Раны огнестрельные раны инфекционные осложнения ран диагностика лечение

Все огнестрельные раны первично загрязнены различными микробными ассоциациями, в том числе анаэробными. Незашитая рана заживает вторичным натяжением с образованием грануляций. К развитию раневой инфекции предрасполагает наложение первичных швов после нерадикально произведенной хирургической обработки. Нерадикально произведенная хирургическая обработка огнестрельной раны характеризуется недостаточно рациональным рассечением раны, оставлением нераскрытыми фасциальных футляров, нежизнеспособных тканей, инородных тел, осколков снарядов, свободных костных отломков, а также плохим гемостазом. Развитие гнойной раневой инфекции может вести выраженной деформации конечностей. Имеют значения также нарушения не только общей защитной реакции организма, но и местного раневого иммунитета, когда изменяется восприимчивость тканей к микрофлоре. Ее состав, а также количество микробов в ране играют важную роль в возникновении и течении инфекционного процесса.

Видовой состав микрофлоры раны часто меняется. Около 80% микробов, высеянных из раны, являются антибиотикоустойчивыми. Демаркационный барьер, образуемый на границе живых и мертвых тканей, часто препятствует распространению микробов вглубь живых тканей и приводит к ограниченному нагноению с последующим постепенным заживлением раны вторичным натяжением.

Присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления в жизнеспособные ткани по ходу раневого канала и создает угрозу прогрессирования гнойно-воспалительного процесса с развитием как местной, так и общей гнойной инфекции. В системе комплексного лечении раневой инфекции ведущее значение имеет хирургическое вмешательство.

Раневая инфекция – инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения и через некоторое время сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма.

Варианты (в зависимости от уровня повреждения):

1. Клеточный и тканевой (первичные очаги повреждения).
2. Органно-системный (органы и системы на дистанции от первичного очага).
3. Организменный (генерализованные формы инфекции, поражающие организм в целом).

Острые формы:

1. Аэробная (гнойная) инфекция

а) нагноение раны

б) раневая инфекция

– абсцесс раневого канала, полости, органа;

— околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний).

б) полимикробные (синергические) инфекции.

Хронические формы:

а) мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры; инородные тела).

б) пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).

1. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):

1. Хронические полимикробные инфекции:

а) прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

б) хроническая пробуравливающая язва.

ІІ. Висцеральные инфекционные осложнения – развиваются на дистанции от первичного очага.

1. ЦНС: (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит)
2. Органы дыхания: (трахеобронхит, пневмония)
3. Сердечно-сосудистая система: (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).
4. Желудочно-кишечный тракт: (панкреатит, холецистит).
5. Мочевыводящая система: (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит)
6. Системные поражения соединительной ткани: (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).

ІІІ. Генерализованые инфекционные осложнения – утрата организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага.

1. Сепсис.
2. Тяжелый сепсис (в т.ч. разлитой перитонит).
3. Септический шок.

Развитие инфекционного осложнения

1. Наличие в области раны пяти классических признаков воспаления: боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции.
2. Манифестация синдрома системного воспалительного процесса (ССВО).
3. Сочетание первых и вторых признаков. Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфекционным осложнениям. При втором необходима диагностика конкретной формы висцеральных инфекционных осложнений, и высока вероятность развития сепсиса.

Третий вариант однозначно характеризуется как сепсис.

Помощь на этапах медицинской эвакуации

1. Предотвращение вторичного микробного заражения.
2. Устранение ишемии ткани в окружности раны.
3. Предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране.

Первая и доврачебная помощь

В желтой зоне для профилактики раневой инфекции особо важными являются:

1. Наложение асептической повязки с помощью израильского бандажа или ИПП.
2. Применение щадящих способов остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей.
3. Транспортная иммобилизация, в т.ч. при повреждениях мягких тканей.
4. Пероральный прием антибиотиков из индивидуальной аптечки.

Первая врачебная помощь

(мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных осложнений ранений):

1. Исправление или смена сбившихся асептических повязок.
2. Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков.
3. Замена жгута на другой способ временной остановки кровотечения для снижения ишемии конечности.
4. Иммобилизация поврежденной конечности табельными средствами (гипсовые лонгеты, шины).

Хирургические методы лечения местных инфекционных осложнений ранений:

1. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны (по вторичным показаниям).
2. Полноценное дренирование.
3. Раннее закрытие раневой поверхности.

Особенности ВХО раны:

1. Применение при хирургической обработке ран, осложненных инфекцией, общего или регионарного обезболивания.

При обширных инфицированных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов.

1. Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасциальных футляров, не только позволяющее хорошо рассмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособных тканей и улучшения их кровообращения.
2. Иссечение является основным содержанием ВХО. Цель – обеспечить удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей.

Объем иссечения определяется:

1. Границами некроза.
2. Границами гнойного серозного воспаления.
3. Видом и функциональной значимостью пораженных тканей.
4. Анатомической и функциональной целесообразностью.
5. Возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией, с помощью консервативного лечения.
6. Состоянием раненого.

Подлежат безусловному удалению помимо мертвых тканей пораженные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя.

1. Максимальное устранение условий для колонизации и размножения микроорганизмов, подавление возбудителей раневой инфекции путем:

а) создания тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции.

б) тщательным гемостазом с предотвращением образования гематом, замкнутых пространств. Необходимо предельно сберегательное отношение к коже и стремление при первой возможности к восстановлению кожного покрова.

1. Стремление к раннему закрытию ран. Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является восстановление покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой.
2. Дренирование ран при ВХО:

Пассивное дренирование – использование марлевых тампонов и трубчатых дренажей различных диаметров. Применяется лишь при лечении ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, методы пассивного дренирования малоэффективны и нередко наносят прямой вред раненому, т.к. быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделяемого вследствие физически-химических свойств гноя.

Активное дренирование. Заключается в сочетании:

• Аспирации отделяемого из раневой полости.
• Постоянное промывание полости и раны.
• Прямое воздействие на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых антибиотиков, антисептиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечивающих активное дренирование.

При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устойчивы к инородному телу (дренажу) и дают меньше осложнений.

Показание к наложению швов:

ОСОБЕННОСТИ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ

В отличие от ран, наносимых холодным оружием или другими предметами, для огнестрельной раны существуют присущие только ей особенности.

Что к ним относится? Это прежде всего тяжелая общая реакция организма, склонность к частым гнойным или другим инфекционным осложнениям; длительность периода заживления; большое количество смертельных исходов; массивность ранений. Это общие особенности. Существуют также и частные: наличие омертвевших тканей, наличие новых очагов некроза, неравномерность протяженности поврежденных и омертвевших тканей в различных участках стенки раневого канала, нередко присутствие в тканях инородных тел. Особо прошу обратить внимание на большие масштабы нежизнеспособных тканей и высокую частоту гнойных осложнений.

Таким образом, нам, врачам, важно знать, что в стенках раневого канала находятся мертвые, разрушенные ткани, к которым примыкают ткани с измененной реактивностью, резко пониженной жизнеспособностью, за счет которых живут и питаются микроорганизмы. В ответ на травматическое воздействие в организме возникает и развивается раневой процесс и (или) раневая болезнь, характеризующаяся бесчисленным множеством взаимосвязанных изменений внутренней среды и фазным течением заживления раны.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ

Всем опытом отечественной военно-полевой хирургии доказано, что:

1. первичная хирургическая обработка ран является единственным надежным средством профилактики инфекционных осложнений ран;
2. большинство раненых нуждается в первичной хирургической обработке;
3. особенно эффективна хирургическая обработка ран, проведенная в ранние сроки.

Это основополагающие тезисы военно-полевой хирургии соохраняются и будут сохранять свое значение в будущем.

Под первичной хирургической обработкой понимают оперативное вмешательство, произведенное по первичным показаниям и преследующее следующие цели:

1. путем иссечения мертвых тканей добиться того, чтобы стенками раны стали живые ткани, способные активно противодействовать развитию микробов, подавлять их жизнедеятельность;
2. создание условий для скорейшего заживления раны

Одной из главных задач первичной хирургической обработки является возможно более тщательное иссечение нежизнеспособных тканей, (из зоны первичного травматического некроза) которое не должно оказаться опаснее ранения. Это достигается с помощью точной топической дооперационной диагностики повреждения тканей, рассечением раневого канала, определением топографии огнестрельного канала, степени и обширности повреждения тканей, локализации инородных тел (ревизия раны), остановкой кровотечения. В практике для определения жизнеспособности тканей используются простые тесты (степень кровоточивости, внешний вид, консистенция, сократимость мышечных волокон).

Большое многообразие огнестрельных ран не позволяет ограничить хирургическую обработку раны принципом рассечения-иссече- ния. В настоящее время правильнее исходить из следующих положений:

• есть раны, которые не подлежат хирургической обработке.
  Это сквозные кожно-мышечные ранения, нанесенные стреловидными или шариковыми убойными элементами, а также пулями (при небольшой зоне повреждения тканей); (см. выше)
• есть раны, которые нужно рассекать потому, что иссекать в них нечего. Таковы, например, слепые ранения, нанесенные теми же стреловидными и шариковыми снарядами или малокалиберными пулями на излете (утратившими кинетическую энергию); (2 слайда) (при небольшой зоне повреждения тканей);
• есть раны, которые нужно только иссекать, поскольку их размеры не требуют дополнительного расширения-иссечения. Приме- ром таких ран являются обширные касательные ранения, нанесенные осколками снарядов;
• есть раны, которые необходимо рассекать и иссекать. Это прежде всего сквозные и слепые ранения, нанесенные современными малокалиберными пулями.

И, наконец, есть раны, которые нужно не только рассекать и иссекать, но и наносить дополнительные разрезы-контраппертуры, а также применять элементы реконструктивно-восстановительной хирургии (шов сосуда, нерва, сухожилия, остеосинтез).

После выполнения первичной хирургической обработки раны в большинстве случаев она должна остаться открытой, без первичного шва.

Поступила 01.04.2008 г.

А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.

Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection

Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).

Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).

Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).

Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений

Вид профилактикиСпособ выполненияНеспецифическаяОрганизационные мероприятия

1. Обеспечение ППИ, АИ-1.
2. Профилактические прививки противостолбнячные.
3. Быстрый и щадящий вынос из очага

Медицинские мероприятия

1. Соблюдение асептики и антисептики.
2. Асептические повязки.
3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока

СпецифическаяХирургическая

1. Ранняя и полноценная ПХО.
2. Исключение первичного хирургического шва

Иммунная

1. Активная и пассивная профилактика столбняка.
2. Пассивная профилактика анаэробной инфекции

Аэрация

1. Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
2. Внутривенное озонирование.
3. ГБО.
4. Кислородная ингаляция

Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)

Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.

Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.

Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.

Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)

На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.

Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.

Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.

Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)

На этом этапе подключается специфический вид профилактики.

Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.

Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.

Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).

Профилактика и лечение раневой инфекции

на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)

Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.

Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.

На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.

Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ

На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.

Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.

Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.

В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.

Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.

Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.

Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).

Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.

Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.

Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.

Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.

Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.

Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.

С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.

В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).

Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.

В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).

Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.

Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.

1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.

2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).

3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с.
2. Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ.