Послеродовые инфекции и сепсис
Сепсис – генерализованная форма инфекционного заболевания,обусловленная проникновением бактериальных и вирусных культур из первичного очага инфекции в кровеносную и лимфатическую системы с последующим распространением во все ткани и органы организма.
Самыми распространенными локализационными формами сепсиса в гинекологии являются перитонеальная (брюшная полость) и тромбофлебитический (органы малого таза).
Клиническое течение заболевания, как правило, включает следующие стадии: синдром СВО (системный воспалительный ответ), вызванный операцией или травмой; сепсис (возникновение очага инфекции); тяжелый сепсис (отягощенный ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью); септический шок (отказ системы кровоснабжения, дисфункция внутренних органов). В зависимости от массы сопутствующих факторов течение сепсиса может сильно изменяться, в некоторых случаях (молниеносный сепсис) септический шок наступает в течении нескольких часов, именно поэтому важна максимально оперативная транспортировка больных до клиники.
Основными симптомами для клинической диагностики сепсиса являются: повышенная либо пониженная температура, признаки интоксикации организма ( слабость, отсутствие аппетита, тошнота, диарея), гипервентиляция ( повышение частоты дыхательных движений до 60ти в минуту), развивающаяся анемия, нарушение нормальной работы центральной нервной системы. Наличие уже двух из перечисленных симптомов в совокупности с возможностью инфекционного осложнения (послеродовое, послеоперационное состояние), является причиной для начала интенсивных мероприятий по точной диагностике и лечению сепсиса.
Инфекционные осложнения в послеродовой период.
По данным глубоких международных исследований, септические осложнения в последовом периоде (6-10 недель после родов), по причине высокой распространенности, занимают основной сегмент в структуре материнской смертности. Основной причиной является ряд факторов ставших неотъемлемой частью современной медицины:
- Хирургическая и гормональная коррекция невынашивания
- ЭКО, внутриматочная инсеминация и другие инвазивные способы оплодотворения
- Увеличение количества инвазивных методов обследования во время беременности
- Агрессивная лекарственная терапия в период вынашивания
- Серьезное увеличение частоты применения кесарева сечения
- Неоправданный и не контролируемый прием антибиотиков
- Значительный рост числа пациенток с тяжелыми экстрагенитальными патологиями
Основной причиной послеродовых септических осложнений является инфицирование матки в процессе родов, операции кесарева сечения и в послеродовой период. Естественная микрофлора репродуктивной системы женщины содержит большинство возбудителей сепсиса и в процессе родов возникают множественные точки проникновения инфекции в организм: травмы и разрывы матки и родовых путей, сгустки крови и остатки плацентарной ткани в матке и пр. В значительной мере процессу инфицирования способствуют : затяжные роды, наличие во время вынашивания и родов экстрагенитальных заболеваний в острой или хронической форме. Помимо матки возможны и другие места возникновения первичных очагов инфекции (молочные железы, инфицированная промежность).
Терапия послеродовых инфекционных осложнений.
Успешное лечение послеродового сепсиса возможно провести только в условиях медицинского центра, обладающего всем необходимым оснащением для интенсивной комплексной терапии и реанимационных мероприятий. Приоритетом является выявление очагов инфекции, определение возбудителя,немедленное начало антибактериальной терапии с контролем микробиологии для возможной коррекции и хирургическая санация очагов локализации сепсиса.
Основные требования к антибиотикотерапии при лечении септических осложнений:
- Правильный подбор антибактериальных препаратов. Как правило, это антибиотики широкого спектра поражающих предполагаемых возбудителей инфекции
- Назначение антибактериальных препаратов в течение часа с момента диагностики сепсиса
- Использовать комбинации антибиотиков широкого спектра если это необходимо для полного покрытия перечня возможных возбудителей
- Оперативно осуществлять замену антибактериальных препаратов, если проводимое лечение неэффективно
Параллельно с антибиотикотерапией необходимо осуществлять весь комплекс мер по интенсивной поддержке и дезинтоксикации организма: поддержание нормальной функции легких и сердца, коррекция иммунитета, коррекция метаболизма, нормализация функций кишечника и пр..
Неэффективность проводимого лечения , маточные кровотечения на фоне септического осложнения, очаги инфекции около придатков и некоторые другие факторы являются показанием к удалению матки с маточными трубами.
Профилактика инфекционных осложнений при гинекологических операциях.
Комплекс профилактических мер при кесаревом сечении включает:
- Предоперационное использование антибактериальных препаратов широкого спектра с учетом данных лабораторных исследований
- Обработка полости матки в процессе операции раствором бетадина
- Наложение на матку однорядного викрилового шва
- Дренирование брюшной полости в течение 1-2 суток после операции
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации:
- Российское Общество акушеров – гинекологов
Оглавление
1. Краткая информация
Сепсис – патологическое состояние:
- обусловленное поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления,
- характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям,
- с частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.
Наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции.
Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.
Акушерский сепсис - полиэтиологическое заболевание.
- энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.)
- грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus A и B spp.)
- неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).
Наиболее тяжело протекает смешанный бактериально-вирусный сепсис.
- метициллинорезистентных штаммов стафилококка;
- неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.);
- Klebsiella pneumoniae;
- Enterobacter cloacae.
Органно-системные повреждения обусловлены последовательным:
- распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага,
- активацией медиаторами макрофагов в органах и тканях,
- выделением эндогенных субстанций,
- неспособностью регулирующих систем к поддержанию гомеостаза,
- доминированием деструктивных эффектов медиаторов,
- нарушением проницаемости и функции эндотелия капилляров,
- запуском ДВС-синдрома,
- развитием моно- и полиорганной дисфункции.
При сепсисе наблюдают:
- глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации
- преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия)
- необязательность присутствия инфекта в системном кровотоке.
Факторы риска бактериемии:
- нейтропения
- обширная сопутствующая патология
- несколько очагов инфекта
- длительная иммуносупрессивная терапия
- госпитальная инфекция.
Наиболее частое сочетания сепсиса с бактериемией:
Сепсис составляет 0,2–0,3% всех инфекционных осложнений в акушерстве.
Послеродовый сепсис возникает на фоне:
- эндометрита (90%)
- раневой инфекции
- мастита
- инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит)
- постинъекционного абсцесса.
O85 – Послеродовый сепсис.
По характеру и длительности:
молниеносный (1-3 дня):
- тяжелое бурное течение,
- резко выраженная интоксикация,
- в первые часы или дни после родов;
острый сепсис (до 6 недель);
подострый или затяжной (более 6 недель);
хронический:
- позднее начало,
- отсутствие явного очага инфекции,
- с периодическими обострениями без образования отдаленных гнойных очагов,
- анамнез эндометрита после родов или аборта.
По локализации первичного очага инфекции:
- матка
- почки
- молочные железы
- тяжелая раневая инфекция.
Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)
ССВО при наличии 2 и более признаков:
- температура выше 38 о С или ниже 36 о С
- ЧСС более 90 уд/мин
- ЧД более 20/мин или P СО2 менее 32 кПа/мл (при ИВЛ)
- лейкоцитоз выше 12х10 9 /л или лейкопения ниже 4х10 9 /л и более 10% юных форм
Критерии диагностики сепсиса:
- не менее 2 признаков ССВО
- наличие инфекционного очага
- подтверждённое выделение возбудителя из крови
Критерии тяжёлого сепсиса, корригируемые интенсивной терапией:
- полиорганная недостаточность
- перфузионные нарушения
- развитие артериальной гипотензии.
- тяжёлый сепсис
- стойкая гипотензия
- перфузионные нарушения
- неадекватность инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии
2. Диагностика послеродового сепсиса
Зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции - 6-9-й день:
- высокая температура
- ознобы
- проливные поты
- тяжелое состояние
- адинамия
- заторможенность или возбуждение
- бледность кожных покровов
- акроцианоз
- выраженная тахикардия
- тахипноэ
- гипотония
Синдром полиорганной и полисистемной недостаточности:
- дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления);
- нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, ЦНС;
- почечная и печеночная недостаточность;
- симптомы поражения органов и тканей при метастатических очагах.
Обычно симптомы развиваются по нарастающей и ациклично.
При характеристике сепсиса по тяжести выделяют признаки органно-системной дисфункции, констатируя распространение инфекционно-воспалительной реакции.
Учет группы риска развития эндометрита.
Факторы риска послеродовой инфекции:
ожирение;
сахарный диабет;
воспалительные заболевания в анамнезе;
инфекция во время беременности (особенно абдоминальные операции);
осложненное течение родового акта:
- несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток,
- хориоамнионит,
- пролонгированные роды,
- многократные влагалищные исследования,
- патологическая кровопотеря,
- акушерские операции в родах,
- травма мягких тканей родовых путей;
при кесаревом сечении:
- экстренное при родах более 15 ч и/
- безводный промежуток свыше 12 ч,
- осложнения в ходе оперативного вмешательства,
- патологическая кровопотеря во время операции.
На этапе постановки диагноза:
Общее физикальное обследование родильницы:
осмотр кожных покровов и слизистых оболочек
пальпация:
- региональных лимфоузлов
- молочных желез
- живота
- нарушений перистальтики
- перитонеальных симптомов
- швов на передней брюшной стенке
- промежности
- пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей
- термометрия
- измерение частоты пульса и АД
- влагалищное исследование.
Диагностические критерии сепсиса:
- при септикопиемии – обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления;
- при септицемии - интоксикационный синдром с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, ДВС-синдром.
- клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
- признаки ССВО.
На этапе постановки диагноза:
Общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения
Гемостазиограмма: гиперкоагуляция, иногда коагулопатия потребления
Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков, СРБ, прокальцитонин, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз
Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
Для микробиологического исследования с количественной оценкой обсемененности и определением чувствительности к антибиотикам забор:
- крови (особенно при ознобах),
- отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции),
- отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде.
На этапе постановки диагноза:
- УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза
- Рентгенологическое исследование брюшной полости
- МРТ
- ЭКГ
- Тяжелая форма эндометрита
- Острый гнойный пиелонефрит с нарушением уродинамики
- Общие инфекционные заболевания
- Экстрагенитальные заболевания с высокой лихорадкой.
- Туберкулез
- Ревматизм
- Бруцеллез
- Хронический тонзиллит
- Холангит
- Пиелонефрит
- Миокардит
- Различные урогенитальные заболевания.
Для дифференциальной диагностики при атипичном дебюте заболевания консультации:
- уролога,
- инфекциониста,
- ревматолога,
- фтизиатра,
- кардиолога.
3. Лечение послеродового сепсиса
Лечение синдрома полиорганной недостаточности проводится в отделении интенсивной терапии.
Цели лечения
- санацию первичного очага инфекции,
- комплексную (эмпирическую) антибактериальную в максимально допустимой дозе,
- инфузионно-трансфузионную,
- детоксикационную,
- общеукрепляющую,
- десенсибилизирующую,
- иммуномодулирующую,
- симптоматическую,
- гормональную,
- коррекцию нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов,
- эфферентные методы.
Форма помощи - неотложная.
При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность 65%.
Задачи многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии:
- устранение гиповолемии;
- купирование расстройств сердечной деятельности;
- устранение нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена;
- коррекция водно-электролитных нарушений;
- нормализация кислотно-основного равновесия и гемостаза;
- устранение анемии, гипопротеинемии;
- восстановление адекватной тканевой перфузии;
- снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.
- сбалансированных кристаллоидных;
- 6-10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), преимущество перед декстранами из-за меньшей утечки через мембрану;
- плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) - при выраженном дефиците ОЦК;
- альбумин - только при снижении уровня ниже 20 г/л без признаков утечки в интерстиций.
Антикоагулянты (гепарин, надропарин Ca, далтепарин Na, эноксапарин Na)
Дезагреганты (АСК, дипиридамол, пентоксифиллин)
Действие активированного протеина С:
- антикоагулянтное,
- профибринолитическое,
- противовоспалительное,
- эффективен только при дефиците эндогенного протеина С,
- применяется при тяжелом сепсисе с высоким риском смерти (по FDA).
Для повышения иммунитета:
- экстракт тимуса,
- иммуноглобулин для внутривенного введения – для опсонизации инфекционных агентов и облегчения фагоцитоза, снижения гиперсекреции цитокинов и нейтрализации активированных компонентов комплемента С3b и С4b, единственный метод иммунокоррекции с повышением выживаемости;
- препараты интерферонов - для восстановления экспрессии макрофагами HLA-DR и продукции ФНО-α
- энзимы растительного происхождения.
Антигистаминные препараты:
- хлоропирамин
- прометазин
- хифенадин
- лоратидин
- кетотифен и др.
Назначение эубиотиков - лакто- и бифидобактерий.
Глюкокортикоиды:
- не показаны при отсутствии септического шока и/или адреналовой недостаточности;
- необоснованно эмпирическое назначение преднизолона и дексаметазона.
Антибиотикотерапия:
- при необходимости коррекция после идентификации возбудителя;
- 14 дней с завершением через 2-3 дня после нормализации температуры и лабораторных показателей;
- при ассоциации аэробных и анаэробных бактерий - монотерапия препаратами широкого спектра (последних генераций) или комплекс цефалоспорина или ингибиторозащищенного пенициллина, с метронидазолом или линкозамидами.
Цефалоспорины III поколения 2 раза/сутки в/в:
- 2г цефоперазон сульбактам;
- 1-2г цефепим.
Карбапенемы 3-4 раза/сутки в/в:
- 0,5-1г имипенем циластатин;
- 0,5-1г меропенем.
- Цефалоспорины III поколения+ аминогликозиды+ метронидазол
- Цефалоспорины III поколения +аминогликозиды +линкозамиды
- Амоксициллин клавулановая кислота+ аминогликозиды + метронидазол
- Фторхинолоны+метронидазол.
При особо тяжелом течении инфекции:
- Карбапенемы+ метронидазол или линкозамиды
- Фторхинолоны+метронидазол
При золотистом стафилококке:
- Пенициллины+метронидазол
- ЦефалоспориныI поколения +метронидазол
При метициллинорезистентном золотистом стафилококке:
- Гликопептиды, оксазолидиноны + метронидазол
Цефалоспорины III поколения 1-2 г 3 раза/сутки в/в:
- Цефотаксим
- Цефтазидим
- Цефоперазон
- Цефтриаксон
Аминогликозиды 1 раз/сутки в/в:
- Гентамицин 3-5 мг/кг
- Нетилмицин 4-7,5 мг/кг
- Амикацин 15-20 мг/кг
Метронидазол 0,5г 3 раза/сутки в/в.
Линкозамиды 3 раза/сутки в/в:
Амоксициллин клавулановая кислота 1,2г 3 раза/сутки в/в
Фторхинолоны 2 раза/сутки в/в:
- Левофлоксацин 0,5г
- Моксифлоксацин 0,2-0,5г
- Пефлоксацин 0,4г
- Офлоксацин 0,4 г
Карбапенемы 0,5-1г 3-4 раза/сутки в/в:
Пенициллины: 2-3г оксациллина 4 раза/сутки в/в
Цефалоспорины I поколения: 2 г цефазолин 3 раза/сутки в/в
Гликопептиды: 1г ванкомицин 2 раза/сутки в/в
Оксазолидиноны – 1,2 г/сутки или 10мг/кг линезолидом в сутки в 2 введения в/в
Изменение антибиотикотерапии при отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 час с учетом микробиологического исследования или возможной резистентности.
При неэффективности антибиотикотерапии решается вопрос о программированной санационной релапаротомии.
- экстирпацию матки с трубами
- удаление яичников при гнойном поражении
- ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов
- удаление гнойного экссудата
- декомпрессию кишечника длинными тонкокишечными зондами типа Эбботта-Миллера
- адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку с сохранением дренажа до восстановления перистальтики и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.
Симптоматическая терапия
Профилактика кандидоза и дисбактериоза 150 мг флуконазола в/в однократно каждые 7 дней антибактериальной терапии
Эфферентные методы терапии:
- плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация)
- эффективнее в постоянном режиме с титрованным удалением 3-5 объемов плазмы
- с одновременным замещением свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами.
Энтеральное питание в комплексе интенсивной терапии:
- предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника,
- повышение защитных свойств слизистой оболочки,
- снижение степени эндотоксикоза,
- уменьшение риска вторичных инфекционных осложнений,
- наиболее эффективно начало в 24-48 час,
- 25-75% в суточном рационе,
- возможно применение энтеральных смесей.
4. Реабилитация после послеродового сепсиса
Включение физиотерапевтических методов воздействия, санаторно-курортного лечения.
5. Профилактика послеродового сепсиса
Динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга в течение первого года.
- нормализация гомеостаза и обмена веществ;
- ликвидация сопутствующих очагов инфекции;
- обеспечение сокращения периода пребывания больного в стационаре;
- своевременная диагностика и лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойносептических заболеваний (ГСЗ).
Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.
Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.
Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.
Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.
Послеродовые гнойносептические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .
В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .
По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.
В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .
Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .
Поэтому риск развития гнойновоспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойносептических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .
Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .
Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .
Одним из наиболее грозных гнойносептических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .
Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.
При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .
Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.
Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.
По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.
У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клиникоанамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резусфактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.
Инструментальное обследование: трансваганальное и трансабдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцовоизмененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.
Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического Uкритерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов
Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.
Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.
Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.
Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).
Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) | |
Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой) | Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клиниколабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае. Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином. После получения результатов клиниколабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозногнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойновоспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью. Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия. Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток. ОБСУЖДЕНИЕ Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза. Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционнотоксического шока и полиорганной недостаточности. Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы. На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку. Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями ЗАКЛЮЧЕНИЕ Читайте также:
Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.
Copyright © Иммунитет и инфекции
|