Проведение противоэпидемических мероприятий при гнойно септической инфекции

Дата публикации: 29.09.2015 2015-09-29

Статья просмотрена: 5790 раз

В данной публикации раскрываются результаты и достигнутые успехи в области профилактики внутрибольничной инфекции в Республике Узбекистан. Разработанные новые санитарно-эпидемиологические правила, касающиеся профилактики внутрибольничной инфекции будут способствовать укреплению здоровья всего народа, устанавливать основные требования к комплексу санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях.

Ключевые слова: внутрибольничная инфекция, санитарно-эпидемиологические правила, санитарно-эпидемиологический режим, дезинфекционный режим.

In this publication results and attained successes open up in area of prophylaxis of in-hospital infection in Republic Uzbekistan. Developed new sanitary-epidemiology rules touching the prophylaxis of in-hospital.

In this publication results and attained successes open up in area of prophylaxis of in-hospital infection in Republic Uzbekistan. Developed new sanitary-epidemiology rules touching the prophylaxis of in-hospital infection will be instrumental in strengthening of health of all people, the stay of basic requirements to the complex of sanitary-hygienic, disease measures the lead through of which is provided by warning of origin and distribution of in-hospital infections in medical and preventive establishments.

Keywords: in-hospital infection, sanitary-epidemiology rules, sanitary-epidemiology mode, disinfection mode.

Проблема внутрибольничных инфекций (ВБИ) имеет важное значение для здравоохранения и приобретает всё большую медицинскую и социальную значимость.

Одним из компонентов, характеризующих “индекс здоровья” нации, является уровень инфекционной заболеваемости, в формировании которого важную роль играют внутрибольничные инфекции. Заболеваемость ВБИ в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и существенно влияет на уровень экономических затрат.

В настоящее время к проблеме ВБИ привлечено внимание медицинских работников различных специальностей: организаторов здравоохранения, гигиенистов, эпидемиологов, бактериологов и клиницистов. Вопросы профилактики ВБИ считаются приоритетным направлением в научных исследованиях.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) в развитых странах от 5 до 10 % госпитализированных пациентов во время пребывания в современных госпиталях заражаются одним или несколькими инфекциями. В развивающихся странах риск возникновения нозокомиальных инфекций в 20 раз выше.

Внутрибольничная инфекция (далее — ВБИ) (син.-госпитальная, нозокомиальная инфекция) представляет собой любое клинически выраженное заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью в ЛПУ вне зависимости от появления симптомов заболевания у пациента во время пребывания в стационаре или после его выписки, а также инфекционное заболевание сотрудника лечебного учреждения вследствие его инфицирования при работе в данной организации.

ВБИ утяжеляют общее состояние больных и увеличивают продолжительность пребывания пациента в стационаре в среднем на 6–8 дней. По данным ВОЗ, летальность в группе лиц с ВБИ значительно (в 10 раз и более) превышает летальность среди аналогичных групп больных без ВБИ.

В настоящее время стратегической задачей здравоохранения, помимо обеспечения качества медицинской помощи, также является безопасность пациентов и медперсонала. Парадокс заключается в том, что на фоне развития высоких технологий увеличивается возможность инфицирования пациента, особенно если его организм ослаблен. Мы научились спасать больных в самых тяжелых случаях, необходимо думать и об их безопасности в медицинском учреждении.

На протяжении ряда лет в Республике Узбекистан разрабатывалась и совершенствовалась система санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.

Настоящие санитарно-эпидемиологические правила (далее санитарные правила) устанавливают основные требования к комплексу санитарно-гигиенических, противоэпидемических мероприятий, проведение которых обеспечивает предупреждение возникновения и распространения внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактических учреждениях.

Санитарные правила предназначены для лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности, осуществляющих медицинскую деятельность и обязательны для исполнения на территории Республики Узбекистан.

Контроль за выполнением санитарно-эпидемиологических правил возлагается на органы, осуществляющие государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

- профилактика внутрибольничных инфекций в приемных отделениях лечебно-профилактических учреждений всех профилей;

- профилактика внутрибольничных инфекций в родовспомогательных учреждениях;

- санитарно-гигиенический, противоэпидемический и дезинфекционный режим в стоматологических поликлиниках (кабинетах);

- организация работы станций скорой медицинской помощи и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;

- обеспечение противоэпидемического режима физиотерапевтических отделений (кабинетов);

- санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим в паталогоанатомическом отделении.

В санитарные правила также включены 3 приложения, которые в процессе работы непосредственно касаются всех лечебно-профилактических учреждений независимо от профиля:

- требования к гигиене рук медицинского персонала;

- организация дезинфекционных и стерилизационных мероприятий в лечебно-профилактических учреждениях;

- требования к санитарному содержанию помещений, оборудованию и инвентаря.

Профилактические мероприятия проводятся исходя из положения, что каждый пациент расценивается как потенциальный источник гемоконтактных инфекций (гепатит В, С и ВИЧ).

В приказе № 600 указывались площади палат, процедурного кабинета, клизменных, требования к содержанию больничной территории.

На видном месте в коридоре и холле отделения должна быть размещена обязательная надпись, напоминающая больному о вскрытии перед ним одноразового шприца и системы для манипуляции медперсоналом.

Новый нормативный документ дополнен следующими требованиями:

- перед использованием флаконы с парентеральными растворами должны визуально проверяться на мутность, наличие частиц, трещин и срок годности.

- стерильные лекарственные формы должны готовиться в индивидуальных малых расфасовках;

- категорически запрещается повторное использование открытых ампул;

- повторное использование флаконов с лекарственными средствами и инфузионными растворами, разрешается индивидуально, только для одного больного.

В республике уровень регистрируемой заболеваемости внутрибольничными инфекциями по-прежнему остается крайне низким.

Причинами недоучета в регистрации внутрибольничных инфекций являются:

- отсутствие официально утвержденных клинических критериев ВБИ;

- разные подходы клиницистов и эпидемиологов к постановке диагноза ВБИ;

- многие клиницисты рассматривают некоторые формы ВБИ как неинфекционную патологию, а в хирургических стационарах ВБИ относят в лучшем случае к разряду осложнений;

- сокрытием случаев из-за опасения принятия административных санкций со стороны территориальных Центров Госсанэпиднадзора.

В свою очередь отсутствие объективных данных создает видимость санитарно-эпидемиологического благополучия и не способствует разработке и внедрению профилактических мероприятий.

В целях улучшения учета и регистрации внутрибольничных инфекций и своевременной корректировки профилактических и противоэпидемических мероприятий, в 5-й главе (Профилактика внутрибольничных инфекций в стационарах (отделениях) хирургического профиля) полностью излагается эпидемиологический надзор за ВБИ в хирургических стационарах с указанием перечня нозологических форм послеоперационных осложнений в соответствии с Международной статистической классификацией болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10).

В данном разделе нормативного документа, кроме санитарно-эпидемиологического режима, особое внимание уделено безопасному использованию инвазивных лечебных процедур, таких как постановка подключичного катетера, в частности, правила оформления их постановки в истории болезни, т. е. записывают дату, время, показания к катетеризации центральной вены, обработку кожным антисептиком, примененный метод анестезии, катетеризуемый сосуд, вид и размер катетера (серия, номер), с какой попытки произведена катетеризация, осложнения и Ф. И. О. врача, проводившего катетеризацию. Необходимо указать дату удаления катетера. Сроки нахождения катетера в сосуде решает врач-реаниматолог, в зависимости от локального статуса и функционального состояния катетера, который отражаются в истории болезни лечащим врачом ежедневно.

В перевязочном кабинете при накрытии перевязочного стола разрешаются следующие альтернативы:

- по возможности использование одноразовых инструментов;

- использование индивидуальных наборов;

- накрытие перевязочного стола — 1 раз в день, при этом необходимо иметь запасной стерильный бикс для экстренных случаев.

Данные альтернативы в свою очередь снижают нагрузку отделений централизованной стерилизации и энергозатраты.

Применение целого ряда хирургических процедур повышает риск инфекционных заболеваний у больных. Этот риск может быть уменьшен с использованием антибиотиков во время процедур. Антибиотики используются для профилактики развития инфекции. С этой точки зрения антибиотики для профилактики внутрибольничных инфекций следует вводить до (в крайнем случае во время) операции; с учетом периода полувыведения для большинства препаратов, рекомендуемых для профилактики ВБИ, — не ранее 2 час. до операции, в идеале — за 15–20 мин. до разреза. Целесообразно вводить антибиотик одновременно с началом анестезии. В большинстве случаев для эффективной профилактики достаточно одной дозы антибиотика. Дополнительные дозы могут быть оправданы при массивной кровопотере (более 1 000 мл во время операции) и в случае применения антибиотиков с коротким периодом полувыведения при продолжительных (более 3 час.) операциях.

- санитарно-эпидемиологический режим приемно-смотрового отделения и особенности приема рожениц. Подробно указывается на что необходимо обратить внимание в обменной карте беременной;

- указывается соблюдение санитарно-эпидемиологического режима в родильном блоке, акушерского отделения, отделение реанимации и интенсивной терапии и ОПН;

- особенности организации и проведения дезинфекционных и стерилизационных режимов, например дезинфекция кувезов;

- полностью излагается эпидемиологический надзор за ВБИ в родильных комплексах (отделениях), с указанием перечня нозологических форм гнойно-септических инфекций (ГСИ) новорожденных, родильниц, согласно МКБ-10;

- порядок проведения эпидемиологического расследования и ликвидация групповых внутрибольничных заболеваний среди новорожденных и родильниц.

Стоматологическая помощь населению является одним из самых массовых видов медицинской помощи. При этом на прием к стоматологу могут обратиться пациенты, страдающие острыми и хроническими формами гнойно-септических инфекций, вирусными гепатитами В и С, а также ВИЧ-инфицированные (в том числе носители ВИЧ). В главе 10 нормативного документа регламентируется санитарно-гигиенический, противоэпидемический и дезинфекционный режим именно этой сферы медицины.

Гигиена рук, являясь весьма простой процедурой, остается первичной мерой по снижению нозокомиальных инфекций и распространению антимикробной устойчивости, обеспечивая безопасность во всех медицинских учреждениях от высокотехнологичных медицинских центров до сельских врачебных пунктов.

Тем не менее, приверженность медработников к практике обработки рук очень низка. Медсестры и врачи, как правило, обрабатывают руки в половину раз меньше, чем необходимо. На степень риска передачи инфекционного начала через руки также оказывают существенное влияние объем знаний и навыков в области профилактики внутрибольничных инфекций, добросовестность выполнения регламентированных правил. Поэтому при разработке нового нормативного документа отдельным приложением регламентируется гигиена рук.

Известно, что в передаче возбудителей ВБИ в стационарах различного профиля существенную роль играют перчатки. Администрация лечебно-профилактических учреждений должна обеспечить медицинских работников перчатками подходящего размера в необходимом количестве. В приложение 1 нормативного документа рекомендуется использовать 3 вида перчаток:

Если рекомендуемый тип перчаток отсутствует, рекомендуется следовать следующим альтернативным правилам:

- Если нет стерильных перчаток, можно пользоваться перчатками после дезинфекции высокого уровня (ДВУ).

- Если нет смотровых перчаток, допускаются использовать стерильные перчатки или перчатки после ДВУ.

- Если нет технических перчаток, то в зависимости от выполнимой работы можно использовать чистые, стерильные перчатки или перчатки после ДВУ.

В приказе № 600 Минздрава Республики Узбекистан от 29.12.2007 года в каждом приложении повторялся порядок проведения генеральных и текущих уборок, а также правила сбора и хранения чистого и грязного белья и т. д. В целях систематизации в санитарном правиле данные требования представлены в отдельном приложении, т. е. требования к санитарному содержанию помещений, оборудованию и инвентарю. Отменены журналы регистрации генеральных уборок и кварцевания, а оценка качества проводимых уборок определяется как визуально, так и по обеспеченности и расходу моющих, дезинфицирующих средств. Значительно уменьшено использование дезинфицирующих средств в родовспомогательных учреждениях, хирургических стационарах и стационарах соматического профиля. В ранее действующем приказе Минздрава РУз. № 600 при проведении генеральной уборки расход дезинфицирующих средств составлял на 1 кв.м. 200–300 мл. В новом варианте нормативного документа расход дезинфицирующего раствора на 1 кв. м. сокращен до 100 мл.

В заключение хочется отметить, что в ЛПУ совместно с лечебно-диагностической деятельностью проводиться и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ, являющихся особой спецификой категорий болезней человека, связанных c получением в ЛПУ больным того или иного вида медицинской помощи. Во главе всей этой многогранной работы стоит медицинский персонал — основной организатор, исполнитель оказания медицинской помощи больным, эффективность профилактики ВБИ среди них зависит от знаний и практических навыков, полученных в процессе обучения.

Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований профилактического и противоэпидемического режима в ЛПУ предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, а также будет способствовать предупреждению возникновения заболевания ВБИ пациентам.

Документ утратил силу

6. Основные группы гнойно-воспалительных заболеваний.

6.1. Гнойно-воспалительные процессы кожных покровов (везикулопустулез, псевдофурункулез, пузырчатка).

6.2. Гнойно-воспалительные заболевания слизистых оболочек глаз (конъюнктивит, блефарит и т.д.).

6.3. Омфалит (катаральный, гнойный, флегмонозный), пупочный свищ, флебит и артериит пупочных сосудов.

6.4. Абсцессы и флегмоны различной локализации (отдельно анализируются нагноительные процессы на участках тела, травмированных в ходе родоразрешения, а также постиньекционные абсцессы).

6.5. Нагноения ран после хирургических операций (кесарево сечение, эпизиотомия, перинеотомия, венесекция и т.д.).

6.6. Нагноительные процессы слизистых оболочек после диагностических процедур, не предусматривающих нарушение хирургическим путем целостности слизистых (амниоскопия, ларингоскопия, интубация и лаваж бронхиального дерева и т.д.).

6.7. Гнойно-воспалительные заболевания родовых путей.

6.9. Прочие заболевания, в т.ч. с преимущественно эндогенным механизмом инфицирования (тромбофлебит вен, симфизит и т.д.).

7. Оперативный и ретроспективный анализ должен проводиться по комплексу показателей, ориентировочный перечень которых может быть следующий.

7.1. Заболеваемость отдельными нозологическими формами (группами нозологических форм):

- в период пребывания в родильном доме;

- после выписки из родильного дома.

7.2. Медианный уровень (в сутках) возникновения нагноительных заболеваний.

7.3. Срок (в сутках) наиболее частого возникновения ("пик") заболеваний (определяется по значению моды).

7.4. Частота возникновения отдельных нозологических форм инфекции по дням периода новорожденности.

7.5. Показатель отношения доли "легких" клинических форм инфекции (везикулопустулез, псевдофурункулез, конъюнктивит) к тяжелым (абсцессы, флегмоны, остеомиелит, сепсис).

7.6. Количество отдельных топографических участков (волосистая часть головы, область лица, область шеи, грудная клетка, плечо, предплечье, кисть, брюшная стенка, бедро, голень, стопа, крестцово-ягодичная область, область спины) тела, вовлеченных в патологический процесс:

- от числа новорожденных (родильниц);

- от числа больных.

7.7. Частота хирургического вскрытия очагов нагноения:

- от числа новорожденных (родильниц);

- от числа больных.

7.8. Частота возникновения групповых ("вспышечных") заболеваний:

- от числа новорожденных (родильниц);

- от числа больных.

Групповой заболеваемостью признается появление гнойно-воспалительных инфекций у 2 и более пациентов, объединенных общими источниками и/или факторами передачи заразного начала в период одновременного пребывания в родильном доме.

7.8.1. Интенсивность групповой заболеваемости, т.е. число случаев с двумя, тремя, четырьмя и т.д. больными.

7.9. Частота возникновения сочетанных локализованных форм инфекции, т.е. больных с одной, двумя, тремя, четырьмя и т.д. нозологическими формами:

- от числа новорожденных (родильниц);

- от числа больных;

- от числа заболевших в период пребывания в родильном доме;

- от числа заболевших после выписки из родильного дома;

- по дням периода новорожденности.

7.10. Этиологическая структура нозологических форм инфекции:

- у заболевших в родильном доме;

- у заболевших после выписки из родильного дома.

8. Анализ проводится среди однородного состава заболевших по факторам риска развития гнойно-воспалительных инфекций.

9. По усмотрению эпидемиолога перечень статистических приемов может быть расширен в зависимости от поставленной цели и репрезентативности получаемых относительных показателей.

10. Для унификации и простоты сравнения получаемых числовых значений относительные показатели рассчитываются в процентах.

11. Оценка социальной значимости инфекции, выражающаяся в совокупности отрицательных сдвигов в состоянии здоровья населения, выражается количеством койко-дней (по значениям медианы и моды), проведенных в стационаре по поводу лечения гнойно-воспалительного заболевания, или времени пребывания на больничном листке при амбулаторном лечении:

- по отдельным нозологическим формам;

- суммарно по всем нозологическим формам.

Начальник Главного управления

гигиены, эпидемиологии и профилактики

Минздрава Республики Беларусь Ф.А.ГЕРМАНОВИЧ

При полном или частичном использовании материалов сайта ссылка на pravo.levonevsky.org обязательна

text-align:center;line-height:normal">
ПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ИНФЕКЦИЙ КАК СРЕДСТВО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

text-align:right;line-height:normal">
Баранова Дарья Владимировна

text-align:right;line-height:normal">
Молчанова Юлия Игоревна

text-align:right;line-height:normal">
Лопатина Татьяна Николаевна

text-align:right;line-height:normal">
научный руководитель, преподаватель
КрасГМУ,
РФ, г. Красноярск

text-align:right;line-height:normal">
Бодров Юрий Иванович

text-align:right;line-height:normal">
научный руководитель, преподаватель
КрасГМУ,
РФ, г. Красноярск

150%">
Операции на органах брюшной полости являются одними из старейших в полостной хирургии. Особенности строения пищеварительного тракта и большой спектр микроорганизмов, колонизирующий кишечник, обуславливает развитие гнойной абдоминальной инфекции. Условно-патогенная микрофлора кишечника (рис.1) является гноеродной. Развитие гнойных послеоперационных осложнений наносит социальный (удлинение сроков лечения, инвалидизация, смерть) и экономический (затраты на лечение и реабилитацию) ущерб.

Рисунок 1. Гноеродные микроорганизмы: а. синегнойная палочка, б. пиогенный стрептококк, в. стафилококк, г. протей, д. клебсиелла

150%">
Самые частые послеоперационное осложнения в абдоминальной хирургии — нагноения ран. Гнойная инфекция в брюшной полости обуславливает формирование эвентраций, вентральных грыж, лигатурных свищей и развитие таких грозных осложнений, как хирургический сепсис и септический шок. Особенность осложненных инфекций брюшной полости — распространение инфекции за пределы зоны возникновения — развитие неотграниченного перитонита или абсцедирование (рис. 2).

Рисунок 2. Гнойные осложнения брюшной полости а. неотграниченный перитонит, б. абсцесс (отграниченный перитонит)

150%">
По литературным данным, у 10 % пациентов оперированных на органах брюшной полости, развиваются ранние гнойные раневые осложнения [1]. Более половины больных с указанными осложнениями нуждаются в повторном оперативном вмешательстве. Поздние послеоперационные осложнения являются причиной повторной госпитализации в 40 % случаев [1; 4].

150%">
Современная абдоминальная хирургия направлена на минимизацию операционной травмы. Для этого всё более активно используются эндоскопические методы оперативного вмешательства. Дополнительные входные ворота инфекции (открытые раны) при эндоскопических операциях имеют значительно меньшую поверхность, но даже минимальное деструктивное поражение органов брюшной полости является по своей сути абдоминальным инфекционным заболеванием [6]. Несомненные успехи эндоскопической хирургии приводят к снижению риска госпитального инфицирования, но возникает необходимость применять новые, высокоэффективные средства дезинфекции и стерилизации аппаратуры. Условно-патогенные гноеродные микроорганизмы быстро вырабатывают резистентность к действию дезинфектантов, а это снижает эффективность дезинфекции аппаратуры.

150%">
Рациональная антибактериальная терапия также способна предотвратить генерализацию инфекции и развитие различных послеоперационных осложнений[3], но гноеродные бактерии также быстро вырабатывают устойчивость к действию антибиотиков. Формирование антибиотикорезистентности и резистентности к дезинфектантам усиливает риск развития гнойных осложнений, что делает проблемным обеспечение инфекционной безопасности при инвазивных вмешательствах на органах брюшной полости [1; 2].

justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
В последние годы очень остро стоит вопрос безопасности пациентов. Тем не менее, каждому этапу в процессе оказания хирургической помощи, особенно в абдоминальной хирургии, свойственна какая-то определенная небезопасность [3; 4]. В системе мероприятий по профилактике гнойных осложнений ведущая роль принадлежит сестринскому персоналу, обеспечивающему антиинфекционную защиту в ЛПО [2; 4]. Четкая и грамотная работа медицинских сестер способна обеспечить эпидемическое благополучие. Необходимо отметить, что в процессе производственной деятельности сестринский персонал непосредственно подвергается воздействию лечебной среды и лечебно-диагностического процесса, что в значительной степени определяется спецификой профессиональной деятельности. Заражение медицинских работников различными микроорганизмами обуславливает риск госпитального инфицирования пациентов.

justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Необходимо отметить, что работа в отделениях абдоминальной хирургии требует особого соблюдения персоналом режимных моментов: личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.

justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Мониторинг профессиональной грамотности средних медицинских работников является важнейшим и неотъемлемым звеном в предупреждении госпитальной инфекции.

justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Цель исследования: Выявить причины развития гнойных осложнений в абдоминальной хирургии.

text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
1. Оценить уровень знаний эпидемического процесса ЛПО у медицинских сестер, работающих в отделении абдоминальной хирургии;

text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
2. Выявить наиболее проблемные вопросы профилактики внутрибольничного инфицирования;

text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
3. Разработать рекомендации по снижению риска госпитальной инфекции.

text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Объект исследования — медицинские сестры, работающие в ЛПО хирургического профиля.

text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Предмет исследования — уровень информированности медицинских сестер по вопросам профилактики гнойно-септических осложнений.

text-align:justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Методы исследования: анкетирование, статистический метод.

justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Исследование проводилось по данным анкетирования, проведенного в отделении абдоминальной хирургии МУЗ ГДХБ № 5, МУЗ ГБ № 20 г. Красноярска.

justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Для проведения исследования было использована анкета для оценки уровня информированности медицинских сестер по вопросам инфекционной безопасности, разработанная для проведения данного исследования.

justify;text-indent:1.0cm;line-height:150%">
Анкета № 1.

Современные научные факты, приводимые в работах зарубежными и отечественными исследователями, позволяют утверждать, что ВБИ возникают по меньшей мере у 5-12% больных, поступающих в лечебные учреждения. Так, в США ежегодно регистрируется до 2000 000 заболеваний в стационарах, в ФРГ 500000-700000, что составляет примерно 1% населения этих стран. В США из 120000 и более больных, зараженных ВБИ, погибают около 25% заболевших и, по оценкам экспертов, ВБИ представляют собой основную причину летальных исходов. Полученные в последние годы данные свидетельствуют о том, что ВБИ значительно удлиняют срок пребывания больных в стационарах, а наносимый ими ущерб ежегодно составляет от 5 до 10 млрд долларов в США, в ФРГ - около 500 млн марок.

Условно можно выделить три вида ВБИ:
- у пациентов, инфицированных в стационарах;
- у пациентов, инфицированных при получении поликлинической помощи;
- у медицинских работников, заразившихся при оказании медицинской помощи больным в стационарах и поликлиниках.

Объединяет все три вида инфекций место инфицирования - лечебное учреждение.

ВБИ - понятие собирательное, включающее различные нозологические формы. Наиболее удачным и полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: "Внутрибольничная инфекция - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице".

Характеризуя ВБИ, необходимо отметить, что данная категория инфекций имеет свои особенности эпидемиологии, отличающие ее от так называемых классических инфекций. Они выражаются в своеобразии механизмов и факторов передачи, особенностей течения эпидемиологического и инфекционного процессов, а также и в том, что в возникновении, поддержании и распространении очагов ВБИ важнейшую роль играет медицинский персонал ЛПУ.

В целях правильного понимания основных направлений профилактики ВБИ целесообразно кратко охарактеризовать их структуру.

Анализ имеющихся данных показывает, что в структуре ВБИ, выявляемых в крупных многопрофильных ЛПУ, гнойно-септические инфекции (ГСИ) занимают ведущее место, составляя до 75-80% от их общего количества. Наиболее часто ГСИ регистрируются у больных хирургического профиля, в особенности в отделениях неотложной и абдоминальной хирургии, травматологии и урологии. Основными факторами риска возникновения ГСИ являются: увеличение числа носителей штаммов резидентного типа среди сотрудников, формирование госпитальных штаммов, увеличение обсеменности воздуха, окружающих предметов и рук персонала, диагностические и лечебные манипуляции, несоблюдение правил размещения больных и ухода за ними и т.д.

Другая большая группа ВБИ - кишечные инфекции. Они составляют в ряде случаев до 7-12% от их общего количества. Среди кишечных инфекций преобладают сальмонеллезы. Регистрируются сальмонеллезы в основном (до 80%) у ослабленных больных хирургических и реанимационных отделений, перенесших обширные полостные операции или имеющих тяжелую соматическую патологию. Выделяемые от больных и с объектов внешней среды штаммы сальмонелл отличаются высокой антибиотикорезистентностью и устойчивостью к внешним воздействиям. Ведущими путями передачи возбудителя в условиях ЛПУ являются контактно-бытовой и воздушно-пылевой.

Значимую роль во внутрибольничной патологии играют гемоконтактные вирусные гепатиты В, С, D, составляющие 6-7% в ее общей структуре. Более всего риску заболевания подвержены больные, которым проводятся обширные хирургические вмешательства с последующей кровезаместительной терапией, программный гемодиализ, инфузионная терапия. Обследования, проводимые стационарным больным с различной патологией, выявляют до 7-24% лиц, в крови которых обнаруживаются маркеры этих инфекций. Особую категорию риска представляет медицинский персонал госпиталей, чьи обязанности предусматривают выполнение хирургических манипуляций или работу с кровью (хирургические, гематологические, лабораторные, гемодиализные отделения). При обследованиях выявляется, что носителями маркеров гемоконтактных вирусных гепатитов являются до 15-62% персонала, работающего в этих отделениях. Эти категории лиц в ЛПУ составляют и поддерживают мощные резервуары хронических вирусных гепатитов.

На долю других инфекций, регистрируемых в ЛПУ, приходится до 5-6% от общей заболеваемости. К таким инфекциям относятся грипп и другие острые респираторные инфекции, дифтерия, туберкулез и др.

Проблема профилактики ВБИ является многоплановой и весьма трудна для решения по целому ряду причин - организационных, эпидемиологических, научно-методических. Эффективность борьбы с ВБИ определяется тем, соответствует ли конструктивное решение здания ЛПУ последним научным достижениям, а также современным оснащением ЛПУ и строгим выполнением требований противоэпидемического режима на всех этапах предоставления медицинской помощи. В ЛПУ независимо от профиля должны выполняться три важнейших требования:
- сведение к минимуму возможности заноса инфекции;
- исключение внутригоспитальных заражений;
- исключение выноса инфекции за пределы лечебного учреждения.

В вопросах профилактики ВБИ в стационарах младшему и среднему медперсоналу отводится основная, главенствующая роль - роль организатора, ответственного исполнителя, а также контролера. Ежедневное, тщательное и неукоснительное выполнение требований санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в ходе исполнения своих профессиональных обязанностей и составляет основу перечня мероприятий пс) профилактике ВБИ. В этой связи следует особо подчеркнуть значимость роли старшей сестры клинико-диагностического отделения стационара. В основе своей - это длительное время проработавший по специальности сестринский состав, обладающий организаторскими навыками, прекрасно разбирающийся в вопросах режимного характера.

Говоря о важности профилактики ВБИ, следует отметить, что проблема эта безусловно комплексная и многогранная. Каждое из направлений профилактики ВБИ предусматривает ряд целенаправленных санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, имеющих целью предотвращение определенного пути передачи инфекционного агента внутри стационара, и достойно отдельного рассмотрения, однако в рамках данной публикации мы отметим лишь вопросы дезинфекции и стерилизации.

Дезинфекция - одно из самых значимых направлений профилактики ВБИ. Данный аспект деятельности медицинского персонала является многокомпонентным и имеет своей целью уничтожение патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на объектах внешней среды палат и функциональных помещений отделений стационара, медицинском инструментарии и оборудовании. Организация дезинфекционного дела и его реализация младшими средним медицинским звеном является сложной трудоемкой ежедневной обязанностью.

Следует подчеркнуть особую значимость этого направления деятельности персонала в отношении профилактики ВБИ, поскольку в ряде случаев (ГСИ, внутрибольничные кишечные инфекции, в т.ч. сальмонеллез) дезинфекция является практически единственным способом снижения заболеваемости в стационаре. Необходимо также отметить, что все госпитальные штаммы возбудителей ВБИ наряду с практически полной антибиотикорезистентностью обладают значительной устойчивостью к воздействию внешних факторов, в т.ч. и дезинфектантам. Так, например, возбудитель внутрибольничного сальмонеллеза Salm.typhimurium нечувствителен к традиционно рекомендуемым для текущей дезинфекции концентрациям рабочих растворов хлорсодержащих дезинфектантов (0,5-1%), а погибает при воздействии лишь не менее 3% раствора хлорамина и 5% перекиси водорода с экспозицией не менее 30 минут. Незнание медицинским персоналом данных научных фактов и использование для очагов дезинфекции растворов с более низкой концентрацией активно действующего вещества ведет к появлению в стационарах еще более устойчивых к внешним воздействиям госпитальных штаммов, искусственно селектируемых сотрудниками ЛПУ.

Из приведенного примера очевидно, что существуют значимые различия в тактике и способах проведения профилактической и очаговой (текущей и заключительной) дезинфекции в стационаре. Следует помнить, что дезинфекция проводится с учетом эпидемической опасности и степени значимости ряда предметов и оборудования как предполагаемых факторов риска в реализации того или иного механизма передачи ВБИ в рамках стационара. С учетом указанного большим в процентном содержании дезинфицирующим раствором проводится обработка санитарных комнат, подкладных суден, мочеприемников, посуды, выделений, белья и личных вещей инфекционных больных и т.д.

Необходимо знать и помнить, что соблюдение правил противоэпидемического режима и дезинфекции - это прежде всего предотвращение заболеваний ВБИ и сохранение здоровья медицинского персонала. Данное правило действует для всех категорий медицинских работников, а в особенности для персонала, работающего в операционных, перевязочных, манипуляционных и лабораториях, т.е. имеющих более высокий риск заболеваемости ВБИ из-за непосредственного контакта с потенциально инфицированным биологическим материалом (кровь, плазма, моча, гной и т.д.). Работа в этих функциональных помещениях и отделениях требует особого соблюдения персоналом режимных моментов - личной защиты и правил техники безопасности, обязательной дезинфекции перчаток, отработанного материала, одноразового инструментария и белья перед их утилизацией, регулярности и тщательности проведения текущих генеральных уборок.

Хотим отметить, что в связи с появлением на российском рынке значительного количества образцов аппаратуры и новых дезинфицирующих средств положена основа для пересмотра рутинной, устаревшей комплектации дезинфекционных уголков и поставляемых в клиники хлорсодержащих дезинфектантов (хлорамин, хлорная известь и т.д.). В настоящее время порошкообразным хлорсодержащим дезинфектантам, имеющим, на наш взгляд, лишь отрицательные стороны (высокая розничная цена, сложности с транспортировкой и хранением, слабая растворимость, потеря активности в процессе хранения, агрессивность в отношении дезинфицируемых материалов, токсическое воздействие на персонал и др.), появилась альтернатива - жидкие концентрированные дезинфицирующие средства на основе четвертичных аммониевых соединений. Эти препараты лишены отрицательных качеств, присущих порошкообразным хлорсодержащим средствам, и обладают, кроме дезинфицирующего, и выраженным моющим эффектом.

В целях профилактики ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В, С и других внутригоспитальных инфекций все изделия медицинского назначения, применяемые при манипуляциях с нарушением целостности кожных покровов и слизистых или соприкасающихся с поверхностью слизистых оболочек, а также при проведении гнойных операций или оперативных манипуляций у инфекционного больного после каждого использования должны подвергаться предстерилизационной обработке и стерилизации.

Предстерилизационная обработка изделий медицинского назначения проводится в клинико-диагностических отделениях и заключается в их дезинфекции и предстерилизационной очистке. Проведение дезинфекции химическим методом осуществляется путем погружения инструментария, перчаток, лабораторной посуды и др. в 3% раствор хлорамина на 60 мин или 4% раствор перекиси водорода на 90 мин. Дезинфицирующий раствор используется однократно.

Предстерилизационная очистка состоит из нескольких этапов. По окончании дезинфекции инструментарий промывается проточной водой над раковиной в течение 30 с до полного удаления запаха дезинфицирующего средства. Продезинфицированный и промытый медицинский инструментарий замачивается в горячем (50-55° С) растворе, содержащем согласно прописи ОСТ 42-21-2-85 моющее средство и перекись водорода, в течение 15 мин. при полном погружении изделия. После замачивания каждое изделие моется в растворе моющих средств при помощи ватно-марлевого тампона. Затем вымытый медицинский инструментарий прополаскивают под проточной водой 3-10 мин., а затем 30-40 с в дистиллированной воде. Промытый медицинский инструментарий сушится горячим воздухом в сушильном шкафу при температуре 85°С до полного исчезновения влаги.

Качество очистки изделий проверяется путем постановки бензидиновой, орто-толуидиновой и амидопириновой проб. Контролю подвергают 1% одновременно обработанного инструментария (но не менее 3-5 изделий одного наименования). Наличие остаточных количеств моющих средств на изделиях определяют путем постановки фенолфталеиновой пробы. Изделия, дающие положительную пробу на кровь или моющее средство, обрабатывают повторно до получения отрицательного результата.

Современное развитие дезинфектологии позволяет использованием одного рабочего раствора дезинфицирующего препарата решить вопросы дезинфекции и предстерилизационной очистки медицинского инструментария.

Стерилизация может проводиться паровым, воздушным или химическим методами в зависимости от технических возможностей и характера стерилизуемого материала. В отделениях, при отсутствии центральной стерилизационной в стационаре, стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах в одном из нижеперечисленных режимов: по первому режиму температура стерилизации в камере - 180°С, время - 60 мин; по второму режиму температура стерилизации в камере 160°С, время стерилизации - 150 мин.

В заключение хочется отметить, что в ЛПУ проводится не только значительная лечебно-диагностическая деятельность, но и весьма обширный комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, направленный на профилактику ВБИ, являющихся особой спецификой категорий болезней человека, связанных c получением больным того или иного вида медицинской помощи и являющихся результатом пребывания пациента в стационаре. Во главе всей этой многогранной работы по профилактике ВБИ в ЛПУ стоит медицинская сестра - основной организатор, исполнитель и ответственный контролер, правильность деятельности которой зависит от полученных в процессе обучения знаний и практических навыков по решению данной проблемы. Сознательное отношение и тщательное выполнение медицинским персоналом требований противоэпидемического режима предотвратит профессиональную заболеваемость сотрудников, что позволит в значительной степени снизить риск заболевания ВБИ и сохранить здоровье пациентам.

Материал подготовили кандидат медицинских наук
В.Г. АКИМКИН, Л.С. МАНЬКОВИЧ, Д.М. ЛИВШИЦ