Профилактика инфекций мочевыводящих путей у ребенка

Инфекции мочевыводящих путей у детей

Как правило, в мочевыделительной системе (в нее включают почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал) стерильная среда. Но иногда бактериям удается проникнуть в эти органы и, размножаясь, вызвать инфекционные заболевания. В зависимости от того, какой орган поражен, это может быть цистит, пиелонефрит, уретрит и т.д.). Данные болезни объединяют в одну группу, которую называют ИМВП. У детей в большинстве случаев виновником становится кишечная палочка (бактерия, присутствующая в кале), и самый распространенный путь ее занесения в мочевыделительную систему - перенос из ануса в уретру.

Специалист Фэнтези по детской урологии

Детский уролог, кандидат медицинских наук, врач высшей категории. Член Союза педиатров России. Специалист по диагностике и лечению всех частых урологических заболеваний у детей.

Записаться на прием

Факторы риска ИМВП у детей

• Врожденные дефекты строения мочевыводящих путей.
• Застой мочи, возникающий по целому ряду причин: фимоз или синехии, некоторые виды рефлюксов (нарушение нормального вектора движения урины), обструктивная уропатия и т.д.
• Различные нарушения в работе мочевого пузыря, его катетеризация в течение долгого времени;
• Отягощенная наследственность;
• Инфекционное поражение в анамнезе (повторно заболевают, по статистике, до 30 малышей из 100 в течение полугода после первого случая).

Шанс возникновения инфекции выше у малышей до года, если речь идет о мальчиках, и до 4 лет - у девочек.

Инфекции мочевыводящих путей у детей: симптомы

• Болезненное мочеиспускание;
• Жжение;
• Частые позывы помочиться;
• Болезненные ощущения в области таза;
• Повышение температуры тела;

• Жар;
• Плаксивость - у маленьких детей.

Чего надо опасаться?

Чем быстрее поставлен диагноз инфекция мочевыводящих путей и начато правильное лечение, тем меньше вероятность тяжелых побочных эффектов самолечения. Поздняя диагностика может привести к попаданию инфекции в почки больного ребенка, что грозит повреждением почечной ткани. По мере взросления это может обернуться хронической почечной недостаточностью, артериальной гипертензией.

ВНИМАНИЕ: Народная медицина, различные сборы трав и альтернативные методы лечения в случае ИМВП неэффективны и грозят нарушением функции почек. Лечение должен назначать и контролировать детский уролог.

Профилактика инфекций мочевыводящих путей у детей

Профилактика инфекции мочевыводящих путей у детей имеет первостепенное значение. Ее основные составляющие:

• Тщательная гигиена (ежедневные подмывания ребенка, чистое белье).
• Проходите исследование мочевыделительной системы при появлении малейших симптомов, указанных выше.
• Удаление крайней плоти у мальчиков (обрезание).
• Все эти мероприятия в несколько раз снижают риск ИМВП.

Лечение ИМВП у детей в клинике Фэнтези

Прием детского уролога в клинике Фэнтези начнётся со сбора необходимой информации для определения верного диагноза. Врач назначит общий анализ мочи. При подозрении на нарушение функции почек потребуется сдать анализ крови на уровень креатинина в плазме крови. Повышенный уровень креатинина может свидетельствовать о развитии почечной недостаточности и требует наблюдения у нефролога.

Основной подход в лечении ИМВП - прием антибиотика при положительном результате посева. При выявлении врожденной патологии мочевыводящих путей врачом-урологом решается вопрос о более углубленном обследовании и, возможно, хирургической коррекции.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Петросян Эдита Константиновна, Гаврилова Валерия Аркадьевна, Резников Алексей Юрьевич

Инфекция мочевой системы является одной из актуальных проблем в современной педиатрической нефрологии. В последнее время широко обсуждается вопрос о целесообразности проведения антимикробной профилактики у детей с инфекцией мочевых путей. Несмотря на большое количество исследований по эффективности антимикробной профилактики у детей с рецидивирующей инфекцией мочевой системы , однозначного ответа на данную проблему нет. Предлагается индивидуальное решение этого вопроса. В качестве препарата первой линии рекомендуется фурамаг как лекарственное средство, к которому сохраняется высокая чувствительность уропатогенов, и характеризующееся хорошей переносимостью.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Петросян Эдита Константиновна, Гаврилова Валерия Аркадьевна, Резников Алексей Юрьевич

Treatment and prophylaxis of recurrent urinary tract infection in children

Urinary system infection is one of the topical problems in modern pediatric nephrology. Whether it is expedient to perform antimicrobial prevention in children with urinary tract infection has been recently under wide speculation. Despite a large number of studies of the efficiency of antimicrobial prevention in children with recurrent urinary system infection , there is no unambiguous answer to this problem. The latter is proposed to solve on an individual basis. Furamag as an agent that maintains a high sensitivity uropathogenes and shows a good tolerability is recommended as a first-line drug.

Лечение и профилактика рецидивирующей инфекции мочевых путей у детей

Э.К. Петросян, В.А. Гаврилова, А.Ю. Резников

Treatment and prophylaxis of recurrent urinary tract infection in children

E.K.. Petrosyan, V.A. Gavrilova, A.Yu. Reznikov

Российский государственный медицинский университет; Российская детская клиническая больница, Москва

Инфекция мочевой системы является одной из актуальных проблем в современной педиатрической нефрологии. В последнее время широко обсуждается вопрос о целесообразности проведения антимикробной профилактики у детей с инфекцией мочевых путей. Несмотря на большое количество исследований по эффективности антимикробной профилактики у детей с рецидивирующей инфекцией мочевой системы, однозначного ответа на данную проблему нет. Предлагается индивидуальное решение этого вопроса. В качестве препарата первой линии рекомендуется фурамаг как лекарственное средство, к которому сохраняется высокая чувствительность уропатогенов, и характеризующееся хорошей переносимостью.

Ключевые слова: дети, инфекция мочевой системы, лечение и профилактика, нитрофурантоин, фурамаг.

Urinary system infection is one of the topical problems in modern pediatric nephrology. Whether it is expedient to perform antimicrobial prevention in children with urinary tract infection has been recently under wide speculation. Despite a large number of studies of the efficiency of antimicrobial prevention in children with recurrent urinary system infection, there is no unambiguous answer to this problem. The latter is proposed to solve on an individual basis. Furamag as an agent that maintains a high sensitivity uropathogenes and shows a good tolerability is recommended as a first-line drug.

Key words: children, urinary system infection, treatment and prevention, nitrofurantoin, furamag.

Мочевыделительная система является самым частым источником инфекции у детей. Риск развития инфекции мочевыделительной системы в течение первых 10 лет жизни возникает у 1% мальчиков и 3% девочек [1]. В школьном возрасте предположительно 5% девочек и до 0,5% мальчиков переносят как минимум 1 эпизод инфекции мочевой системы. Более того, у 13,5% (преимущественно у девочек) отмечаются рецидивы заболевания. Причинами развития инфекции, как правило, являются нарушения пассажа мочи, вызванные как тяжелыми аномалиями развития мочевой системы, так и транзиторными расстройствами, обусловленными возрастным становлением функции мочевыводящей системы.

Наиболее частыми возбудителями инфекции мочевых путей являются грамотрицательные бактерии, главным образом кишечной группы. Из них E.coli от-

Ros Vestn Perinatal Pediat 2010; 1:84-88

Адрес для корреспонденции: Петросян Эдита Константиновна — проф. каф. детских болезней № 2 Российского государственного медицинского университета

Гаврилова Валерия Аркадьевна — д.м.н., врач отделения нефрологии Российской детской клинической больницы

Резников Алексей Юрьевич — врач отделения нефрологии Российской детской клинической больницы 117997 Москва, ул. Островитянова, д. 1 e-mail: Ed3565@yandex.ru

ветственна за развитие от 80 до 90% всех случаев [2]. Грамположительные микроорганизмы (в частности энтерококки и стафилококки) выделяются в 5—7% случаев. Нозокомиальные инфекции характеризуются широким спектром агрессивных возбудителей, таких как Klebsiella, Serratia и Pseudomonas, которые часто являются этиологическим фактором рецидивирующей инфекции [3].

По характеру течения выделяют острую и рецидивирующую инфекцию мочевой системы у детей. По степени тяжести — фебрильную и афебрильную.

К факторам рецидивирования в детском возрасте можно отнести:

- анатомо-физиологические особенности строения мочевой системы у девочек;

- адгезивную способность микроорганизма к уро-эпителию;

- несоблюдение режима лечения, резистентность возбудителей;

- формирование очага инфекции, в частности вульво-вагинит, — у девочек, колонизацию кишечной микрофлорой препуциального мешка — у мальчиков;

- функциональные нарушения мочеиспускания, сопровождающиеся редким опорожнением мочевого пузыря, которому способствует сидение со скрещенными ногами и на корточках [4];

— нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря;

- микробиологические пленки (мочевой катетер,

камни мочевых путей).

По отношению к микробному спектру для рецидива характерно обнаружение ранее выявленной бактерии, персистирование которой может быть обусловлено несоблюдением режима лечения и подбора антибактериальной терапии, а также новое инфицирование представителями микрофлоры периуретрально-го пространства, промежности и прямой кишки.

Немаловажное значение в персистировании инфекции имеет использование уретральных катетеров. Частота возникновения бактериурии после цистоскопии составляет от 2 до 21,2%. Возбудителями, как правило, являются грамотрицательные микроорганизмы, в большинстве случаев — E.coli. Особую опасность представляет применяемая часто без достаточных показаний катетеризация мочевого пузыря [5]. Следует отметить, что до сих пор во многих детских клиниках России используется инстилляция мочевого пузыря как единственный метод лечения инфекции нижних мочевых путей, без сопровождения антибактериальной или уросепти-ческой терапии, что увеличивает риск сохранения бак-териурии. По данным R. Garribaldi и соавт. и J. Krieger и соавт. [6, 7], приблизительно у 30% больных с бактери-урией возникают симптомы инфекции мочевых путей, а у 3% развивается вторичная бактериемия. У пациентов с постоянными катетерами частота бессимптомной бактериурии приближается к 100%.

H. Turan и соавт. [8] провели проспективное клиническое исследование с целью установления частоты развития бактериурии, бактериемии и пиурии у пациентов, которые до цистоскопии не получали противо-микробные препараты. Оказалось, что у 8% больных после выполнения этой процедуры наблюдалась бакте-риурия, а у 16% — пиурия. Полученные данные позволили авторам сделать выводы, что цистоскопия должна проводиться после курса антимикробной терапии и с обязательным контрольным исследованием мочи.

В последнее время широко обсуждается вопрос о целесообразности антимикробной профилактики у детей с инфекцией мочевых путей. Данные рандомизированных исследований демонстрируют противоположные результаты. В исследовании R. Mori и соавт. (2009), проведенном у 677 детей с инфекцией мочевой системы с помощью метаанализа, продемонстрирована неэффективность профилактической антимикробной терапии [9]. Напротив, J. Craig и соавт. (2009) показали состоятельность профилактической антимикробной терапии. В исследовании принимали участие 576 детей с инфекцией мочевой системы, у % из которых регистрировался пузырно-мочеточниковый рефлюкс разной степени. Антимикробная профилактическая терапия проводилась препаратом триметоприм-сульфаметок-сазол в дозе 2 мг на 1 кг массы тела по триметоприму или 10 мг/кг по сульфаметоксазолу в течение 1 года. В результате исследования выявлено, что рецидив ин-

фекции мочевых путей у детей, получавших профилактическое антимикробное лечение, наблюдался только у 13% больных, в то время как в группе плацебо — у 19%. Было доказано (log-rank test), что профилактическая терапия снижает риск рецидивирования инфекции мочевой системы у детей [10]. T. Mattoo (2009), проведя анализ всех публикаций по данному вопросу, пришел к выводу, что вопрос об антимикробной профилактической терапии должен решаться индивидуально [11].

Антимикробная профилактика делится на первичную и вторичную.

Первичная антимикробная профилактика инфекции мочевой системы проводится для предотвращения продвижения инфекции из источника вне мочевых путей (инструмент, катетер, периуретральная флора).

Вторичная антимикробная профилактика направлена на снижение риска инфицирования в пределах мочевых путей в случае наличия биологических пленок, при нарушении пассажа мочи (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, пузырно-мочеточни-ковый рефлюкс, врожденные аномалии почек), при иммунодефицитных состояниях (первичные имму-нодефициты, влияние иммуносупрессивной терапии, посттрансплантационная почка).

Профилактика восходящей инфекции мочевой системы заключается в проведении своевременной этиотропной противовоспалительной терапии очагов хронической инфекции мочевых путей. Поскольку обычным возбудителем инфекции служит нормальная микрофлора пациента, колонизирующая периурет-ральную область (E.coli, Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis) [12], то в качестве препаратов выбора для проведения профилактики в настоящее время используются либо триметоприм-сульфаметоксазол либо нит-рофураны. По рекомендации Европейской ассоциации урологов по антимикробной профилактике рецидивирующих инфекций мочевой системы (UTIAP-III), используются следующие дозы препаратов: нитрофу-рантоин и нитрофурантоин макрокристаллический — 1—2 мг/кг, триметоприм-сульфаметоксазол — 2 мг/кг (по триметоприму). Во многих странах мира в последние годы отмечается тенденция к значительному повышению устойчивости микрофлоры к котримоксазолу [13, 14]. По данным UTIAP-III (2006), резистентность к котримоксазолу и нитрофурантоину наблюдается в 19,6 и 4,3% случаев соответственно. Таким образом, препаратом первой линии для профилактики инфекции мочевых путей служит нитрофурантоин.

Новый нитрофурановый препарат — фурамаг представляет лекарственную форму фуразидина калиевой соли и карбоната магния основного. Благодаря двух-компонентному составу фурамага не происходит превращения хорошо растворимой калиевой соли фура-зидина в плохо растворимое соединение (фуразидин), что обеспечивает более полное всасывание препарата в тонкой кишке. Биодоступность фурамага в 2,5—3 раза

Петросян Э.К. и соавт. Лечение и профилактика рецидивирующей инфекции мочевых путей у детей

выше, чем биодоступность фурагина, что позволяет получить терапевтический эффект на меньших дозах и снизить количество побочных эффектов. В результате исследования сравнительной фармакокинетики было показано, что концентрация фуразидина в моче после приема фурамага в 5—6 раз выше, чем в случае применения фурагина в той же дозе.

В клинике нефрологии Российской детской клинической больницы с июня по август 2009 г. проводилось лечение и профилактика 20 детям (2 мальчика, 18 девочек) с рецидивирующим циститом, из них у 4 детей рецидивирующий цистит сочетался с пиелонефритом. У всех больных отмечалась афебрильная инфекция мочевой системы. В качестве противомикробного препарата использовался фурамаг. Возраст детей был от 1,5 до 17 лет и в среднем составил 10,3±3,6 года.

Клиническое обследование включало физикаль-

Таблица 1. Характеристика обследуемых больных

ный осмотр больного, сбор анамнеза заболевания, осмотр гинеколога (у девочек), консультацию уролога. Лабораторный комплекс состоял из клинического анализа крови, общего анализа мочи, бактериологического исследования мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Инструментальный комплекс включал ультразвуковое исследование органов мочевой системы с определением остаточной мочи после акта мочеиспускания, микционную цистогра-фию, урофлуометрию. Инструментальные обследования проводились на 12—16-й день от начала лечения (при отсутствии лейкоцитурии). Общая характеристика больных с указанием причин развития рецидивирующей инфекции мочевой системы представлена в табл. 1, 2.

Всем детям назначался фурамаг в дозе 3—5 мг на 1 кг массы тела длительностью 14 дней. Мониторинг общего

Клинико-лабораторная характеристика больных Число (п =20)

Инфекция мочевыводящих путей у детей

• Союз педиатров России

Оглавление

Ключевые слова

• дети
• инфекция мочевыводящих путей
• пиелонефрит
• цистит

Список сокращений

СРБ - С-реактивный белок

ВУР – везикоуретральный рефлюкс

ДМСК – DMSA, димеркаптосукциновая кислота

ИМВП- инфекция мочевыводящих путей

МВП- мочевыводящие пути

ПМР- пузырно-мочеточниковый рефлюкс

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЛС- чашечно-лоханочная система

Термины и определения

Новые и узконаправленные профессиональные термины в настоящих клинических рекомендациях не используются.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Инфекция мочевыводящих путей (ИМВП) – рост бактерий в мочевом тракте.

Бактериурия – присутствие бактерий в моче (более 10 5 колоний-образующих единиц (КОЕ) в 1 мл мочи), выделенной из мочевого пузыря.

Асимптоматической бактериурией называют бактериурию, обнаруженную при диспансерном или целенаправленном обследовании у ребенка без каких- либо жалоб и клинических симптомов заболевания мочевой системы.

Острый пиелонефрит – воспалительное заболевание почечной паренхимы и лоханки, возникшее вследствие бактериальной инфекции.

Острый цистит - воспалительное заболевание мочевого пузыря, бактериального происхождения.

Хронический пиелонефрит – повреждение почек, проявляющееся фиброзом и деформацией чашечно-лоханочной системы, в результате повторных атак инфекции МВП. Как правило, возникает на фоне анатомических аномалий мочевыводящего тракта или обструкции.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – ретроградный ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник.

Рефлюкс-нефропатия - фокальный или диффузный склероз почечной паренхимы, первопричиной которого является пузырно-мочеточниковый рефлюкс, приводящий к внутрипочечному рефлюксу, повторным атакам пиелонефрита и склерозированию почечной ткани.

Уросепсис - генерализованное неспецифическое инфекционное заболевание, развивающееся в результате проникновения из органов мочевой системы в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов.

1.2 Этиология и патогенез

Среди возбудителей инфекций мочевыводящих путей у детей преобладает грам-отрицательная флора, при этом около 90% приходится на инфицирование бактериями Escherichia coli. Грамположительные микроорганизмы представлены, в основном, энтерококками и стафилококками (5-7%). Кроме того, выделяют внутрибольничные инфекции штаммами Klebsiella, Serratia и Pseudomonas spp. У новорождённых детей относительно частой причиной инфекций мочевыводящих путей являются стрептококки групп А и В. В последнее время отмечен рост выявления Staphylococcus saprophyticus, хотя его роль остается спорной.

В настоящее время более половины штаммов E. coli при ИМВП у детей приобрели устойчивость к амоксициллину, однако сохраняют умеренную чувствительность к амоксициллину/клавуланату

Среди многочисленных факторов, обуславливающих развитие инфекции МВП, приоритетное значение имеют биологические свойства микроорганизмов, колонизирующих почечную ткань, и нарушения уродинамики (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная уропатия, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря).

Наиболее частым путем распространения инфекции считается восходящий. Резервуаром уропатогенных бактерий являются прямая кишка, промежность, нижние отделы мочевыводящих путей.

Анатомические особенности женских мочевыводящих путей (короткая широкая уретра, близость аноректальной области) обуславливают большую частоту встречаемости и рецидивирования ИМВП у девочек и девушек.

При восходящем пути распространения инфекции МВП после преодоления бактериями везикоуретерального барьера происходит их быстрое размножение с выделением эндотоксинов. В ответ происходит активация местного иммунитета макроорганизма: активация макрофагов, лимфоцитов, клеток эндотелия, приводящая к выработке воспалительных цитокинов (ИЛ 1, ИЛ 2, ИЛ 6, фактора некроза опухоли), лизосомальных ферментов, медиаторов воспаления; происходит активация перекисного окисления липидов, что приводит к повреждению почечной ткани, в первую очередь, канальцев.

Гематогенный путь развития инфекции мочевых путей встречается редко, характерен преимущественно для периода новорожденности при развитии септицемии и у детей грудного возраста, особенно при наличии иммунных дефектов. Этот путь также встречается при инфицировании Actinomyces species, Brucella spp., Mycobacterium tuberculosis.

1.3 Эпидемиология

Распространенность ИМВП в детском возрасте составляет около 18 случаев на 1000 детского населения. Частота развития ИМВП зависит от возраста и пола, при этом чаще страдают дети первого года жизни. У детей грудного и раннего возраста ИМП – самая частая тяжелая бактериальная инфекция, она наблюдаются у 10-15% госпитализируемых лихорадящих больных этого возраста. До 3-х месячного возраста ИМВП чаще встречается у мальчиков, в более старшем возрасте – у девочек. В младшем школьном возрасте:

7.8% у девочек и 1.6% у мальчиков. С возрастом после первого перенесенного эпизода ИМВП возрастает относительный риск развития рецидива.

• у 30% в течение 1-го года после первого эпизода;
• у 50% в течение 5 лет после первого эпизода;

- мальчики - у 15-20% в течение 1 года после первого эпизода.

1.4 Кодирование по МКБ-10

Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10);

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11):

N11.0 - Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом;

N11.1 - Хронический обструктивный пиелонефрит;

N11.8 - Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты;

N11.9 - Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный;

N13.6 - Абсцесс почки и околопочечной клетчатки;

Цистит (N30):

N30.0 - Острый цистит;

N30.1 - Интерстициальный цистит (хронический).

Другие болезни мочевыделительной системы (N39):

N39.0 - Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

1.5 Классификация

1. По наличию структурных аномалий мочевыводящих путей:

• первичная - без наличия структурных аномалий мочевыводящих путей;
• вторичная - на фоне структурных аномалий мочевыводящих путей.

2. По локализации:

• пиелонефрит (при поражении почечной паренхимы и лоханки);
• цистит (при поражении мочевого пузыря);
• инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации.

• активная стадия;
• стадия ремиссии.

1.6 Примеры диагнозов

• Острый пиелонефрит, активная стадия. Функции почек сохранены.
• Инфекция мочевыводящих путей, 1 эпизод, активная стадия. Функции почек сохранены
• Инфекция мочевыводящих путей, рецидивирующее течение, активная стадия. Функции почек сохранены.
• Рефлюкс-нефропатия. Вторичный хронический пиелонефрит. Стадия ремиссии. Функции почек сохранены.
• Острый цистит, активная стадия. Функции почек сохранены.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

У новорожденных и детей грудного возраста: лихорадка чаще до фебрильных цифр, рвота.

У детей более старшего возраста: подъемы температуры (чаще до фебрильных цифр) без катаральных явлений, рвота, боли в животе, дизурия (учащенное и/или болезненное мочеиспускание, императивные позывы на мочеиспускание).

2.2 Физикальное обследование

• При физикальном обследовании рекомендовано обратить внимание на: бледность кожных покровов, наличие тахикардии, появление симптомом дегидратации (преимущественно у новорожденных и детей грудного возраста), отсутствие катаральных явлений при наличии повышения температуры (чаще до фебрильных цифр, реже- субфебрильных), резкий запах мочи, при остром пиелонефрите - положительный симптом Пастернацкого (болезненность при поколачивании или, у маленьких детей, - при надавливании пальцем между основанием 12-го ребра и позвоночника).

2.3 Лабораторная диагностика

• В качестве диагностического метода рекомендуется проведение клинического анализа мочи с подсчётом количества лейкоцитов, эритроцитов и определением нитратов [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 2b)

Комментарии: у детей в период лихорадки без симптомов поражения верхних дыхательных путей показано проведение общего анализа мочи (определение лейкоцитурии, гематурии).

• Рекомендовано определить уровень С-реактивного белка (СРБ) при повышении температуры тела выше 38 градусов и прокальцитонина (ПКТ) – при подозрении на уросепсис.

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2a)

Комментарии: данные клинического анализа крови: лейкоцитоз выше 15х10 9 /л, высокие уровни С-реактивного белка (СРБ) (?10 мг/л) указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции почечной локализации [1,2,3,4,5].

• Рекомендовано проведение бактериологического исследования: посев мочи при (при наличии лейкоцитурии и до начала антибактериальной терапии) [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A; уровень доказательств 1a)

• Рекомендуется при выявлении лейкоцитурии более 25 в 1 мкл или более 10 в поле зрения и бактериурии более 100 000 микробных единиц/мл при посеве мочи на стерильность диагноз инфекции мочевыводящих путей считать наиболее вероятным [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации A.; уровень доказательств 2b)

• Не рекомендуется изолированную пиурию, бактериурию или положительный нитратный тест у детей до 6 месяцев считать признаками инфекции мочевыводящих путей, так как перечисленные показатели не являются в этом возрасте достоверными признаками данной патологии [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 3а)

• Рекомендуется проведение биохимического анализа крови (мочевина, креатинин) для оценки фильтрационной функции почек [1,2,3,4,5].

(Сила рекомендации B; уровень доказательств 2b)

Комментарий: Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Дифференциально-диагностические критерии острого цистита и острого пиелонефрита

Актуальность проблемы

Инфекции мочевых путей (ИМП) являются наиболее частыми бактериальными инфекциями в амбулаторной практике, они занимают 2-е место, уступая лишь инфекциям дыхательных путей. Согласно статистическим данным у 50% женщин в мире хотя бы раз в жизни отмечают эпизод ИМП, из них у 25–40% в течение 6–12 мес возникает рецидив заболевания. Каждый год около 10% женщин заболевают острым циститом, а пиелонефрит остается основной причиной гос­питализации в период беременности по неакушерским показаниям.

При наличии ИМП у беременных повышается риск прежде­временных родов и излития околоплодных вод, хориоамнионита, рождаются недоношенные или функционально незрелые дети, возрастает уровень перинатальной смертности.

В структуре ИМП бессимптомная бактериурия отмечается у 4–9,5% беременных, острый пиелонефрит — у 12–25%, хронический пиелонефрит — у 33%, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь — у 0,1–0,2%.

Факторы риска и беременность

Как правило, на возникновение патологии мочевыделительной системы могут влиять инфекции, самолечение или неправильное лечение, бессимптомная бактериурия, частое течение ИМП в сочетании с воспалительными заболеваниями (кольпиты), образ жизни и питание.

У беременных повышен риск возникновения заболеваний урогенитального тракта. Высокий уровень прогестерона ведет к развитию гипотонии, гипокинезии, дискинезии мочеточников и чашечно-лоханочной системы. В свою очередь, матка сдавливает мочеточник, возникает высокое внутрибрюшное давление, особенно у первородящих. В период беременности лоханки почек увеличиваются, растущая матка все больше сдавливает мочеточник, отток мочи из почек затрудняется, моча застаивается, в ней размножаются бактерии и легко возникает воспаление.

Возбудители инфекции могут проникать в мочевой пузырь восходящим (при воспалительных заболеваниях мочеиспускательного канала), нисходящим (чаще всего при туберкулезном поражении почек), гематогенным (при наличии гнойного очага в других отделах организма) и лимфогенным (при заболеваниях половых органов) путем.

Классификация ИМП у беременных

Среди ИМП у беременных выделяют бессимптомную бактериурию, инфекции нижних мочевых путей (острый и рецидивирующий цистит) и инфекции верхних мочевых путей (острый пиелонефрит, хронический пиелонефрит в стадии ремиссии, обост­рения, латентного течения).

Цистит у беременных: течение, диагностика

Цистит — воспаление стенки мочевого пузыря, одно из наиболее частых урологических заболеваний, как правило, его причиной является инфекция. Симптомы цистита у женщин проявляются в виде учащенного мочеиспускания, рези и боли при мочеиспускании, тянущих ощущений внизу живота, слабости, усталости, раздражительности, крови в моче, мутного цвета мочи, выделений гноя или желтых пятен на нижнем белье.

В норме мочеиспускание не сопровождается болью. У женщин болезненное мочеиспускание может быть вызвано заболевания­ми мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или влагалища. Так, боль в мочевом пузыре, как правило, ощущается в области лона, она может усиливаться при мочеиспускании или, наоборот, уменьшаться при опорожнении мочевого пузыря. Уретральная боль, связанная с мочеиспусканием ощущается пациенткой непосредственно в уретре и обычно усиливается при мочеиспускании. Попадание мочи в область входа во влагалище может быть причиной боли, если имеет место ее воспаление. Воспаление уретры чаще всего характеризуется бактериальной природой и требует дополнительного обследования и лечения.

Первичная диагностика цистита предусматривает осмотр у профильных специалистов (уролог, нефролог, гинеколог), а также сбор анамнеза и установление возможных причин заболевания (переохлаждение, незащищенные половые акты, прием лекарственных препаратов, наличие сопутствующих заболеваний).

Лабораторные исследования включают анализ мочи для посевов по Нечипоренко (помогает выявить возбудителя), общий анализ мочи (позволяет выявить в моче эритроциты, лейкоциты, белок; сама моча может быть мутной с примесью крови или гноя), общий анализ крови (позволяет выявить картину воспалительного процесса, возможно повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз). Среди инструментальных методов используются ультразвуковое исследование (УЗИ) мочевого пузыря, уретроскопия и цистоскопия (при нарушении пассажа мочи).

Бессимптомная бактериурия при беременности

Бессимптомная бактериурия при беременности несет опасность как для матери, так и для плода, на ее фоне у 25% женщин развивается острый пиелонефрит. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения у около 8% женщин отмечают бессимптомную бактериурию, у 15–57% женщин с нелеченной бессимптомной бактериурией развиваются симптомы ИМП (острый цистит или пиелонефрит). Терапия данного заболевания в период беременности снижает риск развития острых ИМП, преждевременных родов, а также низкой массы новорожденного.

Диагноз бессимптомной бактериурии может быть установлен при выявлении 10 5 КОЕ/мл одного штамма бактерий или 10 2 КОЕ/мл уропатогена Escherichia coli в 2 пробах мочи, взятых с промежутком >4 ч и содержащих >10 лейкоцитов в поле зрения при отсутствии клинических проявлений ИМП.

Следует помнить, что риск возникновения данной патологии наиболее реален с 9-й до 17-й недели беременности. Единственно достоверным методом диагностики бессимптомной бактериурии является метод уринокультуры.

В соответствии с украинскими и международными рекомендациями при бессимптомной бактериурии рекомендовано проведение антибактериальной терапии перорально однократной дозой фосфомицина трометамола.

Пиелонефрит: диагностика

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание почек бактериальной этиологии с первичным и преобладающим поражением интерстиция и канальцевого аппарата. Частота выявляемости пиелонефрита при беременности достигает 33%, летальность — 3,5%, материнская смертность от болезней почек в структуре экстрагенитальной патологии составляет 8–10%, частота гестационного пиелонефрита — 11,5%.

Первичный пиелонефрит у беременных плохо поддается лечению, может сопровождаться лихорадкой, ознобом, тошнотой, рвотой, болью в поясничной области, появлением пиурии, бактериурии. Как правило, правая почка поражается чаще, чем левая, с расширением чашечно-лоханочной системы (по данным УЗИ).

При остром пиелонефрите обязательными методами исследования являются общий анализ мочи (в 2 порциях) 1 раз в 7 дней, анализ мочи по Нечипоренко, общий и биохимический анализ крови, бактериологический анализ мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, суточная протеинурия, биохимический анализ крови, мониторинг артериального давления, консультация уролога. Дополнительные методы исследования — компью­терная томография без контраста или экскреторная урограмма, ядерная магнитно-­резонансная томография — проводят исключительно по строгим, порой жизненным, показаниям.

Следует помнить, что дизурия при первичном остром цистите с температурой тела 38 ° С и ознобом может свидетельствовать об остром восходящем пиелонефрите. Резкий диз­урический синдром характерен для присоединившегося цистита при обост­рении хронического пиелонефрита. Мочевой синдром (протеинурия, лейкоцитурия, гематурия и др.) может периодически исчезать при одностороннем процессе и окклюзии мочеточника, в связи с этим необходимы серийные анализы мочи. Степень лейкоцитурии не всегда соответствует степени тяжести воспалительного процесса. Однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов. Бактериурия появляется и может быть выявлена на 2 сут раньше, чем пиурия.

Выбор препаратов для лечения беременных с ИМП

Существуют определенные требования к антибиотикам для терапии ИМП у беременных. В частности, они должны быть эффективными в отношении большинства патогенных возбудителей, обладать возможностью создавать высокую концентрацию в органах — очагах инфекции, иметь длительный период полувыведения, достаточный для поддержания высокой концентрации антибиотика в крови, не оказывать токсического и аллергического действия, хорошо переноситься пациентками, быть безвредными для матери и плода.

Показано, что для лечения беременных с острым циститом, бессимптомной бактериурией, острым пиелонефритом целесообразно применение антибактериальных уросептиков. В частности, фосфомицина трометамол оказывает бактерицидное действие, связанное с блокированием фермента бактерий, участвующего в синтезе клеточной стенки, а также антиадгезивное действие (разрушает фимбрии кишечной палочки, препятствуя закреплению ее на стенке уротелия и способствуя вымыванию из мочевых путей). После однократного приема препарата терапевтическая концентрация наблюдается в течение 48 ч (этого достаточно для стерилизации мочи и выздоровления).

Альтернативой антибиотикам являются фитониринговые препараты, обладающие антиадгезивной и антибактериальной активностью, а также противовоспалительными, спазмолитическими, нефропротекторными свойствами.

Организация помощи беременным с ИМП и профилактика

Родоразрешение беременных с ИМП (без акушерской патологии) проводят через естественные родовые пути с учетом акушерской ситуации.

Различают степени риска пиелонефрита:

• I степень — неосложненный пиелонефрит, возникший в период беременности;
• II степень — хронический неосложненный пиелонефрит, отмечавшийся до беременности;
• III степень— пиелонефрит с гипертензией, азотемией, пиелонефрит единственной почки.

Их обязательно следует учитывать при ведении беременных. Так, при I–II степени риска беременность можно пролонгировать, а вот при III степени (креатинин >265 мкмоль/л, скорость клубочковой фильтрации Коментарі