Профилактика инфекционных осложнений в акушерстве

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: роды, кесарево сечение, инфекционные болезни, Мирамистин

Стремительный рост количества операций кесарева сечения наблюдается как в России, так и во всем мире на протяжении последних 15 лет. По данным мировой литературы, оперативному родоразрешению подвергаются от 12 до 16,7% женщин в Европе, 18,7% в Канаде, 20,4% в США. В России данный показатель ежегодно увеличивается на 1%, достигая 40–50% в крупных перинатальных центрах (рис. 1) [1].

Частота послеродового эндометрита в результате перенесенного оперативного родоразрешения достигает 25–34,4%. К осложнениям эндометрита относятся такие формы генерализованной послеродовой инфекции, как перитонит, сепсис, септический шок, занимающие одно из ведущих мест в структуре причин материнской смертности. Рост частоты гнойно-септических осложнений также обусловлен увеличением числа инфекций, передающихся половым путем, наличием воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе.

Помимо высокого уровня инфекционной заболеваемости среди населения немаловажную роль играет растущая антибиотикорезистентность микроорганизмов. В таких условиях большую значимость приобретает поиск эффективных методов профилактики послеродовых и послеоперационных осложнений с многофакторным воздействием на организм без побочных эффектов. К препаратам, обладающим вышеперечисленными свойствами, относится Мирамистин.

Мирамистин представляет собой раствор для местного применения с концентрацией 0,01%. Активным веществом препарата является бензилдиметил[3-(миристоиламино)пропил]аммоний хлорид моногидрат, вспомогательным веществом служит очищенная вода. Мирамистин – это антимикробный препарат широкого спектра действия, эффективный в отношении:

грамположительных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Streptococcus pneumoniae и др.);

грамотрицательных бактерий (Pseudomonas aeruginosa и др.);

аэробных и анаэробных микроорганизмов, определяемых как в виде монокультур, так и микробных ассоциаций, включая госпитальные штаммы с полирезистентностью к антибиотикам;

грибов (Candida albicans, Candida tropicalis, Candida, Pityrosporum orbiculare, Malassezia furfur и т.д.);

дерматофитов (Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Trichophyton verrucosum, Trichophyton schoenleinii, Trichophyton violacent, Epidermophyton Kaufmann – Wolf, Epidermophyton floccosum, Microsporum gypseum, Microsporum canis и т.д.);

вирусов (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса первого и второго типов, вирус иммунодефицита, цитомегаловирус).

Мирамистин также оказывает действие на возбудителей заболеваний, передающихся половым путем (Chlamydia spp., Treponema spp., Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae и др.), будучи помимо прочих показаний также препаратом для экстренной профилактики этих инфекций.

Препарат способен активировать процессы регенерации, стимулировать защитные реакции в месте применения. За счет активации поглотительной и переваривающей функции фагоцитов Мирамистин потенцирует активность моноцитарно-макрофагальной системы. Препарат обладает выраженной гиперосмолярной активностью, вследствие чего купирует раневое и перифокальное воспаление, абсорбирует гнойный экссудат, способствуя формированию сухого струпа. Не повреждает грануляции и жизнеспособные клетки кожи, не угнетает краевую эпителизацию.

Мирамистин предназначен для использования в хирургии, оториноларингологии, травматологии, акушерстве и гинекологии, а также в других областях для комплексной терапии бактериальных, грибковых и трихомонадных инфекций кожи и слизистых.

Преимуществами использования Мирамистина в гинекологии и акушерстве являются разрешение к применению у беременных, широкая антибактериальная и противовирусная активность препарата, отсутствие негативного влияния на рН вагинального секрета и возможность использования данного раствора для санации влагалища в экстренных условиях непосредственно перед операцией.

Сравнительная оценка эффективности препарата Мирамистин для профилактики послеоперационных осложнений у пациенток, перенесших плановое оперативное родоразрешение.

Материал и методы

Для достижения поставленной цели были отобраны 102 пациентки в возрасте от 20 до 27 лет, которым предстояла первая операция кесарева сечения. Показанием к проведению абдоминального родоразрешения являлось наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии.

Всем пациенткам было проведено обследование на наличие инфекций, передаваемых половым путем, и вирусных заболеваний (вирус папилломы человека, цитомегаловирус, вирус простого герпеса первого и второго типов), микроскопия мазка отделяемого из половых путей и культуральный метод диагностики.

Ни у кого из пациенток не было обнаружено инфекций, передаваемых половым путем. В 26,5% (n = 27) наблюдений диагностировано наличие лейкоцитоза по данным микроскопии мазка отделяемого из половых путей. Дальнейшее обследование показало, что отклонение со стороны флоры влагалища у данных пациенток обусловлено развитием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза. Данные диагнозы были поставлены на основании культурального метода диагностики, так, было выявлено присутствие во влагалище Staphylococcus spp. 5 КОЕ в 48,1% (n = 13) случаев и Candida albicans 5 КОЕ в 52,1% (n = 14) наблюдений (рис. 2).

После обследования пациентки были рандомизированы на две группы (рис. 3). В основную группу были включены женщины с наличием бактериального вагиноза и вульвовагинального кандидоза (n = 50). В группу сравнения вошли 52 пациентки, у которых не было выявлено патологии со стороны флоры слизистой влагалища.

В основной группе кроме однократного интраоперационного введения антибактериального препарата (аминопенициллин с клавулановой кислотой) в течение десяти дней до предполагаемой операции интравагинально применялся Мирамистин (два раза в сутки по 10 мл 0,01%-ного раствора). Пациенткам из группы сравнения вводился только антибактериальный препарат интраоперационно однократно.

У всех пациенток было выполнено чревосечение по Joel-Cohen, кесарево сечение в нижнем маточном сегменте в плановом порядке и доношенном сроке беременности. Во всех наблюдениях операция была произведена без технических сложностей. Новорожденные в обеих группах были в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8 баллов на первой минуте, 9 баллов на пятой минуте жизни.

Течение послеродового периода оценивалось по данным общего осмотра (гемодинамические показатели, температура тела, высота стояния дна матки над лоном, характер лохий), клинического анализа крови, общего анализа мочи на третьи сутки и ультразвукового исследования органов малого таза на шестые сутки.

Необходимо отметить, что в 26,5% (n = 27) случаев в основной группе была выявлена патология со стороны вагинальной микробиоты перед оперативным вмешательством, отклонений в послеоперационном периоде отмечено не было.

Все пациентки после применения Мирамистина были выписаны не позднее шестых суток после операции кесарева сечения в удовлетворительном состоянии. Контрольное проведение культурального исследования в данной группе показало отсутствие роста условно-патогенной микрофлоры во влагалище и полную нормализацию клинико-лабораторных данных.

В группе сравнения (без Мирамистина) у трех (5,8%) пациенток на шестые сутки была диагностирована субинволюция матки. При этом обращала на себя внимание выраженная гетерогенность миометрия в области шва на матке у этих женщин. Культуральный метод диагностики отделяемого влагалища показал рост условно-патогенной микрофлоры (Streptococcus spp. 5 КОЕ, Candida krusei 5 КОЕ, Staphylococcus faecalis 5 КОЕ). Женщинам была выполнена вакуумная аспирация содержимого полости матки, продолжена утеротоническая и антибактериальная терапия. К восьмым суткам послеоперационного периода состояние этих женщин стабилизировалось, и они были выписаны под наблюдение врача женской консультации.

Исследование показало высокую эффективность препарата Мирамистин в профилактике гнойно-септических послеоперационных осложнений. Достоверность данных клинического излечения была подтверждена результатами микробиологических исследований, продемонстрировавших высокую эффективность Мирамистина в отношении условно-патогенной микрофлоры. Применение препарата не сопровождалось развитием побочных реакций, в том числе аллергических, что в сочетании с невысокой кратностью применения обусловливает высокую комплаентность лечения.

Благодаря безопасности и эффективности можно рекомендовать препарат Мирамистин для обязательного применения в качестве профилактики перед операцией кесарева сечения. Профилактическое интравагинальное введение Мирамистина перед хирургическим вмешательством позволяет минимизировать риск возможных осложнений в послеоперационном периоде, снизить материнскую заболеваемость и улучшить состояние здоровья новорожденных.

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Н.Е. КАН, д.м.н., А.А. БАЛУШКИНА, А.А. ВЕРЕСОВА, И.В. ЗАКРЕВСКАЯ, В.Л. ТЮТЮННИК, д.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Главный метод специфической профилактики послеоперационных осложнений -- назначение антибактериальных препаратов. Ингибиторозащищенные аминопенициллины являются основной группой антибиотиков, используемых в акушерской практике для профилактики послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний. Однократное предоперационное введение амоксициллин/клавуланата имеет высокую клиническую эффективность, способствует снижению назначений антибактериальной терапии в послеродовом периоде.

Кесарево сечение является самой распространенной родоразрешающей операцией в современном акушерстве, при этом в настоящее время не отмечается отчетливых тенденций к снижению ее частоты во всем мире [1, 4, 10].

Среди инфекционно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения лидирующее место занимают раневая инфекция и послеродовый эндометрит, которые значительно реже встречаются после самопроизвольных родов [4, 6]. При отсутствии антибиотикопрофилактики раневая инфекция развивается примерно в 10% [5], при этом, по данным Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists -- ACOG), послеродовый эндометрит развивается примерно у 60% женщин, перенесших кесарево сечение в экстренном порядке, и у 24% -- в плановом [6].

Учитывая вышесказанное, в акушерско-гинекологической практике большое значение имеет профилактика послеоперационных инфекционных осложнений [2, 3]. В настоящее время доказана необходимость введения с целью профилактики перед операцией антибактериальных препаратов [8, 11, 16, 19]. Однако во многих акушерских и гинекологических отделениях сформировались неверные представления об эффективности антибиотикопрофилактики, которые не соответствуют современному взгляду на решение этой проблемы. Большинство оперирующих врачей уверены в том, что послеоперационные осложнения -- это следствие неудовлетворительной техники операции и нарушения правил асептики и антисептики. При этом значительная часть акушеров-гинекологов все же назначают антибактериальную терапию (в течение 3--7 сут.) после операции, что является неоправданным с позиций доказательной медицины.

Основной мерой профилактики инфекционной заболеваемости в послеродовом периоде является деятельность, направленная на снижение необоснованных с медицинской точки зрения абдоминальных родоразрешений и включающая прежде всего информационно-образовательную работу с женщинами и медицинскими работниками [1, 4, 14]. Непосредственно во время хирургического вмешательства частоту послеродовых инфекций позволяет снизить периоперационная антибиотикопрофилактика. В большинстве экономически развитых стран существуют Национальные рекомендации по ее проведению при операции кесарева сечения [6, 8, 19].

В настоящее время под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а предоперационное назначение антибиотика, т. е. однократное назначение препарата только до операции. К сожалению, достаточно распространенной является ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции уменьшит риск инфекционных осложнений. Наоборот, необоснованно длительное применение антибиотиков в послеоперационном периоде приводит к повышению риска инфекций резистентными микроорганизмами, неэффективным материальным затратам, а также нежелательным лекарственным явлениям [3, 7, 9].

Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает число послеоперационных осложнений с 20--40 до 1,5--5% [5]. В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен давно, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимуществ.

Сегодня в литературе ведутся дискуссии о том, какие именно препараты необходимо применять с учетом клинической и фармакоэкономической эффективности. Применение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков дифференцированы и взвешены [4].

Современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах [5]:

• микробная контаминация операционной раны является неизбежной, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики;
• к концу операции в 80--90% случаев раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками;
• при проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий, значительное уменьшение их числа уже предотвращает развитие гнойной инфекции;
• эффективная концентрация антибактериального препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания;
• введение антибиотика с профилактической целью осуществляется внутривенно за 30--40 мин до начала операции;
• продолжение его введения более чем через 24 ч после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Известно, что раневые инфекции являются наиболее часто встречающимися внутрибольничными инфекциями. В то же время акушерские пациенты восприимчивы и к другим инфекциям, требующим назначения курсов антибактериальной терапии. Следует отметить, что целью антибиотикопрофилактики является достижение необходимой концентрации антибиотика в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержание этого уровня в течение всей операции и нескольких часов после вмешательства.

Необходимо сказать, что решающими для развития послеоперационной инфекции являются первые 3 ч от момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени является запоздалым, а продолжение их введения после окончания операции неоправданно и не ведет к дальнейшему снижению риска инфицирования [3]. Не показано введение антибиотиков задолго до операции, т. к. в данном случае они не смогут обеспечить предоперационную деконтаминацию раны, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастет. Доказано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции, чем его периоперационное введение [8]. Основной вопрос, вызывающий большое количество споров, связан непосредственно с длительностью проведения антибиотикопрофилактики. Оперирующие акушеры-гинекологи не всегда могут ограничить профилактику 1--3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток, что может быть связано со сложившимися стереотипами о длительной антибактериальной терапии в послеоперационном периоде [5]. В то же время существует значительное количество данных по самым разным видам оперативного вмешательства, свидетельствующих об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением [18, 20].

В настоящее время ни один антибиотик или комбинация различных антибактериальных препаратов не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом как его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений, так и его переносимости и цены [9].

Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективен в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную возбудителями грамположительной флоры кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70--90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных с местом оперативного вмешательства. Относительно кесарева сечения антибактериальный препарат должен быть эффективен в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры, определяемой у здоровых женщин [9, 18].

Возбудителями послеродового эндометрита являются ассоциации аэробных и анаэробных микроорганизмов (Streptococcus agactiae, Staphylococcus spp., E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Peptostreptococcus spp., G. vaginalis, C. trachomatis). Кроме приведенных бактерий, в посевах часто определяют G. vaginalis, M. genitalium, U. urealyticum, C. albicans. Однако эта флора, как правило, имеет эндогенное происхождение и проявляет, в отличие от нозокомиальной, хорошую чувствительность к антибиотикам [1, 4].

Стоит помнить о том, что выбор антибактериального препарата для профилактики более важен, чем выбор препарата для антибактериальной терапии, т. к. в данном случае препарат назначается всем пациентам, направляемым на абдоминальное родоразрешение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы в соответствии с результатами микробиологического мониторинга циркулирующих в отделениях микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам [1, 3, 20].

Большинство возбудителей раневой инфекции и послеродового эндометрита входят в спектр антибактериального действия ингибиторозащищенных аминопенициллинов и цефалоспоринов 1-го поколения, которые рассматриваются в качестве препаратов выбора практически во всех национальных руководствах по антибиотикопрофилактике при кесаревом сечении [6, 8, 9, 13, 19].

Основу данных рекомендаций составили результаты метаанализа L. Hopkins и F. Smaill [11], включавшего 51 рандомизированное клиническое исследование, в котором было показано, что антибиотики с более широким спектром активности не имеют преимуществ перед ампициллином и цефалоспоринами 1-го поколения в качестве средств для антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения.

Российские эксперты в качестве препаратов выбора для антибиотикопрофилактики при оперативном родоразрешении рассматривают цефазолин, цефуроксим и ингибиторозащищенные аминопенициллины [2--5].

Широко обсуждаемым в настоящее время остается вопрос о времени введения препарата для антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении. В связи с вероятностью негативного влияния антибиотиков на ребенка и риском развития инфекций, вызванных резистентными микроорганизмами, препарат для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении ранее рекомендовали вводить после пережатия пуповины. В настоящее время после получения результатов многочисленных исследований данная практика подвергается сомнению [7, 12, 13, 17]. В исследовании S.M. Owens и соавт. [15] была проведена оценка влияния изменения времени проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения на частоту возникновения инфекции у матерей и новорожденных. Множественный регрессионный анализ показал, что проведение антибиотикопрофилактики перед разрезом кожи приводит к сокращению частоты развития эндометрита на 39% (OR 0,61; 95% CI 0,47--0,79) и на 30% раневой послеоперационной инфекции (OR 0,7; 95% CI 0,99--0,9); раннее назначение антибиотиков не оказывало нежелательного действия на частоту возникновения инфекций у новорожденных, а культурально подтвержденные случаи инфекции у новорожденных в течение первых трех дней жизни возникали с одинаковой частотой. Таким образом, авторы исследования рекомендуют проводить антибиотикопрофилактику при операции кесарева сечения перед разрезом кожи, это приводит к снижению частоты возникновения материнской послеродовой инфекции и не оказывает отрицательного влияния на новорожденного, данная тактика согласуется с основными принципами профилактического применения антибиотиков в хирургии.

В систематическом обзоре A.T. Tita и соавт. [18] была проведена оценка влияния антибиотикопрофилактики на исходы в зависимости от времени введения препарата, а также использование в качестве антибиотикопрофилактики препаратов с расширенным спектром активности. Авторами показана высокая эффективность антибиотикопрофилактики в отношении материнской инфекционной заболеваемости как в случае предоперационного введения антибиотика с узким спектром действия, так и введения антибиотика с расширенным спектром действия после пережатия пуповины.

В проведенном F.A. Nokiani и соавт. [13] рандомизированном двойном слепом исследовании было установлено, что предоперационное введение антибиотика достоверно снижало частоту послеродового эндометрита и общей инфекционной заболеваемости у матери. Различий между группами в исходах у новорожденных (подозреваемый или подтвержденный сепсис, поступление в отделение интенсивной терапии) не выявлено.

С учетом опубликованных доказательных данных международные эксперты пришли к выводу, что польза предоперационного введения антибиотика при операции кесарева сечения превышает связанные с ним риски, и рекомендовали внутривенное предоперационное введение препарата для антибиотикопрофилактики за 40--60 мин до начала хирургического вмешательства [6, 8, 19].

Большинство исследователей по вопросу о кратности введения антибиотиков для профилактики считают, что повторную дозу необходимо вводить при продолжительности хирургического вмешательства, превышающего период полувыведения используемого антибиотика в 2 раза и при общей кровопотере во время операции более 1 500 мл [19].

Учитывая вышесказанное, согласно рекомендациям международных и российских экспертов, одним из препаратов выбора для проведения антибиотикопрофилактики при операции кесарева сечения является амоксиклав, который представляет собой комбинацию амоксициллина -- полусинтетического пенициллина с широким спектром антибактериальной активности и клавулановой кислоты -- необратимого ингибитора β-лактамаз. Клавулановая кислота образует стойкий инактивированный комплекс с β-лактамазами и обеспечивает устойчивость амоксициллина к воздействию β-лактамаз, продуцируемых микроорганизмами. Клиническая эффективность комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой была изучена на большом количестве больных с различной патологией. Микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазы, встречаются все чаще и не только в стационарах, но и в поликлинических медицинских учреждениях, в связи с чем необходимо использовать антибактериальные препараты, обладающие высокой эффективностью к определяемой флоре.

Таким образом, применение антибиотикопрофилактики при абдоминальном родоразрешении в виде однократного предоперационного введения амоксициллин/клавуланата подтвердило его высокую клиническую эффективность в целях предупреждения послеродовых инфекционных осложнений и позволило уменьшить необходимость антибиотикотерапии, что представляет существенную экономическую значимость.

Акушерский стационар — место надежд и радости для многих семей. Вместе с тем пребывание в нем связано с повышенным риском заражения инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП). Какие меры необходимо принимать, чтобы свести его к минимуму и не омрачить такое счастливое событие, как появление ребенка на свет?

По данным Управления Роспотребнадзора по городу Москве[1], в 2013 г. среди новорожденных зарегистрировано 260 случаев внутрибольничных заболеваний. Показатель заболеваемости ИСМП на 1000 родившихся невелик и составляет 1,82 ‰. Вместе с тем продолжается негативная тенденция роста заболеваемости внутриутробными инфекциями (ВУИ). Показатель заболеваемости ВУИ в 2013 г. составил 56,52 ‰, что на 39,5% превышает уровень 2012 г. На 1 случай ИСМП приходится 36 случаев ВУИ, что более чем в 2 раза превышает показатель 2009 г., когда на 1 случай ИСМП приходилось 16 случаев ВУИ. Общее количество случаев заболевания новорожденных, включая внутрибольничные инфекции (ВБИ) и ВУИ, в 2013 г. составило 8327 (в 2012 г. — 7121). Общий показатель заболеваемости ИСМП и ВУИ составил 58,33 на 1000 родившихся (в 2012 г. — 49,6 ‰; в 2011 г. — 47,1 ‰; в 2010 г. — 38,3 ‰).

Тенденция роста случаев ВУИ свидетельствует о недоучете случаев ИСМП у новорожденных персоналом медицинских организаций. Однако объяснять ее лишь этим будет не совсем верно.

Известны результаты исследований, свидетельствующие об ухудшении репродуктивного здоровья женщин в целом, связанном в т. ч. и с неблагополучной эпидемиологической ситуацией по урогенитальным хламидийным инфекциям. Данные выводы подтверждает и рост заболеваемости бесплодием. Так, с 2005 по 2009 г. этот показатель вырос в 1,5 раза[2]. Также увеличилось количество проведенных циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). По сравнению с 1997 г. в России число циклов ЭКО в расчете на 1 млн населения выросло в 7,5 раза[3]. Эти данные требуют более детального изучения.

Организацию мероприятий по профилактике ИСМП осуществляет заместитель главного врача по эпидемиологической работе (врач-эпидемиолог). В случае его отсутствия эти обязанности возлагаются на заместителя главного врача по лечебной работе. С целью контроля за ВБИ в акушерском стационаре (отделении) приказом по учреждению создается комиссия по профилактике ИСМП, полномочия которой распространяются на все подразделения и службы стационара. В деятельности комиссия руководствуется положением, разработанным и утвержденным для конкретного учреждения. В состав комиссии включают заместителя главного врача по эпидемиологической работе (заместителя главного врача по лечебной работе), врача-эпидемиолога и (или) помощника врача-эпидемиолога, заведующих структурными подразделениями, главную акушерку, бактериолога, патологоанатома, клинического фармаколога, заведующего аптекой. При необходимости приглашаются другие специалисты. Заседания комиссии проводятся не реже раза в квартал.

Главный врач акушерского стационара (отделения) организует проведение инструктажа для медицинских работников по выполнению профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий с последующей сдачей зачетов 2 раза в год.

Для остановки эпидемического процесса профилактические и противоэпидемические мероприятия необходимо направить на прерывание цепочки, состоящей из трех звеньев: источник инфекции, механизмы и факторы передачи инфекции, восприимчивый организм.

В акушерском стационаре источниками инфекции могут быть роженицы (родильницы), новорожденные и медицинский персонал.

При поступлении в акушерский стационар роженицы обследуются на предмет наличия либо отсутствия признаков инфекционного заболевания. Если у пациентки такие признаки находят либо она поступает без обменной карты, то ее госпитализируют в обсервационное отделение. Оно оборудуется в случае отсутствия в акушерском стационаре индивидуальных родильных залов или палат. В обсервационном отделении пациенток необходимо размещать в палаты по нозологическим формам заболеваний, беременных — отдельно от рожениц.

Показания к приему рожениц в обсервационное отделение следующие:

– лихорадочное состояние (температура тела выше 37,6 °C);

– острая или хроническая инфекционная патология в стадии обострения;

– прерывание беременности по медицинским и социальным показаниям с 20 недель беременности;

– внутриутробная гибель плода, грубые аномалии развития плода;

– отсутствие медицинской документации и данных об обследовании роженицы;

– роды вне лечебного учреждения;

Обратим внимание на показания к переводу в обсервационное отделение беременных и рожениц из других отделений акушерского стационара:

– повышение температуры тела в родах и раннем послеродовом периоде до 38 °C и выше (при трехкратном измерении через каждый час);

– лихорадка неясного генеза (температура тела выше 37,6 °C), продолжающаяся более суток;

– проявления экстрагенитальных инфекционных заболеваний, не требующих перевода в специализированный стационар (острая респираторная инфекция, ангина, герпес).

Переводу и госпитализации в обсервационное отделение подлежат новорожденные:

– матери которых переведены из физиологического послеродового отделения в обсервационное;

– с видимыми врожденными и некурабельными пороками развития, не нуждающиеся в срочном хирургическом лечении;

– родившиеся вне родильного дома.

Инфекционные заболевания в послеродовом периоде родильниц и новорожденных не должны лечиться в условиях акушерского стационара: являясь источниками инфекции, заболевшие представляют угрозу для возникновения и распространения ИСМП. Они должны быть изолированы в стационарах по профилю в как можно более ранние сроки после постановки диагноза. Лечение послеродовых воспалительных осложнений родильниц осуществляется в условиях гинекологического стационара (отделения).

Лечение детей с признаками инфекции (в т. ч. ВУИ) в отделении новорожденных и перевод их в обсервационное отделение запрещается. Новорожденные с подозрением на инфекционное заболевание внутриутробного или внутрибольничного генеза переводятся в отдельную палату (изолятор), а затем в отделение патологии новорожденных для последующего лечения. При выявлении в родильном доме воспалительных изменений кожи и подкожно-жировой клетчатки или появлении гнойного отделяемого из пупочной ранки ребенок переводится в неонатальный центр с подозрением на омфалит. Новорожденные с инфекционными заболеваниями переводятся в детский стационар (перинатальный центр).

Для исключения возможного заражения пациентов персонал акушерского стационара подвергается обследованию. Все медицинские работники, непосредственно оказывающие медицинскую помощь и осуществляющие уход за пациентами, при трудоустройстве проходят:

– рентгенологическое обследование на туберкулез — крупнокадровая флюорография грудной клетки (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование крови на гепатит С (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование крови на гепатит В непривитых (в дальнейшем — 1 раз в год), привитые обследуются через 5 лет после проведения вакцинации, затем ежегодно при отсутствии ревакцинации;

– исследование крови на ВИЧ-инфекцию (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследования крови на сифилис (в дальнейшем — 1 раз в год);

– исследование мазков на гонорею (в дальнейшем — 1 раз в год).

Обследование персонала на условно-патогенную и патогенную флору осуществляется по эпидемиологическим показаниям. Обследование на носительство золотистого стафилококка в плановом порядке не проводится: положение Перечня работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные или периодические медицинские осмотры (обследования) работников[6], о плановых обследованиях на золотистый стафилококк всех медицинских работников 1 раз в полгода в настоящее время пересматривается.

Медицинский персонал акушерских стационаров с лихорадкой, острыми воспалительными и гнойными процессами или обострением хронических гнойно-воспалительных заболеваний к работе не допускается.

Меры, направленные на второе звено эпидемического процесса, сводятся к неспецифическим мероприятиям, которые и составляют основу профилактики ИСМП.

Акушерский стационар (отделение) не реже чем 1 раз в год в плановом порядке должен закрываться не менее чем на 14 календарных дней для проведения дезинфекции и текущего ремонта. Открытие стационара, закрывавшегося по эпидемиологическим показаниям, допускается по согласованию с органами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор.

Сроки выписки из акушерского стационара определяются состоянием здоровья матери и ребенка. С эпидемиологических позиций оправдана ранняя выписка, через 3–4 суток после родов, в т. ч. до отпадения пуповины. В освободившейся палате проводят уборку по типу заключительной дезинфекции, постельные принадлежности подвергают камерной дезинфекции или обработке растворами дезинфицирующих средств при наличии водонепроницаемых чехлов.

Во всех отделениях акушерского стационара ежедневно проводят влажную уборку с применением моющих и дезинфицирующих средств. Генеральная уборка помещений палатных отделений и других функциональных помещений и кабинетов проводится по графику не реже 1 раза в месяц. Обработке подвергаются стены, полы, оборудование, инвентарь, светильники. Персонал осуществляет генеральную уборку в специальной одежде (халат, шапочка), используя средства индивидуальной защиты (маска, резиновые перчатки, резиновый фартук и др.), промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки.

Дезинфицирующий раствор наносят на стены путем их орошения или протирания на высоту не менее 2 м (в операционных блоках, родовых — на всю высоту стен), а также на окна, подоконники, двери, мебель и оборудование. По окончании времени обеззараживания персонал должен провести смену спецодежды. Затем все поверхности отмывают чистыми тканевыми салфетками, смоченными водопроводной (питьевой) водой, после чего проводят обеззараживание воздуха в помещении.

Использованный уборочный инвентарь обеззараживают в растворе дезинфицирующего средства, затем прополаскивают в воде и сушат. Для обработки стен и полов предусматривается отдельный уборочный инвентарь. Он должен иметь четкую маркировку и применяться раздельно для кабинетов, коридоров, санузлов. Уборочный инвентарь необходимо хранить в специально выделенном помещении или шкафах вне рабочих кабинетов.

При невозможности использования одноразовых тканевых салфеток можно применять многоразовые. После уборки они подлежат стирке. Для стирки мопов могут быть организованы мини-прачечные.

Вне графика генеральную уборку проводят в случае получения неудовлетворительных результатов микробной обсемененности внешней среды и по эпидемиологическим показаниям.

После выписки родильницы (новорожденного) дезинфекционной обработке подлежат кровать, тумбочка, пол. Проводится заключительная дезинфекция. Обменный фонд постельных принадлежностей хранится в специальном помещении. В случае использования для покрытия матрацев чехлов из материала, допускающего влажную дезинфекцию, камерная обработка не требуется. Матрацы, подушки, одеяла подвергаются дезинфекционной камерной обработке.

Смену постельного белья родильницам проводят 1 раз в 3 дня, нательного белья и полотенец — ежедневно, подкладных пеленок — не менее 4–5 раз в сутки и по необходимости. Допускается использование прокладок фабричного изготовления. В родильных блоках, операционных и других помещениях с асептическим режимом, а также в палатах для новорожденных должно применяться стерильное белье. Для новорожденных допускается использование одноразовых подгузников.

В родильном зале, а также в операционных медицинский персонал работает в масках одноразового применения. В отделениях новорожденных маски используют при проведении инвазивных манипуляций. Смена одежды в подразделениях хирургического и акушерского профилей осуществляется ежедневно и по мере загрязнения.

Руки являются основным фактором передачи инфекции. После любого контакта с пациентами и любой манипуляции проводится гигиеническая обработка рук. Можно использовать один из двух способов:

1. Гигиеническое мытье рук мылом и водой для удаления загрязнений и снижения количества микроорганизмов. Для мытья рук применяют жидкое мыло, которое должно находиться в емкости с дозатором (диспенсером). Вытирают руки индивидуальным полотенцем (салфеткой), предпочтительно одноразовым;

2. Обработка рук кожным антисептиком для снижения количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Кожные антисептики для обработки рук должны быть легко доступны на всех этапах лечебно-диагностического процесса. В подразделениях с высокой интенсивностью ухода за пациентами и с высокой нагрузкой на персонал (отделения реанимации, интенсивной терапии и т. п.) дозаторы с кожными антисептиками для обработки рук размещают в удобных для применения местах (у входа в палату, у постели больного и др.). Следует также предусматривать возможность обеспечения медицинских работников индивидуальными емкостями (флаконами) с кожным антисептиком небольших объемов (до 200 мл).

Перед переводом в родильный зал роженицу переодевают в чистое индивидуальное белье (рубашка, косынка, бахилы). В родовом зале прием родов осуществляется поочередно на разных кроватях. После родов все объекты, применявшиеся при этом, обрабатывают с применением дезинфицирующих средств по режимам, эффективным для профилактики парентеральных вирусных гепатитов. При наличии нескольких родовых залов прием родов осуществляют поочередно в каждом из них.

В индивидуальном родовом зале женщина находится на протяжении трех периодов: первый период родов, роды и ранний послеродовый период (2 часа).

Акушерка (врач) к приему родов готовится как к хирургической операции (соблюдает правила обработки рук хирурга, надевает маску, очки). Используется стерильный комплект одежды лучше одноразового применения.

Сразу после рождения ребенка вытирают теплой стерильной пеленкой и помещают на живот матери с последующим прикладыванием к груди. Эта простая процедура позволяет оградить новорожденного от колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов: он с рождения заселяется материнской микрофлорой. Первичная обработка кожных покровов новорожденного проводится только в том случае, если его кожные покровы были загрязнены меконием или кровью. Их смывают теплой водопроводной водой.

Для отсасывания слизи у новорожденного используют баллоны и катетеры только одноразового применения. После проводят профилактику инфекционных заболеваний глаз с использованием эритромициновой или тетрациклиновой мази, 20%-го раствора альбуцида или 1%-го раствора нитрата серебра в индивидуальной упаковке.

Для первичной обработки новорожденного используется стерильный индивидуальный пакет. Через минуту после рождения место наложения зажима обрабатывается 70%-м этиловым спиртом, производится пережатие и пересечение пуповины. Перед наложением пластиковой скобы или лигатуры персонал проводит гигиеническую обработку рук. Согласно международным рекомендациям, уход за пуповинным остатком не требует стерильных условий. Не следует обрабатывать его каким-либо антисептиком. В случае загрязнения пуповинный остаток и кожу вокруг пупочного кольца необходимо промыть чистой водой и осушить чистой ватой или марлей.

Ранняя выписка из акушерского стационара (через 2–4 суток после рождения ребенка), в т. ч. до отпадения пуповины, значительно снижает частоту возникновения ИСМП как у новорожденных, так и у родильниц.

Лекарственные формы для новорожденных должны быть только в мелкой расфасовке и (или) однократного применения.

Когда у медицинского работника формируется эпидемиологическая настороженность, и к каждому пациенту он относится в т. ч. как к потенциальному источнику инфекции, тогда меры личной профилактики выполняются им практически в автоматическом режиме.

В целях профилактики ИСМП у медицинских работников применяются безопасные технологии проведения парентеральных манипуляций (использование иглодержателей, вакуумных пробирок, контейнеров для механического сброса игл и др.). Соблюдаются правила безопасного обращения с медицинскими отходами, меры личной гигиены. Большую роль в поддержании здоровья медицинского персонала играют неформальные периодические медицинские осмотры.

Персонал обеспечивается средствами индивидуальной защиты в необходимом количестве и соответствующих размеров в зависимости от профиля отделения и характера проводимой работы (перчатками, масками, щитками, респираторами, фартуками и др.). Сотрудники обеспечиваются комплектами сменной одежды — халатами, шапочками, обувью — в соответствии с табелем оснащения. На одного работника должно приходиться не менее 3 комплектов. Напомним, что смена одежды в подразделениях акушерского профиля осуществляется ежедневно и по мере загрязнения. Сменная обувь персонала, работающего в помещениях с асептическим режимом должна быть изготовлена из нетканого материала, позволяющего производить его дезинфекционную обработку. Санитарную одежду стирают централизованно в специализированной прачечной на основании соответствующего договора с медицинской организацией или в прачечной при медицинской организации. Стирка санитарной одежды на дому запрещена.

В ЛПО по заданию на проектирование в зависимости от мощности предусматриваются столовые, буфетные или комнаты приема пищи для персонала. При этом в каждом структурном подразделении стационара выделяются комнаты, в которых созданы все необходимые условия для приема пищи медицинскими работниками.

Строгое выполнение санитарных правил, внедрение новых медицинских технологий, надлежащая материальная обеспеченность акушерского стационара, правильная его эксплуатация, наличие организованной системы профилактики, сознательное отношение медицинского персонала к своим обязанностям поможет снизить риск возникновения ИСМП у новорожденных и родильниц.

[1] Материалы годового отчета о внутрибольничной заболеваемости Управления Роспотребнадзора по городу Москве.

[2] Российский статистический ежегодник. Федеральная служба государственной статистики, 2009.

[3] Отчет о деятельности Министерства здравоохранения и социального развития РФ за 2010 год.

[4] Утверждена Главным государственным санитарным врачом РФ 06.11.2011.

[5] Утверждены Постановлением Главного государственного санитарного врача от 18.05.2010 № 58.

[6] Утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 № 302н.