Продлевают ли контракт военнослужащим с красной волчанкой

Характерная черта современной медицины — большой объем специфической информации и глубина понимания проблемы врачами различных специальностей. Это делает необходимым условием успешной медицинской практики взаимодействие специалистов различного профиля при лечении многих пациентов. Как пример — совместный интерес акушеров-гинекологов и ревматологов к системной красной волчанке (СКВ), обусловленный тем, что этим заболеванием страдают преимущественно женщины детородного возраста, которые хотели бы иметь детей и при этом предпринимают попытки беременеть. Но наличие серьезного хронического заболевания и необходимость постоянного приема лекарств будущей матерью повышают риск неблагоприятного течения заболевания в период беременности и развития ее осложнений.

Клинический случай. Пациентка И., 32 года, в настоящее время наблюдается врачом-ревматологом с диагнозом СКВ. До достижения возраста 28 лет считала себя абсолютно здоровой. В 2015 г. течение первой беременности осложнилось симтомами преэклампсии с прогрессирующей тромбоцитопений (снижения количества тромбоцитов), что потребовало досрочного родоразрешения.

Через несколько месяцев при обследовании по поводу возможной мочевой инфекции был диагностирован тромбоз нижней полой вены, по поводу чего пациентка велась совместно сосудистыми хирургами НИИ СП им. Н.В. Склифосовского и консультативной гемостазиологической бригады 52-й городской больницы. Как причина данного осложнения была заподозрена и, в дальнейшем, подтверждена генетическая тромбофилия.

Наследственная тромбофилия — генетически обусловленная предрасположенность к повышенному тромбообразованию. Беременность сопровождается физиологической гиперкоагуляцией, которая представляет собой защитный механизм, препятствующий развитию кровотечений в родах или при угрозе прерывания/прерывании беременности. При наложении этих двух факторов риск тромбозов многократно увеличивается, что может стать причиной множества акушерских осложнений.

Подобранная терапия эффективно купировала тромботическое состояние, но сохранялась тромбоцитопения, никак не укладывающаяся ни в имеющийся диагноз, ни в наблюдаемую клиническую картину.

Пристальное внимание врачей не было напрасным, через некоторое время появились новые симптомы: боли в суставах кистей и стоп, сыпь под воздействием солнечных лучей, продолжало снижаться зрение. После непростого диагностического поиска ревматологами ГКБ № 52 был установлен диагноз СКВ и начато патогенетическое лечение.

Системная красная волчанка (СКВ) — хроническое аутоиммунное заболевание с поражением соединительной ткани и сосудов, при котором организм начинает реагировать на собственные клетки как на чужеродные образованием иммунных комплексов. Запускается воспалительный процесс, затрагивающий многие органы и системы: почки, легкие, сердце, кожу, суставы, глаза, клетки крови.

В октябре 2018г. дополнительные задачи поставила наступившая вторая беременность. Появление дополнительных симптомов потребовало диагностических вмешательств и участия других специалистов, в частности, гематологов и офтальмологов. В результате к родам пациентка пришла с диагнозом: системная красная волчанка хронического течения, низкой степени активности с поражением суставов, кожи, системы крови, глаз, АНФ (-),Ат к ДНК (-). АФС-тромбоз нижней полой вены, ВА (+), Наследственная тромбофилия.

Принимая во внимание высокий риск отслойки сетчатки во время естественных родов и наличие рубца на матке, решено родоразрешить пациентку путем планового кесарева сечения. И 14 июля 2019 года в результате плановой операции кесарево сечение родилась живая доношенная девочка 3200г/51см с оценкой по Апгар 7-8 баллов.

Совместное ведение родов и раннего послеродового периода акушерами и ревматологами с привлечением специалистов по проблемам системы свертывания увенчалось успехом. Послеродовой период протекал без осложнений. На 5-е сутки мама и ребенок выписаны домой. Женщина продолжает наблюдаться у ревматолога амбулаторно.

Пациентку наблюдали:
Врач ревматолог, заведующая отделением ревматологии Загребнева А. И.
Врач ревматолог, заведующая КДО ГКБ № 52 Ткаченко С. Н.
Руководитель гематологической службы ГКБ № 52 Мисюрина Е. Н.
Руководитель выездной реанимационной гематологической бригады ГКБ № 52, главный внештатный специалист трансфузиолог Буланов А. Ю.
Зам.главного врача по акушерству и гинекологии Грабовский В. М.
Заведующая родильным домом ГКБ № 52 Кокая. И. Ю.
Врачи акушеры-гинекологи: Осокин И. П., Ефремов А. Н.

А начнем с того, что Евгений Львович Насонов - сын Валентины Александровны Насоновой, имя которой носит одно из ведущих в мире учреждений по проблемам ревматологии - НИИ ревматологии РАН. Случай, к сожалению, редкий. В нашей стране по сей день почему-то приветствуются династии рабочих, но никак не династии ученых, врачей, учителей и так далее. И нередко работа в одном учреждении родителей и детей считается чуть ли не криминалом.

Однажды молодой успешный хирург, сын хирурга с мировым именем, резонно заметил: кто лучше, чем отец, научит сына. Евгению Львовичу просто повезло. А по большому счету повезло отечественной ревматологии. Сын - продолжатель не только династии. Он продолжатель дела, которому всю жизнь служила Валентина Александровна. Это, так сказать, вступление к нашей беседе. Не случайное. Мне выпало счастье знать Валентину Александровну. Она немало внимания в своих научных исследованиях уделяла именно проблемам кожи, возникающим при ревматических болезнях.

Евгений Львович, кожа, в которой каждый из нас живет, точнее ее состояние, - фактор важнейший?

Евгений Насонов: Не просто важнейший. Здесь кроется одна из самых острых проблем современной ревматологии и дерматологии. Потому на открывающемся завтра форуме участвуют и ревматологи, и дерматологи. А началось становление нашей специальности в начале пятидесятых годов прошлого века. Мамина кандидатская диссертация была посвящена воспалениям сосудов кожи, которые возникают и у детей, и у взрослых. Почему возникают? На этот вопрос по сей день однозначно ответить невозможно. Хотя ученые и практические врачи всего мира пытаются ответ найти.

Значит, ответ стоит ждать? Сколько, на ваш взгляд, для этого потребуется времени?

Евгений Насонов: Есть немало данных, которые свидетельствуют: в основе заболевания - различные инфекции. Банальный грипп может спровоцировать кожный васкулит.

Если все так просто, то почему такие проблемы с лечением того же васкулита?

Евгений Насонов: А дело в том, что вирусную инфекцию, тот же грипп, легче предотвратить, чем вылечить.

Кожный васкулит тоже легче предотвратить, чем избавить от него пациента?

Евгений Насонов: Именно так.

Как же предотвратить?

Евгений Насонов: Прежде всего не надо убегать от вакцинации. От того же гриппа, других инфекций, от которых есть вакцины. К такому выводу ученые, практические врачи пришли не сразу. Да, началось все действительно с диссертации мамы. Но очень значимым стал 1963 год. Именно тогда Валентина Александровна начала заниматься проблемой всей своей жизни - лечением системной красной волчанки.

Само название болезни удручает. Даже теперь иногда считают, что этот недуг не излечим. Проявляется он ужасными мучениями: отвратительные кожные высыпания, бесконечный зуд изматывают пациента. А если учесть, что, как правило, волчанкой страдают прежде всего молодые женщины, то.

Евгений Насонов: То волчанка становится не только медицинской, но и психологической, социальной проблемой. До недавнего времени кардинально помочь таким пациентам было проблематично. То же Мертвое море, на которое часто отправляются страдальцы, тут бессильно. Более того, оно может ухудшить состояние, вызвать обострение.

И солнечные лучи во вред?

Евгений Насонов: Солнечные лучи и здоровому человеку очень редко приносят пользу. Куда чаще - вред. Волчанка не из самых распространенных заболеваний. В России ею страдает около ста тысяч человек. Вылечить от нее невозможно. Это хронический, очень тяжелый недуг. Традиционно его лечат с помощью гормональных препаратов. Но, повторюсь, навсегда избавить от него нельзя.

Каково пациенту жить с таким хроническим заболеванием? В глубинке он может получить помощь и не мучиться?

Евгений Насонов: Очень тяжелый вопрос. Еще и потому, что волчанка поражает не только кожу, но и все жизненно важные органы. Именно потому волчанка называется системным заболеванием. А узких специалистов в стране явно не хватает. В глубинке особенно. Пока на всю страну у нас всего два-три эффективных центра борьбы с этим недугом. Эта наша, специалистов, боль. И я не могу сказать, что ситуация изменится быстро. Хотя необходимость очевидна.

Но волчанка все-таки - из редких поражений. А вот псориаз. Кто хоть однажды был на Мертвом море наверняка знает, какое там обилие тех, кто страдает псориазом. Не только из России - из других стран тоже. Это верно выбранное место лечения? И чем опасен псориаз? Да, некрасиво, когда появляются высыпания на коже. Да, они чешутся. Но это же не смертельно! Псориаз из числа генетических заболеваний? Он заразен? Женщина, страдающая псориазом, передаст его своему ребенку?

Евгений Насонов: Мертвое море вряд ли лучшее место для лечения псориаза. Хотя традиционно многие заболевания кожи поддаются природным факторам. Дело в том, что псориаз - тяжелое воспалительное заболевание. И практически включает в себя несколько болезней. Псориаз многолик. И различные методы противодействия ему приносят облегчение. Облегчение, но не полное избавление. И даже могут вызвать обострение. Подчеркиваю: псориаз не заразен напрямую. Не передается от родителей к детям. Но не исключена передача предрасположенности. Псориаз предпочитает поражать людей с избыточной массой тела. Выводы делайте сами.

Вывод такой, что эффективного средства против псориаза нет. Но нормальный вес соблюдать надо. И все-таки: в повестке дня вашего форума - форума ревматологов такое внимание псориазу наверняка не случайно?

Евгений Насонов: Дело в том, что псориаз не так безобиден, как принято иногда считать. Он нередко осложняется тяжелейшим артритом, когда страдать начинают не только суставы рук и ног, но и позвоночника. А это уже мучения непередаваемые. В программе нынешнего форума предусмотрено выступление известного биолога, ректора второго столичного медуниверситета академика Сергея Анатольевича Лукьянова. Сергей Анатольевич занимается разработкой и созданием новых лекарств для лечения воспалительных заболеваний позвоночника. Результаты этих российских исследований впервые будут представлены на нашем конгрессе.

Похоже, вы с Сергеем Анатольевичем тесно сотрудничаете. Ведь и ваш доклад тоже, так или иначе, о необходимости взаимодействия. Состояние суставов, состояние кожи - это внешние проявления состояния иммунной системы. И практически все выступления на форуме связаны с иммунной системой и воспалительными процессами. А как иммунная система реагирует на ваши вмешательства в нее? Не отторгает, как некие раковые клетки?

Евгений Насонов: Иммунная система настолько многолика, что защищает нас и от рака, и от инфекций. Но в определенных условиях она, подобно шторму, тайфуну, разрушает все на своем пути. И это необходимо учитывать. С этим надо считаться. Иммунный шторм может так измотать, что возникает тяжелейшая депрессия, способная довести до суицида. Для лечения воспалительных заболеваний разработано много уникальных, инновационных препаратов, которые успокаивают иммунный шторм.

Эти препараты доступны узкому кругу? Или всем, кто в них нуждается? Для кого они жизненно необходимы?

Евгений Насонов: Мы очень надеемся на исследования именно российских ученых. Все-таки их разработки более доступны нежели импортные. К тому же многие зарубежные компании локализуют свои производства на российских фармацевтических предприятиях. Мы можем говорить о том, что эти препараты становятся практически доступными всем, кто в них нуждается. И, наконец, самое важное. Не только в нашей стране - во всем мире - осознали необходимость взаимодействия ревматологов и дерматологов. И подобно тому, как налаживаются связи кардиологов и онкологов, появляются ревмадерматологические клиники. Нас теперь порой именуют ревмадерматологами.

Иногда, когда речь о лечении, говорят: спасение утопающих - дело самих утопающих. Спасение тех, кого мучают боли в суставах, тех, кто страдает системной красной волчанкой, псориазом, им тоже надлежит самим спасаться? Или хотя бы не думать о том, как уберечь себя от рецидивов, как не дать болезни одержать верх? Как не впасть в опасную депрессию? Во всем мире очень популярны различные пациентские организации. У нас тоже они есть. Объединяются онкологические пациенты, родители больных детей и так далее.

Евгений Насонов: Такие сообщества очень важны и для успешной профилактики, лечения и социальной адаптации. Ведь порой страшнее самой болезни, депрессии, в которые впадает пациент. Эти депрессии могут довести до суицида. И тут очень важно плечо не только врача, но и товарища по несчастью. На нашем форуме будет выступать руководитель пациентской организации "Вместе" Елена Казакова. Потому что, только объединив усилия, только вместе можно успешно противостоять и ревматическим, и дерматологическим заболеваниям.

Полный текст:

1. Никитина Н.М., Афанасьев И.А., Ребров А.П. Коморбидность у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):149-54. DOI: 10.14412/1995-4484-2015-149–154

2. Moltó A, Nikiphorou E. Comorbidities in Spondyloarthritis. Frontiers in Medicine. 2018;5:62. DOI: 10.3389/fmed.2018.00062

3. Попкова Т.В., Алекберова З.С., Александрова Е.Н., Булгакова О.В., Насонов Е.Л. Факторы риска кардиоваскулярных нарушений и атеросклероза при системной красной волчанке. Научно-Практическая Ревматология. 2004;4:10-4

4. Di Minno M, Iervolino S, Lupoli R, Russolillo A, Coppola A, Peluso R et al. Cardiovascular Risk in Rheumatic Patients: The Link between Inflammation and Atherothrombosis. Seminars in Thrombosis and Hemostasis. 2012;38(05):497–505. DOI: 10.1055/s-0032-1306433

5. Peters MJL, Symmons DPM, McCarey D, Dijkmans BAC, Nicola P, Kvien TK et al. EULAR evidence-based recommendations for cardiovascular risk management in patients with rheumatoid arthritis and other forms of inflammatory arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases. 2010;69(2):325–31. DOI: 10.1136/ard.2009.113696

6. Алекберова З.С., Александрова Е.Н., Алексеева Л.И. и др. под редакцией Насонова Е.Л. Российские клинические рекомендации. Ревматология. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 456 с. ISBN 978-5-9704-4261-6

7. Насонов Е.Л., Насонова В.А. Ревматология: национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа; 2008. – 714 с. ISBN 978-5-9704-0672-4

8. Stojan G, Petri M. Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus: Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2013;62(3):255–62. DOI: 10.1097/FJC.0b013e31829dd857

9. Esdaile JM, Abrahamowicz M, Grodzicky T, Li Y, Panaritis C, du Berger R et al. Traditional Framingham risk factors fail to fully account for accelerated atherosclerosis in systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism. 2001;44(10):2331–7. DOI: 10.1002/1529-0131(200110)44:10 3.0.co;2-i

10. Manzi S, Meilahn EN, Rairie JE, Conte CG, Medsger TA, Jansen-McWilliams L et al. Age-specific Incidence Rates of Myocardial Infarction and Angina in Women with Systemic Lupus Erythematosus: Comparison with the Framingham Study. American Journal of Epidemiology. 1997;145(5):408–15. DOI: 10.1093/oxfordjournals.aje.a009122

11. Карпенко Ю.Ю., Судаков А.В. Патология внутренних органов при поздней стадии системной красной волчанки. Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011;10(4):936–41

12. Ильина А.Е., Клюквина Н.Г., Александрова Е.Н., Попкова Т.В., Новиков А.А., Новикова Д.С. и др. Растворимые рецепторы α-фактора некроза опухолей: связь с атеросклеротическим поражением сосудов при системной красной волчанке у мужчин. Терапевтический архив. 2006;78(6):20–4

13. Rajagopalan S, Somers EC, Brook RD, Kehrer C, Pfenninger D, Lewis E et al. Endothelial cell apoptosis in systemic lupus erythematosus: a common pathway for abnormal vascular function and thrombosis propensity. Blood. 2004;103(10):3677–83. DOI: 10.1182/blood-2003-09-3198

14. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром. – М.: Литтерра, 2004. – 440 с. ISBN 978-5-98216-010-2

15. Bessant R, Duncan R, Ambler G, Swanton J, Isenberg DA, Gordon C et al. Prevalence of conventional and lupus-specific risk factors for cardiovascular disease in patients with systemic lupus erythematosus: A case–control study. Arthritis & Rheumatism. 2006;55(6):892–9. DOI: 10.1002/art.22343

16. Решетник Т.М., Алекберова З.С., Александрова Е.Н. Клиникоиммунологические аспекты антифосфолипидного синдрома. Вестник Российской Академии медицинских наук. 2003;7:31–4

17. Margarita A LL. Atherosclerosis in Primary Antiphospholipid Syndrome: Summary of Clinical and Pathogenic Evidence. Journal of Clinical & Experimental Cardiology. 2014;5(2):293. DOI: 10.4172/2155-9880.1000293

18. Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром: диагностика, клиника, лечение. Русский Медицинский Журнал. 1998;6(18):4–6

19. Wu R, Nityanand S, Berglund L, Lithell H, Holm G, Lefvert AK. Antibodies Against Cardiolipin and Oxidatively Modified LDL in 50-Year-Old Men Predict Myocardial Infarction. Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology. 1997;17(11):3159–63. DOI: 10.1161/01.ATV.17.11.3159

20. Vaarala O, Mänttäri M, Manninen V, Tenkanen L, Puurunen M, Aho K et al. Anti-Cardiolipin Antibodies and Risk of Myocardial Infarction in a Prospective Cohort of Middle-Aged Men. Circulation. 1995;91(1):23–7. DOI: 10.1161/01.CIR.91.1.23

21. Roman MJ, Shanker B-A, Davis A, Lockshin MD, Sammaritano L, Simantov R et al. Prevalence and Correlates of Accelerated Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine. 2003;349(25):2399–406. DOI: 10.1056/NEJMoa035471

22. Manzi S, Selzer F, Sutton-Tyrrell K, Fitzgerald SG, Rairie JE, Tracy RP et al. Prevalence and risk factors of carotid plaque in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis and Rheumatism. 1999;42(1):51–60. DOI: 10.1002/1529-0131(199901)42:1 3.0.CO;2-D

23. Asanuma Y, Oeser A, Shintani AK, Turner E, Olsen N, Fazio S et al. Premature Coronary-Artery Atherosclerosis in Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine. 2003;349(25):2407–15. DOI: 10.1056/NEJMoa035611

24. Toloza SMA, Uribe AG, McGwin G, Alarcón GS, Fessler BJ, Bastian HM et al. Systemic lupus erythematosus in a multiethnic US cohort (LUMINA): XXIII. Baseline predictors of vascular events: Predictors of Vascular Events in SLE. Arthritis & Rheumatism. 2004;50(12):3947–57. DOI: 10.1002/art.20622

25. McMahon M, Grossman J, Skaggs B, FitzGerald J, Sahakian L, Ragavendra N et al. Dysfunctional proinflammatory high-density lipoproteins confer increased risk of atherosclerosis in women with systemic lupus erythematosus. Arthritis & Rheumatism. 2009;60(8):2428–37. DOI: 10.1002/art.24677

26. Pengo V, Bison E, Ruffatti A, Iliceto S. Antibodies to oxidized LDL/β2-glycoprotein I in antiphospholipid syndrome patients with venous and arterial thromboembolism. Thrombosis Research. 2008;122(4):556–9. DOI: 10.1016/j.thromres.2007.12.028

27. Gualtierotti R, Biggioggero M, Meroni PL. Cutting-Edge Issues in Coronary Disease and the Primary Antiphospholipid Syndrome. Clinical Reviews in Allergy & Immunology. 2013;44(1):51–6. DOI: 10.1007/s12016-011-8268-9

28. Meroni PL, Raschi E, Testoni C, Borghi MO. Endothelial cell activation by antiphospholipid antibodies. Clinical Immunology. 2004;112(2):169–74. DOI: 10.1016/j.clim.2004.02.015

29. Rho YH, Chung CP, Oeser A, Solus J, Raggi P, Gebretsadik T et al. Novel cardiovascular risk factors in premature coronary atherosclerosis associated with systemic lupus erythematosus. The Journal of Rheumatology. 2008;35(9):1789–94. PMID: 18634156

30. Hansson GK, Hermansson A. The immune system in atherosclerosis. Nature Immunology. 2011;12(3):204–12. DOI: 10.1038/ni.2001