Профилактика инфекционно воспалительных осложнений

Перепанова Т.С., Меринов Д.С., Казаченко А.В., Толордава Э.Л., Малова Ю.А.

Конечно, у части пациентов состояние может осложниться развитием тяжелых инфекционных осложнений – бактериемии, уросепсиса, пиелонефрита и т.д. M.S. Michel с соавт. отмечали развитие лихорадки у 21,0-32,1% больных, тогда как такие тяжелые осложнения, как септицемия встречались в 0,3-4,7% [1]. Лихорадка, развившаяся в послеоперационном периоде после ПНЛТ была отмечена у 10,5% больных в исследовании CROES study. Однако, как отмечают авторы, не всегда она ассоциировалась с развитием инфекционного процесса [2].

В исследовании M. Rivera пациенты получали обширную антибактериальную терапию при наличии положительного культурального анализа мочи или камня, всем остальным проводили антимикробную терапию в течение 7 дней до и 7 дней после ПНЛТ. Авторы пытались идентифицировать пре- и послеоперационные предикторы инфекционных осложнений. Из 227 пациентов, подвергшихся ПНЛТ инфекционные осложнения отмечены у 37 (16%), из них: у 11 (5%) ИМП/пиелонефрит; у 21 (9%) – ССВР и у 2-х пациентов (0.9%) развился сепсис.

Не отмечено значительных различий в группах пациентов с инфекционными осложнениями и без них в отношении возраста, пола, размера камня, наличия сахарного диабета или длительности операции. По результатам проведенного однофакторного анализа выявлено, что наличие струвитного состава камня, положительной культуры камня во время операции, коралловидного камня и множественных камней, ассоциировалось с риском послеоперационных инфекционных осложнений.

Однако при проведении мультивариантного анализа выявлено, что только коралловидные камни ассоциировались с развитием лихорадки/ССВР/сепсиса (OR 3.14; p=0,02) и общими инфекционными осложнениями (OR 2,53; p=0,02) [(3]. К независимым факторам риска развития ИВО после ПНЛТ также относят наличие сахарного диабета (OR=4,511, p=0,001), длительность операции (OR=2,588, p=0,043, длительную ирригацию (OR=2,353, p=0,036) и инфекционный генез камней (OR=5,862, p=0,001)[4].

Также наличие положительной культуры камня и антеградный стент, как факторы риска развития послеоперационных ИВО, подтверждают и S. Bolomytis и соавт. [5], тогда как наличие резидуальных камней и множественных доступов во время ПНЛТ не являлись факторами риска. В руководстве Европейской урологической Ассоциации (ЕУА) 2018 г. опубликовано всего 10 строчек об эффективности разных режимов антибактериальной профилактики перед нефролитотрипсией [6].

Сравнив частоту развития ССВР после ПНЛТ при применении комбинации сульбактама/ампициллина или цефуроксима не выявлено различий в показателях ССВР или уросепсиса [7]. E. Tuzel и соавт. сравнивали однократное введение цефтриаксона и комбинацию цефтриаксона и цефалоспорина 3-го поколения до удаления нефростомы (в среднем, через 1-3 дня) у 73 пациентов. Они не обнаружили различий в частоте инфекционных осложнений между двумя режимами [8].

В условиях антибиотикорезистентности, а также с учетом специфики возникновения развития мочевой инфекции после перкутанной нефролитотрипсии, актуален поиск альтернативных методов, направленных на улучшение результатов лечения пациентов с камнями почек инфекционного генеза, уменьшение числа рецидивов камней после перкутанной нефролитотрипсии.

Одной из таких альтернатив может стать применение препаратов бактериофагов до и после перкутанной нефролитотрипсии. Наши исследования, проведенные совместно с НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи показали возможность проникновения бактериофагов в биопленки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Наблюдательное исследование проведено на базе 1-го урологического отделения НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина – филиала НМИЦ радиологии Минздрава России в 2018 г.

Цель исследования: изучение эффективности применения Пиобактериофага поливалентного очищенного для лечения и профилактики развития инфекционных осложнений после перкутанной нефролитотрипсии.

Исследование проведено у 60 пациентов с большими и коралловидными камнями почек, которым выполняли ПНЛТ. Больным проводили антимикробную периоперационную профилактику: за 2 часа до операции назначали либо антибиотик, либо препарат пиобактериофаг. Также помещали на 30 минут до операции уретральные катетеры и дренажи в препарат пиобактериофага. Временные отрезки выбраны на основании результатов предварительно проведенных научных исследований в НИЦ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи (2016-2018гг). Эти исследования показали, что предварительная обработка катетеров фаговыми препаратами несколько уменьшает количество микроорганизмов, прикрепленных к поверхности катетеров (рис. 1).

​Рис. 1. Сравнительный анализ микробного обсеменения нативных катетеров и катетеров, обработанных фаговыми препаратами в динамике. OD 540 – оптическая плотность при длине волны 540 нм

Клиническая часть исследования Для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений препарат Пиобактериофаг поливалентый очищенный назначали перорально в дозе 40 мл однократно внутрь за 2 часа до операции и в послеоперационном периоде по 40 мл 3 раза в день в течение 3-5 дней или проводили периоперационную антибактериальную профилактику (ципрофлоксацин 1г внутривенно капельно в течение всей операции) и антибактериальную терапию в послеоперационном периоде от 3 до 5 дней, в зависимости от результатов чувствительности выделенных микроорганизмов или продолжали ципрофлоксацин.

Катетеры и нефростомические дренажи перед их установкой погружали в раствор пиобактериофага поливалентного очищенного, время экспозиции 30 минут.

Пациенты, в зависимости от результатов бактериологического анализа мочи до операции были разделенына 4 группы (табл. 1).

Катетеры и дренажи исследовали на микрофлору (посев) во всех 4-х группах пациентов в следующие сроки:

• на 1 сутки после операции – уретральный катетер;
• на 3-4 сутки – нефростомический дренаж.

Была разработана карта наблюдения пациента, как в бумажномварианте, так и в электронном виде. Данные на пациентов заносили в таблицу EXСEL, в которых регистрировали ФИО, номер группыпо нашему исследованию, анамнестические данные, диагноз, размер и форма камня, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, гидронефроз).

• моча до операции, на 3 и 7 сутки;
• моча из лоханки, взятой во время ее пункции при ПНЛТ;
• уретральный катетер;
• нефростома.

В таблицу также вносили данные о наличии биопленок на катетерах по результатам исследования их в лаборатории биопленок института микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. Обязательно регистрировали все случаи присоединения инфекционных осложнений после операции и в течение всего периода пребывания пациента в отделении.

Вносились данные: развитие ССВР и септических осложнений, уровень прокальцитонина, необходимость в дополнительном назначении антибиотиков у пациентов, леченных препаратом пиобактериофага и, наконец, результаты долгосрочного наблюдения – через 30 дней после операции: их состояние и результаты анализов мочи (по телефонному опросу, так как большинство пациентов были иногородние).

Оценку результатов исследования проводили на основании статистического анализа и экспертной оценки. Статистический анализ результатов осуществляли с помощью программ Statistica v.10, использовали непараметрические критерии статистического анализа. Сравнительный анализ между группами проведен с помощью критерия Манна-Уитни и Хи-критерия Пирсона.

Таблица 1. Распределение больных по группам и методам лечения

Группа I профилактическая, контрольная (n-15)	Группа II основная, контрольная (n=15)	Группа III профилактическая (n=15)	Группа IV основная (n=15)
Пациенты с камнями почек с неинфицированной мочой (роста нет по результатам бактериологических анализов мочи)	Пациенты с камнями почек, с бактериурией по результатам бактериологических анализов мочи	Пациенты с камнями почек с неинфицированной мочой (роста нет по результатам бактериологических анализов мочи)	Пациенты с камнями почек, с бактериурией
Антибактериальная профилактика антибиотиком – ципрофлоксацином 1000 мг в\в капельно в течение 60 минут во время ПНЛТ. Установка катетеров, дренажей, стентов (необработанных бактериофагами). В послеоперационном периоде – антибактериальная терапия (3-5 дней)	Антибактериальная профилактика – ципрофлоксацин 1000 мг в\в капельно в течение 60 минут во время ПНЛТ. Установка катетеров, дренажей, стентов, (необработанных бактериофагами. В послеоперационном периоде – антибактериальная терапия, согласно чувствительности к антибиотикам выделенного уропатогена (3-5 дней)	Препарат пиобактериофаг применяли однократно за 2 часа до операции 40 мл перорально. Установка катетеров, дренажей, стентов, обработанных препаратом пиобактериофагом. Назначали терапию пиобактериофагом (по 40 мл 3 р. в день) после операции (3-5 дней), при наличии показаний добавляли антибиотики	Препарат пиобактериофаг применяли за 2 часа до операции 40 мл перорально. Установка катетеров, дренажей, стентов, обработанных пиобактериофагом. В послеоперационном периоде в течение 3-5 дней назначался препарат пиобактериофаг по 40 мл 3 р. в день

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Перед тем, как начать клиническую часть исследования было проведено определение резистентности выделенных микроорганизмов у урологических пациентов нашего стационара к препаратам бактериофагов (рис. 3).

​
Рис. 3. Резистентность микроорганизмов к препаратм бактериофагов

Как видно из рисунка 3, наиболее устойчивыми к препаратам бактериофагов были P. aeruginosa (от 33% до 57%), P. mirabilis(от 47,8% до 85,7%), K. pneumonia (от 60% до 68%). Устойчивость E. Coli колебалась от 15 до 21%, в зависимости от препарата и производителя.

В таблице 2 перечислены микроорганизмы, которые были выделены из мочи пациентов II и IV групп до операции.

​Таблица 2. Выделенные микроорганизмы из мочи пациентов до оперативного вмешательства

Микроорганизм	Группа пациентов, получавших антибиотики (группа II)		Группа пациентов, получавших бактериофаги (группа IV)
	Количество	%	Количество	%
E.coli*	11	73,3	12	80
Klebsiella pneumoniae *	3	20,0	1	6,7
Streptococcus anginosus*	1	6,7	-	-
Providencia stuartii	-	-	1	6,7
Enterococcus faecalis*	-	-	1	6,7

Во II группе, E.coli выделили у 11 пациентов, из них у 3 – совместно с Enterococcus faecalis; у одного пациента E. coli гемолитическая в титре 105 КОЕ/мл. Klebsiella pneumoniae обнаружена у трех пациентов, из них у двух – совместно с Enterococcus faecalis. Streptococcus anginosus вместе с Corynebacterium spp. 103 КОЕ/мл. выделили у 1 пациента. В IV группе пациентов с бактериурией E. coli выделили у 12 пациентов, из них у 1 – совместно с Enterococcus faecalis. В этой группе пациентов у всех выделенных возбудителей (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus anginosus) была выявлена чувствительность к препарату Пиобактериофагу поливалентному очищенному.

У пациентов I и III групп, которым также проводили периоперационную профилактику антибиотиками и фагами, в посеве мочи роста не выявлено.

При сравнительном анализе результатов посевов мочи на флору и чувствительность к антимикробным препаратам, взятых из лоханки почки во время ПНЛТ и мочи до операции, были получены результаты, представленные в таблице 3.

Таблица 3. Микроорганизмы, выделенные из лоханки почки во время ПНЛТ у пациентов различных групп

Микроорганизм	Количество пациентов	%
Группа I
Роста микрофлоры не выявлено	14	93,3
Klebsiella pneumoniae	1	6,7
Группа II
Роста микрофлоры не выявлено	5	33,3
Enterococcus faecalis	2	13,3
E.coli*	6	40,0
Klebsiella pneumoniae*	2	13,3
E.coli выделилась у 6 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента вместе с Klebsiella pneumonia Klebsiella pneumoniae у 2 пациентов, из них у 1 пациента вместе Enterococcus faecalis
Группа III
Роста микрофлоры не выявлено	10	66,7
E.coli*	4	26,6
Morganella morganii	1	6,7
*Всего E.coli выделилась у 4 пациентов, из них у 1 пациента вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента - вместе с Streptococcus anginosus, у 1 - вместе с Proteus mirabilis
Группа IV
Роста микрофлоры не выявлено	7	46,7
E.coli*	7	46,7
Pseudomonas aeruginosa*	1	6,7
*Всего E.coli выделили у 7 пациентов, из них у 2 пациентов вместе с Enterococcus faecalis, у 1 пациента - совместно со Streptococcus anginosus, у 1 - совместно с Proteus mirabilis. Pseudomonas aeroginosa выделили у 1 пациента совместно с Providencia struartii, Enterococcus faecalis

Таблица 4. Сравнительный анализ данных воспалительной реакции между группами пациентов по Хи-критерию Пирсона

А.Н.СТРИЖАКОВ, А.И.ДАВЫДОВ, П.В. БУДАНОВ
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ И.М. СЕЧЕНОВА
КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ №2 ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА
(ЗАВ. КАФЕДРОЙ, АКАДЕМИК РАМН, ПРОФЕССОР А.Н. СТРИЖАКОВ)

Наиболее актуальными проблемами современной медицины является профилактика и лечение заболеваний на доклинической стадии. Широкий спектр гинекологической патологии требует оказания неотложной помощи. Это диктует необходимость проведения экстренных внутриматочных операций, что далеко не всегда позволяет провести полноценную профилактику осложнений.

В то же время, имеется высокая частота комбинации инфекционной патологии с другими заболеваниями органов малого таза. Возбудителями инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов является большая группа бактерий и вирусов. Особого внимания заслуживают инфекции, относящиеся к группе, передающихся половым путем (ИППП). Для них характерна смешанная этиология, малосимптомные субклинические формы течения и активация в ответ на неспецифические факторы агрессии, в том числе – операционный стресс.

Все перечисленное требует проведения не только профилактики, но и зачастую превентивного лечения воспалительных заболеваний после экстренных лечебно-диагностических внутриматочных операций.

За последние несколько десятков лет в хирургии и гинекологии разработаны подходы к рациональной профилактике послеоперационных осложнений. Во многих исследованиях для стандартизации подходов к антибиотикопрофилактике выделяют степени риска развития инфекционных осложнений после оперативных вмешательств (Табл. 1).

Степени риска послеоперационных инфекционных осложнений. Таблица 1.

Кроме того, выделяют многочисленные факторы риска, влияющие на возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний после оперативных вмешательств в акушерстве и гинекологии.

Назначение антибиотиков с целью профилактики инфекционных осложнений подразумевает обеспечение эффективных концентраций препарата в тканях до момента их контаминации во время и после операции. При этом на фоне длительного применения антимикробных средств вероятность инфекционно-воспалительных заболеваний в послеоперационном периоде не только не уменьшается, но и несколько возрастает.

Доказано, что развитие инфекционного процесса предупреждается введением антибиотика не позже 3 часов после создания раневой поверхности (входные ворота для бактериальных возбудителей). С другой стороны, назначение антибиотиков более чем за сутки до операции повышает риск развития резистентности микроорганизмов к препарату.

Поэтому оптимальным режимом антибиотикопрофлактики является первое введение антибиотика периоперационно (или интраоперационно – при кесаревом сечении) и последующие – в течение 12-24 часов.

В современных условиях для антибиотикопрофилактики не используются препараты: ь с бактериостатическим действием – тетрациклины, сульфаниламиды, хлорамфеникол; ь с очень широким спектром действия – цефалоспорины III-IV генерации, карбапенемы, уреидопенициллины; эти препараты должны использоваться в качестве резерва антибиотикотерапии; ь с коротким периодом полувыведения – полусинтетические пенициллины; ь с высоким уровнем резистентности микроорганизмов: пенициллины, гентамицин, котримоксазол; ь токсичные препараты.

Для проведения профилактики инфекционных осложнений после оперативных вмешательств следует использовать антибиотики, активные в отношении основных возбудителей, хорошо проникающие в ткани, с длительным периодом полувыведения, малотоксичные, с низкой аллергогенностью, не приводящие к быстрому развитию антибиотикорезистентности.

Как правило, для антибиотикопрофилактики используются цефазолин (цефалоспорин I поколения), при высоком риске инфекционных осложнений – цефамандол и цефуроксим (II поколение). При акушерских и гинекологических операциях создается высокий риск контаминации раны анаэробами. В связи с этим, предпочтение следует отдавать комбинации метронидазола и цефалоспоринов или аминопенициллинам с ингибиторами бета-лактамаз.

Для обеспечения быстрой и эффективной концентрации антибиотика в тканях необходимо выбирать парентеральный (внутривенный) путь введения препарата. С другой стороны принципы превентивной терапии отличаются от принципов классической антибиотикопрофилактики. Особенно это актуально в отношении инфекций, передающихся половым путем. Обоснованное превентивное назначение антибактериальных препаратов приводит к снижению частоты инфекционных осложнений. Однако в литературе практически отсутствуют исследования, посвященные проведению сравнения превентивного лечения и профилактики инфекционных заболеваний в случае экстренных вмешательств.

Критериями отбора пациенток для проведения превентивной терапии являются: § указание на специфические генитальные инфекции в анамнезе, § наличие любых клинических и лабораторных признаков воспалительного процесса на момент принятия решения об операции, § вторичное бесплодие, § привычное невынашивание, § синдром хронической тазовой боли, § перенесенные ранее операции на придатках матки, § инфекции мочевыводящих путей, § иммунодефицитные состояния.

Важным аспектом профилактической противомикробной терапии является выбор антибактериального препарата. Он должен обладать высокой биодоступностью, широким спектром действия, простотой использования, возможностью пролонгированного введения, быстро всасываться при пероральном приеме, обладать низким сродством к белкам плазмы крови, создавать бактерицидные концентрации в тканях, воздействовать на специфических возбудителей генитальных инфекций. Более того, для достижения удовлетворительных показателей комплаентности необходимы пролонгированные формы антибиотиков, позволяющие уменьшить кратность назначения препарата.

Цель настоящего исследования – сравнить эффективность проведения антибиотикопрофилактики и превентивного лечения генитальных инфекций у больных, перенесших экстренные внутриматочные операции.

Пациенты и методы

Для антибиотикопрофилактики использовали 1-2 кратное введение комбинации ампициллина и гентамицина в средней суточной дозе за 1-2 часа до операции. Кратность введения зависела от степени риска развития послеоперационных воспалительных осложнений.

Для превентивной терапии назначали пролонгированную форму ципрофлоксацина (Цифран OD) по 1000 мг 1 раз в сутки. Выбор препарата объясняется тем, что однократный прием Цифрана ОД накануне операции позволяет поддерживать его активные концентрации в плазме крови в течение суток. Начинали лечение за 2-4 часа до операции. С целью профилактики генитального кандидоза применяли однократный пероральный прием 150мг флюконазола (Дифлазон).

Всего нами обследовано 89 больных, средний возраст которых составил 36,8±6,2 лет с колебаниями от 19 до 55 лет. Всем пациенткам, вошедшим в исследование, по различным показаниям в экстренном порядке проводились следующие операции: раздельное лечебно-диагностическое выскабливание слизистой канала шейки и полости матки (41), гистероскопия (34), трансцервикальная резектоскопия (8), удаление тканей плодного яйца (9), инструментальное удаление внутриматочного контрацептива (22).

Больные были разделены на две группы. В первую группу вошли женщины, имевшие показания для проведения превентивной терапии (62). Вторая группа отобрана путем слепой выборки пациенток групп высокого риска по развитию послеоперационных воспалительных осложнений (27). После выписки из стационара за пациентами осуществляли динамическое наблюдение в течение 3-4 месяцев. В этот период проводили клиническое и лабораторное обследование, включавшее диагностику инфекций, передающихся половым путем, ультразвуковое исследование и оценку состояния мочевыделительной системы. За время пребывания в стационаре и в течение ближайших двух недель после выписки ни у одной женщины, получавшей Цифран OD (1000мг) не было отмечено воспалительных заболеваний органов малого таза и мочевыводящих путей.

Во второй группе у 1 больной на третьи сутки после выскабливания полости матки развился эндометрит, что потребовало смены антибиотика и проведения антибактериальной терапии. Другие осложнения послеоперационного периода в этой группе были представлены сальпингоофоритом (3 больных – 11,1%), циститом (2 – 7,4%), пиелонефритом (1). Всего инфекционно-воспалительные осложнения после внутриматочных вмешательств зарегистрированы у 7 (25,9%) больных. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила в первой группе (превентивное лечение) 4,8±0,5 дня, во второй группе (классическая антибиотикопрофилактика) 9,2±2,6 дня.

За время последующего наблюдения было отмечено, что среди женщин, которым проводилась профилактическая схема введения антибиотиков, частота инфекций, передающихся половым путем и воспалительных заболеваний мочевыводящих путей был выше, чем в группе пациенток, получавших превентивную терапию в пролонгированной форме ципрофлоксацина (Цифран OD). Так, в ближайшие 1-2 месяца после стационарного лечения у 2 больных этой группы был диагностирован хламидиоз (7,4%), у 1 – торпидная гонорея, у 5 (18,5%) микоплазменная и уреаплазменная инфекция, у 1 – трихомониаз в сочетании с папилломавирусной инфекцией. То есть, общая частота ИППП у женщин группы высокого риска инфекционных осложнений в послеоперационном периоде составила 33,3%, что более чем в четыре раза выше, по сравнению с общей популяцией. При этом частота генитальных инфекций у больных, получавших антибиотикопрофилактику, по данным анамнеза составляла 18,5% (Рис. 1).

Рис. 1. Частота инфекций, передаваемых половым путем, выявленная у обследованных больных спустя 2 мес после выписки из стационара

Генитальные инфекции в анамнезе встречались у 24 (33,3%) женщин, принимавших Цифран OD. Среди 62 больных, получавших превентивную терапию Цифраном OD в виде однократной дозы 1000мг, за 4 месяца последующего обследования было выявлено 6 (9,7%) наблюдений идентификации Ureaplasma urealyticum. Других инфекций, относящихся к группе ИППП, обнаружено не было.

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Саркулова Марьяш Нукиновна. Профилактика и лечение госпитальной инфекции мочевых путей при малоинвазивных урологических вмешательствах : автореферат дис. . доктора медицинских наук : 14.00.40 / Саркулова Марьяш Нукиновна; [Место защиты: Науч.-исслед. ин-т урологии МЗ РФ].- Москва, 2010.- 56 с.: ил. РГБ ОД, 9 10-2/3588

Введение к работе

Госпитальные инфекции представляют одну из актуальных проблем современного здравоохранения во всем мире.

Среди всех их видов госпитальная инфекция мочевых путей (40%) является одной из ведущих инфекций, влияющих на эффективность лечения, прогноз заболевания и обуславливающие большие экономические затраты.

Основными причинами госпитальной инфекции мочевых путей являются восходящий путь инфекции через уретральные катетеры и дренажи; резистентность возбудителей к антимикробным препаратам, несоблюдение санитарно-гигиенических требований (K..G. Naber, М.С. Bishop et al.,2008).

Большинство публикаций о госпитальной инфекции мочевых путей относятся к отделениям интенсивной терапии и реанимации.

В урологической же практике частота инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы по данным пан- европейского и пан-евроазитского исследований (PEP и РЕАР) составляют 11%. Однако, трудности лечения обусловлены осложняющими факторами: обструкцией мочевых путей, наличием конкрементов, снижением выделительной функции почек и полирезистентными штаммами возбудителей мочевой инфекции (Truls Е., Bjerklund Johansen, 2006).

Специфика проведения этих методов увеличивает риск возникновения инфекционно-воспалительных осложнений органов мочеполовой системы:

повышение внутрилоханочного давления из-за постоянной ирригации жидкости;

многократное введение инструментов в мочевые пути;

необходимость дополнительного дренирования мочевых путей;

сложность конструкции малоинвазивной аппаратуры, затрудняющей её стерилизацию;

неоднократное применение в силу их малой инвазивности;

а также, увеличение числа пожилых пациентов с множеством интеркуррентных заболеваний, со сниженным иммунитетом.

Изучение структуры и спектра антибиотикорезистентности возбудителей, проведение клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков является одной из важных задач при лечении госпитальной инфекции мочевыводящих путей и предполагает не только коррекцию антибактериальной терапии, но и выработку стратегии и тактики их рационального применения в клинике.

Известно, что риск возникновения госпитальной инфекции мочевыводящих путей у больных в послеоперационном периоде и эффективность ее лечения в значительной степени зависят от состояния иммунной реактивности организма (Петров Р.В., 1994; Игнатов П.Е., 2002). Низкий исходный уровень иммунитета у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, обусловленный хроническим воспалительным процессом, длительной антибактериальной терапией, оперативным стрессом предполагает развитие инфекционно-воспалительных осложнений, которые в свою очередь, приводят у таких больных к вторичному иммунодефициту (Хаитов P.M., Пинегин Б.В.,1999). Необходимо совершенствование методов диагностики и лечения вторичного иммунодефицитного состояния, усугубляющего течение основного заболевания у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей.

Широкое и длительное применение антибиотиков у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы, особенно у лиц пожилого возраста с ослабленным иммунитетом, послеоперационный период, которых осложняется госпитальной инфекцией

мочевых путей, может привести к развитию дисбактериоза кишечника. Последний, в свою очередь, усугубляет иммунную недостаточность организма и создает условия для эндогенного инфицирования мочевых путей, являясь потенциальным резервуаром патогенных возбудителей (Бондаренко В.М., Учайкин В.Ф., 1995; Перепанова Т.С., 1996). В связи с этим, у больных с госпитальной инфекцией мочевых путей возникает необходимость изучения состава микрофлоры кишечника с целью диагностики дисбактериоза и его коррекции.

Большое значение имеют и вопросы, связанные с финансовыми расходами на диагностику и лечение госпитальной инфекции. Экономический ущерб, ежегодно причиняемый внутрибольничными инфекциями в Соединенных Штатах Америки составляет до 4,0 млрд. долларов (Huskins W.S., 1996), а в Европе годовые затраты на госпитальную инфекцию мочевыводящих путей превышают 1 млрд. евро (Truls Е. Bjerklund Johansen, 2006).

В России ежегодно регистрируют 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Внутрибольничная инфекция увеличивает на 6-8 дней пребывание пациента в стационаре (Бурганская Е.А., 1997).

До настоящего времени исследований, изучающих вопросы финансовых затрат, связанных с госпитальной инфекцией недостаточно, а в клинической урологии такие работы вообще не проводились.

Хотя в последние годы проблеме госпитальной инфекции мочевыводящих путей уделяется должное внимание, но в большинстве стран СНГ, в том числе Казахстане, комплексные исследования, направленные на её изучение единичные, а работ, посвященных вопросам профилактики и лечения госпитальной инфекции мочевых путей в урологических

стационарах в условиях применения малоинвазивных технологий вообще нет.

Таким образом, все вышеизложенное отражает актуальность выбранной темы диссертации.

Снижение частоты инфекционно-воспалительных осложнений после малоинвазивных урологических вмешательств у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты путем разработки организационных, диагностических и лечебных мероприятий.

Анализ частоты, характера, источников и путей распространения госпитальной инфекции мочевых путей, оценка различных факторов, влияющих на ее развитие у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы в условиях применения малоинвазивной технологии.

Изучение этиологической структуры, особенностей и динамики антибиотикорезистентности возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при малоинвазивных урологических вмешательствах.

Разработка системы рациональной и оптимальной антибактериальной политики в урологическом стационаре на основе бактериологического мониторинга с использованием клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков.

Изучение состояния иммунного статуса, разработка критериев ранней диагностики вторичного иммунодефицита и оценка эффективности иммунокорригирующей терапии у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией простаты с инфекционно-

воспалительными осложнениями мочевыводящих путей после применения малоинвазивных методов лечения.

5. Изучение дисбиотических изменений кишечника и возможностей их
коррекции у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной
гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекцией мочевых
путей.

6. Определение экономической эффективности профилактики
госпитальной инфекции мочевых путей у урологических больных в условиях
применения малоинвазивной технологии.

Разработаны способы и меры профилактики инфекционно-воспалительных осложнений у больных мочекаменной болезнью при уретероскопии с литотрипсией и при оперативном лечении больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Проведен клинико-экономический анализ потребления

антибактериальных препаратов в урологическом стационаре в условиях применения малоинвазивной технологии. Разработаны принципы рациональной антибактериальной политики.

Предложено комплексное лечение госпитальной инфекции мочевых путей с включением иммунокорректора - полиоксидония у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы.

Изучена и определена роль дисбиотических изменений кишечника у больных мочекаменной болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы с госпитальной инфекцией мочевых путей в условиях применения малоинвазивных технологий; рекомендовано применение пробиотика - бифиформа.

Определена экономическая эффективность профилактики госпитальной инфекции мочевых путей в урологическом стационаре.

Выявление и установление факторов, предрасполагающих развитию инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей при малоинвазивных вмешательствах позволяют научно обосновать подходы к их профилактике. Определение микрофлоры и антибиотикограмм в тканях простаты и конкрементах в до- и послеоперационном периодах являются определяющим в выборе этиотропной антибактериальной профилактики и терапии.

Способ профилактики инфекционно - воспалительных осложнений при контактной уретеролитотрипсии с использованием баллонного мочсгочникого катетера у больных камнем мочеточника позволяет сократить частоту инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде в 6 раз.

На основании данных комплексного клинико-экономического анализа закупа и потребления антибиотиков, данных микробиологического мониторинга разработана рациональная политика их применения в урологическом стационаре, составлен формуляр антибактериальных препаратов.

Предложен способ ранней диагностики вторичного иммунодефицита -определение рецепторов иммунных клеток, позволяющий своевременно и адекватно проводить иммунокоррекцию у урологических больных с инфекционно-воспалительными осложнениями в послеоперационном периоде.

5. Выявление дисбиотических нарушений у больных с госпитальной
инфекцией мочевых путей в послеоперационном периоде, позволяет
проводить целенаправленную коррекцию, способствовать улучшению их

состояния и препятствовать формированию потенциальных источников возбудителей инфекционно-воспалительных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. При малоинвазивных вмешательствах у больных мочекаменной
болезнью и доброкачественной гиперплазией предстательной железы
источниками инфекционно-воспалительных осложнений мочевых путей
являются эндогенные и экзогенные очаги инфекций.

2. Эффективными методами профилактики инфекционно-
воспалительных осложнений у больных камнями мочеточника при
трансуретральной уретеролитотрипсии и литоэкстракции являются
антибактериальное лечение в соответствии с данными бактериологического
анализа мазков с конкремента и применение баллонного мочеточникового
катетера.

3. Эффективными методами профилактики и лечения инфекционно-
воспалительных осложнений у больных доброкачественной гиперплазией
простаты является этиотропная антибактериальная терапия с использованием
данных бактериологического исследования пунктата и срезов ткани простаты
в до- и послеоперационном периодах.

4. Комплексный клинико-экономический анализ потребления
антибактериальных препаратов больными с инфекционно-воспалительными
заболеваниями и осложнениями мочевых путей определяет тактику их закупа
и рационального использования, способствует оптимизации
антибактериальной терапии в урологической клинике.

5. Дисбиотические изменения кишечника в некоторых (редких) случаях
могут быть источником эндогенного инфицирования мочевых путей.

6. Профилактика госпитальной инфекции мочевых путей является
экономически выгодной, клинически оправданной и позволит сократить
финансовые расходы стационара.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практику отделения урологии Национального научного медицинского центра г. Астаны, Научного центра урологии г. Алматы, 1-й городской больницы г. Астаны, Научного центра неотложной медицинской помощи г. Астаны, урологического отделения больницы скорой медицинской помощи г. Актобе.

Основные положения диссертации доложены на ежегодных научно-практических конференциях Научного центра урологии г. Алматы и Казахской государственной медицинской академии г. Астаны (2000-2007гг), заседаниях научного общества урологов г. Астаны (2000-2007гг), Международных и Республиканских научно-практических конгрессах и конференциях в городах Барнаул (2004г), Москва (2004 - 2007гг), Актобе (2003 - 2006гг), Астана (2003 - 2007гг), Алматы (2000-2006гг), X сьезде урологов России в Москве (2003г), на заседании Научно-координационного совета научно-исследовательского института урологии МЗ СР РФ, г. Москва, 09.06.2009г.

По теме диссертации опубликовано 35 научных работ, в том числе в рецензируемых журналах России - 7 статей, Республике Казахстан - 16, методические рекомендации - 2, получены 4 предварительных патента на изобретение Республики Казахстан.