Психогенная лихорадка у детей

Инфекционная лихорадка в педиатрической практике встречается наиболее часто. Она развивается при влиянии на центр терморегуляции пирогенов вирусной или бактериальной этиологии. Весьма сложен и неоднозначен механизм развития неинфекционной лихорадки, который включает сочетание различных факторов: нейрогенного (при травме, отеке мозга), психогенного (невроз, психические расстройства), рефлекторного (болевой синдром различного происхождения), эндокринного (гипертироз). Каждый вариант лихорадки имеет свои особенности в патогенезе развития и в клинических проявлениях [5].

Биологическое значение лихорадки заключается в повышении естественной реактивности организма. Повышение температуры тела ведет к активации фагоцитоза, стимуляции синтеза интерферона и острофазного ответа на воспаление, что в целом способствует активизации процессов образования антител. Однако следует отметить, что длительно сохраняющаяся лихорадка, то есть повышение температуры тела до высоких цифр (38,5° С и более), быстро приводит к истощению компенсаторных реакций со стороны терморегуляторного центра, особенно у детей раннего возраста, что угрожает развитием гипертермического синдрома. При гипертермическом синдроме на фоне сохраняющихся высоких цифр температуры тела развиваются метаболические нарушения (ацидоз), изменяется водно-электролитный баланс, усугубляются микроциркуляторные расстройства, нарастает тканевая гипоксия, что может вызвать развитие нейротоксикоза с клинической картиной фебрильного судорожного синдрома, а также расстройство функций желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. В таких ситуациях требуется назначение жаропонижающих препаратов [1, 2, 5].

Жаропонижающие препараты

При выборе жаропонижающего препарата для ребенка необходимо прежде всего учитывать безопасность лекарственного средства, обращать внимание на удобство его применения и наличие детских лекарственных форм для разных возрастных групп [3, 4].

Согласно рекомендациям ВОЗ, среди жаропонижающих средств препаратами выбора для использования у детей являются ацетаминофен в разовой дозе 10–15 мг/кг (максимальная суточная доза – 60 мг/кг) и ибупрофен в разовой дозе 5–10 мг/кг (максимальная суточная доза – 30 мг/кг) [1, 3, 6].

Лидером в купировании лихорадки у детей по праву считается ибупрофен, являющийся производным пропионовой кислоты и обладающий жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действиями.

Ибупрофен был синтезирован в 1962 году и широко использовался у взрослых. С 1989 года в США препарат применялся в качестве антипиретика у детей с 6-месячного возраста. В 1990 году на европейский рынок вышел первый оригинальный ибупрофен под названием Нурофен и специально разработанная для детей суспензия Нурофен ® для Детей. С 1998 года этот препарат успешно применяется и в России.

Перед выходом суспензии Нурофен ® для Детей на международный рынок проводилось исследование побочных эффектов препарата, в ходе которого было обследовано 84 тыс. детей. Результаты показали хороший профиль безопасности препарата, что позволило широко применять его в педиатрической практике. Проведенные сравнения ибупрофена с ацетаминофеном свидетельствовали о серьезных преимуществах пропионовой кислоты. Так, при использовании ибупрофена в дозе 10 мг/кг по сравнению с аналогичной дозой ацетаминофена достигалось более эффективное снижение температуры и отмечался более длительный (до 8 часов) жаропонижающий эффект [2].

В настоящее время показаниями к назначению препарата Нурофен ® для Детей являются не только инфекционно-воспалительные заболевания, но и постпрививочные реакции, сопровождающиеся повышением температуры тела. Кроме того, ибупрофен рекомендован при:

болевом синдроме (слабой и умеренной степени) различного происхождения;
боли и лихорадке при прорезывании зубов;
головной боли, боли в ушах и в горле;
боли и воспалении при травмах, ОРВИ и гриппе.

Нурофен ® для Детей разрешен к безрецептурному применению с 3 месяцев жизни. Дозировка лекарства зависит от возраста и массы тела ребенка: разовая доза составляет 5–10 мг/кг массы тела 3–4 раза в сутки; максимальная суточная доза не должна превышать 30 мг/кг массы тела ребенка; интервал между приемами 6–8 часов. В качестве жаропонижающего средства Нурофен ® для Детей используют не более 3 дней, в качестве обезболивающего – не более 5 дней.

Хорошо известно, что методы доставки, органолептические свойства и даже внешний вид лекарственного средства в педиатрии не менее важны, чем само лекарство. Порой именно от метода доставки зависит эффективность препарата. Традиционно Нурофен ® для Детей выпускается в виде суспензии (100 мг / 5 мл) для приема внутрь (с апельсиновым или клубничным вкусом). Суспензия не содержит сахара, спирта, красителей, которые бы могли негативно повлиять на здоровье ребенка.

В 2009 году появилась новая безрецептурная форма – Нурофен ® для Детей суппозитории ректальные (60 мг / 1 супп.), что расширило возможность использования ибупрофена у детей с 3-месячного возраста. Известно, что многие препараты, принимаемые внутрь, можно назначать в форме ректальной свечи. В ней лекарственное средство смешано с легкоплавким веществом, которое растворяется после введения в прямую кишку. Тонкая слизистая оболочка прямой кишки хорошо снабжается кровью, поэтому препарат всасывается быстро. Свечи используют в тех случаях, когда больной не может принимать лекарство внутрь из-за тошноты, неспособности глотать или если ему нельзя есть, например, после операции. Маленькие дети на фоне лихорадки часто отказываются не только от еды, но и от приема лекарств. Немаловажное значение, особенно для детей, имеет и сокращение числа приемов препарата в день. Часто суппозитории применяют в комбинированной терапии: в течение дня больной получает таблетки или суспензию, а на ночь – свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови.

Таким образом, препарат Нурофен ® для Детей (ибупрофен) демонстрирует высокую эффективность и хорошую переносимость, особенно при наличии у ребенка сочетания лихорадки и болевого синдрома. Удобная форма выпуска и безрецептурное применение у детей с 3 месяцев жизни позволяют нам с полным правом рекомендовать Нурофен ® для Детей как препарат выбора при лечении лихорадки.

Лихорадкой у детей следует считать повышение температуры тела в прямой кишке:
•в возрасте до 3 мес > 38,0 °C;
•от 3 мес до 2 лет > 38,3 °C;
•старше 2 лет > 38,0 °C.

При физикальном обследовании ребенка с лихорадкой акцент необходимо следать на такие клинические проявления, как ригидность затылочных мышц (менингит), болезненность суставов (артрит), учащенное дыхание или втяжение грудной клетки (пневмония), петехеальная сыпь (менингококковая инфекция), изменения слизистой оболочки глотки (инфекция глотки), болезненность в ухе и изменения при отоскопии (отит), желтуха, выраженная бледность ладоней, патологические изменения при пальпации живота.
Проблемно ориентированный подход к ведению лихорадки выделяет: инфекционную лихорадку без локальных симптомов (исключить септицемию, инфекцию мочевой системы, ВИЧ-инфекцию, малярию, брюшной тиф и др.), инфекционную лихорадку с локальными симптомами, но без сыпи (исключить вирусную инфекцию верхних дыхательных путей, пневмонию, менингит, острый средний отит, мастоидит, остеомиелит, септический артрит, инфекцию кожи и мягких тканей, абсцесс глотки, синусит и др.), лихорадку с сыпью (исключить менингококковую инфекцию, корь и др.) Отдельно выделяют лихорадку продолжительностью более 7 дней, при которой особое значение приобретает исключение абсцессов различной локализации, инфекционного эндокардита, острой ревматической лихорадки, туберкулеза, различных других заболеваний, распространенных в местности проживания ребенка.
Клиницист всегда должен обращать внимание на соотношение выраженности лихорадки и частоты сердечных сокращений. Так, при повышении температуры тела на 1 °С, частота сердечных сокращений (ЧСС) увеличивается на 8-12 сокращений в минуту. В терапии широко известно правило Либермейстера (K. Liebermeister, немецкий врач, 1833-1901 гг.): повышение температуры на 1 °С приводит к учащению пульса в среднем на 8 ударов в 1 мин. В исследовании Hanna & Greenes (2004) изучали связь между ЧСС и температурой тела у детей в возрасте до 1 года – с каждым повышением температуры на 1 °С ЧСС в покое возрастала на 9,6 ударов в мин. Отклонения от этой закономерности свидетельствует о наличии относительной брадикардии или тахикардии. Это, в частности, может помочь заподозрить поражение сердечно-сосудистой системы у ребенка.
A. Van den Bruel et al. (2010) констатируют, что до настоящего времени педиатрам сложно прогнозировать тяжесть течения инфекции на основании ее первичных клинических проявлений. Идентификация клинических симптомов, имеющих значение для подтверждения либо исключения возможной тяжелой инфекции на амбулаторном этапе медицинской помощи детям, была целью систематического обзора, проведенного Европейской научно-исследовательской рабочей группой. В результате поиска по электронным базам данных (Medline, Embase, DARE, CINAHL) первоначально было отобрано 1939 исследований, посвященных тяжелой инфекции у детей (1982-2007). Оказалось, что диагностическая ценность повышенной температуры зависела от распространенности тяжелых инфекций в месте исследования. Позитивную значимость она имела лишь в местах с минимальной распространенностью тяжелых инфекций, где подъем температуры > 40 °С повышал вероятность заболевания у ребенка с 0,8% до 5%. Напротив, отсутствие высокой температуры ( 39,0 °С и/или мышечная ломота, головная боль; у детей с фебрильными судорогами в анамнезе: > 38-38,5 °С; у детей с тяжелыми заболеваниями сердца, легких, ЦНС: > 38,5 °С; у детей первых 3 мес жизни: > 38 °С.
При выборе лекарственного средства для медикаментозного лечения лихорадки нужно помнить, что аспирин противопоказан пациентам до 15-летнего возраста при ОРВИ, гриппе, ветряной оспе ввиду высокого риска развития синдрома Рейе. Должно быть резко ограничено использование метамизола в связи с риском развития агранулоцитоза.

Как правило, педиатры рекомендуют парацетамол (ацетаминофен) или ибупрофен.

Преимущество методики чередования парацетамола и ибупрофена не получило в настоящее время убедительной доказательной базы, хотя нередко используется в практике.
В дальнейшем, наряду со снижением повышенной температуры тела у ребенка, необходимо выяснить причину лихорадки и направить терапевтические усилия на ее устранение. Курсовое применение антипиретиков без уточнения причин лихорадки недопустимо, важно лечение основного заболевания, вызвавшего лихорадку.
Вопросы, связанные с лихорадкой, в педиатрии активно изучаются. Например, A. Pisacane etc. (2010) опубликовали проспективное когортное исследование на базе Центра детской вакцинации Университета Федерика II (Италия) с включением 460 детей первого года жизни и показали, что грудное вскармливание способствует снижению частоты возникновения лихорадки после проведения вакцинации.

Литература
1. Волосовець О.П., Кривопустов С.П. Кишеньковий довідник педіатра і сімейного лікаря (амбулаторна педіатрія). – Харків: Новое слово, 2010.
2. Геппе Н.А., Малахов А.Б. Лихорадка у детей. Причины развития и методы лечения // Здоровье ребенка. – 2009. – № 1 (16).
3. Карманный справочник по оказанию стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. – ВОЗ. – 2005.
4. Крамарев С.А. Лечение лихорадки у детей (лекция для врачей) // Современная педиатрия. – 2006. – № 3 (12).
5. Секреты лечения детских инфекций / Клейн Дж. Д., Заутис Т.Е. Пер. с англ. – М.: Издательство БИНОМ, 2007.
6. Секреты неотложной педиатрии / Стивен М. Селбст, Кейт Кронэн. Пер. с англ. – М.: МЕДпресс-информ, 2006.
7. Секреты педиатрии / Полин Р.А., Дитмар М.Ф. Пер. с англ. – М. – СПб.: Издательство БИНОМ, 1999.
8. Ann Van den Bruel et al. Diagnostic value of clinical features at presentation to identify serious infection in children in developed countries: a systematic review. Lancet 2010; 375.
9. Balagangadhar R., Totapally M. D. Лихорадка, "лихорадкофобия" и гипертермия: Что нужно знать педиатру? // International Pediatrics. – 2005. – 20 (2).
10. Integrated management of childhood illness. IMCI chart booklet – standard. World Health Organization; UNICEF. – 2008.
11. Mackowiak PA. Temperature regulation and the pathogenesis of fever. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. Philadelphia, Elsevier Churchill Livingstone; 2005.
12. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edition, Saunders, 2007.

Советы для родителей
1. Снижение повышенной температуры тела у детей необходимо начинать с физических методов охлаждения (обтирание водой комнатной температуры, проветривание помещения). Этого часто бывает достаточно для достижения цели.
2. Жаропонижающие ЛС следует использовать только в случае повышения температуры тела до указанных выше значений и при появлении озноба и/или дрожи.
3. Наиболее надежными и безопасными жаропонижающими ЛС для детей являются парацетамол и ибупрофен в детских лекарственных формах.
4. Следует подчеркнуть, что надежными ЛС при соответствующих показаниях для детей являются также ибупрофен, напроксен, ацетилсалициловая кислота (Е.Н. Сибильева и др., 2005). Знание фармакологических свойств этих ЛС, соотношения приносимой пользы и риска обеспечивает их рациональное применение.

Ибупрофен
Обычная разовая доза ибупрофена (5 мг/кг массы тела) может быть повышена при выраженной лихорадке (до 10 мг/кг).
Ибупрофен является одним из лучших истинных НПВС (т.е. ЛС, обладающих жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием) по переносимости.
Суточная доза не должна превышать 25-30 мг/кг. При острой передозировке минимальная токсическая доза – приблизительно 100 мг/кг. Симптомы зависят от дозы (тошнота, боль в животе, спутанность сознания, летаргия, головная боль, зрительные нарушения, метаболический ацидоз). Из редких побочных эффектов необходимо назвать гастропатии с тошнотой и рвотой, энтеропатии с диареей или запором, кровотечения, олигурию, тахикардию.

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)
Жаропонижающая доза аспирина – 10 мг/кг. Принимать можно максимум 3 раза в сутки (перерыв между приемами – от 3 до 6 ч).
Токсические эффекты салицилатов сопровождаются нарушением кислотно-щелочного равновесия – метаболическим ацидозом и респираторным алкалозом:
• метаболический ацидоз возникает за счет угнетения цикла Кребса с накоплением молочной кислоты и повышения содержания в организме кетоновых тел вследствие липолиза;
• респираторный алкалоз – результат токсического действия салицилатов на ЦНС;
• алкалоз – ранняя стадия отравления аспирином; ацидоз – поздняя;
• развиваются дегидратация, гипертермия, гипервентиляция, гипо- или гипернатриемия, гипергликемия;
• при поражении ЦНС отмечаются звон в ушах, дезориентация, галлюцинации, раздражительность, заторможенность, судороги, кома, редко – отек мозга;
• поражение желудка – гастрит, кровотечения;
• нарушения гемостаза – нарушение образования протромбина в печени, тромбоцитопения, повышение фибринолиза, неуправляемое кровотечение;
• у детей с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы возможен гемолиз;
• отек легких – при нарушении секреции антидиуретического гормона, при острой почечной недостаточности;
• бронхоспазм – при подавлении образования простагландинов класса Е.
Аспирин у детей, болеющих ОРВИ и ветряной оспой, способен вызвать синдром Рея. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применять аспирин в качестве жаропонижающего средства у детей до 12 лет. В Украине его назначение при ОРВИ разрешено с 15-летнего возраста.
Для симптоматического лечения лихорадки, наряду с традиционными лекарственными формами в виде таблеток, разработаны различные усовершенствованные лекарственные формы, как твердые, так и жидкие (табл. 2).
В связи с тем, что на сегодняшний день оптимальным жаропонижающим ЛС для детей ранних возрастных групп большинством педиатров мира признан парацетамол (А.П. Викторов, 2008), приводим сведения о специальных детских фармацевтических формах этого ЛС (табл. 3).
В настоящее время фармацевтическая промышленность предлагает пациентам значительное количество комбинированных безрецептурных препаратов для лечения простуды. Их характерные особенности определяются составом и фармакологическими свойствами отдельных компонентов. Ниже мы приводим лишь некоторые сравнительные данные, посвященные безопасному медицинскому применению жаропонижающих ЛС (табл. 4).
НПВС, применение которых у детей ограничено или неэффективно:
• ацетилсалициловая кислота (назначается при непереносимости других НПВС);
• метамизол натрия (до 12 лет);
• индометацин (до 14 лет);
• диклофенак (до 12 лет);
• напроксен (до 2 лет).
НПВС, запрещенные к применению во время беременности:
• ацетилсалициловая кислота;
• метамизол натрия;
• индометацин;
• ибупрофен;
• напроксен;
• мефенамовая кислота.

Фармацевтическая опека при применении жаропонижающих ЛС
• Жаропонижающие ЛС применяются только при температуре тела ³ 38 °С. Незначительно повышенную температуру (£ 37,5 °С) эти ЛС не снижают.
• Препараты парацетамола высокой степени очистки можно назначать детям, лицам пожилого возраста, беременным.
• Высокая степень очистки позволяет увеличить разовую дозу парацетамола до 1 г, суточную – до 4 г.
• Парацетамол высокой степени очистки можно применять пациентам, относящимся к группам высокого риска развития патологии ЖКТ, с бронхиальной астмой и непереносимостью ацетилсалициловой кислоты, с патологией почек.
• Препараты, содержащие метамизол натрия, подавляют защитные силы организма (иммунной системы), что может привести к бактериальным осложнениям при их применении как жаропонижающих ЛС во время ОРВИ. Кроме того, они могут вызывать изменения состава крови (цитопению и агранулоцитоз).
• При неэффективности жаропонижающего действия парацетамола у детей следует применять ибупрофен.
• Все жаропонижающие ЛС с особой осторожностью следует назначать больным с бронхиальной астмой, эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, склонностью к кровотечениям, заболеваниями печени, нарушениями функции почек.
• Ацетилсалициловая кислота может снижать агрегацию тромбоцитов и свертываемость крови, способствовать развитию кровотечений (геморрагического синдрома).
• Выведение жаропонижающих ЛС из организма существенно увеличивается при щелочной реакции мочи, что приводит к снижению эффективности ЛС и уменьшению срока их действия. Ощелачивают мочу молочно-растительной диетой, щелочными минеральными водами, цитратами, гидрокарбонатом и лактатом натрия. Подкисляют мочу мясная диета, аскорбиновая кислота, хлорид кальция, хлорид аммония.
• Для ацетилсалициловой кислоты характерно ульцерогенное (повреждающее слизистую оболочку желудка) действие.
• Препараты ацетилсалициловой кислоты не назначают больным с пептической язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрагическими диатезами, бронхиальной астмой.
• Ацетилсалициловая кислота снижает диуретический эффект петлевых диуретиков (фуросемида, этакриновой кислоты).
• Мефенамовую кислоту следует с особой осторожностью сочетать с антикоагулянтами, сульфаниламидами, пероральными сахароснижающими ЛС, так как возможно усиление их эффекта и возникновение соответствующих побочных реакций.
• Препараты ибупрофена следует с осторожностью сочетать с антикоагулянтами, антигипертензивными ЛС, тиазидными диуретиками.
• При использовании ибупрофена возможно головокружение, в связи с чем его не рекомендуется применять водителям и лицам других профессий, требующих повышенной концентрации внимания.
• Во время беременности (в любом триместре) запрещается использовать препараты ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена, мефенамовой кислоты.
• Препараты ацетилсалициловой кислоты не рекомендуется применять у детей, особенно в раннем возрасте.
• Все жаропонижающие ЛС, особенно препараты ацетилсалициловой кислоты, не следует сочетать с алкоголем (резко возрастает опасность ульцерогенного действия и желудочного кровотечения).

Длительное повышение температуры тела до 37,2–38 градусов – частая проблема, с которой обращаются к врачу. Если этот симптом сопровождается другими, например сыпью, болью в мышцах или суставах, то у врача появляются зацепки, которые непременно приведут к диагнозу: очень вероятно, что это будет инфекционное или ревматологическое заболевание.

Но случается, что повышение температуры возникает без видимых причин, никак не ощущается, возникает в течение дня на несколько часов. Тогда недоумевающий пациент оказывается у невролога.

Попробуем разобраться, когда и к какому врачу стоит обращаться с повышением температуры.

Статистика неумолима: до 80 % случаев повышения температуры связано с инфекционными болезнями. Еще 19 % случаев имеет иные причины: это могут быть проблемы с щитовидной железой, а также аутоиммунные и прочие недуги. Изредка случаются и болезни гипоталамуса – эта маленькая штука находится в самом центре мозга и дирижирует регуляцией температуры, голода и жажды, а потому ее повреждение может привести к стойкому и длительному повышению температуры.

Что это значит для пациента? Увы, обойтись без анализов и сразу броситься на поиски валерьянки позабористей не получится. Необходимы общий анализ крови, общий анализ мочи. При отсутствии изменений в этих анализах исследуется биохимический анализ крови. Также обязательно проведение рентгенограммы органов грудной клетки, электрокардиограммы, ультразвукового исследования органов брюшной полости. Список далеко не полный: терапевт также наверняка назначит сдать анализы на инфекции, порекомендует посетить эндокринолога и обследовать щитовидную железу.

То есть добросовестный врач будет искать опухоли, системные заболевания, инфекции, проблемы щитовидки и еще целый список недугов. И только убедившись, что ничего такого нет, осторожно предположит, что температура повышается от стресса.

Не всякие зловредные микробы погибают сразу же. Иногда очаг инфекции сохраняется долгое время – это может быть воспаленный желчный пузырь или больной зуб, когда температура так и держится чуть выше нормальной.

В российских научных публикациях до сих пор встречается множество упоминаний о гипоталамическом синдроме. Потливость, постоянная жажда, головные боли, нарушение углеводного или жирового обмена, склонность к полноте, чрезмерная любовь к конфетам и плюшкам, приступы меланхолии и раздражительности, необъяснимое повышение температуры и многое другое – все это может быть, по мнению некоторых отечественных специалистов, признаками гипоталамического синдрома.

А главное, у нас есть магнитно-резонансная томография, которая позволяет рассмотреть гипоталамус вдоль и поперек и увидеть опухоль, кровоизлияние или иную проблему. А значит, гипоталамический синдром – диагноз очень сомнительный, если он вдруг всплывает где-то за пределами музеев истории медицины, да еще и при отсутствии изменений при проведении МРТ головы и обследований, назначенных эндокринологом.

Это еще один пережиток советской медицины, наряду с такими фантастическими штуками, как кардионевроз, вегетососудистая дистония или нейродермит.

Исследователи заметили, что у некоторых людей, среди которых явно преобладали худенькие молодые женщины, необъяснимым образом повышается температура тела. При этом признаков инфекции, воспаления или иных проблем обнаружить не удается.

Так получается психогенная лихорадка, которая возникает не от микробов, но от душевного волнения. Ее особенностью является то, что жаропонижающие совсем не действуют. Зато помогает прекращение стрессовой ситуации, а также успокоительные препараты и использование специальных техник релаксации. В редких случаях температура повышается значительно, выше 38 градусов. Описаны случаи психогенной лихорадки, когда на градуснике было больше 41 градуса. Чаще температура держится в пределах 37–37,8 градуса, никак не ощущается и не сопровождается ничем, кроме тревоги, перепадов настроения или небольшой головной боли.

А это значит, что тревожные цифры на градуснике совсем не обязательно признак волчанки или СПИДа. Банальный стресс тоже может стать причиной небольшого повышения температуры и даже лихорадки, особенно у людей тонкой душевной организации. Однако не стоит заниматься самодиагностикой.

Бурый жир участвует в расщеплении белого жира. Именно с белым жиром связан процесс похудения. На него, как оказалось, влияет длина светового дня. А значит, и уровень мелатонина – гормона сна.

Исследования показали, что у людей с депрессивными расстройствами часто обнаруживается нарушение структуры сна (он становится более поверхностным) в сочетании с изменениями нормальной температуры тела. В норме ночью температура тела снижается, по мере того как сон становится все более глубоким. При депрессии все идет не так: сон превращается в эпизоды поверхностной дремоты с частыми пробуждениями, а температура тела не меняется вовсе.

Причин повышения температуры множество – от опухоли до стресса. С ходу, без дополнительных обследований, поставить правильный диагноз получится далеко не всегда. Поэтому стоит набраться терпения и найти специалиста, который вызывает доверие.

Повышение температуры тела является достаточно частым и одним из важных симптомов болезней органов дыхания у детей. Поэтому вопросы этиопатогенеза гипертермии и современные подходы к терапии лихорадочных состояний до настоящего времени

Известно, что способность поддерживать температуру тела на постоянном уровне независимо от температурных колебаний внешней среды (гомойотермность) позволяет организму сохранять высокую интенсивность метаболизма и биологическую активность. Контроль за уравновешиванием процессов теплопродукции и теплоотдачи осуществляется центром терморегуляции, расположенным в преоптической области передней части гипоталамуса. Информация о температурном балансе организма в центр терморегуляции поступает, во-первых, через нейроны центра терморегуляции, реагирующие на изменение температуры крови, и, во-вторых, от периферических терморецепторов. Кроме того, в осуществлении гипоталамической регуляции температуры тела участвуют и железы внутренней секреции, главным образом щитовидная железа и надпочечники.

Лихорадка — это защитно-приспособительная реакция организма, возникающая в ответ на воздействие патогенных раздражителей и характеризующаяся перестройкой процессов терморегуляции, приводящих к повышению температуры тела и стимулирующих естественную реактивность организма. Биологическое значение лихорадки заключается в активизации иммунологической защиты. Подъем температуры тела приводит к повышению фагоцитоза, увеличению синтеза интерферонов, активации и дифференцировке лимфоцитов и стимуляции антителогенеза. Повышенная температура тела препятствует размножению вирусов, кокков и других микроорганизмов.

Поскольку лихорадка является неспецифической защитно-приспособительной реакцией организма, то причины, ее вызывающие, весьма разнообразны. Наиболее часто лихорадка встречается при инфекционных болезнях, среди которых доминируют острые респираторные заболевания верхних и нижних дыхательных путей. Лихорадка инфекционного генеза развивается в ответ на воздействие вирусов, бактерий и на продукты их распада. Повышение температуры тела неинфекционного характера может быть различного генеза: центрального (кровоизлияние, опухоль, травма, отек мозга), психогенного (невроз, психические расстройства, эмоциональное напряжение), рефлекторного (болевой синдром при мочекаменной болезни), эндокринного (гипертиреоз, феохромацитома), резорбтивного (ушиб, некроз, асептическое воспаление, гемолиз); оно может также возникать в ответ на введение некоторых лекарственных препаратов (эфедрина, ксантиновых производных, антибиотиков и др.).

Установлено, что интегральным компонентом патогенеза лихорадки является реакция фагоцитов периферической крови и/или тканевых макрофагов на инфекционную инвазию или неинфекционный воспалительный процесс [3, 4]. Первичные пирогены, как инфекционные, так и неинфекционные, только инициируют развитие лихорадки, стимулируя клетки организма к синтезу вторичных медиаторов-пирогенов. Источником вторичных пирогенов становятся преимущественно клетки фагоцитирующих мононуклеаров. Вторичные пирогены — неоднородная группа провоспалительных цитокинов (интерлейкины-1, -6, фактор некроза опухоли альфа и др.), однако основную инициирующую роль в патогенезе лихорадки играет интерлейкин-1 (ИЛ-1).

В нормальных условиях ИЛ-1 не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако при наличии воспаления (инфекционного или неинфекционного) ИЛ-1 достигает преоптической области передней части гипоталамуса и взаимодействует с рецепторами нейронов центра терморегуляции. При этом активизируется циклооксигеназа (ЦОГ), что приводит к увеличению синтеза простагландина Е1 и повышению внутриклеточного уровня циклического аденозин-3,5-монофосфата (цАМФ). Увеличение концентрации цАМФ способствует внутриклеточному накоплению ионов кальция, изменению соотношений Na/Ca и перестройке активности центров теплопродукции и теплоотдачи. Устанавливается новый уровень температурного гомеостаза — на более высокой точке, повышается теплопродукция, снижается теплоотдача. Повышение температуры тела достигается за счет изменения активности метаболических процессов, сосудистого тонуса, периферического кровотока, потоотделения, синтеза гормонов поджелудочной железы и надпочечников, сократительного термогенеза (мышечное дрожание) и других механизмов [1, 3].

Одним из клинических вариантов неблагоприятного течения лихорадки является гипертермическое состояние у детей раннего возраста, в большинстве случаев обусловленное инфекционным воспалением, сопровождающимся токсикозом. При этом отмечается стойкое (6 и более часов) и значительное (выше 40,0°С) повышение температуры тела, сопровождающееся нарушением микроциркуляции, метаболическими расстройствами и прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно важных органов и систем [3, 6]. Развитие лихорадки на фоне острых микроциркуляторных обменных нарушений, лежащих в основе токсикоза, приводит к декомпенсации терморегуляции с резким нарастанием теплопродукции, неадекватно сниженной теплоотдачей. Все это связано с высоким риском развития метаболических нарушений, а также отека мозга и требует срочного применения неотложной комплексной терапии. Парентерально вводятся жаропонижающий препарат, проводят лечение токсикоза, при необходимости противосудорожную терапию.

Однако в любом случае основу терапии составляет этиотропное лечение основного заболевания, а жаропонижающая терапия носит симптоматический характер.

Жаропонижающие лекарственные средства (анальгетики-антипиретики) используются в медицине более 200 лет. Так, в 1763 г. было сделано первое научное сообщение о жаропонижающем действии препарата, полученного из ивовой коры (R. E. Stone). Позже было установлено, что активным началом этого препарата является салицин. Постепенно синтетические аналоги салицина (салицилат натрия и ацетилсалициловая кислота АСК) полностью заменили в терапевтической практике природные соединения. В настоящее время созданы несколько фармакологических групп анальгетиков-антипиретиков, большинство из которых относятся к нестероидным противовоспалительным препаратам (НПВП).

В основе жаропонижающего эффекта анальгетиков-антипиретиков лежат механизмы угнетения синтеза простагландинов за счет снижения активности циклооксигеназы. Блокада аналгетиками-антипиретиками ЦОГ в ЦНС позволяет добиться жаропонижающего и анальгезирующего эффекта (центральное действие), а снижение содержания простагландинов в месте воспаления — противовоспалительного и, за счет уменьшения болевой рецепции, обезболивающего действия (периферическое действие) [1, 2, 3].

При выборе жаропонижающих средств для детей особенно важно ориентироваться на препараты с наименьшим риском возникновения побочных эффектов. В настоящее время только парацетамол и ибупрофен полностью отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в педиатрической практике в качестве жаропонижающих средств (WHO, 1993; S. M. Lesko et al., 1997; Практические рекомендации для врачей Российской ассоциации педиатрических центров, 2000; и др.). Парацетамол и ибупрофен могут назначаться детям с первых месяцев жизни (с 3-месячного возраста). Рекомендованные разовые дозы: парацетамола — 10–15 мг/кг, ибупрофена — 5–10 мг/кг. Повторное использование антипиретиков возможно не ранее, чем через 4–5 ч, но не более 4 раз в сутки [2, 9].

Необходимо отметить, что механизм действия этих препаратов несколько различен. Парацетамол обладает жаропонижающим, аналгезирующим и очень незначительным противовоспалительным действием, так как блокирует ЦОГ преимущественно в ЦНС и не обладает периферическим действием. Имеются качественные изменения метаболизма парацетамола в зависимости от возраста ребенка, которые связаны со зрелостью системы цитохрома Р-450. Кроме того, задержка выведения препарата и его метаболитов может отмечаться при нарушении функций печени и почек. Суточная доза 60 мг/кг у детей является безопасной, но при ее увеличении может наблюдаться гепатотоксическое действие препарата. Описан случай фулминантной печеночной недостаточности с гипогликемией, коагулопатией при хроническом превышении дозы парацетамола (150 мг/кг) в течение нескольких дней [14]. При наличии у ребенка недостаточности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и редуктазы глютатиона назначение парацетамола может вызвать гемолиз эритроцитов, лекарственную гемолитическую анемию.

Ибупрофен обладает выраженным жаропонижающим, аналгезирующим и противовоспалительным действием. В большинстве исследований показано, что ибупрофен так же эффективен при лихорадке, как и парацетамол [16, 17, 18]. В ходе других исследований удалось выявить, что жаропонижающий эффект ибупрофена в дозе 7,5 мг/кг выше, чем у парацетамола в дозе 10 мг/кг и АСК (10 мг/кг) [15]. Это проявлялось большим снижением температуры через 4 ч и у большего числа детей. Такие же данные были получены в ходе двойного слепого исследования в параллельных группах при повторном приеме ибупрофена 7 и 10 мг/кг и парацетамола 10 мг/кг у детей от 5 мес до 13 лет [19]. Ибупрофен блокирует ЦОГ как в ЦНС, так и в очаге воспаления (периферический механизм), что и обусловливает наличие у него не только антипиретического, но и противовоспалительного эффекта. В результате уменьшается фагоцитарная продукция медиаторов острой фазы, в том числе и ИЛ-1. Снижение концентрации ИЛ-1 также способствует нормализации температуры. Ибупрофен проявляет двойное болеутоляющее действие — периферическое и центральное. Болеутоляющее действие проявляется уже в дозе 5 мг/кг и более выражено, чем у парацетамола. Это позволяет эффективно использовать ибупрофен при слабой и умеренной боли в горле, боли при тонзиллитах, острых средних отитах, зубной боли [3, 20].

Несмотря на высокую эффективность анальгетиков-антипиретиков, использование их у детей не всегда безопасно [11, 12]. Так в 70-е гг. прошлого столетия появились убедительные данные, что применение АСК при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться синдромом Рея (Reye), который характеризуется токсической энцефалопатией и жировой дегенерацией внутренних органов, преимущественно печени и головного мозга [10]. Кроме того, ацетилсалициловая кислота повышает риск развития воспалительных изменений со стороны желудочно-кишечного тракта, нарушает свертываемость крови, повышает ломкость сосудов, у новорожденных может вытеснять билирубин из его связи с альбуминами и тем самым способствовать развитию билирубиновой энцефалопатии. Эксперты ВОЗ не рекомендуют применение АСК как жаропонижающего средства у детей до 12 лет, что нашло отражение в национальном Формуляре (2000) [8]. Приказом Фармкомитета РФ от 25.03.99 назначение АСК при острых респираторных инфекциях разрешено с 15-летнего возраста.

Одновременно накапливались данные о побочных эффектах и других антипиретиков. Так, амидопирин из-за своей высокой токсичности был исключен из номенклатуры лекарственных препаратов. Анальгин (метамизол, дипирон) может угнетать кроветворение вплоть до развития фатального агранулоцитоза, что привело к резкому ограничению его использования во многих странах мира (International Agranulocytosis and Aplastic Anaemi a Study Group, 1986). Однако в ургентных ситуациях, таких, как гипертермический синдром, острые боли в послеоперационном периоде и других, не поддающихся иной терапии, допустимо парентеральное использование анальгина и метамизолсодержащих препаратов.

Как уже упоминалось, наиболее безопасными для детей с болезнями органов дыхания антипиретиками являются ибупрофен и парацетамол. Сравнительное двойное слепое рандомизированное исследование при многократном их использовании показало сходную частоту неблагоприятных явлений (8–9%) [13]. Кроме того, в ходе этого крупного исследования, в котором приняли участие более 80 тыс. детей, удалось выявить, что при приеме ибупрофена по сравнению с парацетамолом не повышается риск госпитализации, связанной с желудочно-кишечными кровотечениями, почечной недостаточностью или анафилаксией.

У детей самого раннего возраста острые респираторные заболевания нередко протекают с бронхиальной обструкцией, что заставляет говорить об особенностях применения жаропонижающих препаратов у таких малышей и риске провокации бронхоспазма. Известно, что АСК и другие НПВП могут провоцировать бронхоспазм у лиц с непереносимостью АСК, так как угнетают синтез ПГЕ2, простациклина и тромбоксанов, способствуют увеличению синтеза лейкотриенов. Парацетамол не оказывает влияния на синтез этих медиаторов аллергического воспаления, однако бронхоконстрикция возможна и при приеме парацетамола, что связывают с истощением системы глютатиона в респираторном тракте и снижением антиоксидантной защиты. В то же время крупное международное исследование показало, что при использовании ибупрофена и парацетамола у 1879 детей с бронхиальной астмой было госпитализировано только 18 человек, из них сходное число получали парацетамол и ибупрофен [13], что и свидетельствует об относительной безопасности этих лекарственных средств у детей с бронхиальной астмой. При бронхиолите у детей первых 6 мес жизни ибупрофен и парацетамол также не оказывали бронхоспастического действия. Непереносимость АСК у детей встречается довольно редко, но в этих случаях применение НПВП противопоказано.

Таким образом, ибупрофен и парацетамол являются препаратами выбора у детей и могут использоваться в качестве жаропонижающих средств при болезнях органов дыхания, и прежде всего при острых респираторных инфекциях. Отмечено, что хронические заболевания легких, даже в период обострения, довольно редко протекают с высокой лихорадкой. Однако надо учитывать тот факт, что выраженное жаропонижающее действие антипиретиков затрудняет контроль лихорадки и, соответственно, своевременную коррекцию антибактериальной терапии. Особое внимание необходимо уделять рациональной жаропонижающей терапии у детей с аллергическими болезнями дыхательных путей.

Аллергические заболевания у детей в настоящее время можно считать одними из наиболее распространенных, число пациентов с аллергией постоянно растет. Аллергия, как преморбидный фон, у этой группы пациентов нередко определяет особенности течения состояний, протекающих с лихорадкой и, кроме того, повышает риск возникновения аллергических реакций на применяемые медикаменты.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

О. В. Зайцева, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва

Читайте также: