Производственный контроль при инфекционных заболеваниях

Правильно разработанная программа (план) производственного контроля должна включать весь комплекс мероприятий, направленных на соблюдение санитарных правил и выполнение санитарно-противоэпидемических мероприятий на объекте, таких как дератизация, дезинфекция и дезинсекция; организации контроля за качеством продукции, дезинфекции, стерилизации, за обращением с отходами производства, прохождением медицинских осмотров и профилактических прививок сотрудниками (персоналом), проведением мероприятий по профилактике заноса и распространения инфекционных заболеваний, полнотой регистрации и соблюдением сроков информационного обеспечения (инфекционных заболеваний, аварийных и др. ситуаций, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения ) и другие.

Производственный контроль осуществляется визуально, а так же с использованием лабораторно - инструментальных методов. Все необходимые лабораторно-инструментальные исследования должны содержаться в плане-графике производственного лабораторного контроля, который является неотъемлемой частью программы. План-график лабораторного контроля разрабатывается с учетом всех особенностей деятельности объекта и оформляется отдельным разделом программы.

Для того, чтобы полностью соответствовать требованиям санитарных правил, план лабораторного производственного контроля должен включать следующие сведения:

контрольные критические точки для отбора проб и проведения исследований и измерений (например, рабочие места, сырье, продукция и т.д.);

виды и объемы исследований;

периодичность контроля (отбора проб);

аккредитованные лаборатории, выполняющие такие исследования;

учетно-отчетная документация по результатам производственного контроля;

ответственных лиц за организацию и осуществление производственного контроля;

другие сведения.

Программа производственного контроля может быть разработана как самостоятельно, так и с привлечением специалистов.

Для самостоятельной разработки программ можно использовать типовые программы. Однако, это всего лишь шаблон и его необходимо адаптировать, чтобы ППК соответствовала специфике именно Вашего объекта (магазина, ресторана, салона красоты, медицинской организации, производства, или любого другого). Примером может служить то, что даже для двух медицинских центров с похожими направлениями врачебной деятельности перечень санитарно-гигиенических мероприятий, объем и виды лабораторных исследований будут отличаться. Это зависит от характера оказываемых услуг, количества рабочих мест, видов процедур, используемого медицинского и диагностического оборудования и ряда других условий.

Грамотно составленная программа содержит множество индивидуальных сведений о предприятии.

Разработка программы и плана лабораторного производственного контроля требует определенных знаний, поэтому должна выполняться специалистами, подготовленными по этому разделу деятельности.

Срок действия программы производственного контроля законом не установлен, но при различных изменениях в работе предприятия (объекта) - в его штатной структуре, в перечне оказываемых услуг и т.д., в систему производственного контроля также вносятся изменения. Кроме того, необходимо проводить корректировку программы (не реже чем 1 раз в год) на соответствие ее положений требованиям действующего санитарного законодательства.

Документальным подтверждением осуществления лабораторного производственного контроля являются результаты исследований (протоколы лабораторных исследований), проведенных на базе собственных или аккредитованных, в установленном порядке, лабораториях.

Программа производственного контроля с 2007 года не согласовывается в управлениях или территориальных отделах Роспотребнадзора, ее оценка осуществляется при проведении плановых контрольно-надзорных мероприятий.

Исключением является ППК качества и безопасности систем водоснабжения (питьевой воды, горячей воды), которая требует согласования.

Основание:

При использовании материалов сайта, ссылка на сайт обязательна.

Адрес: 398002, г. Липецк, ул. Гагарина, 60а.

Производственный контроль – это контроль за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, который проводится юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями в соответствии с осуществляемой ими деятельностью.

Вся ответственность за организацию, своевременность, достоверность и полноту проводимого производственного контроля возлагается на руководителя организации, учреждения или предпринимателя .

Производственный контроль – инструмент внутреннего контроля хозяйственной и иной деятельности субъекта для обеспечения безопасности производимой и реализуемой продукции, создания благоприятных условий труда собственных сотрудников и окружающей среды.

Производственный контроль позволяет оперативно выявить несоответствия, предотвратить последствия негативного влияния, своевременно провести профилактические противоэпидемические мероприятия без органов надзора, а также предупредить случаи возникновения ущерба, связанного с несоблюдением санитарно-эпидемиологического законодательства.

Объектами производственного контроля являются производственные, общественные помещения, здания, сооружения (предприятия общественного питания, торговли, пищевой промышленности, медицинские организации, в т.ч. санаторно-оздоровительные; образовательные учреждения: дошкольного, школьного, среднего, высшего и дополнительного образования; социально-обеспечиваемые объекты, спортивные, аптечные, туристические, коммунально-бытового назначения: салоны, парикмахерские, прачечные, сауны, бассейны и т.п.; санитарно-защитные зоны, оборудование, транспорт, технологические процессы, рабочие места, используемые для выполнения работ, оказания услуг, а также сырье, полуфабрикаты, готовая продукция, отходы производства и потребления.

Документом, который регулирует контроль санитарно-гигиенических норм на территории хозяйствующего субъекта, является Программа производственного контроля (ППК).

Программа производственного контроля составляется юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем до начала осуществления деятельности и содержит перечень мероприятий, подлежащих соблюдению на объекте, со сроками исполнения этих мероприятий, номенклатуру, объем и периодичность лабораторных исследований, испытаний, а также сведения об объекте и информацию о сотрудниках, подлежащих обязательным медицинским обследованиям, иммунизации.

Программа производственного контроля может изменяться или дополняться при смене вида деятельности, технологии производства или других важных изменениях в деятельности юридического лица или индивидуального предпринимателя.

Отсутствие программы производственного контроля, протоколов лабораторных исследований является административным правонарушением, предусмотренным ст.6.3 КоАП РФ.

Начинать правильную организацию производственного контроля необходимо с разработки программы производственного контроля и с выбора экспертной организации.

Экспертная организация должна иметь аттестат аккредитации испытательной лаборатории, дающей право на проведение данного вида работ.

Учреждение зарегистрировано в реестре аккредитованных испытательных лабораторий и включено в национальную часть Единого реестра испытательных лабораторных центров Таможенного союза (№ 295).

• Лицензию на осуществление деятельности, связанной с использованием возбудителей инфекционных заболеваний 2-4 групп патогенности (№ 77.99.18.0001.Л.000106.07.11).
• Лицензию на осуществление медицинской деятельности (ФС-48-01-000631).
• Лицензию на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (48.01.01.002.Л.000001.04.15).

В практической работе ИЛЦ используется оптимальное сочетание химических, физико-химических и микробиологических методов анализа с использованием современного и своевременно поверенного оборудования.

Полнота, правильность проведения анализов, а также точность полученных результатов обеспечиваются действующей в лаборатории системой качества, удовлетворяющей требованиям межгосударственного стандарта ГОСТ ИСО/МЭК 17025-2009 и международного стандарта ISO 17025:2005.

1. Определению перечня необходимых показателей, по которым должен осуществляться производственный контроль на объектах различного профиля.

2. Составлению программы производственного контроля.

3. Квалифицированному отбору проб пищевой и другой продукции.

4. Проведению лабораторных исследований, испытаний качества пищевых продуктов, питьевой воды, воды бассейнов, воды открытых водоемов и сточных вод; микробиологического контроля качества стерилизации и дезинфекции изделий медицинского назначения, предметов внутрибольничной среды, воздуха закрытых помещений; контроля за обеспечением радиационной безопасности на рабочих местах предприятий использующих источники ионизирующих излучений, в т.ч. безопасности пациентов и персонала флюорографических и рентгеновских кабинетов; контроля за источниками неионизирующих излучений на рабочих местах промышленных предприятий, при работе с персональными компьютерами, в физиотерапевтических, диагностических кабинетах; а также лабораторно-инструментальных исследований физических факторов; исследований атмосферного воздуха, воздуха рабочей зоны на содержание вредных химических веществ и других микробиологических, санитарно-гигиенических исследований.

Организация грамотного и полноценного производственного контроля позволит Вам оперативно определить и оценить возможные негативные воздействия, влияющие на безопасность персонала учреждений и предприятий и населения, пользующегося услугами, своевременно реализовать мероприятия по их ликвидации и предотвращению.

Все медицинские учреждения в своей профессиональной деятельности руководствуются требованиями, заложенными в нормативных документах (законах, санитарных правилах, инструкциях, методических рекомендациях и т. д.) и программах производственного контроля. В соответствии с новыми, вышедшими в 2010 г. санитарными правилами, устанавливающими требования ко всем организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, администрация медицинских организаций обязана организовать производственный контроль.

При составлении программы производственного контроля для медучреждения в первую очередь необходимо учитывать требования, установленные законодательно: законами о санитарно-эпидемиологическом благополучии, об охране здоровья и об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний (вирусных гепатитов, ОКИ, гриппа, дифтерии и т. д.).

При проведении производственного контроля за медицинской деятельностью в медучреждении отслеживается соблюдение санитарно-гигиенического и противо- эпидемического режимов в учреждении. Именно поэтому программа производственного контроля обязательно должна учитывать особенности, связанные с подразделениями определенного профиля. Например, разные требования к режиму, а соответственно, и к контролю этого режима заложены для приемных, хирургических, инфекционных, детских и других отделений в стационарах и, конечно, на пищеблоке медицинской организации.

Весь производственный контроль производится визуально, документально, а также посредством лабораторно-инструментальных исследований и измерений. Любая программа проведения производственного контроля в медучреждении обязательно включает в себя исследование смывов, контроль работы бактерицидных установок и применяемых дезсредств, параметров микроклимата и освещенности.

Производственный контроль в медицинских организациях стационарного типа должен охватывать все области жизнедеятельности учреждения, включая его санитарно-техническое состояние и содержание, правильность объемно-планировочных решений, организацию питания пациентов и персонала, соблюдение противоэпидемического, в том числе дезинфекционно-стерилизационного, режима, дератизационные и дезинсекционные работы, утилизацию медицинских отходов, условия труда медицинского и иного персонала, защиту его от вредных физических, химических и биологических факторов внутрибольничной среды и т. д.

Производственный контроль осуществляется в порядке, установленном техническими регламентами или применяемыми до дня вступления в силу соответствующих технических регламентов санитарными правилами, а также стандартами безопасности труда.

Ответственность за разработку, организацию и соблюдение производственного контроля возлагается на руководителя медицинской организации. Он приказом назначает ответственных за осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и ведение производственного контроля.

Все этапы поступления, хранения, приготовления, выдачи продуктов, а также непосредственно получение пищи и выдача ее пациентам осуществляются под постоянным контролем и в тесном взаимодействии сотрудников диетологической и эпидемиологической службы, службы старших сестер отделений медицинской организации.

Производственный контроль в Краевой клинической больнице № 1 представлен следующими направлениями:

• наличие официально изданных санитарных правил, методов и методик контроля факторов среды обитания в соответствии с осуществляемой деятельностью;
• осуществление (организация) лабораторных исследований и испытаний в случаях, установленных настоящими санитарными правилами и другими государственными санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами:
  • на рабочих местах с целью оценки влияния производства на среду обитания человека (сотрудников) и их здоровье;
  • сырья, готовой продукции и технологий их производства, хранения, транспортировки, реализации и утилизации;
• организация медицинских осмотров, профессиональной гигиенической подготовки и аттестации должностных лиц и работников организаций, деятельность которых связана с производством, хранением, транспортировкой и реализацией пищевых продуктов;
• контроль за наличием сертификатов, санитарно-эпидемиологических заключений, санитарных паспортов, ветеринарных справок, личных медицинских книжек, иных документов, подтверждающих качество и безопасность сырья, готовой продукции и технологийих приготовления, хранения, транспортировки, реализации и утилизации в случаях, предусмотренных действующим законодательством;
• ведение учета и отчетности, установленной действующим законодательством по вопросам, связанным с осуществлением производственного контроля;
• визуальный контроль специально уполномоченными должностными лицами (работниками) организации за выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий, соблюдением санитарных правил, разработку и реализацию мер, направленных на устранение выявленных нарушений.

Программа (план) производственного контроля (далее — программа) составляется в произвольной форме и должна включать следующие данные:

• Перечень официально изданных санитарных правил, методов и методик контроля факторов среды обитания в соответствии с осуществляемой деятельностью.
• Перечень должностных лиц (работников), на которых возложены функции по осуществлению производственного контроля.

Перечень химических веществ, биологических, физических и иных факторов, а также объектов производственного контроля, представляющих потенциальную опасность для человека и среды его обитания (контрольных критических точек), в отношении которых необходима организация лабораторных исследований и испытаний, с указанием точек, в которых осуществляется отбор проб (проводятся лабораторные исследования и испытания), и периодичности отбора проб (проведения лабораторных исследований и испытаний).

Перечень должностей работников, подлежащих медицинским осмотрам, профессиональной гигиенической подготовке и аттестации.

Мероприятия, предусматривающие обоснование безопасности для человека и окружающей среды продукции и технологии ее производства, критериев безопасности и/или безвредности факторов производственной и окружающей среды и разработка методов контроля, в том числе при хранении, транспортировке, реализации и утилизации продукции, а также безопасности процесса выполнения работ, оказания услуг.

Перечень форм учета и отчетности, установленной действующим законодательством по вопросам, связанным с осуществлением производственного контроля.

Существуют два вида контроля за соблюдением санитарных правил и выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий: внешний и внутренний. Внешний контроль осуществляется территориальными управлениями, территориальными органами Роспотребнадзора как плановый ― два раза в три года либо как внеочередной (внеплановый) ― по эпидемиологическим показаниям, по жалобам, по чрезвычайным ситуациям, по проверке предписаний, по постановлениям судебных органов и органов прокуратуры. Внутренний контроль (производственный) может быть как визуальным, так и лабораторно-инструментальным.

• выполнять требования санитарного законодательства, а также постановлений, предписаний должностных лиц, осуществляющих федеральный государственный санитарно-эпидемиологический надзор;
• разрабатывать и проводить санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия, обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг;
• осуществлять производственный контроль за соблюдением санитарных правил, в том числе посредством проведения лабораторных исследований и испытаний;
• своевременно информировать учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы об аварийных ситуациях, нарушении технологических процессов, создающих угрозу санитарно-эпидемиологическому благополучию населения;
• осуществлять гигиеническое обучение работников.

В указанном Письме перечислены организации, в которых не требуется выполнение лабораторно-инструментальных исследований в рамках программы производственного контроля. Это медицинские и фармацевтические организации без парентеральных вмешательств, без использования медицинского инструментария и оборудования, без применения лечебно-диагностических приборов, являющихся источниками ионизирующего и неионизирующего излучения, и, наконец, не осуществляющие работы с микроорганизмами 1−4 групп патогенности.

Производственный контроль в ЛПО стационарного типа охватывает все области жизнедеятельности учреждения, включая его санитарно-техническое состояние и содержание, правильность объемно-планировочных решений, организацию питания пациентов и персонала, соблюдение противоэпидемического, в том числе дезинфекционно-стерилизационного, режима, дератизационные и дезинсекционные работы, утилизацию медицинских отходов и благоустройство территории ЛПО, условия труда медицинского персонала, защиту его от вредных физических, химических и биологических факторов внутрибольничной среды. В план производственного контроля по предложениям госпитальных эпидемиологов также был включен раздел о противоэпидемических мероприятиях на случай заноса инфекционных заболеваний, в первую очередь острых кишечных, капельных инфекций, включая дифтерию, корь, грипп, менингит, туберкулез, парентеральных вирусных гепатитов, а также о профилактике большой группы гнойно-септических инфекционных болезней, вызываемых условно патогенными микроорганизмами.

Производственный контроль основывается на объективных оценках перечисленных факторов, следовательно, для его обеспечения необходимо предусматривать различные лабораторные и инструментальные исследования. Организация необходимых лабораторных исследований и испытаний осуществляется юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) самостоятельно либо с привлечением лаборатории, аккредитованной в установленном порядке.

Основными объектами лабораторного и инструментального контроля являются:

• изучение объектов внутрибольничной среды посредством смывов, забора материала (изделия медицинского назначения, лекарственные формы) на санитарно-бактериологические исследования и стерильность;
• исследование воздуха, воды водопроводной и воды для изготовления инъекционных растворов;
• бактериологическое тестирование стерилизующего оборудования;
• замеры искусственной освещенности, параметров микроклимата, уровней шума от вентиляционных и лечебно-диагностических установок, уровней неионизирующих и ионизирующих излучений от лечебно-диагностического оборудования.

Все эти исследования проводятся с кратностью, регламентированной соответствующими нормативными документами, ссылка на которые указывается в плане производственного контроля в специальной графе.

Юридическое лицо обязано сформировать на объекте инструктивно-методическую базу. Поэтому к плану производственного контроля прилагается перечень всей необходимой нормативной документации (законодательство Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия, государственные стандарты, официально изданные санитарные нормы и правила, инструкции и другие инструктивно-методические документы).

Ответственность за разработку, организацию и соблюдение производственного контроля возлагается на руководителя ЛПО. Он приказом назначает ответственных за осуществление санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и ведение производственного контроля. Номер этого приказа вносится в титульный лист.

Ответственность за проведение производственного контроля указывается в должностных инструкциях работников. Руководитель ЛПО организует проведение специальной профессиональной подготовки должностных лиц, осуществляющих производственный контроль. Составляются списки сотрудников на обучение и аттестацию. Ответственное лицо контролирует соблюдение сроков переаттестации.

План производственного контроля включает титульную часть, в которой содержится полная информацияо юридическом лице, включая:

• свидетельство о государственной регистрации;
• договор аренды;
• информацию о количестве работающих, в том числе относящихся к декретированному контингенту;
• наличие лицензии, санитарно-эпидемиологического заключения на виды медицинской или фармацевтической деятельности;
• перечисление договоров на обращение бытовых и медицинских отходов, стирку белья и спецодежды;
• информацию о периодических осмотрах медицинского персонала, проведении дезинсекции и дератизации, дезинфекции и очистки системы вентиляции и пр.

В плане указываются: наименование мероприятий, ответственный исполнитель, ссылки на действующие нормативные документы, срок исполнения и отметка о выполнении.

Разделы плана включают гигиеническую оценку следующих вредных факторов производственной среды ЛПО физической, химической и биологической природы:

• строительные материалы, используемые при строительстве, ремонте и реконструкции ЛПО;
• соблюдение в ЛПО дезинфекционно-стерилизационного режима;
• состояние прачечной ЛПО, обеззараживания и стирки белья;
• профессиональная заболеваемость персонала с назначением комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий;
• соответствие санитарным правилам питьевой воды, воздушной среды ЛПО и источников ионизирующих и неионизирующих излучений (генерирующих, негенерирующих);
• качество проведения дезинфекционных мероприятий;
• содержание территории ЛПО в соответствии с требованиями санитарных правил.

При выявлении на объекте нарушений санитарных правил планом производственного контроля предусмотрены мероприятия, направленные на их устранение, в том числе:

• приостановление либо прекращение деятельности объекта;
• информирование территориального отдела Роспотребнадзора о случившемся, в том числе о мерах, принятых по устранению нарушений санитарных правил;
• другие мероприятия, проведение которых необходимо для осуществления эффективного контроля за соблюдением санитарных правил и гигиенических нормативов, выполнением санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в зависимости от специфики осуществляемой деятельности, выполняемой работы и оказываемой услуги.

Итак, производственный контроль охватывает все направления обеспечения деятельности ЛПО. Кратность контроля по различным вопросам, в зависимости от эпидемиологической значимости, колеблется от ежедневного до ежемесячного и годового.

В современных условиях возрастает роль собственного контроля и заинтересованности ЛПО в соблюдении противоэпидемического режима, оказывающего непосредственное влияние на качество медицинской помощи. Однако руководство ЛПО не всегда имеет возможность заниматься повседневным контролем за соблюдением противоэпидемического режима. В связи с этим становится востребованным санитарно-эпидемиологическое сопровождение объекта.

Под санитарно-эпидемиологическим сопровождением следует понимать способ организации внутреннего контроля соблюдения санитарных правил, в ходе которого используется широкий спектр методов, в том числе применение лабораторно-инструментальных исследований. Целью такого сопровождения является содействие созданию эффективной системы профилактических и противоэпидемических мероприятий, обеспечивающей безопасные условия проведения лечебно-диагностического процесса в интересах юридического лица и индивидуального предпринимателя.

В ходе санитарно-эпидемиологического сопровождения осуществляются:

• проверка соответствия ЛПО действующим санитарным нормам;
• проверка соблюдения противоэпидемического, в том числе дезинфекционно-стерилизационного, режима;
• информирование руководителя ЛПО о санитарно-техническом состоянии и содержании объекта, нарушениях противоэпидемического режима;
• разработка предложений и рекомендаций по приведению ЛПО в соответствие с санитарными нормами и контроль их выполнения;
• консультирование руководителей подразделений, специалистов и работников ЛПО по вопросам санитарии, гигиены и эпидемиологии, в том числе по организации профилактики внутрибольничных инфекций, изменению функционального назначения помещений, планировочным решениям, организации воздухообмена, обращению с медицинскими отходами, дезинфекционно-стерилизационному режиму, организации противоэпидемических мероприятий на случай заноса инфекции в ЛПО, иммунизации сотрудников и другим направлениям деятельности;
• гигиеническое обучение сотрудников;
• организация подготовки к проверкам Роспотребнадзора, сопровождение проверок;
• представление интересов юридического лица и индивидуального предпринимателя в суде в рамках своей компетенции и др.

Разница между проверками в ходе санитарно-эпидемиологического сопровождения и контроля надзорных органов состоит в том, что специалист, осуществляющий сопровождение, защищает интересы юридического лица и индивидуального предпринимателя. Его цель ― помочь юридическому лицу и индивидуальному предпринимателю наладить противоэпидемический режим в учреждении, выявить нарушения, предложить способы их устранения и проконтролировать выполнение. Это позволяет руководителю, используя опыт и квалификацию специалиста, наладить эффективный контроль за выполнением санитарных норм и правил в отдельных подразделениях и в учреждении в целом. Используя информацию санитарно-эпидемиологического сопровождения, руководство может оперативно и своевременно осуществлять необходимые изменения внутри учреждения, т. е. принимать управленческие решения.

Санитарно-эпидемиологическое сопровождение осуществляется по договорам с юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями. В настоящее время наиболее подготовлены к этой деятельности федеральные государственные учреждения ― центры гигиены и эпидемиологии. Договор может быть разовым (составленным на каждое обследование) или долгосрочным (на год, с определением количества посещений, объема и кратности лабораторно-инструментальных исследований).

Сопровождающий специалист не только выявляет ошибки в системе профилактических и противоэпидемических мероприятий и дает квалифицированную консультацию по данным вопросам, но может также организовать соответствующие консультации узкопрофильных специалистов.

Специалист санитарно-эпидемиологического сопровождения несет ответственность за выполнение своих обязанностей перед юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем, при этом он обязан, как и врач любой другой специальности, сохранять конфиденциальность информации.

Санитарно-эпидемиологическое сопровождение может осуществляться в рамках программы производственного контроля. Вместе с тем план санитарно-эпидемиологического сопровождения может быть разработан исходя из запросов заявителя.

Программа санитарно-эпидемиологического сопровождения может включать:

• обследование ЛПО;
• разработку программы производственного контроля;
• гигиеническую оценку ЛПО для подготовки инструментальных и других видов обследований;
• лабораторные исследования и инструментальные измерения;
• гигиеническое обучение и воспитание работников;
• письменные и устные консультации по вопросам противоэпидемических и профилактических мероприятий (в случае заноса инфекционных заболеваний, инфицирования сотрудника, составления различных документов и др.).

Таким образом, специалист, осуществляющий санитарно-эпидемиологическое сопровождение, фактически выполняет функции госпитального эпидемиолога на объекте, но в отличие от госпитального эпидемиолога специалист (санитарный врач или эпидемиолог) административно не подчиняется руководителю учреждения.

Рекомендуемый минимальный объем санитарно-бактериологических исследований внутрибольничной среды