Приказы по стафилококковым инфекциям

К вопросу о стафиллококках

В настоящее время во всем мире наблюдается активизация условно-патогенных (или оппортунистических, потенциально-патогенных) бактерий (УПМ, ППБ), которые являются нормальными обитателями тела здорового человека. Они могут вызывать самые различные инфекционные заболевания, в том числе гнойно-воспалительные (ГВЗ), являющиеся наиболее распространенными, при определенных условиях: при снижении защитных сил организма, в младенческом и старческом возрасте, при истощении, в послеоперационный период, в экстремальных ситуациях (нервный стресс, холод), после вирусных инфекций, снижающих иммунитет.

Среди большого количества условно-патогенных возбудителей лидируют кокки (бактерии круглой, или шаровидной, формы), к которым относятся и стафилококки. Стафилококки - уникальные микроорганизмы: они могут вызывать более 100 различных заболеваний, поражать любую ткань, любой орган, начиная от заболеваний кожи и подкожной клетчатки (фурункулы, карбункулы, маститы, послеоперационные раны), органов дыхания (пневмонии, бронхиты, ангины), воспаления желчных и мочевых путей, заболеваний пищеварительного тракта (гастроэнтероколиты) до тяжелейшего сепсиса (заражения крови), в том числе у новорожденных. Инфицирование стафилококками пищевых продуктов - частая причина пищевых отравлений.

Эти свойства обусловлены наличием у возбудителя большого комплекса факторов болезнетворности, позволяющим ему проникать в органы и ткани, закрепляться и размножаться там, вырабатывать вредные вещества, в том числе токсины, не разрушающиеся при воздействии температурного фактора, быть относительно устойчивым во внешней среде и активно размножаться в продуктах питания (кремовых изделиях, молочных продуктах, салатах).

При этом стафилококки могут вырабатывать устойчивость к противомикробным препаратам, которая нарастает и свидетельствует о постоянных изменениях биологических свойств возбудителя, что затрудняет лечение. Способность стафилококков образовывать биопленки позволяет не только противостоять воздействию лекарственных средств (установлено, что в биопленке бактерии в 1000 раз устойчивее к действию антибиотиков), но и прятаться от защитных сил организма человека.

Биопленка – это скопление микроорганизмов, - полезных или болезнетворных, - прикрепленных в виде многоклеточного слоя к какому-либо биологическому (или небиологическому) материалу, в том числе эпителию слизистой оболочки различных органов (полости носа, зева, кишечника и других). Биомасса пленки может быть различной, и чем больше ее толщина и протяженность, тем тяжелее протекает заболевание. Установлено, что с биопленками могут быть связаны хронические заболевания стафилококковыми инфекциями, а также бессимптомное носительство (без клинических проявлений) стафилококков. Кроме того, именно стафилококки выступают в роли инициаторов биопленочного процесса, подготавливая почву для других микробов и образуя с ними ассоциации возбудителей заболеваний.

Актуальность проблемы стафилококковых инфекций определяется также ростом числа лиц с нарушением механизмов противомикробной защиты (снижением иммунитета).

Более 60% стафилококковых инфекций вызывает Staphylococcusaureus(золотистый стафилококк), но их возбудителями могут быть также S. epidermidis(эпидермальный стафилококк), S. saprophiticus(сапрофитный стафилококк) и некоторые другие виды. Стафилококки легко проникают в организм через мельчайшие повреждения кожи и слизистых оболочек воздушно-капельным путем (при разговоре, кашле, чихании), который имеет наименьшее значение при непосредственном контакте с носителем возбудителя (через поцелуи, например), через общие вещи – полотенца, предметы личной гигиены, игрушки, а также при употреблении пищевых продуктов, контаминированных (зараженных) возбудителем или оставшимся после гибели самого микроба термостойким токсином. Возможным фактором передачи S.aureusдетям при грудном вскармливании является женское молоко, если мать страдает маститом (воспалением грудной железы).

Главным резервуаром стафилококков являются кожные покровы человека и животных и их слизистые оболочки (носа, зева, кишечника), сообщающиеся с внешней средой. Особенно опасно носительство Staphylococcusaureusмедицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Ретроспективный анализ носительства золотистого стафилококка сотрудниками ЛПУ отражает сохраняющуюся высокую степень их пораженности этим возбудителем, которая составляет в среднем по Российской Федерации по разным данным от 1,4% до 3%.

Пораженность персонала родовспомогательных учреждений Staphylococcusaureusведет к обсеменению кожных покровов и пупочной культи новорожденных, т.к. по научным данным основная роль как источника инфекции принадлежит медицинскому персоналу, имеющему непосредственный контакт с детьми первых часов и дней жизни (через руки, пеленки, другие предметы).

В стационарах могут формироваться резервуары устойчивых к антибиотикам микроорганизмов, в частности стафилококков, которые могут стать причиной возникновения внутрибольничных инфекций, особенно в сочетании с другими микроорганизмами (клебсиеллами, протеями). Возбудители могут попадать в организм больного человека при обсеменении ими рук персонала, предметов, соприкасающихся с раной, ручек дверей и холодильников, кранов умывальников, белья, полотенец при несоблюдении режима обеззараживания.

При микробиологических исследованиях по определению колонизации кишечника золотистым стафилококком наибольшая пораженность, по нашим данным, наблюдалась среди детей первого года жизни (около 70% от общего числа обследованных лиц этого возраста). При этом она сопровождалась высокой частотой встречаемости возбудителя на миндалинах и слизистой оболочке носа (до 75%). В других возрастных группах доля высевов с нарастанием возраста постепенно снижается, оставаясь высокой.

С целью лечения при стафилококковых инфекциях используют различные противомикробные средства: антибиотики, стафилококковый бактериофаг, препараты, приготовленные из продуктов жизнедеятельности микробов - антагонистов стафилококка, лекарственные растения.

При тестировании лабораторией ФБУЗ Центр гигиены и эпидемиологии в КЧР чувствительности выделенных культур Staphylococcusaureusк антибиотикам десяти групп высокую антистафилококковую активностьдемонстрировали линезолид, клиндамицин, офлоксацин, гентамицин, амикацин, рифампицин, линкомицин, цефуроксим, цефотаксим, ципрофлоксацин, оксациллин в то же время бензилпенициллин и ампициллин не сдерживали рост и размножение возбудителя, что подтверждает нецелесообразность их использования для лечения.

Чтобы предупредить распространение S.aureusи снизить заболеваемость стафилококковыми инфекциями, Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации издан Приказ от 12.04.2011г № 302н, которым определены контингенты лиц, обязанных с 01.01.2012г проходить обследование на носительство S.aureusперед поступлением на работу, а также в процессе трудовой деятельности.

Обязательное предварительное (до поступления на работу) исследование мазка из зева и носа на стафилококк должны проходить:

- работники организаций пищевой промышленности, баз и складов продовольственных товаров, имеющие контакт с пищевыми продуктами в процессе их производства, хранения, реализации, в том числе работы по санитарной обработке и ремонту инвентаря, обрудования, а также при транспортировке на всех видах транспорта, если имеется контакт с продуктами

- работники организаций общественного питания, торговли, буфетов, пищеблоков, в том числе на транспорте

- медицинский персонал лечебно-профилактических учреждений, включая родильные дома (отделения), детские больницы (отделения) и поликлиники, отделения патологии новорожденных, недоношенных.

Медицинские работники ЛПУ обязаны проходить также периодические медицинские обследования на носительство S.aureusс кратностью 1 раз в 6 месяцев.

В случае возникновения гнойно-воспалительного заболевания необходимо определить вид возбудителя, его количество, чувствительность к химиотерапевтическим препаратам обязательно до начала их применения. Это делается с целью целенаправленного и эффективного использования лекарственных средств.

При этом используется новейшее оборудование, аттестованное и проходящее поверку, современные искусственные питательные среды, реактивы и тест-системы для выращивания микроорганизмов, определения их вида, чувствительности к антибиотикам, противогрибковым препаратам, бактериофагам обязательно осуществляется внутрилабораторный контроль условий проведения исследований, что обеспечивает достоверность получаемых результатов.

Учитывая необходимость доставки нативного материала на исследование в течение 2-х часов, чтобы не произошло изменений в составе микрофлоры отобранной пробы и результат был достоверен, для жителей Карачаево – Черкесии выполнение анализа на территории республики наиболее приемлемо.

Для более четкого понимания поставленной цели исследования желательно предоставить направление от врача лечебной сети, но и по желанию пациента (без направления) материал будет принят. Оплата выполненной работы производится после заключения договора в кассе учреждения, согласно прейскуранту цен на конкретный вид анализа.

Исследуемым материалом с целью обнаружения стафилококков могут быть: кровь, гной из фурункулов, абсцессов, ран слизь из зева и носа, плевральный и другие пунктаты, кал, отделяемого глаз, ушей, мокрота и другое. Как правило, материал из пораженного органа отбирает врач-специалист лечебной сети (поликлиники, стационара). Несмотря на то, что для посетителей на стенде вывешены подробные правила забора материала и выдаются напечатанные памятки, каждому заказчику их подробно объясняют в индивидуальном порядке. Повторим основные требования:

1. Материал на анализ доставляется до начала противомикробного лечения антибиотиками, нитрофурановыми и препаратами, бактериофагами и другими, подавляющими рост и размножение микроорганизмов. Возможно также проводить исследование через 3-5 дней по окончании приема лекарственных средств, если проводимое лечение оказалось неэффективным.

2. Не допускается забирать материал в посуду, обработанную в домашних условиях! Для сбора и доставки проб используют стерильные (т.е. не содержащие микрофлоры) стеклянные флаконы, полученные в лаборатории в лаборатории также выдаются емкости с питательной средой, если исследуемый материал необходимо внести в нее сразу. Сроки хранения лабораторной стерильной посуды ограничиваются 3-7 днями, поэтому лучше брать емкость накануне или в день отбора пробы. Можно приобрести стерильные одноразовые контейнеры с завинчивающейся крышкой в аптечной сети. Наличие в контейнере для отбора проб транспортной питательной среды удлиняет срок исследования и не позволяет выдать количественный результат.

3. Отобранная проба должна быть доставлена в лабораторию не позднее 2-х часов от момента сбора материала.

Особенности отбора материала в домашних условиях:

Мокрота. Забирается свободно отделяемая (отхаркиваемая) мокрота - обязателен утренний сбор. Перед сбором пробы необходимо почистить зубы, сполоснуть рот и горло теплой кипяченой водой. Не собирать слюну или носоглоточное отделяемое. Пробу мокроты, полученную в результате глубокого кашля, собирают в стерильный флакон с крышкой.

Моча. Достаточный объем пробы – 20-30 мл (около 2-х столовых ложек). Не допускается собирать мочу с белья или из мочеприемника. При естественном мочеиспускании используют среднюю утреннюю порцию или не ранее 4-х часов после последнего мочеиспускания. Перед сбором пробы необходимо тщательно обмыть наружные половые органы и область заднего прохода теплой кипяченой водой с мылом не допускается использовать дезинфектанты (раствор марганцовокислого калия, фурациллина и др.). Не допускается использовать пробу из суточной мочи.

Кал.Испражнения (кал) отбираются в день исследования из предварительно продезинфицированных (мытье с моющим средством, Белизной и др.), тщательно промытых, ополоснутых несколько раз кипятком и охлажденных до комнатной температуры судна или горшка в стерильный флакон при помощи стерильного шпателя-ложечки. При наличии в испражнениях слизи, крови, хлопьев, гноя их включают в отбираемую пробу. Если фекалии жидкие, то во флакон их отбирают в объеме, равном половине чайной ложки. Можно использовать чайную ложку, предварительно прокипяченную 30 минут. Если фекалии оформленные, плотные – помещают во флакон 1,5-2,0 г (кал размером с горошину из последней порции). Анализу не подлежит материал, собранный с белья.

Несмотря на актуальность проблемы, связанной с распространенностью и тяжестью стафилококковых инфекций, развитием во всем мире исследований по поиску средств, способных защитить от инфекции, вызываемой S.aureus, до настоящего времени нет профилактических коммерческих препаратов с доказанной эффективностью. Наряду с этим научными исследованиями доказано, что ранняя вакцинация противостафилококковыми препаратами предупреждает формирование биопленок.

Для терапии и создания искусственного иммунитета (защиты) против стафилококковой инфекции применяют стафилококковый анатоксин, который реализуется через аптечную сеть и вводится по определенной схеме после согласования с лечащим врачом. Профилактической иммунизации могут быть подвергнуты как отдельные лица, предрасположенные к частым заболеваниям стафилококковой этиологии, беременные женщины с целью снижения заболеваемости среди детей первых месяцев жизни, так и определенные контингенты людей, для которых эти заболевания приобретают характер профессиональных (например, работники транспорта). Иммунизация медицинских работников, которая раньше была обязательной для сотрудников родильных домов, могла бы послужить важным мероприятием по снижению заболеваемости стафилококковыми инфекциями среди детей раннего возраста и предупреждению внутрибольничных инфекций.

Профилактику стафилококковых инфекций можно условно разделить на несколько звеньев.

Во-первых, необходимо санировать больных, имею­щих очаги воспаления, которые содержат патогенный стафилококк, во-вторых, строго соблюдать санитарно-гигиенический режим в лечебных учреждениях. Следует изолировать пациентов, страдающих стафилококковыми инфекциями, от других больных. Проводится строгий учет заболевших с оповещением районных санэпидстан­ций обо всех случаях появления инфекции. Производит­ся активная иммунизация восприимчивых к инфекции лиц (в первую очередь детей и больных, которым пред­стоит операция).

Остановимся на некоторых из этих мероприятий по­дробнее.

Основной источник стафилококковых инфекций в ле­чебных учреждениях, как это ни покажется странным,— медицинский персонал. Госпитальные штаммы пред­ставляют собой скрытую опасность, потому что в любой момент могут вызвать вспышку инфекции. Вот почему так необходимы плановые (не менее четырех в год) обследования всех работающих в стационаре сотруд­ников.

Бактериологическому исследованию подлежит отде­ляемое слизистой оболочки носа и зева (полость носа считается наиболее опасным резервуаром патогенных стафилококков). Слизь берут, не ранее чем через 2— 3 ч после приема пищи. Не имеет смысла подвер­гать анализу материал, взятый после полоскания рта. В противоэпидемических мероприятиях особую роль иг­рает выявление причины возникновения заболевания. Совпадение фаготипа стафилококков, обнаруженных у персонала (или окружающих пациентов), с фаготипом микроорганизмов у заболевшего дает возможность с большой достоверностью выявить источник инфекции.

Под санацией носителей стафилококковой инфекции подразумевается лечение кариозных зубов, катараль­ных явлений носоглотки, хронического тонзиллита, ри­нита, гнойничковых заболеваний кожи, а также приме­нение препаратов, обладающих бактерицидным дейст­вием в отношении стафилококков.

Санация антибиотиками чревата и другими нежела­тельными последствиями. В литературе описана вспыш­ка стафилококковых инфекций в одной из крупных больниц после санации носителей аэрозолем неомици­на. В дальнейшем устойчивые к неомицину стафилокок­ки были обнаружены в мазках, полученных из носо­глотки больных. Эти штаммы вызвали вспышку стафи­лококковой инфекции.

Применение для санации тетрациклина может при­вести к увеличению патогенных стафилококков на сли­зистой оболочке носа (в результате подавления антаго­нистичной бактериальной флоры, чувствительной к это­му препарату).

Перспективны поиски методов санации при помощи вакцины и анатоксина. Правда, в этом отношении уте­шительных результатов пока немного. Санация носите­лей инфекции с помощью аэрозольного распыления по­ливалентной вакцины в полости носа редко приводит к исчезновению стафилококков (хотя количество высе­ваемых колоний микробов уменьшается).

Указанный метод хотя и является теоретически обо­снованным, пока не нашел широкого применения в практике. Одной из причин этого является тот факт, что данная методика не исключает возможности зараже­ния. У ослабленных детей даже маловирулентные штам­мы могут вызвать стафилококковые заболевания. В то же время орошение пупка и полости носа стафилокок­ковым бактериофагом — вполне безопасный метод про­филактики.

Противоречивы данные об эффективности анатокси­на в борьбе с очагами инфекции. Как теоретические предпосылки, так и наблюдения большинства авторов позволяют думать, что санация анатоксином вряд ли может избавить от носительства патогенных стафило­кокков. Что же касается применения сульфаниламид­ных препаратов, то опыт показывает: они также не уменьшают носительства патогенных стафилококков.

Следует еще добавить, что такая массовая санация может способствовать развитию резистентности микро­бов к сульфаниламидным препаратам.

Сейчас довольно широко распространена санация носителей стафилококка по следующей методике: 1 мл гексахлорофена растворяется в 100 мл 96° спирта; из полученного 1%-ного спиртового раствора за 20— 30 мин до применения готовится 0,1%-ный водный рас­твор (дольше раствор держать нельзя, потому что при хранении в нем образуются хлопья).

Передние носовые пазухи промываются 0,1%-ным водным раствором гексахлорофена, а затем стерильные ватные тампоны, смоченные 0,1%-ным водным раство­ром гексахлорофена, вкладывают на 10—15 мин в пе­редние отделы носа (в это же время крылья носа слег­ка массируют пальцами). После извлечения тампонов нос смазывается 1%-ной гексахлорофеновой мазыо, приготовленной на ланолине.

Санация зева проводится орошением его из шприца 0,1%-ным раствором гексахлорофена (по 3—5 мл).

Указанные манипуляции надо повторять 2 раза в сутки (5 дней подряд). Через 2—3 дня после окончания курса производят контрольные посевы на стафилококк (2 раза с промежутком в 2—3 дня). Многолетние на­блюдения, показали, что санация гексахлорофеном наиболее эффективна по сравнению с другими методами профилактики стафилококковых инфекций.

Нами в 1967 г. разработана методика санации носи­телей стафилококков с помощью поливалентного бакте­риофага. Стафилококковый бактериофаг представляет собой безвредный для организма стерильный фильтрат фаголизата, который обладает способностью специфиче­ски лизировать патогенные стафилококки.

Применяется препарат в виде орошения зева из шприца, одновременно в носовые проходы закладыва­ются тампоны, смоченные в бактериофаге. Такие меро­приятия проводятся 1—2 раза в день (5 дней подряд). Предварительно определяется чувствительность к пре­парату выделенной от носителя культуры. Контрольные исследования на носительство проделывают через 2 дня после окончания курса санации трижды, с интервалом в 2—3 дня.

Проведение санации бактериофагом особенно целе­сообразно в родильных домах. Кроме санации носите­лей всем новорожденным (в первые 5 дней жизни) бак­териофаг закапывается в нос (по 2—3 капли 2 раза в день). Бактериофагом орошается и пупок. Такая про­филактика оберегает новорожденных в наиболее опас­ный период их пребывания в родильном доме. Обра­ботка пупка бактериофагом не дает каких-либо отри­цательных побочных явлений и, как показывает опыт, уменьшает заболеваемость среди новорожденных не только в родильном доме, но и после выписки домой.

Хотелось бы поделиться некоторыми наблюдениями о действии на стафилококки морской воды. Морская вода издавна используется с лечебной целью при мно­гих заболеваниях (в частности, при хронических тон­зиллитах). Однако механизм терапевтического действия ее изучен еще недостаточно.

Морская вода забиралась на расстоянии 2—4 км от берега с глубины 2—4 метра. Полоскание зева и оро­шение носовых ходов проводилось 5—6 раз в день (в течение семи дней). После окончания курса санации были произведены контрольные посевы стафилококка из зева и носа.

Важно подчеркнуть, что у пациентов, страдающих хроническим тонзиллитом или ринитом, после санации морской водой наблюдалось выздоровление или зна­чительное улучшение состояния зева и носа. У большин­ства из них при контрольных посевах стафилококк не был обнаружен. Учитывая доступность, отсутствие по­бочных явлений и лечебный эффект при поражениях верхних дыхательных путей, санация морской водой должна найти широкое применение в приморских горо­дах. Весьма эффективно применение и лиманной воды.

Имеются наблюдения, что стафилококк сравнитель­но быстро гибнет в речной воде с высокой самоочисти­тельной способностью (например, в водах Енисея), а также в некоторых минеральных водах. Вполне оправ­данно дальнейшее проведение исследований в данном направлении.

Антибактериальным действием обладают некоторые грязи. Не исключено, что, как и в случаях с морской водой, отрицательное воздействие грязей на микробы обусловлено влиянием биогенных стимуляторов, кото­рые в будущем можно будет использовать для лечения и профилактических целей.

Заслуживает внимания изучение эффективности са­нации носителей патогенного стафилококка с помощью фитонцидов. Известно, что фитонциды обладают бак­терицидным действием в отношении многих микроорга­низмов. Поэтому использование их для санации теоре­тически вполне обоснованно и должно найти более ши­рокое применение в практике.

В последнее время проводилось также изучение эф­фективности санирующего действия иодинола. Носо­глотка орошалась из пульверизатора 1%-ным иодинолом, а затем тампонировались носовые проходы (3 ра­за в день в течение одной-двух недель). Предваритель­ные наблюдения по санации иодинолом дают обнаде­живающие результаты.

Вопросам санации сейчас уделяется самое серьезное внимание. Ликвидация источника инфекции среди боль­ных и медицинского персонала — важнейший этап в борьбе со стафилококковыми инфекциями.

Санитарно-гигиенический режим в лечебных учреж­дениях. Начать хочется с такого примера. В отделение поступил больной со стафилококковой пневмонией и ра­невой инфекцией. Через 24 часа были проведены спе­циальные контрольные исследования. Оказалось, что все постельные принадлежности в отделении были об­семенены патогенными стафилококками.

Учитывая трудность диагностики стафилококковых заболеваний и вероятность нахождения в общих пала­тах невыявленных больных со стафилококковыми ин­фекциями, сейчас, как никогда, требуется строгое со­блюдение в стационарах санитарно-гигиенического ре­жима (систематическое проветривание палат, перестил­ка постелей при открытых форточках, влажная уборка, а при возможности и ультрафиолетовое облучение по­мещений).

При плановых обследованиях отделений проводятся тщательные обследования воздушной среды, смывов с предметов обихода, оборудования, рук персонала, спец­одежды, перевязочного и шовного материала.

Для дезинфекции в лечебных учреждениях исполь­зуются различные препараты (в частности, 1%-ный рас­твор хлорамина, 1%-ный раствор ДТС-ГК, 3%-ный рас­твор перекиси водорода).

Устойчивость стафилококка к дезинфектам при низ­ких температурах чрезвычайно высока. При температу­ре —20° он в течение часа не погибает даже в 10%-ном растворе хлорной извести или 5%-ном растворе хлора­мина. Электризованные 5%-ные растворы хлористого натрия (например, морская вода, содержащая 0,1— 0,3% активного хлора) обеспечивают при положитель­ных температурах гибель стафилококков на белье, по­суде и других предметах в течение 15—30 мин.

Для дезинфекции может применяться и катионат-10. Эта соль обладает одновременно и моющими свойства­ми. Применение 0,5%-ного раствора катионата-10 сни­жает обсеменность стафилококком на поверхностях предметов до 99%.

Хорошие результаты получены при использовании жидких мыл с добавлением в них гексахлорофена. На 20 частей калиевого мыла добавляется одна часть гек­сахлорофена и 79 частей воды. Эта смесь выливается в сосуд, который закрывается соской с отверстием.

Жидкое натриевое мыло состоит из шести весовых частей измельченного мыла и 100 весовых частей воды. Смесь нагревается до растворения, затем в нее добав­ляется одна весовая часть борной кислоты и одна ве­совая часть гексахлорофена.

Применение указанных составов снижает обсемен­ность стафилококком на 99%.

Стафилококк очень чувствителен к сулеме, а также к формалину. После дезинфекции кроватей в хирурги­ческом отделении 3—5—6%-ными растворами форма­лина количество стафилококков уменьшается на 81— 95%.

Для борьбы со стафилококковой инфекцией в опера­ционном блоке рекомендуют проводить также ультра­фиолетовые облучения операционного поля, рук хирур­га и инструмента.

Учитывая, что основной резервуар патогенных ста­филококков — полость носа, необходимо строго следить за тем, чтобы персонал отделений хирургического про­филя и родильных домов обязательно носил маски. Для профилактики стафилококковых инфекций в родильных домах рекомендуется шире использовать систему бок­сов. При купания новорожденных в воду добавляют мар­ганцевокислыи калий или 3%-ный гексахлорфенол.

Применение 70%-ного спирта для протирания кожи новорожденного не освобождает ее от стафилококка, в то же время использование гексахлорофенового мыла для мытья рук персонала и санация носителей гекса­хлорофеновой мазью снижали обсемененность кожи но­ворожденных стафилококком на 82%.

Еще несколько советов.

Противомикробной активностью обладают 1%-ные растворы анилиновых красок (особенно генцианвиолет и бриллиантгрюн). Их можно применять в качестве на­ружных антисептиков.

Персоналу роддомов перед началом работы необхо­димо принимать гигиенический дущ.

Желательно в больницах использовать такие сти­ральные машины, которые обрабатывают белье при температуре 90—95° С (при такой температуре стафи­лококки погибают в течение б мин).

Вероятно, надо серьезно изучить доводы некоторых врачей, предлагающих сократить сроки пребывания но­ворожденных в родильных домах. Возможно, это будет способствовать снижению заболеваемости детей самого раннего возраста.

Изоляция больных со стафилококковыми инфекция­ми. К сожалению, нередки случаи, когда такие бальные помещаются в общие палаты, где лежат пациенты, страдающие заболеваниями другой этиологии. Это ве­дет к перекрестной инфекции и может явиться причи­ной внутригоспитальных заражений.

Нередко больные с длительно текущими, неподдаю­щимися обычной антибиотикотерапии пневмониями на­правляются в специализированные отделения с диагно­зом туберкулеза легких. Особенно часто это встреча­ется у больных, у которых в прошлом отмечался тубер­кулезный процесс. Поэтому бывают случаи заражения больных туберкулезом стафилококковыми инфекциями, и наоборот.

Особую важность представляют больные стафило­кокковыми заболеваниями при госпитализации их в от­деления хирургического профиля.

И разумеется, совершенно недопустимо оставлять в общих палатах новорожденных с малейшими призна­ками стафилококковых инфекций (мокнутие пупка, пио­дермия). Это может привести к массовой вспышке ста­филококковой инфекции с тяжелым течением болезни и высокой смертностью.

Правильное размещение больных — эффективная мера предупреждения как массовых вспышек, так и от­дельных заболеваний.

Своевременная изоляция больных отражается и на течении заболевания. Установлено, что изоляция паци­ентов в боксах способствует уменьшению вдвое числа случаев поражения стафилококковым сепсисом (особен­но это касается больных с послеоперационными рана­ми, термическими ожогами, а также новорожденных).

Учет больных стафилококковыми инфекциями. Для своевременного проведения профилактических мероприятий необходим строгий учет всех заболевших, а также пациентов, у которых различные стафилококко­вые осложнения возникли уже в самих лечебных уч­реждениях. Эпидемиологический анализ каждого подоб­ного случая позволяет установить причины, способст­вовавшие заражению, а также выявить его источник.

Активная иммунизация. Напомним, что для профи­лактики грозной стафилококковой инфекции у детей первых месяцев жизни всем беременным, согласно при­казу министра здравоохранения, троекратно вводится стафилококковый анатоксин.

Несмотря на то что иммунитет, получаемый ново­рожденным, является пассивным и непродолжитель­ным, иммунизация беременных имеет большое значение, так как предупреждает заболевания детей в первые дни и месяцы после рождения, когда они протекают осо­бенно тяжело, с высокой смертностью.

Кроме того, иммунизация весьма эффективна в сни­жении стафилококковых инфекций у самих рожениц.

Отрицательного влияния на течение беременности и развитие плода анатоксин не вызывает. Наоборот, пос­леродовый период у иммунизированных протекает бо­лее благоприятно. Антитела передаются от матери че­рез плаценту и молоко.

Лучшие результаты наблюдаются после троекратной иммунизации — заболеваемость уменьшается более чем в 7 раз.

Как отмечалось выше, стафилококк — бич хирур­гических отделений.

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;

, MD, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Last full review/revision September 2017 by Larry M. Bush, MD, FACP; Maria T. Perez, MD

Способность к тромбообразованию путем продуцирования коагулазы отличает вирулентный патоген, Staphylococcus aureus, от менее вирулентных коагулазонегативных штаммов стафилококка. Коагулазопозитивный S. aureus - один из самых распространенных и опасных для человека болезнетворных микроорганизмов из-за его высокой вирулентности и способности к формированию резистентности к антибиотикам.

Коагулазонегативные виды, такие как S. epidermidis все чаще ассоциируются с внутрибольничной инфекцией; S. saprophyticus является причиной инфекции мочевых путей. Коагулазонегативный S. lugdunensis может вызывать инвазивное заболевание с вирулентностью, аналогичной S. aureus. В отличие от большинства коагулазонегативных стафилококков, S. lugdunensis часто остается чувствительным к пенициллиназа-резистентным бета-лактамным антибиотикам (например, к метициллину).

Патогенные стафилококки распространены повсеместно. Около 30% здоровых взрослых, обычно временно, являются носителями стрептококков в носовых проходах и около 20% – на коже; отсюда стрептококки могут инфицировать самого носителя и других людей. Обсемененность пациентов стационаров и медперсонала значительно выше. Инфекция, вызванная S. aureus, чаще встречается среди бактерионосителей, чем среди лиц, которые таковыми не являются, и обычно вызвана колонизирующим штаммом.

Факторы риска

Людьми, предрасположенными к стафилококковой инфекции, являются:

Новорожденные младенцы и кормящие матери

Пациенты с гриппом, хроническими бронхолегочными заболеваниями (например, муковисцидоз, эмфизема), лейкемией, опухолями, хроническими кожными заболеваниями или сахарным диабетом

Пациенты с трансплантатами, имплантированными протезами, другими инородными телами или имплантированными внутрисосудистыми пластмассовыми катетерами

Пациенты, получающие глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, лучевую терапию, или противоопухолевую химиотерапию

Пациенты с хронической болезнью почек и находятся на диализе

Пациенты с хирургическими разрезами, открытыми ранами или ожогами

Предрасположенным пациентам могут передаваться антибиотикорезистентные штаммы стафилококков от других пациентов, медперсонала или контактно-бытовым путем через предметы ухода за пациентами. Передача через руки персонала – наиболее распространенный способ заражения, воздушно-капельная передача также актуальна.

Болезни, вызываемые стафилококками

Стафилококки вызывают заболевание путем

Прямого проникновения в ткань

Иногда продукцией экзотоксина

Прямое проникновение в ткань является наиболее распространенным механизмом возникновения стафилококковых заболеваний, включая следующее:

Иногда стафилококками продуцируются множественные экзотоксины. Некоторые имеют локальные проявления; другие вызывают выработку цитокина из определенных Т-клеток, что ведет к серьезным системным поражениям (например, поражения кожи, шок, недостаточность органа, смерть). Лейкоцидин Пантона-Валентайна (PVL) является токсином, продуцируемым штаммами, инфицированными определенным бактериофагом. Лейкоцидин Пантон-Валентайна, как правило, присутствует в штаммах бытового метициллин резистентного стафилококка S. aureus (БМРЗС) и считается, что он опосредует способность к формированию некрозов; однако этот эффект не был доказан.

Токсин-опосредованные стафилококковые заболевания включают следующие:

Синдром токсического шока

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи

Стафилококковое пищевое отравление

Упомянутые болезни обсуждаются далее в Р у к оводстве .

S. aureus вызываетбактериемию, которая часто приводит к появлению метастатических очагов инфекции, может возникнуть от инфекции S. aureus любой локализации, но особенно часто – от инфекции, связанной с присутствием внутрисосудистых катетеров или других инородных тел. Может также проявляться без какой-либо четко выявленной первичной локализации. S. epidermidis и другие коагулазонегативные стафилококки чаще вызывают внутрибольничную бактериемию, связанную с наличием внутрисосудистых катетеров и других инородных тел, так как они могут образовывать биопленки на этих материалах. Стафилококковая бактериемия является основной причиной заболеваемости (особенно удлинения периода госпитализации) и смертности среди ослабленных пациентов.

Инфекция кожи – наиболее распространенная форма стафилококкового заболевания. Поверхностные инфекции могут быть диффузными, с везикулярными пустулами, покрытыми коркой (импетиго), иногда в виде флегмоны или очаговыми с узловыми абсцессами (фурункулы и карбункулы). Более глубокие кожные абсцессы также широко распространены. Могут встречаться тяжелые некротизирующие инфекции кожи.

Стафилококки обычно являются причиной раневых и ожоговых инфекций, послеоперационных раневых инфекций и мастита или абсцесса груди у кормящих матерей.

Неонатальные инфекции обычно появляются у детей в течение 6 нед после рождения и включают:

Повреждения кожи с шелушением или без него

Пневмония, которая возникает в амбулаторных условиях, не является распространенной, однако может развиваться у пациентов

Пациенты, получающие кортикостероиды или иммуносупрессанты

Имеют хронические бронхолегочные или другие заболевания с высоким уровнем риска

Стафилококковая пневмония может быть первичной инфекцией, а также следствием гематогенного распространения инфекции S. aureus из других частей тела (например инфицирование внутривенного катетера, эндокардит, инфекция мягких тканей) или инъекционной наркомании. Однако S. aureus является частой причиной развития внутрибольничной пневмонии, включая вентиляторную пневмонию при ИВЛ

Стафилококковая пневмония иногда характеризуется формированием абсцессов легких, сопровождаемых быстрым развитием пневматоцеле и эмпиемы. Внебольничный MRSA часто является причиной развития тяжелой некротизирующей пневмонии.

Эндокардит может развиться у инъекционных наркоманов и пациентов с протезами клапанов сердца. Поскольку частота использования внутрисосудистых катетеров и имплантаций сердечных устройств увеличилась, S. aureus стал ведущей причиной бактериального эндокардита.

Эндокардит, вызванный S. aureus, является острым фебрильным заболеванием, которое часто сопровождается формированием висцеральных абсцессов, эмболий, перикардита, подногтевых петехий, кровоизлияний в конъюнктиву глаза, пурпуры, шумов в сердце и сердечной недостаточности, как следствие вторичного повреждения клапанов сердца.

Остеомиелит встречается наиболее часто у детей, вызывая озноб, лихорадку и боль поражённой кости. Впоследствии и мягкие ткани над зоной поражения становятся красными и отечными. Может наблюдаться суставная инфекция, что часто приводит к суставному выпоту, предполагая септический артрит, а не остеомиелит. Большинство инфекций позвонков и межпозвоночных дисков у взрослых связаны с S. aureus.

Стафилококковый синдром токсического шока может быть следствием применения вагинальных тампонов или осложнением любого типа инфекции S. aureus (например послеоперационная раневая инфекция, ожоговые инфекции, инфекции кожи). Хотя большинство случаев связано с метициллин-чувствительным S. aureus (MSSA), случаи, связанные с MRSA, становятся все более частыми.

Стафилококковый синдром ошпаренной кожи вызывается несколькими токсинами, так называемыми эксфолиатинами, и проявляется как детский эксфолиативный дерматит, характеризующийся крупными волдырями и шелушением верхнего слоя кожи. В конечном счёте происходит эксфолиация. Синдром "ошпаренной кожи" наиболее часто встречается у младенцев и детей

Стафилококковое пищевое отравление вызывается употреблением в пищу инфицированных стафилококками продуктов питания (устойчивый к высокой температуре стафилококковый энтеротоксин). Пища может быть заражена стафилококковыми носителями или людьми с выраженными заболеваниями кожи. В пище, недостаточно термически обработанной или оставленной при комнатной температуре, стафилококки активно размножаются и вырабатывают энтеротоксин. Многие продукты могут служить питательной средой, не изменяя при этом своих органолептических свойств (вкус и запах). Тяжелая тошнота и рвота начинаются спустя 2–8 ч после приема пищи, как правило, сопровождаемыми спазмами брюшной полости и диареей. Приступ непродолжительный, часто составляет 12 ч.

Диагностика

Цитобактерископия мазков, окрашенных по Граму, и посев на обогащенные питательные среды

Диагноз стафилококковой инфекции устанавливается после бактериоскопии мазков, окрашенных по Граму, и посевов инфицированного материала на питательные среды.

Необходимо провести тесты на восприимчивость, поскольку метициллин-резистентные микроорганизмы теперь повсеместно распространены и требуют альтернативной терапии.

Если подозревается стафилококковый синдром ошпаренной кожи, то следует провести посевы крови, мочи, носоглотки, отделяемого пупочного кольца, пораженной кожи или любого подозреваемого очага инфекции; интактные волдыри являются асептическими. Хотя диагноз обычно ставится клинически, биопсия зараженной кожи может помочь подтвердить диагноз.

Стафилококковое пищевое отравление обычно предполагают из-за регистрации однотипных случаев инфекции (например, в пределах семьи, среди посетителей массовых социальных учреждений или ресторанов). Подтверждение (как правило, отделом здравоохранения) подразумевает выделение стафилококков в подозрительной пище и иногда анализ на наличие энтеротоксинов.

При остеомиелите рентгенологические изменения могут не проявиться до 10–14 дней болезни, и размягчение кости, и периостальная реакция могут не выявляться и дольше. Отклонения по МРТ, КТ или сканирование радионуклида кости часто становятся очевидными раньше. Биопсия кости (открытая или перкутатная) должна быть проведена для идентификации патогена и анализа антибиотикорезистентности.

В некоторых учреждениях с высокой распространённостью метициллин - резистентных штаммов S. аureus обычно проверяют пациентов на стафилококковое носительство (активное наблюдение), используя лабораторные методы быстрой диагностики, чтобы оценить образцы мазков из носа. Некоторые учреждения проводят скрининг только у пациентов группы риска (например тех, кто поступает в отделение интенсивной терапии, у кого ранее была инфекция MRSA, кому планируются сосудистые, ортопедические оперативные вмешательства или операция на сердце).

Быстрая идентификация MRSA:

позволяет произвести изоляцию контактных носителей и, в случае необходимости предоперационной антибиотикопрофилактики против кожных микроорганизмов, назначить ванкомицин как часть их курса лечения

уменьшает распространение MRSA

может снизить частоту внутрибольничных инфекций MRSA

Однако лечение, направленное на деколонизацию (например, местное применение назального мупироцина), хотя иногда и проводится, но еще окончательно не доказало своей эффективности, так как выявлена резистентность к мупироцину. Ежедневное обмывание с хлоргексидином пациентов отделения интенсивной терапии снижает частоту инфекций, вызванных MRSA.

Лечение

Местные меры (например, санация раны, удаление катетеров)

Антибиотики выбираются с учетом тяжести заболевания и результатов антибиотикограммы

Контроль стафилококковых инфекций включает дренирование абсцесса, санацию некротической ткани, удаление инородных тел (включая внутрисосудистые катетеры) и назначение антибиотиков ( Лечение антибиотиками стафилококковых инфекций у взрослых).

Первоначальный выбор и дозировка антибиотиков зависят от

вероятности того, что задействованы резистентные штаммы

Таким образом, необходимо иметь данные о циркуляции антибиотикорезистентных штаммов в определенном регионе для стартовой терапии (и в конечном счете знать фактическую антибиотикочувствительность выделенного микроорганизма).

Лечение токсин-опосредованного стафилококкового заболевания (самым тяжелым из которых является синдром токсического шока) подразумевает деконтаминацию токсин-продуцирующих областей (ревизия хирургических ран, некрэктомия, промывание), интенсивную терапию (включая внутривенное введение жидкостей, вазопрессоры и респираторную поддержку), коррекцию водно-электролитного баланса и антибактериальные препараты. Доказательства in vitro свидетельствуют о предпочтительном назначении ингибиторов синтеза белка (например, клиндамицин по 900 мг внутривенно каждые 8 ч, линезолид 600 мг внутривенно каждые 12 ч) по сравнению с другими классами антибиотиков. В тяжелых случаях оправдано применение внутривенного иммуноглобулина.

Многие стафилококковые штаммы продуцируют пенициллиназу, фермент, который инактивирует некоторые бета-лактамные антибиотики; эти штаммы являются резистентными к пенициллину G, ампициллину и противопсевдомонадному пенициллину.

Внебольничные штаммы часто чувствительны к пенициллиназа-резистентным пенициллинам (например, метициллину, оксациллину, нафциллину, клоксациллину, диклоксациллину), цефалоспоринам, карбапенемам (например, имипенему, меропенему, эртапенему, дорипенему), тетрациклинам, макролидам, фторхинолонам, триметоприму/сульфаметоксазолу (TMP/SMX), гентамицину, ванкомицину и тейкопланину.

Изоляты MRSAстали повсеместно распространены, особенно в стационарах. Кроме того, внебольничный МRSA появился за последние несколько лет в большинстве географических регионов. Как правило, внебольничные MRSA обладают меньшей резистентностью ко многим антибиотикам, в отличие от внутрибольничных. Эти штаммы, хотя и резистентные к большинству бета-лактамов, обычно чувствительны к TMP/SMX, тетрациклинам (миноциклину, доксициклину) и часто чувствительны к клиндамицину, однако есть возможность развития резистентности к клиндамицину у штаммов с индуцируемой устойчивостью к эритромицину (эти штаммы могут быть выявлены с помощью D-теста). Ванкомицин эффективен против большинства MRSA, иногда в сочетании с рифампином и аминогликозидами при тяжелых инфекциях (таких как остеомиелит, инфекции протезированных суставов, эндокардит протезированного клапана). Назначение альтернативного препарата (даптомицин, линезолид, тедизолид, далбаванцин, оритаванцин, тигециклин, хинупристин/дальфопристин, TMP-SMX, возможно цефтаролин) следует рассматривать при лечении метициллин-резистентных штаммов S. аureus с МИК (минимальная ингибирующая концентрация) ванкомицина > 1,5 мкг/мл.

В США появились штаммы ванкомицин-резистентного S. aureus (VRSA; МИК > 16 мкг/мл) и штаммы S. aureus с умеренной чувствительностью к ванкомицину (VISA, МИК 4–8 мкг/мл). Для терапии инфекций, вызванных этими штаммами стафилококка, требуется назначение линезолида, тедизолида, хинупристина/дальфопристина, даптомицина, TMP/SMX или цефтаролина.

Поскольку распространённость метициллин - резистентных штаммов S. аureus увеличилась, стартовое лечение тяжелых стафилококковых инфекций (особенно тех, которые возникают в стенах учреждений здравоохранения) должно включать препарат с высокой активностью против метициллин-резистентного S. аureus. Таким образом, адекватными лекарственными средствами являются:

Для доказанных или подозреваемых инфекций кровотока– ванкомицин или даптомицин

Для пневмонии – ванкомицин, телаванцин или линезолид (т к даптомицин не проявляет должной активности в легких)