При инфекционных конъюнктивитах кератитах блефаритах
ИНФЕКЦИИ ГЛАЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ
Основными клиническими формами глазных инфекций по локализации являются конъюнктивит (66,7% общего числа пациентов с воспалительными заболеваниями глаз) и блефарит (23,3%), реже встречается кератит (4,2%).
Конъюнктивиты по скорости развития симптомов можно подразделить на молниеносные, острые и хронические.
МОЛНИЕНОСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Является неотложным медицинским состоянием, которое может привести к перфорации роговицы и потере зрения.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: цефтриаксон однократно в/м или в/в.
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин внутрь.
ОСТРЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может вызываться бактериями или вирусами.
ОСТРЫЙ ВИРУСНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Имеет в основном аденовирусную этиологию.
Различают две клинические формы аденовирусного конъюнктивита: эпидемический кератоконъюнктивит и фаринго-конъюнктивальную лихорадку.
Протекает более тяжело и сопровождается поражением роговицы.
В подавляющем большинстве случаев (70%) является нозокомиальной инфекцией с контактным, реже - воздушно-капельным, путем заражения. После перенесенного эпидемического кератоконъюнктивита часто остаются субэпителиальные помутнения, приводящие к ухудшению зрения.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 8, 11, 19, реже 2, 3а, 7, 9, 15, 29, 37.
Протекает легче, чем эпидемический кератоконъюнктивит, не оставляет помутнений роговицы. Передача возбудителей в основном осуществляется воздушно-капельным путем (редко контактным) с наибольшей частотой поражения детских коллективов.
Основные возбудители
Аденовирусы серотипов 3, 4, 6, 7а, реже 1, 5, 10, 16.
Острый эпидемический конъюнктивит
Характеризуется резким острым началом, отеком конъюнктивы, фолликулярной реакцией и обильными кровоизлияниями на конъюнктиве век, переходных складок и глазного яблока.
Заболевание является высококонтагиозным, протекает по типу эпидемий и вспышек.
Средняя длительность заболевания - 10-14 дней.
Основные возбудители
Энтеровирус 70 типа, вирус Коксаки A24.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: индукторы интерферона (капли).
ОСТРЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Заболевание является сравнительно доброкачественным со средней длительностью 7-10 дней (при отсутствии лечения) и 3-5 дней (при проведении терапии).
Основные возбудители
S.aureus, S.pneumoniae, H.influenzae (особенно у детей), M.catarrhalis.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: тетрациклин (мазь).
ХРОНИЧЕСКИЙ КОНЪЮНКТИВИТ
Может быть фолликулярным или нефолликулярным.
Основные возбудители
Основной возбудитель хронического фолликулярного конъюнктивита является С.trachomatis. Разные серотипы С.trachomatis вызывают два клинических синдрома: трахому (серотипы A-C) и конъюнктивит с включениями (серотипы D-K).
ТРАХОМА
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: взрослые - доксициклин или тетрациклин внутрь; беременные и дети до 8 лет - тетрациклин (мазь) или эритромицин (мазь) 2-3 раза в сутки.
Длительность терапии: взрослые - 21-28 дней; беременные и дети до 8 лет - 2 мес.
Альтернативные препараты: взрослые - азитромицин внутрь (однократно); беременные и дети до 8 лет - эритромицин внутрь.
Длительность терапии: беременные 21-28 дней; дети до 8 лет - 21 день.
КОНЪЮНКТИВИТ С ВКЛЮЧЕНИЯМИ
Протекает более доброкачественно, чем трахома, вследствие отсутствия образования рубцов. Возникает примерно у 1 на 300 взрослых с генитальной хламидийной инфекцией, а также у новорожденных во время прохождения через родовые пути инфицированных матерей. Частота хламидийного конъюнктивита достигает 40% всех конъюнктивитов новорожденных.
Выбор антимикробных препаратов
Альтернативные препараты: взрослые - эритромицин или азитромицин внутрь (однократно).
Длительность терапии: 7-14 дней.
ВИРУСНЫЙ КЕРАТИТ
ГЕРПЕТИЧЕСКИЙ КЕРАТИТ
На герпетический кератит приходится более 55% всех язвенных заболеваний роговицы. С точки зрения фармакотерапии различают следующие клинические формы: поверхностный герпетический кератит, стромальный герпетический кератит, кератоувеит.
Основные возбудители
ВПГ-1, реже ВПГ-2, вирус varicella-zoster, ЦМВ.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: ацикловир - местно (капли), а при тяжелых формах - внутрь или в/в.
Альтернативные препараты: валацикловир внутрь или идоксуридин (капли при поверхностном герпетическом кератите).
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ КЕРАТИТ
Основные возбудители
S.aureus, S.pneumoniae, Streptococcus spp., P.aeruginosa.
Выбор антимикробных препаратов
Местное применение фторхинолона (глазные капли ципрофлоксацина, офлоксацина или ломефлоксацина) + гентамицин или тобрамицин (глазные капли).
СТАФИЛОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Обычно развивается при хроническом блефарите и конъюнктивите. Отличается медленным развитием роговичных поражений и слабыми (или отсутствием) явлениями ирита.
Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин, оксациллин или ванкомицин.
ПНЕВМОКОККОВАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Воспалительный процесс протекает более активно, гипопион встречается чаще.
Субконъюнктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): цефазолин.
Альтернативные препараты: эритромицин или тетрациклин (мазь).
КРАЕВОЙ КЕРАТИТ
Препараты выбора: комплексные капли - гентамицин/дексаметазон, тобрамицин/дексаметазон или дексаметазон/неомицин/полимиксин.
ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ
Выделяют две основные группы экзогенных факторов риска развития язвы:
- травматические повреждения роговицы, в том числе при ношении контактных линз и нарушении ухода за ними (риск составляет 0,2% в год, увеличивается в 10-15 раз у тех, кто оставляет линзы на ночь);
- нерациональное применение глюкокортикоидов, анестетиков при длительном лечении герпетических кератитов, дистрофий роговицы, хронических конъюнктивитов.
При синегнойной инфекции язва роговицы развивается бурно, сопровождается сильной режущей болью, слезотечением, светобоязнью. Гнойное отделяемое умеренное, нередко как бы фиксировано к язве. Быстро развивается ирит, появляется гипопион. Язва с гнойным кратерообразным дном уже через 2-3 дня может привести к перфорации роговицы.
Субконъюктивальные инъекции (при низкой комплаентности пациентов или у детей младшего возраста): гентамицин или тобрамицин + цефтазидим.
Системная терапия (при перфорации роговицы и др.): ципрофлоксацин внутрь или в/в; гентамицин, тобрамицин, цефепим, цефтазидим - все в/в или в/м.
ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ И ЯЗВА РОГОВИЦЫ
Характерный анамнез, обычно поражены оба глаза, начинается с острого гнойного конъюнктивита с обильным отделяемым из конъюнктивального мешка. В 69% конъюнктивит сочетается с уретритом. Язва может развиться через 1-2 дня, протекает бурно, сопровождается быстрым разрушением стромы, часто может приводить к перфорации роговицы уже через сутки.
Системная терапия: ципрофлоксацин внутрь или офлоксацин внутрь, либо цефтриаксон в/м или в/в.
ГОНОКОККОВЫЙ КОНЪЮНКТИВИТ НОВОРОЖДЕННЫХ
Заражение происходит во время прохождения плода через родовые пути матери, больной гонореей. Частота гонококкового конъюнктивита новорожденных - 0,62%. Развивается обычно на 2-5-й день после рождения. Исключительная опасность гонобленореи заключается в поражении роговицы, вплоть до гибели глаза.
Препараты выбора: цефотаксим или цефтриаксон в/в или в/м.
Для профилактики конъюнктивита новорожденных ВОЗ (1986) предлагает следующие рекомендации по обработке глаз: в зонах повышенного риска гонококковой инфекции (большинство развивающихся стран) применяют инстилляции 1% раствором нитрата серебра. В зонах малого риска гонококковой инфекции, но высокой распространенности хламидиозов (большинство индустриальных стран) - закладывание 1% тетрациклиновой или 0,5% эритромициновой мази. Более эффективным, по сравнению с нитратом серебра или эритромицином для профилактики инфекции, вызванной C.trachomatis, и эквивалентно эффективным против N.gonorrhoeae, являются 2,5% глазные капли повидонайода.
Это большая группа разнообразных заболеваний глаз, сопровождающихся хроническим воспалением краев век и трудно поддающихся лечению.
Воспаление краев века имеет преимущественно двухсторонний характер и хроническое течение. Часто у пациента имеется себорейный дерматит или розацеа.
По анатомическому признаку различают: передний краевой блефарит, при котором поражается только ресничный край века, и задний краевой блефарит, при котором поражение краев век сопровождается воспалением мейбомиевых желез в толще век, что может постепенно приводить к поражению конъюнктивы и роговицы.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: эритромицин или гентамицин (глазная мазь).
Альтернативные препараты: ципрофлоксацин или офлоксацин (глазные капли), комплексная мазь "Макситрол" (неомицин 3,5 мг/г, полимиксин В 6 тыс. ЕД/г, дексаметазон 1 мг/г).
Длительность терапии: в течение 1 мес после исчезновения симптомов воспаления.
Дакриоцистит - воспаление слезного мешка. Различают хронический и острый дакриоцистит.
ХРОНИЧЕСКИЙ ДАКРИОЦИСТИТ
Наиболее частая форма дакриоцистита.
Основные возбудители
S.pneumoniae и S.aureus.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: системная терапия - цефуроксим аксетил внутрь; местная терапия - фузидиевая кислота или хлорамфеникол (капли).
В некоторых случаях основным является хирургическое лечение - дакриоцисториностомия, а при тяжелом общем состоянии - удаление слезного мешка.
ОСТРЫЙ ДАКРИОЦИСТИТ
Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, у детей - H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
При сформировавшемся абсцессе его вскрывают через кожу, а после стихания воспалительных явлений производят дакриоцисториностомию.
Воспаление малых протоков, переносящих слезы от глаза к слезному мешку.
Основные возбудители
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: бензилпенициллин (глазные капли).
Воспаление слезной железы.
Основные возбудители
S.pneumoniae, S.aureus, H.influenzae.
Выбор антимикробных препаратов
Длительность терапии: 4-7 дней.
Группа внутриглазных инфекций с вовлечением стекловидного тела глаза. Основными формами являются экзогенный и эндогенный (метастатический) бактериальный и грибковый эндофтальмит.
Большинство случаев бактериального эндофтальмита возникает после хирургических операций по поводу катаракты и в случае различных травматических поражений.
ЭКЗОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Основные возбудители
(после удаления катаракты): S.epidermidis, S.aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas spp., H.influenzae, представители семейства Enterobacteriaceae.
ЭНДОГЕННЫЙ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Чаще всего инфекция распространяется гематогенным путем. Особое значение имеют два основных фактора риска: наличие иммунодефицитного состояния и в/в применение наркотиков.
Основные возбудители
B.cereus, Streptococcus spp., S.aureus, N.meningitidis, S.pneumoniae.
Выбор антимикробных препаратов
Эмпирическая терапия бактериального эндофтальмита (проводится сразу после диагностической аспирации стекловидного и водянистого тела):
Препараты выбора: амикацин 0,4 мг или цефтазидим 2,25 мг в 0,1 мл + ванкомицин 1,0 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение); ванкомицин 25 мг в 0,5 мл и цефтазидим 100 мг в 0,5 мл (периокулярное введение); через 12 ч - дексаметазона фосфат 4 мг в 1 мл или преднизолона сукцинат 25 мг в 1 мл (периокулярное введение); преднизолон (системная терапия) 60 мг.
Длительность терапии: периокулярные инъекции ежедневно в течение 4-7 дней (каждый препарат - в отдельном шприце); глюкокортикоиды (системная терапия): 10-14 дней.
ГРИБКОВЫЙ ЭНДОФТАЛЬМИТ
Основные возбудители
Candida spp., Aspergillus spp.
Выбор антимикробных препаратов
Препараты выбора: амфотерицин В 5-10 мг в 0,1 мл (интравитреальное введение).
Альтернативные препараты: флуконазол 0,1-0,2 г/сут (внутрь).
Длительность терапии: 2 мес.
При необходимости может быть проведена витрэктомия.
Таблица 1. Противовирусные препараты для лечения заболеваний глаз
| Препарат | Показания | Режим дозирования |
|---|---|---|
| Ацикловир | Поверхностный герпетический кератит |
Стромальный герпетический кератит, герпетическая язва роговицы
Герпетический кератоувеит
Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки до полной эпителизации роговицы; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 5-10 дней
Глаз. мазь 3% - 5 раз в сутки; табл. 0,2 г - 5 раз в сутки, 10 дней
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный герпетический кератит
Эпидемический геморрагический конъюнктивит
Поверхностный и стромальный герпетический кератит, язва роговицы
Поверхностный герпетический кератит
Таблица 2. Препараты для местной антимикробной терапии заболеваний глаз
| Препарат | Лекарственная форма | Частота введения в сутки, раз |
|---|---|---|
| Бензилпенициллин | Глаз. кап. 100 тыс. ЕД/мл, свежеприготовленные | 3-6 |
| Эритромицин | Глаз. мазь 0,5%, в тубах по 10 г | 3-4 |
| Тетрациклин | Глаз. мазь 1 %, в тубах по 3 г, 7 г, 10 г | 3-4 |
| Хлорамфеникол | Глаз. кап. 0,25%, во флак. по 10 мл Глаз. линим. 1%, в тубах по 25 г и 30 г | 3-5 |
| Гентамицин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 10 мл | 3-6 |
| Тобрамицин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3,5 г | 3-5* |
| Ципрофлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл | 2-5 |
| Офлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл Глаз. мазь 0,3%, в тубах по 3 г | 3-6 3-5 |
| Ломефлоксацин | Глаз. кап. 0,3%, во флак. по 5 мл | 3-6 |
| Полимиксин В | Глаз. кап. 0,1-0,25%, свежеприготовленные | 3-6 |
| Фузидиевая кислота | Глаз. кап., гель 1%, в тубах по 5 г | 2 |
| Ванкомицин | Глаз. кап. 1-2%, свежеприготовленные | 4-6 |
| Комбинированные препараты | ||
| Гентамицин/ дексаметазон | Глаз. кап. гентамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл, во флак. по 5 мл Глаз. мазь, 5 мг/1 мг в 1 г, в тубах по 2,5 г | 2-3 |
2
дексаметазон
Глаз. кап., тобрамицина 0,3%, дексаметазона 0,1 % в 1 мл во флак. по 5 мл
полимиксин В/
дексаметазон
Глаз. мазь 3,5 мг/6 тыс. ЕД/1 мг в 1 г, в тубах по 3,5 г
* При тяжелой язве роговицы применяют форсированную методику: в первые 2 ч каждые 15 мин, затем до конца первых суток - каждый час, во вторые сутки - каждые 2 ч, в третьи - каждые 3 ч
Воспалительные заболевания – это самая частая патология глаз. Воспаление может быть вызвано попаданием в глаз инфекции, аллергией, травмой глаза, чрезмерным воздействием ультрафиолетового излучения, системными заболеваниями, авитаминозами и т.д.
Лечение должно проводиться врачом-офтальмологом. Назначаются лекарственные препараты различных групп, осуществляется подбор адекватной дозировки и способа введения лекарственных средств – в соответствии с причиной заболевания и степенью выраженности симптомов воспаления.
Самые распространенные виды воспалительных заболеваний:
- Блефарит
- Ячмень и халязион века
- Конъюнктивит
- Кератит
- Иридоциклит
Блефарит - воспаление краев век.
Заболевание характеризуется появлением зуда, отечности и покраснения краев век. Между ресницами можно обнаружить серовато-желтоватые корочки-чешуйки.
Причинами блефаритов являются заболевания желудочно-кишечного тракта, аллергические состояния, сахарный диабет, витаминная недостаточность, неправильно подобранные очки.
Лечение проводится комплексное – назначается местное лечение, осуществляется подбор адекватной коррекции зрения, производится нормализация функционирования желудочно-кишечного тракта, оценивается степень компенсации сахарного диабета. Соответственно обследование и лечение проводится не только врачом – офтальмологом, но и по показаниям – гастроэнтерологом, аллергологом-иммунологом, эндокринологом, инфекционистом и терапевтом.
Ячмень – это воспаление волосяной луковицы, находящейся на краю века.
Заболевание характеризуется появлением болезненного инфильтрата на ресничном крае века, покраснением и отечностью века в области воспаления.
Халязион – это глубокий воспалительный процесс века - воспаление хряща века вокруг мейбомиевой (сальной) железы. Мейбомиевы железы вырабатывают жировой секрет, который способствует сохранению слезной пленки на поверхности глаза.
Из-за закупорки канала мейбомиевой железы выделяемый железой секрет накапливается и при попадании в просвет железы инфекционного агента развивается воспалительный процесс.
Симптомами халязиона являются появление на веке болезненного уплотнения (размером от 2 мм и более), отек и покраснение века в области воспаления.
Лечение:
- Консервативное лечение – антибактериальное и противовоспалительное (в зависимости от течения воспалительного процесса местное лечение может назначаться с системной антибактериальной терапией);
- Кортикостероидная терапия;
- Хирургическое вмешательство.
Консервативное лечение эффективнее на начальных стадиях заболевания. Хирургическое вмешательство показано в случае безуспешной консервативной терапии.
Конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки глаза. Слизистая оболочка является второй (после век) линией защиты от вредного воздействия окружающей среды, инфекций и других повреждающих факторов.
Симптомы:
Причины конъюнктивита:
- инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, хламидийные, паразитарные)
- аллергия (пыльца, домашняя пыль, косметика, лекарства)
- воздействие химических веществ, вредных факторов окружающей среды, бытовая химия
Все конъюнктивиты требуют обращения за консультацией к врачу-офтальмологу, который назначит необходимое в каждом конкретном случае лечение. Самолечение может вызвать различные осложнения: переход острого конъюнктивита в хронический, снижение зрения за счет распространения воспалительного процесса на роговицу.
Кератит – воспаления роговой оболочки.
Среди вирусных кератитов наиболее распространенными являются герпетический и аденовирусный. Герпетический кератит часто сопровождается высыпанием пузырьков герпеса на губах или на коже носа и век. Аденовирусный может возникнуть после перенесенного простудного заболевания.
Симптомы:
- Боль в глазу;
- Светобоязнь (при бактериальной или грибковой инфекции), при вирусном кератите отмечается наоборот – снижение чувствительности роговицы;
- слезотечение;
- ощущение инородного тела;
- снижается острота зрения;
- При бактериальных кератитах отмечается гнойное отделяемое из глаза.
Категорически запрещается заниматься самолечением. Следует немедленно обращаться к офтальмологу, который назначит правильное лечение. При необходимости проводится госпитализация в глазное отделение. Неправильно леченый кератит может привести к проникновению инфекции внутрь глаза и к частичной или полной потере зрения.
Иридоциклит – это воспаление радужки (цветной оболочки глаза) и цилиарного тела (патологический процесс захватывает весь передний отдел сосудистого тракта).
Заболевание начинается остро. В глазу возникают ломящие боли, появляются светобоязнь, слезотечение, глаз краснеет, резко снижается зрение.
При симптомах иридоциклита необходимо срочное обращение к офтальмологу, который назначит необходимое лечение. Как правило, требуется лечение и обследование в условиях стационара.
Неправильное лечение иридоциклита может привести к серьезным осложнениям (развитие осложненной катаракты, повышение внутриглазного давления и т.д.). При своевременно начатом лечении исход иридоциклита благоприятный.
Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
Несмотря на заметные успехи в области противоинфекционной терапии в последние годы, частота случаев инфекционных заболеваний глаз, приводящих к временной нетрудоспособности или к потере зрения, остается высокой.
Среди глазных болезней наиболее распространенными являются воспалительные заболевания глаз. Так, в Российской Федерации число обращающихся с воспалительными заболеваниями глаз достигает 16 млн в год, составляя 40,2% среди амбулаторных больных и свыше 50% среди госпитализированных [1]. Наиболее часто встречаются конъюнктивиты (66,7%) и блефариты (23,3%). Реже обнаруживают воспалительные поражения роговицы (4,2%) и внутренних оболочек глаза - увеиты , хориоретиниты, невриты (5,8%), но именно эти заболевания являются частой причиной понижения зрения и слепоты [2]. Среди инфекционных заболеваний наиболее важное медико-социальное значение имеют рецидивирующие формы герпетических кератитов , вспышки аденовирусных поражений глаз , регулярно повторяющиеся в мире пандемии эпидемического геморрагического конъюнктивита. Следует сказать о повышении частоты бактериальных поражений роговицы в связи с ношением контактных линз и более частых грибковых кератитах [3]. Развитие эндофтальмита при бактериальном кератите почти во всех случаях связывают с местным или общим применением стероидов [4]. Другой особенностью инфекционной патологии глаза стали новые заболевания, о которых ранее не упоминалось: вспышки энтеровирусных увеитов у детей младшего возраста, часто приводящих к слепоте; кератиты, вызываемые акантамебой; поражение глаз при СПИДе , в частности тяжелые цитомегаловирусные ретиниты, некротический ретинит, новый синдром кератоконъюнктивита, вызываемый микроспорами Encephalitozoon при СПИДе. Описаны два новых синдрома рубцовых заболеваний глаз: паранеоплазматический пемфигоид и буллезный дерматоз , описана инфекционная кристаллическая кератопатия [5].
Наиболее важным в фармакотерапии является введение в офтальмологическую практику нового поколения антибактериальных препаратов - хинолонов , которые обладая широким спектром действия, эффективны в отношении почти всех возбудителей, вызывающих бактериальные и хламидийные инфекции глаз [6, 7]. Общепризнано, что хинолоны обеспечивают более высокую эффективность и снижают риск роговичной инфекции [8]. Препараты хорошо переносятся при введении внутрь, а также в виде глазных капель и мазей, малотоксичны, не оказывают выраженных побочных эффектов и аллергизирующего действия.
Так, ломефлоксацин (Максаквин) при применении внутрь обладает наилучшей биодоступностью и достаточной эффективностью при введении только 1 раз в сутки 400 мг, при тяжелых бактериальных язвах необходимо его назначение 2 раза в день по 400 мг [2]. Местно эффективен также Цилокcан ( ципрофлоксацин ) [8]. Наиболее частым побочным эффектом ципрофлоксацина, встречающимся в 17%, является скопление на месте язвы белых отложений [7]. Подобного осложнения со стороны роговицы не вызывают глазные капли с ломефлоксацином (Окацин). При бактериальных язвах роговицы целесообразно сочетание максаквина внутрь 2 раза с инстилляцией окацина 4-6 раз в день. Сравнительные исследования показали, что при язвах роговицы эффективность монотерапии офлоксацином в виде 0,3% глазных капель соответствует эффективности применения высоких доз гентaмицинa (1,5% глазные капли) в сочетании с цефуроксимом (5% глазные капли), при меньшей токсичности первой для роговицы [9]. В тяжелых случаях мы сочетаем максаквин внутрь с аминогликозидом тобрамицином в виде глазных капель Тобрекс [10]. Делаются попытки внутриглазного введения цефтазидима , что позволяет отказаться от аминогликозидов, нередко обладающих макулярной токсичностью при инъекции в стекловидное тело.
При бактериальных язвах, особенно вызванных синегнойной палочкой, необходима интенсификация местной антибиотикотерапии, в частности эффективны: комбинированная антибиотикотерапия (например, тобрамицин + полимиксин В ); использование нестандартных высоких концентраций; частые инстилляции, экстраокулярные инфузии. В нашем отделении показала высокую эффективность следующая схема интенсификации инстилляций глазных капель с антибиотиками: первый час - каждый 15 мин, затем - каждый час, на вторые сутки - каждые 2 часа, на третьи сутки - каждые 3 часа.
В связи с ростом числа резистентных возбудителей, особенно грамположительных бактерий, эффективным и надежным средством является препарат Колбиоцин (капли и мазь), включающий комбинацию 3 антибиотиков: тетрациклина , хлорамфеникола и полимиксина Е .
Широким антибактериальным спектром обладают глазные капли Витабакт (пиклоксидин) [II, 12], которые широко используются в лечении инфекционных конъюнктивитов, блефаритов, кератитов, вызванных различными возбудителями, за исключением синегнойной палочки. В лечении хронических конъюнктивитов хорошо переносятся и обладают достаточной эффективностью глазные капли Эктерицид [12].
Показано, что в лечении бактериальных конъюнктивитов глазные капли 0,3% ломефлоксацина (Окацин) и глазные капли 0,3% ципрофлоксацина так же эффективны, как и 0,3% капли тобрамицина [13]. Высказываются опасения, что рекомендация назначать малые дозы хинолоновых препаратов при легкой бактериальной инфекции нецелесообразна, так как может привести к созданию резистентных штаммов возбудителей [8].
Грибковые кератиты отличаются упорным течением и нередко приводят к потере глаза. Во всем мире отмечается повышение частоты грибковых язв роговицы, что связывают с ношением контактных линз, неоправданным и длительным местным применением антибиотиков, кортикостероидов, анестетиков. Наши сравнительные исследования, охватывающие 120 больных с кератомикозом, показали высокую эффективность новой группы препаратов - имидазолов : кетоконазола и итраконазола . По нашим наблюдениям, наиболее эффективным оказался Орунгал (итраконазол) [14].
Терапия амфотерицином внутривенно или флюконазолом перорально при системных грибковых заболеваниях резко снижает риск грибковых эндофтальмитов. Хотя циклоспорин А был первоначально предложен как противогрибковый препарат и оказался эффективным на экспериментальных моделях грибковой инфекции [15], его перспективность в лечении грибковых заболеваний еще требует подтверждения.
Акантамебные кератиты. В возникновении паразитарных акантамебных кератитов все большее значение имеет ношение контактных линз: с контактными линзами связывают 85% [16] - 86% [17] случаев кератита. Как при описании первого в нашей практике больного с клиническим диагнозом акантамебного кератита [18], так и при последующих наблюдениях более 25 больных, мы обращали внимание на особенно тяжелое течение кератита, сильную боль в глазу, светобоязнь, медленное прогрессирующее течение, поражение центральной зоны роговицы, часто кольцевую форму кератита, утолщенные роговичные нервные стволы, склонность к изъязвлению и опасность к перфорации роговицы. В нашей лечебной практике использовались аминогликозиды, хинолоны, противогрибковые препараты (кетоконазол, итраконазол) и хлоргексидин в каплях. В зарубежной практике настойчиво рекомендуют применять хлоргексидин диглюконат и пропамидин или неомицин , пропамидин полигексаметилен бигуанид 21.
Хороший терапевтический эффект отмечен при сочетании неомицина и бролена [22], отмечено преимущество флюконазола в сочетании с местной криотерапией по сравнению с кетоконазолом [23].
Хламидийные заболевания глаз. Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о том, что распространенность хламидийных конъюнктивитов в развитых странах медленно, но постепенно растет.
Новая эра в лечении хламидийных конъюнктивитов началась с появлением нового поколения хинолонов, которые все шире используются во всем мире. Нами предложена следующая схема лечения: внутрь ломефлоксацин 400 мг 1 раз в день в течение 10 дней и местно - мазь тетрациклина или глазные капли ( норфлоксацина , ломефлоксацина или офлоксацина), начиная с 6 и до 4 раз в день [24].
Наиболее эффективной для местной терапии является глазная мазь "Эубетал антибиотико". Как показала наша многолетняя практика, глазные капли и мазь Эубетал благодаря сочетанию тpex антибиотиков (хлорамфеникола, ролитетрациклина, колистина метансульфоната) и бетаметазона эффективны в лечении не только хламидийных, но и бактериальных острых и хронических конъюнктивитов, а мазь эубетал - в лечении хронических блефаритов , в том числе и в случаях блефарита, сочетающегося с демодикозом век [25].
При хламидийных конъюнктивитах с выраженной фолликулярной реакцией фолликулы разрушают специальным пинцетом. В наших совместных исследованиях с Е.С. Ваховой и Е.И. Шапиро разработана методика лазерного разрушения фолликулов [26]. Эта процедура не болезненная, бескровная, не сопровождается образованием грубых рубцов, и не опасна в отношении СПИДа.
Герпесвирусные поражения глаз остаются серьезной проблемой практической офтальмологии, являясь главной причиной роговичной патологии и роговичной слепоты [27]. По данным эпидемиологического анализа, проведенного в нашей клинике, герпетический кератит составил 66,6% из общего числа 4132 больных с роговичной патологией, а герпетическая язва - 55,4% из общего числа 2742 больных с язвенными поражениями роговицы [28]. Герпетическими кератитами обусловлено 60% роговичной слепоты. Возросла роль герпесвирусной инфекции во врожденной патологии глаза. С другой стороны, глазная герпетическая патология может быть первым видимым признаком герпетического энцефалита [29].
В противовирусной терапии офтальмогерпеса на смену идоксуридину (Иду), обладающему выраженными раздражающими свойствами и слабой эффективностью при глубоких формах, прочно вошел в практику ацикловир . В отличие от других средств, ацикловир избирательно активируется ферментами, кодируемыми герпесвирусами, такими как тимидинкиназы вируса герпеса и вируса варицеллазостер или продукт гена UL97 цитомегаловируса [30]. Таким образом, ацикловир имеет специфический механизм действия, предотвращающий размножение семейства герпесвирусов. Наилучшей толерантностью и эффективностью обладает глазная мазь Зовиракс , другие же коммерческие препараты ацикловира менее эффективны и чаще оказывают побочное действие. В связи с данными о недостаточно хорошем проникновении в ткани глаза ацикловира на мазевой основе, совместными усилиями МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца и С.-Петербургского химико-фармацевтического института разработана 3% суспензия ацикловира на аубазидане - бактериальном полисахариде [31]. Суспензия обеспечивает в 9 раз более высокий уровень ацикловира в роговице по сравнению с конъюнктивой, а в целом проникновение препарата в виде суспензии в роговицу в 3,2 раза выше, чем при применении мази. Эти фармакокинетические особенности, видимо, и определяют более высокую терапевтическую эффективность суспензии ацикловира при лечении герпетического кератита.
В лечении тяжелых рецидивирующих форм офтальмогерпеса - древовидного герпетического кератита с поражением стромы, стромального герпетического кератита, герпетической язвы роговицы, герпетических кератоувеитов и увеитов - наряду с местным применением ацикловира обязательным является системное введение ацикловира. Обычно применяют ацикловир (Зовиракс) в таблетках. Исследования по улучшению пероральной биодоступности ацикловира позволили британской фирме "Glaxo Wellcome" создать и предложить на фармацевтический рынок пероральный ацикловир второго поколения - валацикловир (Валтрекс), зарегистрированный в России в 1996 году [30, 32, 33]. Валтрекс представляет собой L-валиловый эфир ацикловира, что повышает биодоступность препарата в 4-5 раз по сравнению с ацикловиром. Для лечения офтальмогерпеса валтрекс в таблетках по 500 мг достаточно применять только 2 раза в день, в отличие от ацикловира, который назначают 5 раз в день. По нашим наблюдениям, в лечении тяжелого офтальмогерпеса применение валтрекса 2 раза в день обеспечивает такую же эффективность, как и ацикловира в стандартной схеме 5 раз в день. При применении валтрекса отмечено сохранение высокого уровня безопасности и переносимости, как показал и длительный опыт использования зовиракса. У больных с тяжелыми поражениями глаз при герпесе зостер применение валтрекса три раза в день обеспечивало такой же эффект, как ацикловира 5 раз в день [34].
Многолетняя и дорогостоящая программа по длительному применению ацикловира внутрь показала определенный противорецидивный эффект. Отмечено сокращение числа рецидивов у больных с древовидным кератитом, получавших ацикловир внутрь в дозе до 600 мг в день в течение от 12 до 52 месяцев [35].
Продолжаются исследования по применению новых противовирусных средств: хелепина, фоскарнета, интерферонов [28].
Неэффективное или неправильное лечение при офтальмогерпесе может привести к распространению некротического процесса вглубь стромы роговицы. Выделим следующие причины некротических язв роговицы:
- интенсивное и длительное лечение кортикостероидами, антибиотиками (аминогликозидами), противовирусными средствами (Иду), анестетиками;
- вторичная инфекция - бактериальная (синегнойная, пневмококк, стафилококк), грибковая (плесневые, дрожжеподобные грибы);
- общий иммунодефицит, вызванный вирусной ( корь , грипп ), бактериальной ( туберкулез ), паразитарной (аскаридоз) инфекцией, другими факторами.
Читайте также:
