Респираторные инфекции и бронхолегочные осложнения современная диагностика лечение и профилактика

Репортаж
9 февраля 2016 г., г. Москва, Россия

Одну из важнейших проблем медицины представляют острые инфекционные и хронические неспецифические заболевания бронхолегочной системы.Проведенные в различных странах мира эпидемиологические исследования свидетельствуют об устойчивом росте хронических заболеваний нижних дыхательных путей, которые привлекают к себе внимание в связи с широкой распространенностью, инвалидизацией и смертностью, на их долю приходится немалая часть как прямых, так и непрямых расходов общества.

Эти темы оказались в центре внимания участников Научно-практической конференции “Респираторные инфекции и бронхолегочные осложнения”. Современная диагностика, лечение и профилактика”, которая состоялась 9 февраля 2016 года в Москве. Под руководством опытных научных руководителей во главе с академиком РАН А.Г. Чучалиным врачи ознакомились с актуальной информацией по темам многоликого гриппа, его осложнений, дифференциальной диагностики, новых возможностей лечения и профилактики инфекционных и хронических заболеваний респираторного тракта.


Актуальность тем и экспертность спикеров определила высокую посещаемость конференции и заинтересованность аудитории

Как никогда вовремя звучала тема гриппа. Актуальность данного заболевания ярко отражена в статистических данных: ежегодно в мире до 500 млн человек заболевают гриппом, из них 2 млн случаев заканчиваются смертельным исходом. Если рассматривать ситуацию в рамках российской действительности, то ежегодно регистрируют от 27,3 до 41,2 млн человек,заболевших гриппом и ОРВИ, таким образом каждый 6-ой россиянин вовлекается в эпидемический процесс.

К группам риска тяжелого и осложненного течения гриппа относятся беременные женщины (чаще в третьем триместре беременности), лица с хроническими фоновыми заболеваниями, пациенты с выраженным метаболическим синдромом, в том числе ожирением и сахарным диабетом, больные с хронической сердечно-сосудистой недостаточностью, длительное время получавшие в целях профилактики ацетилсалициловую кислоту, социально дезадаптированные лица, а также дети до 2х лет и лица пожилого возраста.


Наибольшее количество смертных случаев от гриппа связано не непосредственно с этим заболеванием, а с осложнениями после гриппозной инфекции. Лидирующее место среди осложнений гриппа занимает пневмония, которая, как правило, вызвана вторичной бактериальной инфекцией. Реже встречается комбинированная инфекция(вирусная и бактериальная пневмония). Первичная вирусная пневмония – это редкоеосложнение, характеризующееся высокой смертностью. Она возникает в случае, еслигрипп вызван вирусом высочайшей вирулентности. При этом развиваютсямолниеносные смертельные геморрагические пневмонии, продолжающиеся не более 3–4дней. Истинная первичная гриппозная пневмония может наблюдаться прежде всегосреди групп риска. Наиболее частыми причинами смерти являлись острая дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок с ДВС-синдромом и полиорганная недостаточность. Важно отметить, что примерно от одной трети дополовины всех случаев тяжелой и смертельной инфекции приходится на лицамолодого и среднего возраста.

Для лечения гриппа ВОЗ рекомендует применение этиотропных химиопрепаратов, блокирующих репликацию вируса, то есть противовирусных средств прямого действия. Противовирусная терапия должна начинаться как можно раньше с момента первых симптомов, желательно в первые 48 часов. Доказано клинически, что она успешно снижает риск развития осложнений, сокращает период лихорадки и других симптомов. В связи с высоко йролью пневмонии в структуре осложнений гриппа, необходимо более тщательное наблюдение и контроль за назначением антимикробных препаратов, чтобы свести к минимуму риск неадекватной стартовой эмпирической антибиотикотерапии.


Профессор Елена Васильевна Волчкова о патогенезе гриппа и основанных на нем подходах к лечению

Помимо острых инфекционных заболеваний в нашей стране особенно остро стоит проблема хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), что обусловлено широким распространением курения, неблагоприятной экологической обстановкой, климатическими факторами и несвоевременной диагностикой заболевания. Это позволяет рассматривать ее как тяжелое социальное и экономическое бремя, уровень которого, согласно прогнозам, будет постоянно увеличиваться вплоть до 2030-х годов. Последние пересмотры глобальной инициативы по хронической обструктивной болезни легких в определении ее тяжести отводят значимую роль частоте обострений, выраженности клинических проявлений и сопутствующим заболеваниям, способным утяжелять течение патологии. Быларазработа кардинально новая классификация тяжести ХОБЛ с опорой на интегральнуюоценку симптомов, спирометрического показателя, отражающего степень нарушениябронхиальной проходимости, а также анамнеза обострений. В свете обсуждениячастоты обострений добавлено положение о том, что при наличии у пациента впредыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации, больногонеобходимо относить к группе высокого риска. Значимую роль уделяютсопутствующим ХОБЛ коморбидным состояниям, среди которых, помимосердечно-сосудистых, велика роль метаболических нарушений, встречающихся у 21 –53% больных ХОБЛ.

Интервью участников конференции:

1. Академик РАН ЧУЧАЛИН Александр Григорьевич о миссии и уникальности мероприятия,перспективах для молодых ученых

2. Д.м.н., профессор МАЛЫШЕВ Николай Александрович о роли врача-инфекциониста во время эпидемии гриппа

3. Д.м.н., профессор ДЕВЯТКИН Андрей Викторович об уникальности научной программы

4. Д.м.н., профессор ВОЛЧКОВА Елена Васильевна о конференции и месте доказательной медицины в повседневной практике врача

5 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения Программа конференции Первое заседание Открытие конференции. К. В. Котенко, заместитель Управляющего делами Президента, начальник Главного медицинского управления Управления делами Президента РФ Грипп и пневмония. А. Г. Чучалин Грипп. От понимания патогенеза к правильному лечению. Е. В. Волчкова Грипп и ОРВИ: актуальные вопросы терапии и профилактики. Н. А. Малышев Бронхолегочные осложнения гриппа и ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости. А. В. Девяткин Многоликий грипп. В. Б. Белобородов Генетический анализ вирусов гриппа, обнаруженных у пациентов с различным исходом заболевания в годах. С. Б. Яцышина Острый респираторный дистресс-синдром. И. Е. Тюрин Вопросы. Ответы Кофе-брейк Второе заседание Современные подходы к лечению респираторных инфекций: можем ли мы предотвратить осложнения. И. И. Степанова Роль наблюдательных исследований в лечении ОРВИ. Г. Н. Кареткина. 5

6 Программа конференции Острый бронхит: надо ли лечить? А. Г. Малявин Новые возможности в лечении и профилактике заболеваний органов дыхания. Е. Н. Попова Лечение кашля при острых респираторных заболеваниях. И. И. Степанова Новые возможности лечения и профилактики обострений ХОБЛ. А. А. Зайцев Эффективность гипертонических растворов в лечении заболеваний верхних дыхательных путей. Ю. Л. Солдатский Современная диагностика бронхолегочных инфекций. М. Г. Вершинина Дискуссия. Закрытие конференции. 6

7 Материалы конференции

8 Материалы конференции Содержание Грипп. От понимания патогенеза к правильному лечению. 8 Е. В. Волчкова Грипп и ОРВИ: актуальные вопросы терапии и профилактики. 18 Н. А. Малышев Бронхолегочные осложнения гриппа и ОРВИ в период сезонного подъема заболеваемости. 23 А. В. Девяткин Многоликий грипп. 33 В. Б. Белобородов Современные подходы к лечению респираторных инфекций. Можно ли предотвратить осложнения. 39 И. И. Степанова Роль наблюдательных исследований в лечении ОРВИ. 48 Г. Н. Кареткина Современные принципы терапии и профилактики ОРВИ, включая грипп. 53 Е. Н. Попова Лечение кашля при острых респираторных заболеваниях. 62 И. И. Степанова Современные возможности профилактики и лечения обострений ХОБЛ. 69 А. А. Зайцев Эффективность гипертонических растворов в лечении заболеваний верхних дыхательных путей. 75 Ю. Л. Солдатский 8

10 10 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

11 Материалы конференции 11

12 12 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

13 Материалы конференции 13

14 14 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

15 Материалы конференции 15

16 16 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

17 Материалы конференции 17

18 18 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

19 Материалы конференции Грипп и ОРВИ: актуальные вопросы терапии и профилактики. Н. А. Малышев Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России. 19

20 20 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

21 Материалы конференции 21

22 22 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

23 Материалы конференции 23

25 Материалы конференции 25

26 26 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

27 Материалы конференции 27

28 28 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

29 Материалы конференции 29

30 30 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

31 Материалы конференции 31

32 32 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

33 Материалы конференции 33

34 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения Многоликий грипп. В. Б. Белобородов Кафедра инфекционных болезней ГБОУ ДПО РМАПО Минздрава России. 34

35 Материалы конференции 35

36 36 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

37 Материалы конференции 37

38 38 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

39 Материалы конференции 39

43 Материалы конференции Иммунитет лечит 2! Проникновение и начало действия инфекции Иммунитет против инфекции Повреждение тканей и развитие воспаления Иммунные механизмы помогают бороться с инфекцией на разных стадиях инфекционно-воспалительных заболеваний [1,2] : - Препятствовать вторжению вирусов и бактерий в организм - Ограничить распространение инфекции - Элиминировать патогены из организма - Ускорить репарацию и восстановление поврежденных тканей 1 Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. Учебная литература для студентов медицинских ВУЗов // Медицина с Термин "Иммунитет" определяется как "устойчивость к болезням", в частности инфекционным заболеваниям. Определенный состав клеток, тканей и молекул, формируют устойчивость к инфекции, что в общем называется "иммунная система". Координация этих клеток и молекул для воздействия на инфекционные микроорганизмы - это "иммунный ответ. Адаптировано из: A. Abbas, A. Lichtman, S. Pillai. Basic Immunology: Functions and Disorders of the Immune System, 4e 4th Edition. Saunders, an imprint of Elsevier Inc p.1 Вход в полость Бокаловидные клетки Железы Начало местной иммунной реакции 1-4 Реснички Кровеносные сосуды Полость органа (носоглотка, например) Реснички Секреторные железы Синтез s-iga IgA это ключевой игрок иммунной системы в слизистой оболочке. Как он появляется? Макрофаги Лимфоциты Масштабирование процессов в слизистой 1. Колобухина Л. В., Львов Д. К., Бурцева Е. И. Грипп. В кн.: Медицинская вирусология. Рук-во. Ред.: академик РАМН Д. К. Львов. М.: МИА, С Кетиладзе Б. С., Иванова Л. А., Елисеева И. Я. и др. Значение различных респираторных вирусов в развитии хронических неспецифических бронхолегочных процессов // Вопросы вирусологии С Колобухина Л. В. Вирусные инфекции дыхательных путей // РМЖ Т С Харламова Ф.С. Грипп у детей: лечение и профилактика осложнений Педиатрия 2007; 1: 1 7. Начало иммунного ответа на вирусы и бактерии 1-4 * Различные лимфоциты 1 2 Различные лимфоциты Вирус в клетке Интерферон А и В IL-12 NK-клетки (неактивен) Вирус в клетке IL-12 Лимфоцит (Т-Хелпер) NK-клетки (неактивен) Макрофаг (неактивен) 3 Различные лимфоциты 4 IgA s-iga Вирус в клетке IFN-Y IL-12 Макрофаг (неактивен) Лимфоцит (Т-Хелпер) NK-клетки (активен) Вирус в клетке Макрофаг (активен) IFN-Y Фрагмент патогена NK-клетки (активен) Лимфоцит (В-лимфоцит) Лимфоцит (Т-Хелпер) *ссылки приведены на предыдущем слайде 43

47 Материалы конференции Место препарата АМОКСИКЛАВ в Национальных клинических рекомендациях: Легкая и средняя степень Тяжелая степень, в т.ч. с аспирацией Внебольничная пневмония Обратите внимание! Аналогичные данные представлены в зарубежных рекомендациях: IDSA and ATS Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults Lionel A. Mandell et. al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clinical Infectious Diseases Volume 44, Issue Supplement 2Pp. S27-S72. ФЛЕКСИД Инфекции ЛОР-органов острый синусит Инфекции нижних отделов дыхательных путей: острый бронхит, хронический бронхит, внебольничная пневмония Механизм действия левофлоксацина отличается от механизмов действия бета-лактамов, макролидов и аминогликозидов Поэтому, во многих случаях, левофлоксацин сохраняет активность в отношении возбудителей, резистентных к другим классам антимикробных препаратов. 1 Рег. номер: ЛСР /08 Обострение ХОБЛ min в 10% случаев связано с атипичной флорой (M. pneumoniae & C. Pneumoniae) Назначение препарата Флексид, максимально эффективно! Пенициллины, Цефалоспорины, Карбапенемы, Монобактамы имеют В- лактамное кольцо - от 10-15% непереносимости у пациентов 3-5 Флексид включен в Orange Book FDA - полностью эквивалентен оригинальному препарату. 1. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, с. 2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике.методические рекомендации. Клин микробиол антимикроб химиотер 2006, Том 8, 1 3. Ahlstedt S, Penicillin allergy--can the incidence be reduced? Allergy 1984;39(3): Kerr JR. Penicillin allergy: a study of incidence as reported by patients. British Journal of Clinical Practice, 1994; 48(1): Norrby SR. Side effects of cephalosporins. Drugs. 1987;34 (suppl 2): Преимущества Флексид (левофлоксацина) перед остальными фторхинолонами Включен в российские и международные стандарты и рекомендации по лечению респираторных и мочеполовых инфекций 1-6 Активен против широкого спектра возбудителей респираторных и мочеполовых инфекций 7 Высокий уровень безопасности и переносимости: 8 Низкая частота фототоксических реакций ( 48 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения Линекс и Линекс Форте Схема приема для взрослых и детей старше 12 лет Новинка Удобство приема от 1 капсулы в день Линекс Линекс Форте Профилактика ААД по 2 капсулы 3 раза в день 1 капсула в день Лечение ААД Особенности Возможен прием одновременно с антибиотиком 2-3 капсулы в день в зависимости от выраженности симптомов Не ранее чем через 3 часа после приема антибиотика Линекс и Линекс Форте с 1-го дня антибиотикотерапии, в течение 2-3 недель после ее окончания предупреждают развитие нежелательных явлений антибиотикотерапии Рег. Номер: П N012084/01 Рег. Номер: ЛП

52 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ПО ПОЛУ И ВОЗРАСТУ Возраст (лет) Всего от 18 до 30 от 31 до 40 от 41 до 50 от 51 до 60 Старше 61 N Женщины 1970 (54.3%) 1890 (54.7%) 1507 (55.4%) %) 1394 (63.8%) 8276 (57,4%) Мужчины 1634 (45.0%) 1545 (44.7%) 1198 (44.0%) 918 (37.6%) 774 (35.4%) 6069 (42,1%) Нет данных 24 (0.7%) 18 (0.5%) 15 (0.6%) 12 (0.5%) 17 (0.8%) 86 (0.6%) 10 Время обращение пациентов разных возрастных групп к врачу с момента появления первых симптомов ОРВИ Возраст Визит к врачу От 18 до От 31 до От 41 до От 51 до Старше Всего 30 лет 40 лет 50 лет 60 лет 61 года n % n % n % n % n % n на 1 день болезни , , , , , на 2 день болезни , , , , , на 3 день и позднее , , , , , нет данных 8 0,2 17 0,5 8 0,3 5 0,2 13 0, КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ ИНТОКСИКАЦИОННОГО И КАТАРАЛЬНОГО СИНДРОМОВ ПО ВОЗРАСТНЫМ ГРУППАМ Возраст Визит В2 (2,7±1,0 (2) дня от начала лечения) Визит В3 (5,4±1,5 (5) дней от начала лечения) n % n % От 18 до 30 лет , ,08 От 31 до 40 лет 307 8, ,97 От 41 до 50 лет 248 9, ,32 От 51 до 60 лет 173 7, ,44 Старше 61 года 97 4, ,06 52

53 Материалы конференции ДИНАМИКА ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОРВИ/ГРИППЕ ПРИ РАННЕЙ (НА 1 3 ДЕНЬ) ТЕРАПИИ Визит В1 1 день начала лечения Визит В2 2,7±1,0 (2) дня от начала лечения Визит В3 5,4±1,5 (5) дней от начала лечения ДИНАМИКА ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА У БОЛЬНЫХ ПРИ ОРВИ/ГРИППЕ ПРИ ПОЗДНО НАЧАТОЙ (НА 4 ДЕНЬ БОЛЕЗНИ И ПОЗЖЕ) ТЕРАПИИ Визит В1 1 день начала лечения Визит В2 2,7±1,0 (2) дня от начала лечения Визит В3 5,4±1,5 (5) дней от начала лечения Заключение Впервые в условиях амбулаторной практики проанализировано лечение ОРВИ и гриппа в наблюдательном исследовании на пациенте из нескольких стран (России, Армении, Молдовы, Грузии). Показана в динамике эффективность препарата Кагоцел вне зависимости от времени назначения терапии, в том числе у лиц пожилого возраста. Выявлено 3 случая нежелательных реакций при применении препарата Кагоцел. Представленные данные являются промежуточными. На основании анализа всех собранных ИРК в финальном отчете будут опубликованы окончательные результаты, за весь период проведения исследования с участием всех включенных в исследование пациентов. 53

55 Материалы конференции 55

56 56 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

57 Материалы конференции 57

58 58 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

59 Материалы конференции 59

60 60 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

61 Материалы конференции 61

62 62 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

64 64 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

65 Материалы конференции 65

66 66 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

67 Материалы конференции 67

68 68 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

69 Материалы конференции 69

73 Материалы конференции Длительнодействующие β 2 -агонисты: снижение риска обострений Dahl R. et al., 2010 Длительнодействующие антихолинергические препараты снижают частоту обострений ХОБЛ Гликопирроний Плацебо Тиотропий Пациенты без обострений (%) Время до первого обострения (нед) Kerwin et al., 2012 Лечение в соответствии с фенотипами ХОБЛ Редкие обострения Фенотип ХОБЛ-астма Частые обострения у пациента с эмфиземой Частые обострения у пациента с хроническим бронхитом Длительнодействующие бронходилататоры (лучше комбинация) Ингаляционные ГКС Карбоцистеин/NАС Ингибитор ФДЭ-4 Miravitlles et al.,

74 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения Этиология обострений ХБ / ХОБЛ 80% всех обострений инфекционного генеза

50% - бактериальные инфекции Основные бактериальные патогены: Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Типичные бактериальные штаммы (в тяжелых случаях) Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriacea Атипичные бактериальные штаммы Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Вирусная инфекция:

30% обострений инфекционного генеза Риновирус Грипп Парагрипп Респираторный синцитиальный вирус (РСВ) Человеческий вирус метапневмонии Пикорнавирусы Коронавирусы Аденовирус Sethi S et al.,2000; Papi A et al., 2006; Sykes A et al., 2007; Rohde G et al., 2003; Martinez FJ., 2007; Этиология обострения ХБ/ХОБЛ в зависимости от тяжести течения Тяжесть течения ХОБЛ ХОБЛ легкого-сренетяжелого течения, без факторов риска ОФВ 1 > 50% Наиболее частые микроорганизмы H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, Chlamydia и Mycoplasma pneumoniae ХОБЛ легкого-сренетяжелого течения, c факторами риска* > 50% H. influenzae, M. catarrhalis, пенициллинрезистентные S. pneumoniae ХОБЛ тяжелого течения 30 50% ХОБЛ крайне тяжелого течения 75 Материалы конференции Профилактика обострений ХОБЛ Количество обострений год (без лечения) Количество обострений 2 год (после приема Исмигена) 57 пациентов старше 75 лет с ХБ 1 год - без терапии, 2 год Исмиген (3 месяца) Снижение частоты обострений на 60% Снижение продолжительности антибиотикотерапии на 50% Cogo et al., 2003 Профилактика обострений ХОБЛ 57 пациентов старше 75 лет с ХБ 1 год - без терапии, 2 год Исмиген (3 месяца) - без терапии - Исмиген (3 месяца) Cogo et al., 2003 Профилактика обострений ХОБЛ Исследование Размер Выборки Разница значений Исмиген Плацебо Cogo et al., ,900 Cazzola M, et al, ,130 Cazzola M, et al, ,600 Cazzola M, et al,

76 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения Эффективность гипертонических растворов в лечении заболеваний верхних дыхательных путей. Ю. Л. Солдатский Кафедра оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России. 76

77 Материалы конференции 77

78 78 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

79 Материалы конференции 79

80 80 Респираторные инфекции и бронхолёгочные осложнения

Для слабовидящих

Переводчик

Главное меню

Для сотрудников

Опрос

Анкетирование

Острые респираторные инфекции (ОРИ) – группа заболеваний, которые вызываются множеством возбудителей, передаются воздушно-капельным путем и характеризуются острым поражением дыхательной системы человека. К числу ОРИ относят грипп, парагрипп, аденовирусные, респираторно-синцитиальные, риновирусные инфекции др.

Грипп – одна из острых респираторных инфекций, вызываемая вирусом гриппа, с наибольшим количеством осложнений.

Максимальная распространенность в осенне-весенние, а также зимние месяцы связана с переохлаждением, как нельзя больше способствующим развитию этих заболеваний. Группами высокого риска считаются дети, люди преклонного возраста, беременные женщины, люди с хроническими болезнями сердца и лёгких.

Источником инфекции является человек, больной клинически выраженной или стертой формой. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем и через загрязненные руки или предметы, на которых находятся респираторные вирусы.

Основные симптомы ОРИ – насморк, кашель, чихание, головная боль, боль в горле, усталость, повышение температуры тела.

Клиника гриппа. Инкубационный период гриппа очень короткий – от нескольких часов до 2-3 суток.


Все типы вируса гриппа обладают большим сродством к слизистой оболочке дыхательных путей, где происходит первичное размножение вируса. Симптомы гриппа нарастают стремительно: вслед за першением в горле, чиханием, сильно повышается температура тела (до 40°С), появляется недомогание, сильные мышечные и головные боли. В последующие дни, на фоне сохраняющейся лихорадки, появляется сухой звонкий кашель сопровождаемый болью за грудиной. Сухой кашель постепенно становится влажным, грудным. Регрессия симптомов гриппа, при неосложненном течении болезни наблюдается на 5-6 день.

Со стороны дыхательной системы возможно развитие бронхита и пневмонии (редко развивается тяжелая геморрагическая пневмония, вызванная размножением вируса в тканях легких). У детей на фоне гриппа может развиться вирусный энцефалит или менингит.

Иммунитет после перенесенных заболеваний строго типоспецифический, например, к вирусу гриппа, парагриппа, риновирусу. Поэтому один и тот же человек может заболевать ОРИ до 5—7 раз в течение года.

Традиционным и наиболее эффективным способом предупреждения заболевания гриппом является вакцинация, проводимая ежегодно с сентября по ноябрь. Вакцинации в первую очередь подлежат контингенты риска.

Профилактика ОРИ состоит в общем оздоровлении, укреплении организма и стимуляции иммунитета путём закаливания, занятий физкультурой, употребления полноценной, богатой витаминами пищи, а в конце зимы и начале весны – умеренного приема витаминных препаратов. Необходимо как можно чаще совершать прогулки на свежем воздухе, особенно детям и людям пожилого возраста, в парках, в скверах (ходьба с правильной регуляцией дыхания усиливает легочную вентиляцию, улучшает систему кровообращения, закаливает организм).

Вниманию родителей!

Заболеваемость ОРИ среди детей ежегодно в 4-5 раз выше, чем среди взрослых. Это объясняется возрастным несовершенством иммунных и анатомо-физиологических механизмов, обеспечивающих защиту детского организма. При этом у детей от рождения до 5 лет заболевания протекают тяжелее, с риском возникновения осложнений. Детям с признаками острой респираторной инфекции следует оставаться дома и не посещать дошкольные учреждения, школы, внешкольные кружки и секции, развлекательные центры.

Для того, чтобы снизить риск возникновения и распространения ОРИ необходимо соблюдать ряд простых правил:

  • при кашле и чихании необходимо использовать носовой платок, предпочтительнее применять одноразовые бумажные платки, которые выбрасывают сразу после использования;
  • при отсутствии носового платка, простуженные лица должны чихать и кашлять в сгиб локтя, а не в ладони, т.к. традиционное прикрывание рта ладонью приводит к распространению инфекции через руки и предметы обихода;
  • важно часто и тщательно мыть руки с мылом или использовать антибактериальные гели, салфетки для рук и стараться не прикасаться к лицу немытыми руками.

Если избежать заболевания все-таки не удалось, очень важно следовать данным рекомендациям:

  • при первых симптомах заболевания обращаться к врачу;
  • соблюдать постельный режим;
  • максимально ограничить свои контакты с домашними, особенно детьми, чтобы не заразить их;
  • носить маску, если находитесь на общей территории дома поблизости от других людей;
  • чаще проветривать помещение;
  • все лекарственные препараты применять по назначению врача.

Самолечение недопустимо, особенно для детей и лиц пожилого возраста. Ведь предугадать течение заболевания невозможно, а осложнения могут быть самыми различными. Только врач может правильно оценить состояние заболевшего.

Берегите свое здоровье, прислушивайтесь к мнению врачей, выполняйте их рекомендации и тогда никакая инфекция вам не страшна. Будьте здоровы!

Бюджетное учреждение здравоохранения

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

БУЗ ВО Воронежская областная клиническая больница №1

ГБОУ Воронежский Государственный Медицинский Университет

им. НН. Бурденко

Рекомендации по диагностике и лечению вирусных инфекций, протекающих с поражением дыхательных путей

Для врачей пульмонологов, терапевтов, ВОП

Доцент кафедры госпитальной терапии и эндокринологии ВГМУ им. Н. Н. Бурденко

Заведующая пульмонологическим отделением БУЗ ВО ВОКБ №1, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Воронежской области

Воронеж 2015

Грипп – сезонное вирусное заболевание, протекающее с фебрильной температурой, выраженной общей интоксикацией и поражением респираторного тракта чаще в форме трахеита.

Симптоматика пандемического варианта гриппа не имеет существенных клинических отличий от обычного сезонного гриппа . Однако для гриппа A/H2N1 характерно вовлечение в процесс всех возрастных групп населения (в том числе и осложненное течение у детей и молодежи), более частые осложнения со стороны дыхательных путей, особенно у лиц группы риска.

Клинические проявления типичного сезонного гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч (выделение вируса из дыхательных путей инфицированного человека с микрокаплями секрета, образующихся при кашле и чихании, начинается за 1-2 дня до появления симптомов и прекращается лишь через 5-7 дней после исчезновения клинических проявлений болезни)

- острое начало с озноба, повышения температуры тела до максимального уровня 38-40°С уже в первые сутки заболевания и общих явлений интоксикации, наиболее выраженных на 2-3-й день

- для проявлений интоксикации при гриппе наиболее характерны следующие симптомы:

выраженная общая слабость, чувство разбитости

головная боль в лобных или лобно-височных областях

ломота в мышцах, костях, суставах

светобоязнь, слезотечение, боль в глазных яблоках

- у детей при сезонном гриппе, а при пандемическом гриппе и у взрослых могут быть боли в животе, кратковременная рвота и диарея, преходящие явления менингизма

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (чаще в виде заложенности носа или слабо выраженной ринореи, першения в горле, мучительного сухого кашля, саднящих болей за грудиной и по ходу трахеи, осиплого голоса); через несколько дней кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты; катаральные симптомы сохраняются до 5-7 дней от начала заболевания

Объективно при внешнем осмотре характерны гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, иногда - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки.

У большинства больных полное выздоровление наступает через 7-10 дней, дольше всего сохраняются общая слабость и кашель. У ряда больных происходит обострение сопутствующей соматической патологии (особенно сердечно-легочной) или развиваются осложнения. Наибольшая летальность характерна для лиц старше 65 лет и пациентов любого возраста из группы риска.

Пациенты группы риска по тяжелому и осложненному течению гриппа:

- все лица старше 65 лет

- пациенты с имммунодефицитными состояниями (врожденные ИДС, ВИЧ-инфекция, получающие цитостатики и т.д.)

- пациенты с хронической бронхолегочной патологией (муковисцидоз, ХОБЛ, хронический бронхит, бронхиальная астма) и хронической сердечно-сосудистой патологией

- пациенты с кахексией любого генеза

- пациенты с субкомпенсированным и декомпенсированным сахарным диабетом

- пациенты с гемоглобинопатиями

- дети в возрасте до 1 года

Осложнения гриппа:

а) со стороны органов дыхания: острый бронхит, ларинготрахеобронхит, пневмония (первичная - вирусная и вторичная - бактериальная), абсцесс легкого, эмпиема плевры, пневмоторакс, обострение хронического бронхита / ХОБЛ, бронхиальной астмы, муковисцидоза, ложный крупп, острый средний отит, острый бактериальный синусит и др.

1. первичная гриппозная пневмония (острый геморрагический токсический отек легких):

- через 2-3 дня после типичного начала гриппа усиливается кашель, появляются боли в грудной клетке и одышка

- постепенно тахипноэ нарастается, появляются цианоз, кровохарканье, в тяжелых случаях развивается острый респираторный дистресс-синдром

- аускультативно характерны сухие и влажные хрипы без физикальных признаков уплотнения легочной ткани

- рентгенологически процесс чаще интерстициальный двусторонний

- при исследовании газового состава крови характерна тяжелая гипоксия

2. вторичная бактериальная пневмония (почти у ¾ больных гриппом, осложненным тяжелым течением пневмонии имеет место бактериальная суперинфекция)

- возбудители чаще Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Hemophilus influenzae

- характерно на фоне улучшения общего самочувствия через 4-5 дней от начала болезни (иногда на 2-3-й неделе) возвращение респираторной симптоматики, появление продуктивного кашля с гнойной мокротой, усиление одышки, вторая волна лихорадки

- физикально выявляют признаки уплотнения легочной ткани (притупление легочного звука, фокус влажных хрипов или инспираторной крепитации)

- рентгенологически визуализируется пневмоническая инфильтрация в пределах нескольких сегментов или доли

- при наличии признаков деструкции легочной ткани прежде всего следует предполагать стафилококковую этиологию пневмонии (стафилококковая деструкция – одна из основных причин смерти больных с постгриппозными пневмониями)

3. острый ларинготрахеит со стенозом гортани (ложный крупп)

- быстро возникшее затруднение дыхания, связанное с сужением просвета дыхательных путей

- проявляется триадой симптомов: 1. изменение тембра голоса 2. грубый лающий кашель 3. стенотическое дыхание (звучный затрудненный вдох)

б) не респираторные осложнения (развиваются из-за патоимунных механизмов болезни):

1. миозит (с рабдобиолизом и возможным выходом на ОПН)

2. синдром Рэя (острая энцефалопатия и жировая инфильтрация внутренних органов на фоне приема салицилатов у детей 2-18 лет, проявляющаяся неукротимой рвотой и острым нарушением сознания на 5-6 день болезни)

3. кардиальные осложнения (миокардит, перикардит у молодых людей, декомпенсация имеющейся ХСН)

4. острая токсическая энцефалопатия (наблюдается у детей как результат нарушения микроциркуляции головного мозга с образованием в нем множественных ишемических и геморрагических очагов поражения; характеризуется формированием тяжелых неврологических дефектов у выживших и высокой летальностью)

5. синдром Гийена-Барре (острая воспалительная полирадикулоневропатия, проявляющаяся вялыми параличами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами)

6. обострение или декомпенсация любых предшествующих хронических заболеваний (больные СД 2 типа умирают от гриппа в 1,7 раз чаще).

Порядок оказания помощи пациентам с ОРВИ и гриппом.

Определение места лечения пациента

Амбулаторная помощь оказывается пациентам, не относящимся к группе риска, с легким и

среднетяжелым, неосложненным течением гриппа, в том числе пандемичного гриппа А и включает в себя назначение:

- полупостельного режима, полноценного питания, обильного питья

- парацетамола и других жаропонижающих в стандартных дозировках ( кроме аспирина детям до 18 лет )

Принципы использования жаропонижающих (по рекомендациям ВОЗ):

  • ранее здоровым детям – при температуре 39 *С и выше и/или мышечной ломоте и/или головной боли
  • детям с сопутствующими тяжелыми заболеваниями сердца – при температуре выше 38,5 *С
  • детям первых месяцев жизни, детям с фебрильными судорогами в анамнезе – при температуре выше 38,0 *С
  • взрослым – при температуре выше 38,5 *С
  • всем больным при злокачественной гипертермии с нарушением микроциркуляции
  • при наличии плохой переносимости явлений, связанных с лихорадкой (головные и мышечные боли)

Детям парацетамол назначается в суточной дозе 60 мг/кг в 4-6 приемов, взрослым максимально по 0,5 г 4 раза в день, эффективно также сочетание его с ибупрофеном, который назначается по 0,2-0,4 г 3 раза в день (есть также комбинированный препарат ибуклин, включающий оба компонента).

- симптоматическую терапию ринита, фарингита, трахеита (деконгестанты, противкашлевые средства и муколитики и т.д.)

- рекомендаций о профилактике передачи инфекции родным и близким больного (максимальная изоляция заболевшего; респираторная защита больного и родственников путем использования масок и респираторов; соблюдение правил личной гигиены; мининум визитов других людей к больному; регулярное проветривание комнат и влажная уборка и т.д.)

Показание для госпитализации:

Взрослые

Дети

1. Принадлежность к группе риска по тяжелому и осложненному течению гриппа

2. Беременные женщины с клиникой гриппа

3. Клинико-рентгенологические признаки пневмонии на фоне гриппа

4. Тяжелое течение гриппа:

  • резкая слабость, заторможенность, нарушение сознания, судороги
  • тахипное более 20 в мин для лиц старше 13 лет
  • дегидратация, невозможность перорального потребления жидкости (из-за повторной рвоты и т.д.)
  • лихорадка выше 38,5 *С, не купирующаяся адекватными дозами антипиретиков более 1 суток

1. Дети с выраженными синдромами токсикоза, инфекционно-токсического шока, сердечно-сосудистой недостаточностью, обструктивным синдромом и признаками дыхательной недостаточности, острой почечной недостаточностью, острым ларинготрахеитом со стенозом гортани второй степени и выше, менингеальными симптомами

2. Дети с тяжелым течением ОРВИ и гриппа:

  • учащенное или затрудненное дыхание
  • снижение активности, сонливость / пробуждение с трудом
  • ребенок не может пить, после питья или еды – рвота
  • наличие судорог
  • лихорадка 38,5 *С и выше с признаками нарушения микроциркуляции или гипотермия менее 35,5 *С
  • изменение цвета кожи (цианоз или серый колорит)
  • стридор (явления ложного крупа) в покое

3. Невозможность обеспечения адекватного ухода и лечения ребенка в домашних условиях (социальные показания)

В случае решения лечить пациента из группы риска амбулаторно, решение принимается совместно заведующим отделением и лечащим врачом (если пациент – беременная женщина - вместе с акушером-гинекологом), при этом больному назначается в первые 48 ч. противовирусная терапия, по показаниям – и антибактериальная.

Госпитализация пациентов с гриппом проводится в боксированные палаты инфекционного отделения или специально профилированные палаты других отделений. Беременные после 36 недель направляются в обсервационное отделение акушерского стационара. В случае тяжелого течения заболевания и появлении синдромов, угрожающих жизни пациента, госпитализация осуществляется в отделение интенсивной терапии.

Транспортировка заболевших осуществляется санитарным транспортом.

Порядок назначения этиотропной терапии.

1. Противовирусная терапия назначается всем пациента с тяжелой формой гриппа и лицам, относящимся к группе риска вне зависимости от тяжести заболевания, в течение 72 часов от его начала . У беременных женщин, если есть потенциальный риск для их жизни, противовирусные препараты назначаются в обязательном порядке (хотя на начальных сроках беременности следует избегать применения арпетола и ремантадина).

Препаратами, доказавшими свою эффективность в международных рандомизированных клинических исследованиях для профилактики и лечения гриппа являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир / Тамифлю, занамивир / Реленза) и блокаторы М2-каналов.

Внимание! При подозрении на высокопатогенный грипп А/H1N1 единственно эффективными препаратами являются ингибиторы нейроаминидазы (озельтамавир, занамивир).

Озельтамавир (Тамифлю) для лечения используется у детей старше 12 лет и у взрослых по 75 мг 2 раза в сутки 5 дней, у детей до 12 лет доза варьирует в зависимости от веса ( 15 кг и 23 кг и 40 кг – по 75 мг 2 раза в день).

Занамивир (Реленза) выпускается в виде ротадисков, содержащих разовые дозы препарата по 5 мг, используется ингаляционно с помощью дискхалера для лечения у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 2 раза в сутки 5 дней.

Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) по 90 мг 1 -2 раз в день, 5–7 дней (в зависимости от тяжести состояния). Прием препарата начинают с момента появления первых симптомов заболевания, желательно не позднее 36 ч от начала болезни.

Для профилактики гриппа и ОРВИ после контакта с больными лицами: по 90 мг 1 раз в день, в течение 7 дней. В тяжелых случаях в комбинации с тамифлю.

Лечение ингибиторами нейроаминидазы должно начинаться в первые 36 ч. от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Ремантадин не эффективен против высокопатогенного гриппа, но сохраняет свое значение для лечения сезонного гриппа. Для лечения назначается по 100 мг 2 раза в день 5 дней.

Лечение ремантадином должно начинаться в первые 48 ч от начала заболевания для максимальной эффективности терапии.

Из других противовирусных препаратов для лечения могут быть использованы арбидол по 200 мг 4 раза в сутки 5 дней, иммуномодуляторы (гроприносин, анаферон, циклоферон, человеческий лейкоцитарный интерферон и др.), однако их эффект достоверно не доказан.

2. Антибактериальная терапия назначается при клинических или рентгенологических данных, свидетельствующих о развитии пневмонии (при подозрении на пневмонию на основании данных клиники и объективного обследования больного при невозможности немедленного рентгенологического подтверждения диагноза антибактериальная терапия должна быть назначена незамедлительно).

С учетом основных возбудителей вторичной пневмонии при гриппе (S.pneumoniae, S.aureus, реже fluenzae) стартовыми антибиотиками в амбулаторной практике должны быть амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав, Аугментин, Флемоклав Солютаб) у взрослых по 625 мг каждые 8 ч. или по 1000 мг каждые 12 ч., у детей 20-40 мг/кг/сут. (по амоксициллину) каждые 8 ч. перорально во время еды или цефуроксим аксетил (Зиннат) у взрослых по 500 мг. каждые 12 ч., у детей 30 мг/кг/сут. в 2 приема перорально во время еды. При аллергии на бета-лактамные антибиотики или при подозрении на пневмонию, вызванную атипичными микроорганизмами (легионеллы, микоплазмы, хламидии) используют макролиды: азитромицин (Сумамед) у взрослых по 0,5 г 1 раз в сутки в течение 3 дней, у детей 10 мг/кг/сут. в 1 прием в течение 3 дней перорально за 1 ч до еды, кларитромицин (Клацид, Фромилид) у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально или респираторные фторхинолоны (противопоказаны беременным, кормящим женщинам, детям до 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 0,25-0,5 г каждые 12-24 ч, моксифлоксацин (Авелокс) по 0,4 г каждые 24 ч. Возможно (в некоторых случаях оптимально) сочетание бета-лактамов с макролидами или респираторными фторхинолонами.

Внимание! Парентеральные антибиотики при лечении внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед современными пероральными препаратами и должны применяться лишь случаях предполагаемого низкого комплаенса пациента при приеме пероральных препаратов, а также отказе или невозможности своевременной госпитализации больного при наличии показаний. Препаратом выбора в этом случае является цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут. в одно введения парентерально, дети 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения.

В лечении внебольничных пневмоний следует избегать использования следующих антибиотиков: гентамицина (не действует на пневмококки, составляющие до 60% всех возбудителей внебольничной пневмонии), цефазолина (его активность в отношении пневмококка значительно ниже, чем аминопенициллинов и цефалоспоринов последующих поколений, цефазолин не действует на других возбудителей внебольничной пневмонии: бета-лактамазопродуцирующие штаммы fluenzae и M. catarrhalis, атипичные возбудители), ципрофлоксацина (малоактивен в отношении пневмококка и атипичных возбудителей).

В стационаре для лечения внебольничной пневмонии используют следующие комбинации антибиотиков: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон взрослые 1,0-2,0 г/сут, в тяжелых случаях до 4,0 г/сут в 1-2 введения, дети 20-75 мг/кг/сут в 1-2 введения, цефотаксим взрослые 6-8 г/сут в 2-3 введения, дети 50-100 мг/кг/сут в 3 введения парентерально) + макролиды (азитромицин взрослые и дети старше 16 лет по 500 мг каждые 24 ч парентерально (разовую дозу разводят в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводят в/в капельно в течение 60 мин) или перорально, кларитромицин у взрослых по 500 мг каждые 12 ч, у детей 15 мг/кг/сут в 2 приема перорально).

В случае тяжелого течения пневмонии используют цефалоспорины IV поколения: цефепим (Максипим) взрослые 2,0-4,0 г/сут. в 2 введения, дети старше 2 месяцев 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения парентерально, карбапенемы: имипенем (Тиенам) взрослые 0,5-1,0 г каждые 6-8 ч., дети старше 1 мес. 15-25 мг/кг/сут. каждые 6 ч. (но не более 2,0 г/сут) в/в капельно за 30 мин., меропенем (Меронем) взрослые по 0,5-1,0 г каждые 8 ч., дети старше 3 мес. 10-20 мг/кг/сут. каждые 8 ч в/в капельно за 15-30 мин или струйно не менее, чем за 5 мин в сочетании с макролидами (азитромицин, кларитромицин) или респираторными фторхинолонами (используются только у лиц старше 18 лет): левофлоксацин (Таваник) по 500 мг 1 раз в сутки в/в капельно, моксифлоксацин (Авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки в/в капельно (в отличие от других фторхинолонов хорошо действует на неспорообразующие анаэробы, в том числе и В.fragilis).

Профилактика заражения гриппом.

Единственная группа препаратов, эффективная для специфической профилактики высокопатогенного гриппа – ингибиторы нейроаминидазы: озельтамавир и занамивир, эти же препараты могут применяться и для профилактики сезонного гриппа.

Для профилактики озельтамавир (Тамифлю) используется у детей старше 12 лет и взрослых по 75 мг 1 раз в сутки перорально 5 дней, занамивир (Реленза) используется у детей старше 7 лет и взрослых по 10 мг 1 раз в сутки ингаляционно 5 дней. Эффективность профилактического приема ингибиторов нейроаминидаз составляет 70-80%.

Для профилактики сезонного гриппа необходимо также ( и преимущественно ) использовать ремантадин. Эффективность профилактического приема ремантадина достигает 70-90%, глобальная резистентность к нему не превышает 12,5%.

Показания к профилактике ремантадином:

- члены семьи больного гриппом

- лица, тесно контактирующие с заболевшим гриппом

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.