Y. et al. Protective role of CXC receptor 4/CXC ligand 12 unveils the importance of neutrophils inatherosclerosis // Thromb. Haemost. 2011. V. 106. R 772 - 778.

Клинико-эпидемиологическая характеристика внутрибольничных инфекций дыхательных путей среди пациентов отделения хирургической реанимации

Актуальность проблемы внутрибольничной (нозокомиальной) пневмонии обусловлена постоянно возрастающим количеством заболеваний, вызванных внутрибольничными полиантибиотикорезистентными штаммами, и высоким уровнем летальности. Цель работы - изучить современные клинико-эпидемиологические особенности проявления внутрибольничных инфекций дыхательных путей.

В основу анализа были положены результаты комплексного эпидемиологического и клинико-инструментального исследования 137 пациентов (100 пациентов с тяжелыми травмами и 37 - с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки) с внутрибольничными инфекциями дыхательных путей, находящихся в отделении хирургической реанимации. Удельный вес инфекций дыхательных путей в структуре внутрибольничных инфекций среди этих пациентов составляет от 34,6 до 58,9%, причем выявлено преобладание внутрибольничных пневмоний (63,5%). При использовании аппаратов искусственной вентиляции легких с вирусно-бактериальными фильтрами признаки внутрибольничных инфекций дыхательных путей проявлялись на 10-е и более сутки у 50,8% пациентов. При нахождении на искусственной вентиляции легких более 10 суток риск развития этих инфекций у пациентов с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки в 2,1 раза выше, чем у пациентов с травмами. Показана необходимость разработки комплекса мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций дыхательных путей.

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции дыхательных путей, отделение хирургической реанимации, антибиотикопрофи-лактика, профилактика внутрибольничных инфекций

Clinical and Epidemiological Characteristics of Hospital-Acquired Respiratory Tract Infections in Patients Surgical Intensive Care Department

О.А. Orlova1,2 (oksana_orlova@bk.ru), V.G. Arnmkin3-5(vgakimkin@yandex.ru)

3 Research Institute of Desinfectology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow

4 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, State Educational Institution of Higher Professional Training of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation

5 Central Research Institute of Epidemiology of Federal Service on Customers' Rights Protection and Human Well-Being Surveillance, Moscow (info@crie.ru)

The relevance of nosocomial (hospital-acquired) pneumonia due to a growing number of diseases caused by nosocomial strains and high fatality rate. The share of respiratory tract infections in the structure of nosocomial infections in the surgical intensive care unit patients department ranges from 34.6 to 58.9%. Shows the dominance of the structure of clinical manifestations of respiratory

infections among surgical intensive care patients department of nosocomial pneumonia (63.5%). When using artificial lungs with virus-bacterial filter characteristics of nosocomial infections of the airways manifested by the 10th day or more in 50.8% of patients. When you are on a ventilator for more than 10 days the risk of hospital-acquired respiratory tract infections in patients with diseases of the abdomen and thorax 2.1 times higher than in patients with injuries. The necessity of developing a set of measures for their prevention.

Key words: nosocomial respiratory tract infections, surgical intensive care department, antibiotic prophylaxis, prevention of nosocomial infection

Интенсивное развитие высокотехнологичных инвазивных методов диагностики и лечения в сочетании с широким распространением микроорганизмов с множественной лекарственной устойчивостью определяет необходимость постоянного совершенствования эпидемиологического надзора и контроля за внутрибольничными инфекциями (ВБИ), а также разработки и улучшения системы стандартов по их лечению и профилактике [1, 8]. Частота ВБИ варьирует в широких пределах и зависит от целого ряда факторов, в частности от типа стационара, степени инвазивности и агрессивности лечебно-диагностического процесса, характера основной патологии, тактики применения антибактериальных препаратов и дезинфектан-тов [3].

Частота развития внутрибольничных, ассоциированных с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ-ассоциированных) пневмоний зависит от специфики основной патологии пациентов, длительности искусственной вентиляции легких, применения в дыхательных контурах защитных фильтров [5, 6] и ряда других факторов. По данным многоцентрового исследования, проведен-

ного в Европе, частота этого осложнения после плановых операций в среднем составляет 6%, а у больных травматологического профиля - 19% [11].

К ИВЛ-ассоциированным пневмониям относится любая инфекция нижних дыхательных путей, развившаяся после 48 часов ИВЛ [1, 9]. При проведении искусственной вентиляции легких у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии дольше этого времени пневмония развивается у 22% больных [2, 11]. Однако во многих случаях у хирургических больных манифестация внутрибольничной пневмонии возможна и в более ранние сроки [8].

Цель данной работы - изучить современные клинико-эпидемиологические особенности проявления внутрибольничных инфекций дыхательных путей.

Материалы и методы

Среди пациентов большинство были мужчины - 81,8%. Средний возраст пациентов - 48 ± 2,3 года (от 15 до 85 лет). Имелась определенная взаимосвязь между возрастом пациентов и основным заболеванием.

В зависимости от основного заболевания все пациенты с ВБИ дыхательных путей были разделены на две группы (табл. 1): первая - тяжелые травмы (100 человек), вторая - заболевания органов брюшной полости и грудной клетки (37 человек). Среди пациентов с травмами преобладали лица в возрасте от 26 до 45 лет (44% от всех пациентов с травмами), с заболеваниями органов брюшной полости и грудной клетки - лица в возрасте 56 - 85 лет (73% пациентов в данной группе).

Оперативное лечение по поводу основного заболевания проводилось у 125 пациентов (91,2%) (табл. 2).

Следует подчеркнуть, что лишь у 33,6% пациентов была осуществлена периоперационная антибиотикопрофилактика путем внутривенного введения антибактериального препарата во время вводного наркоза до проведения разреза.

Распределение пациентов с внутрибольничными инфекциями дыхательных путей по группам в зависимости от основного заболевания

Группа Основное заболевание Число пациентов

Травмы, в т.ч.: 100 73

Ушиб головного мозга с осложнениями 42 30,7

Ушиб головного мозга + повреждения костей скелета 23 16,8

1-я Ушиб головного мозга + повреждения костей скелета + повреждения внутренних органов 17 12,4

Ушиб головного мозга 8 5,8

Ушиб головного мозга + повреждения внутренних органов 4 2,9

Повреждения костей черепа или скелета 4 2,9

Повреждения костей скелета + повреждения внутренних органов 2 1,5

Заболевания органов брюшной полости, в т.ч.: 37 27

Язвенная болезнь желудка или 12-перстной кишки 8 5,9

Опухоли легких 6 4,4

Опухоли толстого кишечника 4 2,9

Опухоли желудка 3 2,2

Спаечная болезнь 3 2,2

Перфорация кишечника 2 1,5

2-я Панкреатит, панкреонекроз 2 1,5

группа Заболевания печени 2 1,5

Опухоли печени 1 0,7

Опухоли поджелудочной железы 1 0,7

Мезентериальный тромбоз 1 0,7

Ущемленная грыжа 1 0,7

Стеноз кишечника 1 0,7

Опухоли пищевода 1 0,7

Антибиотикопрофилактика проводилась с применением цефалоспоринов: I поколения - 17,4%, II поколения - 43,5%, III поколения - 26,1%, а также фторхинолонов - 6,5% и полусинтетических пенициллинов - 6,5%.

контуром (МеП (США - Израиль), Draeger Savina (Германия), СЫгапа (Словакия)) с применением вирусно-бактериальных фильтров, которые заменялись каждые 48 часов.

В основу проведенного анализа положены результаты комплексного эпидемиологического (оперативный и ретроспективный эпидемиологический анализ, эпидемиологическое обследование очагов) и клинико-инструменталь-ного (рентгенография легких) исследования. Статистическую обработку материалов исследования проводили на основе расчета интенсивных и экстенсивных показателей, определения средней арифметической (М), оценки достоверности различий с использованием критерия Стьюдента (Ц.

Структура больных в зависимости от вида оперативного лечения

Название операции Число пациентов

Лапаротомия 15 12

Декомпрессионная трепанация черепа 59 47,2

Операции на кишечнике 7 5,6

Ушивание язвы желудка и 12-перстной кишки 7 5,6

Торакоцентез 3 2,4

Резекция желудка 6 4,8

Первичная хирургическая обработка 6 4,8

Лапаротомия + торакоцентез 3 2,4

Декомпрессионная трепанация черепа + лапаротомия 3 2,4

Грыжесечение 2 1,6

Лапаротомия + операция на костях скелета 2 1,6

Резекция пищевода 1 0,8

Операция на костях скелета 1 0,8

Операции на печени 1 0,8

Декомпрессионная трепанация черепа + операция на костях скелета 1 0,8

Торакоцентез + операция на костях скелета 1 0,8

Холецистэктомия 1 0,8

Вскрытие абсцесса брюшной полости 1 0,8

Результаты и обсуждение

В течение шести лет заболеваемость внутриболь-ничными инфекциями в стационаре Городской клинической больницы № 8 г. Челябинска не превышала 10 на 1000 пациентов. В структуре ВБИ отмечено увеличение в течение двух лет (2005 - 2006 гг.) доли послеоперационных гнойно-септических инфекций (ГСИ) - с 61,5 до 94,3%, затем снижение до 20,5% в 2010 году. На этом фоне отмечался рост доли ВБИ дыхательных путей - с 34,6 (2005 г.) до 58,9% (2010 г.). В общей структуре ВБИ постинъекционные осложнения составляли от 3,8 (2005 г.) до 13% (2008 г.) и 9,8% (2009 г.). С 2006 года отмечается увеличение количества зарегистрированных случаев сепсиса - с 2,9 (2006 г.) до 17,8% (2010 г.). Инфекции мочевыводя-щих путей стали регистрироваться в хирургических отделениях с 2007 года, их доля незначительна - от 4,7 (2007 г.) до 2,7% (2010 г.) (рис. 1). Изменения структуры внутрибольничных ГСИ, увеличение количества регистрируемых инфекций мочевыводящих путей и случаев сепсиса связаны с внедрением в 2006 году активного эпидемиологического надзора как в целом по больнице, так и в отделении хирургической реанимации.

Среди нозологических форм внутрибольничных инфекций дыхательных путей преобладали пневмонии - 63,5%, в остальных случаях регистрировались гнойные эндобронхиты - 36,5% (рис. 3).

Таким образом, пациенты отделений хирургической реанимации относятся к группе высокого риска развития ВБИ дыхательных путей. Среди факторов, приводящих к развитию ИВЛ-ассоциированных инфекций дыхательных путей, большое значение имеют как эндогенные (тяжесть основного заболевания), так и экзогенные (длительность проведения ИВЛ и наличие защитных фильтров на аппаратах искусственной вентиляции легких) факторы.

Заболеваемость внутрибольничными инфекциями дыхательных путей у пациентов с различными основными заболеваниями в зависимости от времени проведения ИВЛ

ывдды ляет в 2,2 раза снизить количество ВБИ ды-

1. Внутрибольничные инфекции дыхательных пу- хательных путей в ранние сроки после начала тей остаются одним из тяжелых осложнений проведения ИВЛ.

основного заболевания у больных, находящих- 5. У пациентов, имеющих заболевания органов

ся в отделении хирургической реанимации, и брюшной полости и грудной клетки, риск воз-

занимают одно из ведущих мест в структуре никновения внутрибольничных инфекций дыха-

внутрибольничной заболеваемости (от 34,6 до тельных путей увеличивается при длительном

56,9% всех внутрибольничных инфекций у па- нахождении на ИВЛ (в 2,1 раза по сравнению

циентов хирургических отделений). с пациентами, не имеющими указанных забо-

2. В структуре заболеваемости ВБИ дыхательных леваний).

путей среди пациентов хирургического профиля 6. Результаты изучения клинико-эпидемиологиче-

преобладают больные 45 - 50 лет (56%), а так- ских особенностей внутрибольничных инфек-

же лица с тяжелыми травмами (73%). ций дыхательных путей подтверждают важ-

3. По клинике проявлений среди ВБИ дыхатель- ность разработки комплекса профилактиче-ных путей превалируют пневмонии - 63,5%. ских мероприятий в отделениях хирургической

4. Использование вирусно-бактериальных филь- реанимации. ■ тров при проведении продленной ИВЛ позво-

1. Акимкин В.Г., Карпун Н.А., Климова Г.М. и др. Организация системы профилактики септических осложнений у больных отделений реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2008. № 2. С. 11 - 16.

2. Боровик А.В., Руднов В.А. Нозокомиальная пневмония при проведении продленной ИВЛ // Вестник интенсивной терапии. 1996. № 2 - 3. С. 29 - 33.

3. Брусина Е.Б., Рычагов И.П. Эпидемиология внутрибольничных гнойно-септических инфекций в хирургии. - Новосибирск: Наука, 2006. - 171 с.

4. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония, связанная с искусственной вентиляцией легких (НПИВЛ), у хирургических больных. - М., 2000. - 43 с.

5. Орлова О.А., Чистова А.В. Использование вирусно-бактериальных фильтров в профилактике внутрибольничных инфекций дыхательных путей // Инфекции в хирургии. 2008. Т. 6, приложение 1. С. 51.

6. Орлова О.А. Клинико-эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций дыхательных путей у больных хирургического профиля // Материалы IV Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2012. С. 285, 286.

7. Перцева Т.А., Бонцевич Р.А. Особенности этиологической диагностики и лечения нозокомиальной пневмонии // Мистецтво л^ування. 2003. № 4. С. 31 - 34.

8. Покровский В.И., Акимкин В.Г., Брико Н.И. и др. Внутрибольничные инфекции: новые горизонты профилактики // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2011. № 1. С. 4 - 7.

9. Cook D. Ventilator-associated pneumonia: perspectives on the burden illness // Intensive Care Med. 2000. V. 26. Suppl. 1. P. 31 - 37.

10. Haley R.W. Managing Infection Control for Cost-Effectiveness. - Chicago: American Hospital Association, 1986.

11. Vincent J.L. , Bichari D.J., Suter P .M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee // JAMA. 1995, Aug. 23 - 30. V. 274 (8). P. 639 - 644.

Министерство образования и науки Российской Федерации Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего