Профилактика хирургических раневых инфекций

При подготовке к хирургической операции пациенту всегда следует принимать ванну или душ, бритье не рекомендуется, а антибиотики в профилактических целях следует использовать только до и во время хирургического вмешательства, но не после него. Об этом говорится в новых рекомендациях ВОЗ, направленных на спасение жизней, сокращение расходов и прекращение распространения устойчивости к противомикробным препаратам.

Хирургические инфекции возникают в результате попадания бактерий в организм через надрезы, выполняемые в ходе хирургических операций. Каждый год в результате этих инфекций под угрозой оказываются жизни миллионов пациентов. Кроме того, они способствуют распространению устойчивости к противомикробным препаратам. В странах с низким и средним уровнем доходов 11% пациентов хирургических отделений заражаются инфекционными заболеваниями в процессе хирургического вмешательства. В Африке до 20% женщин, которым делается кесарево сечение, получают раневую инфекцию, что ставит под угрозу их здоровье и их способность ухаживать за ребенком.

При этом, проблема хирургических инфекций свойственна не только бедным странам. В Соединенных Штатах из-за этих инфекций пациенты проводят более 400 000 дополнительных дней в стационаре, что приводит к дополнительным затратам порядка 900 миллионов долларов США в год.

Профилактика инфекций до, во время и после хирургической операции

В руководстве содержится 13 рекомендаций относительно действий в период до операции и 16 рекомендаций по профилактике инфекций во время и после хирургического вмешательства. Перечень рекомендуемых действий весьма широк: от простых мер предосторожности, таких как принятие пациентом ванны или душа перед операцией и соблюдение надлежащих правил гигиены рук членами хирургических бригад, до рекомендаций относительно того, в какие моменты использовать антибиотики для профилактики инфекций, какие применять антисептические средства перед выполнением разреза и какой использовать шовный материал.

До этой публикации каких-либо других основанных на фактических данных международных рекомендаций просто не было. В то же время, в существующих национальных руководствах отмечаются несоответствия в интерпретации фактических данных и рекомендаций. Новое руководство действительно для любой страны, может быть адаптировано к местному контексту и составлялось с учетом имеющихся научных данных, вероятных затрат финансовых и других ресурсов, связанных с выполнением рекомендаций, а также ценностей и предпочтений пациентов. Это руководство, в котором содержатся подробные рекомендации по профилактике инфекций, дополняет собой популярный Контрольный перечень ВОЗ по хирургической безопасности, посвященный более широкому спектру мер безопасности.

Остановить распространение устойчивости к противомикробным препаратам

В руководстве содержится крайне важная рекомендация о необходимости использовать антибиотики в качестве профилактического средства только до и во время хирургического вмешательства. Это – одна из ключевых мер по борьбе с распространением устойчивости к антибиотикам. Антибиотики не следует назначать после хирургического вмешательства, как это часто делается.

Антибиотики – лекарственные препараты, используемые для профилактики и лечения бактериальных инфекций. Устойчивость к антибиотикам возникает тогда, когда бактерии изменяются в ответ на применение этих препаратов. Формирование устойчивости – нормальное явление, однако нерациональное использование антибиотиков его сильно ускоряет.

Устойчивость к противомикробным препаратам подвергает риску достижения современной медицины. Без эффективных антибиотиков для профилактики и лечения инфекций трансплантация органов, химиотерапия при раковых опухолях и такие виды хирургических операций, как кесарево сечение или замена шейки бедра, становятся намного опаснее. В результате увеличивается продолжительность пребывания пациентов в стационаре, растут медицинские расходы и смертность.

Многие исследования показывают, что принятие ряда профилактических мер позволяет существенным образом сократить ущерб, который наносят хирургические инфекции. Как показало проведенное в четырех странах Африки пилотное исследование, осуществление определенного числа новых рекомендаций может позволить сократить число случаев хирургических инфекций на 39%. С опорой на эти успешные примеры ВОЗ готовит руководство и методические материалы для помощи национальным и местным органам здравоохранения в практическом осуществлении рекомендаций.

Оглавление диссертации Исаев, Серик Жанабаевич :: 2005 :: Оренбург

Глава 1. Современное состояние проблемы профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей (обзор литературы).

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Особенности хирургического лечения открытых переломов конечностей.

Глава 4. Микрофлора раны у больных с открытыми переломами конечностей и ее роль в развитии гнойной инфекции.

Глава 5. Характеристика микрофлоры толстого кишечника при различных методах профилактики хирургической инфекции у больных с закрытыми переломами конечностей.

Глава 6. Обсуждение результатов исследования.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Исаев, Серик Жанабаевич, автореферат

В последнее время во всем мире заметно повышение числа травм и рост инвалидности, вызванной их последствиями. Чаще всего, в 75% случаев, пострадавшие становятся инвалидами при повреждениях конечностей, причем в 45 -65% - в результате открытых переломов (И. В. Бауэр с соавт., 2002; П. В. Елфимов с соавт., 2002; С. М. Court-Brown et al., 1998; P. Hoiness, О. Roise, 1999; С. P. Valenziano et al., 2002). Основными причинами приводящим к таким неудовлетворительным результатам лечения является нагноение и развитие остеомиелита (И. Ф. Бялик, 1984; А. А. Сафронов, 1992; И. Ю. Клюквин с соавт., 1997; Г. Д. Никитин с соавт., 2002; М. Н. Gonzalez et al., 2002; С. Laporte et al., 2002).

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме лечения открытых переломов конечностей, остаются дискутабельными некоторые аспекты хирургической тактики: времени, частоты, степени радикальности хирургической обработки, целесообразности дренирования раны, методов его осуществления фиксации и др.

Считаем, необходимым объективно оценить степень интоксикации при такой тяжелой травме, которой являются открытые повреждения длинных трубчатых костей. Вероятно, интоксикация способствует увеличению числа нагноений ран. В связи с этим целесообразно изучить эффективность внутривенных вливаний кровезаменителей.

Все выше перечисленное и послужило основанием для выполнения данного исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования явилось повышение эффективности профилактики гнойно-воспалительных осложнений при открытых переломах конечностей.

Для достижения этой цели были решены следующие задачи:

1. Изучена целесообразность проведения выполнения повторных первичных хирургических обработок у больных с открытыми переломами.

2. Выявлены оптимальные способы фиксации отломков при открытых переломах в зависимости от вида и локализации повреждения.

3. Определен состав микрофлоры заживающих первичным натяжением и гнойных ран. Сопоставлены особенности течения раневого процесса с исходным состоянием микрофлоры.

4. Определена частота возникновения нагноений ран у больных с открытыми переломами конечностей при различных схемах профилактического применения антибиотиков.

5. Исследована клиническая эффективность нового пробиотика "споробактерина жидкого" как средства профилактики гнойно-воспалительных осложнений.

6. На основании объективных параметров установлено наличие интоксикации у пострадавших с открытыми переломами конечностей, разработаны меры по ее купированию.

Предложенная нами новая методика выполнения повторных первичных хирургических обработок позволяет щадящее и в то же время радикально санировать очаг повреждения от некротизированных тканей и, в результате, уменьшить число нагноений у больных с открытыми переломами конечностей.

При анализе материалов исследования выявлено, что фиксация открытых переломов длинных трубчатых костей компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова снижает частоту развития хирургической инфекции ран, особенно при открытых переломах голени. В то же время при ограниченных повреждениях бедра, предплечья, плеча методом выбора может быть накостный или внутрикостный остеосинтез пластинами, штифтами. У больных с открытыми переломами плеча возможно использование скелетного вытяжения на шинах нашей модификации (патенты Республики Казахстан № 14399 и № 14868 (2004 г.).

Обнаружено, что в большинстве ран после операций выполненных в асептических условиях выявляются микроорганизмы. При высеве бактерий рода Bacillus нагноений ран, как правило, не было. В то же время у больных со стерильными ранами и при выделении другой микрофлоры вероятность нагноения намного выше. Это позволило разработать способ прогнозирования нагноений ран в послеоперационном периоде (заявка на изобретение Российской Федерации № 2004 128099 (030508).

У пострадавших с открытыми переломами конечностей выявлено развитие интоксикации. Это обосновывает необходимость проведения соответствующих лечебных мероприятий по ее купированию практически у всех больных с таким видом тяжелой травмы.

Установлено, что в настоящее время основными возбудителями нагноений ран у пострадавших с открытыми переломами являются монокультуры золотистого, эпидермального, сапрофитирующего стафилококка грамотрицательных бактерий (протей, кишечная палочка и др.), в значительной степени устойчивые к используемым в клинической практике антибиотикам.

Определена частота развития местных и общих гнойно-воспалительных осложнений при металлоостеосинтезе закрытых переломов конечностей в зависимости от схемы применения и вида антибиотиков.

Внутривенные вливания кровезаменителей по 1,5 — 2,5 литра в течение 5-10 суток способствуют уменьшению интоксикации и, как следствие, способствуют уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей.

Установлена целесообразность стимуляции регенерации сухожилий и других мягких тканей постоянным электрическим током малой силы (25 -30 мкА). Новизна данной методики подтверждена патентом Республики Казахстан № 14893.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Оптимизация хирургического комплекса лечения пострадавших с открытыми переломами конечностей в результате совершенствования методики первичной хирургической обработки и определения оптимальных способов фиксации способствуют уменьшению частоты развития хирургической инфекции.

Апробация работы и публикации.

2003), на Региональной научно практической конференции молодых ученых и специалистов (Оренбург, 2005).

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных научных работ, получены патенты Республики Казахстан № 14399, № 14868, № 14893 и подана заявка на выдачу патента на изобретение Российской Федерации № 2004 128099 (030508).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 117 страницах и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Последний включает 216 источников, в том числе работы 152 работы на русском языке и 121 публикацию на иностранных языках. Работа иллюстрирована 11 фотографиями и рисунками, 11 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Профилактика хирургической инфекции у больных с открытыми переломами конечностей"

1. Разработанная нами методика многоэтапной щадящей первичной хирургической обработки с ушиванием ран наглухо в условиях специализированного стационара позволяет радикально санировать очаг повреждения от нежизнеспособных тканей и, как следствие, уменьшить число нагноений у больных с открытыми переломами конечностей.

2. Фиксация открытых переломов длинных трубчатых костей компрессионно-дистракционными аппаратами Илизарова снижает частоту развития хирургической инфекции ран, особенно при открытых переломах голени. В то же время при ограниченных повреждениях бедра, предплечья, плеча методом выбора может быть накостный или внутрикостный остеосинтез пластинами, штифтами. У больных с открытыми переломами плеча возможно использование скелетного вытяжения на шинах нашей модификации.

3. Длительное в течение 5-10 суток профилактическое назначение антибиотиков первого поколения малоэффективно. Для предупреждения развития хирургической инфекции более целесообразно сочетать парентеральное введение антибиотиков с внутрикостным при промывании по методу Сызганова - Ткаченко или использовать антибиотики резерва.

4. Анализ посевов микрофлоры из раны в первые трое суток после травмы у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей позволяет прогнозировать течение раневого процесса и возможность развития местных гнойных осложнений.

7. При открытых переломах конечностей у больных, начиная с первых суток после травмы, возникают явления интоксикации: отмечается увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, содержания молекул средней массы в сыворотке крови, времени парамецийного теста.

8. Внутривенные вливания кровезаменителей в течение 5 - 10 суток с разовым объемом инфузий от 1,5 до 2,5 литров способствуют купированию интоксикации и, как следствие, приводят к уменьшению частоты возникновения хирургической инфекции у пострадавших с открытыми переломами длинных трубчатых костей.

1. В условиях специализированного стационара у больных с открытыми переломами конечностей при выполнении первичной хирургической обработки рекомендуется максимально щадящее удаление поврежденных тканей и ушивание раны наглухо. Через одни - двое суток необходимо снять швы и повторно провести первичную хирургическую обработку с наложением швов без дренажей. При необходимости подобные оперативные вмешательства могут быть выполнены еще один или более раз.

2. При открытых переломах голени и обширных повреждениях других сегментов конечностей считаем наиболее оптимальным использованием для фиксации компрессионно-дистракционных аппаратов Г. А. Илизарова. В то же время при ограниченных повреждениях бедра, предплечья, плеча методом выбора может быть накостный или внутрикостный остеосинтез пластинами, штифтами. У больных с открытыми переломами плеча возможно использование скелетного вытяжения на шинах нашей модификации.

3. Целесообразно проведение бактериологических исследований не только из отделяемого гнойных ран, но и в первые трое суток после травмы. Последнее дает возможность проведения прогнозирования вероятности развития хирургической инфекции. При обнаружении бактерий рода Bacillus раневой процесс, в основном, будет протекать без осложнений. У больных со стерильными посевами или выделенными из ран микроорганизмами других видов рекомендуется проведение профилактической антибактериальной терапии.

4. Длительное в течение 5-10 суток профилактическое назначение антибиотиков первого поколения малоэффективно. Для предупреждения развития хирургической инфекции следует сочетать парентеральное введение антибиотиков с внутрикостным при промывании по методу Сызганова - Ткаченко или использовать антибиотики резерва.

6. У больных с открытыми переломами длинных трубчатых костей рекомендуется коррекция интоксикации путем внутривенной инфузионно-трансфузионной терапии объемом 1,5 — 2,5 литра в течение 5-10 суток.

7. С целью стимуляции регенерации мягких тканей возможно использование постоянного электрического тока малой силы (25 — 30 мкА).

Тщательное соблюдение асептики и антисептики и профилактическое применение антибиотиков дает возможность уменьшить риск послеопера­ционных раневых инфекционных осложнений.

Принципы антибактериальной профилактики

1. Антибиотик необходимо вводить до разреза кожи, т.е. до момента бактериальной контаминации, с тем, чтобы бактерицидная концентрация поддерживалась в тканях в течение всего операционного периода. Введе­ние антибактериального средства через 3-4 часа после контаминации неэффективно и не играет никакой профилактической роли в отношении раневой инфекции.

2. При большинстве чистых и условно-чистых оперативных вмеша­тельств, достаточно использования цефалоспоринов I, II поколения (цефазолин или цефуроксим) или защищенных пенициллинов (амоксициллин/ клавуланат). Эти препараты имеют достаточный спектр антимикробного действия, адекватные фармакокинетические характеристики, низкую токсичность и невысокую стоимость. Цефалоспорины III поколения не явля­ются рутинным средством профилактики, их применение должно быть резервировано для случаев риска полимикробного инфицирования - при операциях на толстой и прямой кишке, при проникающих ранениях брюш­ной полости и аппендэктомии.

3. Продолжительность профилактического применения антибиоти­ков в большинстве случаев не превышает 24 часов. Более длительное вве­дение антибиотика носит терапевтический характер или связано с другими факторами риска, не относящимися к раневой инфекции.

4. При оперативных вмешательствах длительностью более 3 часов не­обходимо повторное введение антибиотика (через интервал времени, со­ответствующий периоду полувыведения лекарственного препарата).

5. В случаях высокого риска инфицирования метициллин-резистентными стафилококками и другими проблемными микроорганизмами (их выявление входит в задачу службы профилактики и лечения инфекций в хирургическом стационаре) для профилактики оправдано применение антибиотиков резерва (в частности ванкомицина).

Факторы риска послеоперационных инфекционных осложнений пред­ставлены в таблице 4.11.

Таблица 4.11. Факторы риска, способствующие развитию хирургической инфекции

Факторы, связанные с состоянием больного , свойствами возбудителя и состоянием окружающей среды

Факторы, обусловленные особенностями оперативного вмешательства, инструментального обследования

2. Нарушение питание

3.Снижение иммунного статуса

7. Степень контаминации раны

8. Вирулентность возбудителя

9. Сантарно-гигиеническое состояние операционной, отделения реанимации, интенсивной терапии,палат

Особенности оперативного вмешательства

1. Продолжительность терапии

2. Тип предоперационной подготовки (использование антисептиков, виды обработки кожи и др.)

3. Протяженность разреза (нарушение анатомических барьеров)

5. Использование чужеродных материалов (протезы, дренажи, шовный материал)

6. Степень травматичности операции

7. Переливание крови

8.Тип перевязочного материала и др.

В зависимости от риска развития послеоперационных осложнений все хирургические вмешательства принято подразделять на четыре категории.

Контаминированные - операции на желчных и мочеполовых путях при наличии инфекции, на желудочно-кишечном тракте при высокой степени его контаминации, операции при нарушении асептики или при наличии воспалительного процесса (но не гнойного воспаления). Операции при травматических повреждениях, выполненные в течение 4 часов. Риск ин­фекционных осложнений 12-20 %.

Антибиотикопрофилактика показана при всех условно-контаминированных и контаминированных операциях, к которым относится боль­шинство экстренных абдоминальных вмешательств. При чистых операци­ях профилактику проводят при наличии у больного факторов риска разви­тия послеоперационной инфекции. Более чем тридцатилетний клиничес­кий опыт свидетельствует, что профилактическое применение антибиоти­ков позволяет снизить частоту раневых инфекционных осложнений на 80 % при чистых операциях и на 50 % при контаминированных.

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опас­ность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, осо­бенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контами­нации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 6 часов с момента перфорации полого органа расценивается как профилактика, а в более поздние сроки, когда развились признаки инфекции, как лечение. Дополнительным фак­торам риска в таких случаях являются:

1. Длительная, травматичная операция;

2. Предшествующие воспалительные заболевания кишечника;

3. Снижение питания, нарушения белкового обмена;

4. Проведение гормональной, лучевой, цитостатической терапии;

5. Обструктивные формы рака;

6. Операции на неподготовленной толстой кишке;

7. Сопутствующие воспалительные заболевания экстраабдоминальной локализации.

В клинической практике для оценки риска инфекционных осложнений после операции и для решения вопроса об интраоперационной профилак­тике антибиотиками целесообразно использование комбинированной шкалы риска инфекционных осложнений, которая учитывает степень кон­таминации операционной раны, тяжесть состояния больного по категори­ям ASA (см. главу III) и предполагаемые технические сложности вмеша­тельства. Многолетний опыт использования шкалы в клинике факультет­ской хирургии им. СИ. Спасокукокоцкого РГМУ позволяет считать ее весьма значимой для практической работы.

Таблица 4.12. Индекс риска инфекционных осложнений в области операции

Поступила 01.04.2008 г.

А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.

Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection

Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).

Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).

Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).

Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений

Вид профилактикиСпособ выполненияНеспецифическаяОрганизационные мероприятия

1. Обеспечение ППИ, АИ-1.
2. Профилактические прививки противостолбнячные.
3. Быстрый и щадящий вынос из очага

Медицинские мероприятия

1. Соблюдение асептики и антисептики.
2. Асептические повязки.
3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока

СпецифическаяХирургическая

1. Ранняя и полноценная ПХО.
2. Исключение первичного хирургического шва

Иммунная

1. Активная и пассивная профилактика столбняка.
2. Пассивная профилактика анаэробной инфекции

Аэрация

1. Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
2. Внутривенное озонирование.
3. ГБО.
4. Кислородная ингаляция

Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)

Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.

Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.

Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.

Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)

На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.

Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.

Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.

Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)

На этом этапе подключается специфический вид профилактики.

Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.

Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.

Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).

Профилактика и лечение раневой инфекции

на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)

Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.

Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.

На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.

Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ

На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.

Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.

Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.

В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.

Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.

Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.

Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).

Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.

Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.

Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.

Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.

Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.

Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.

С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.

В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).

Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.

В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).

Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.

Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.

1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.

2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).

3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с.
2. Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ.