Послеродовые инфекции и сепсис

Сепсис – генерализованная форма инфекционного заболевания,обусловленная проникновением бактериальных и вирусных культур из первичного очага инфекции в кровеносную и лимфатическую системы с последующим распространением во все ткани и органы организма.

Самыми распространенными локализационными формами сепсиса в гинекологии являются перитонеальная (брюшная полость) и тромбофлебитический (органы малого таза).

Клиническое течение заболевания, как правило, включает следующие стадии: синдром СВО (системный воспалительный ответ), вызванный операцией или травмой; сепсис (возникновение очага инфекции); тяжелый сепсис (отягощенный ДВС-синдромом и полиорганной недостаточностью); септический шок (отказ системы кровоснабжения, дисфункция внутренних органов). В зависимости от массы сопутствующих факторов течение сепсиса может сильно изменяться, в некоторых случаях (молниеносный сепсис) септический шок наступает в течении нескольких часов, именно поэтому важна максимально оперативная транспортировка больных до клиники.

Основными симптомами для клинической диагностики сепсиса являются: повышенная либо пониженная температура, признаки интоксикации организма ( слабость, отсутствие аппетита, тошнота, диарея), гипервентиляция ( повышение частоты дыхательных движений до 60ти в минуту), развивающаяся анемия, нарушение нормальной работы центральной нервной системы. Наличие уже двух из перечисленных симптомов в совокупности с возможностью инфекционного осложнения (послеродовое, послеоперационное состояние), является причиной для начала интенсивных мероприятий по точной диагностике и лечению сепсиса.

Инфекционные осложнения в послеродовой период.

По данным глубоких международных исследований, септические осложнения в последовом периоде (6-10 недель после родов), по причине высокой распространенности, занимают основной сегмент в структуре материнской смертности. Основной причиной является ряд факторов ставших неотъемлемой частью современной медицины:

  • Хирургическая и гормональная коррекция невынашивания
  • ЭКО, внутриматочная инсеминация и другие инвазивные способы оплодотворения
  • Увеличение количества инвазивных методов обследования во время беременности
  • Агрессивная лекарственная терапия в период вынашивания
  • Серьезное увеличение частоты применения кесарева сечения
  • Неоправданный и не контролируемый прием антибиотиков
  • Значительный рост числа пациенток с тяжелыми экстрагенитальными патологиями

Основной причиной послеродовых септических осложнений является инфицирование матки в процессе родов, операции кесарева сечения и в послеродовой период. Естественная микрофлора репродуктивной системы женщины содержит большинство возбудителей сепсиса и в процессе родов возникают множественные точки проникновения инфекции в организм: травмы и разрывы матки и родовых путей, сгустки крови и остатки плацентарной ткани в матке и пр. В значительной мере процессу инфицирования способствуют : затяжные роды, наличие во время вынашивания и родов экстрагенитальных заболеваний в острой или хронической форме. Помимо матки возможны и другие места возникновения первичных очагов инфекции (молочные железы, инфицированная промежность).

Терапия послеродовых инфекционных осложнений.

Успешное лечение послеродового сепсиса возможно провести только в условиях медицинского центра, обладающего всем необходимым оснащением для интенсивной комплексной терапии и реанимационных мероприятий. Приоритетом является выявление очагов инфекции, определение возбудителя,немедленное начало антибактериальной терапии с контролем микробиологии для возможной коррекции и хирургическая санация очагов локализации сепсиса.

Основные требования к антибиотикотерапии при лечении септических осложнений:

  • Правильный подбор антибактериальных препаратов. Как правило, это антибиотики широкого спектра поражающих предполагаемых возбудителей инфекции
  • Назначение антибактериальных препаратов в течение часа с момента диагностики сепсиса
  • Использовать комбинации антибиотиков широкого спектра если это необходимо для полного покрытия перечня возможных возбудителей
  • Оперативно осуществлять замену антибактериальных препаратов, если проводимое лечение неэффективно

Параллельно с антибиотикотерапией необходимо осуществлять весь комплекс мер по интенсивной поддержке и дезинтоксикации организма: поддержание нормальной функции легких и сердца, коррекция иммунитета, коррекция метаболизма, нормализация функций кишечника и пр..

Неэффективность проводимого лечения , маточные кровотечения на фоне септического осложнения, очаги инфекции около придатков и некоторые другие факторы являются показанием к удалению матки с маточными трубами.

Профилактика инфекционных осложнений при гинекологических операциях.

Комплекс профилактических мер при кесаревом сечении включает:

  • Предоперационное использование антибактериальных препаратов широкого спектра с учетом данных лабораторных исследований
  • Обработка полости матки в процессе операции раствором бетадина
  • Наложение на матку однорядного викрилового шва
  • Дренирование брюшной полости в течение 1-2 суток после операции

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

  • Российское Общество акушеров – гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация

Сепсис – патологическое состояние:

  • обусловленное поступлением в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления,
  • характеризующееся несоответствием тяжелых общих расстройств местным изменениям,
  • с частым образованием новых очагов гнойного воспаления в различных органах и тканях.

Наиболее тяжелая форма послеродовой инфекции.

Характерная особенность – развитие органно-системных повреждений.

Акушерский сепсис - полиэтиологическое заболевание.

  • энтеробактерии (Escherichia coli, Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и др.)
  • грамположительные кокки (Staphylococcus aureus, epidermidis, Enterococcus spp., Streptococcus A и B spp.)
  • неспорообразующие анаэробы (бактериоиды, пептококки, пептострептококки и др.).

Наиболее тяжело протекает смешанный бактериально-вирусный сепсис.

  • метициллинорезистентных штаммов стафилококка;
  • неферментирующих грамотрицательных бактерий (Pseudomonas аeruginosa и Acinetobacter spp.);
  • Klebsiella pneumoniae;
  • Enterobacter cloacae.

Органно-системные повреждения обусловлены последовательным:

  • распространением провоспалительных медиаторов из первичного очага,
  • активацией медиаторами макрофагов в органах и тканях,
  • выделением эндогенных субстанций,
  • неспособностью регулирующих систем к поддержанию гомеостаза,
  • доминированием деструктивных эффектов медиаторов,
  • нарушением проницаемости и функции эндотелия капилляров,
  • запуском ДВС-синдрома,
  • развитием моно- и полиорганной дисфункции.

При сепсисе наблюдают:

  • глубокое нарушение обмена веществ из-за выраженной интоксикации
  • преобладание процессов катаболизма (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гипергликемия, гиповитаминоз, анемия)
  • необязательность присутствия инфекта в системном кровотоке.

Факторы риска бактериемии:

  • нейтропения
  • обширная сопутствующая патология
  • несколько очагов инфекта
  • длительная иммуносупрессивная терапия
  • госпитальная инфекция.

Наиболее частое сочетания сепсиса с бактериемией:

Сепсис составляет 0,2–0,3% всех инфекционных осложнений в акушерстве.

Послеродовый сепсис возникает на фоне:

  • эндометрита (90%)
  • раневой инфекции
  • мастита
  • инфекции мочевых путей (апостематозный нефрит)
  • постинъекционного абсцесса.

O85 – Послеродовый сепсис.

По характеру и длительности:

молниеносный (1-3 дня):

  • тяжелое бурное течение,
  • резко выраженная интоксикация,
  • в первые часы или дни после родов;

острый сепсис (до 6 недель);
подострый или затяжной (более 6 недель);
хронический:

  • позднее начало,
  • отсутствие явного очага инфекции,
  • с периодическими обострениями без образования отдаленных гнойных очагов,
  • анамнез эндометрита после родов или аборта.

По локализации первичного очага инфекции:

  • матка
  • почки
  • молочные железы
  • тяжелая раневая инфекция.

Классификация синдрома системного воспалительного ответа (ССВО)

ССВО при наличии 2 и более признаков:

  • температура выше 38 о С или ниже 36 о С
  • ЧСС более 90 уд/мин
  • ЧД более 20/мин или P СО2 менее 32 кПа/мл (при ИВЛ)
  • лейкоцитоз выше 12х10 9 /л или лейкопения ниже 4х10 9 /л и более 10% юных форм

Критерии диагностики сепсиса:

  • не менее 2 признаков ССВО
  • наличие инфекционного очага
  • подтверждённое выделение возбудителя из крови

Критерии тяжёлого сепсиса, корригируемые интенсивной терапией:

  • полиорганная недостаточность
  • перфузионные нарушения
  • развитие артериальной гипотензии.

  • тяжёлый сепсис
  • стойкая гипотензия
  • перфузионные нарушения
  • неадекватность инфузионной, инотропной и вазопрессорной терапии

2. Диагностика послеродового сепсиса

Зависимость развития патологического процесса от времени, прошедшего после родоразрешения и/или операции - 6-9-й день:

  • высокая температура
  • ознобы
  • проливные поты
  • тяжелое состояние
  • адинамия
  • заторможенность или возбуждение
  • бледность кожных покровов
  • акроцианоз
  • выраженная тахикардия
  • тахипноэ
  • гипотония

Синдром полиорганной и полисистемной недостаточности:

  • дисфункция в системе гемостаза (коагулопатия потребления);
  • нарушение функции дыхания, сердечной деятельности, ЦНС;
  • почечная и печеночная недостаточность;
  • симптомы поражения органов и тканей при метастатических очагах.

Обычно симптомы развиваются по нарастающей и ациклично.

При характеристике сепсиса по тяжести выделяют признаки органно-системной дисфункции, констатируя распространение инфекционно-воспалительной реакции.

Учет группы риска развития эндометрита.

Факторы риска послеродовой инфекции:

ожирение;
сахарный диабет;
воспалительные заболевания в анамнезе;
инфекция во время беременности (особенно абдоминальные операции);
осложненное течение родового акта:

  • несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный промежуток,
  • хориоамнионит,
  • пролонгированные роды,
  • многократные влагалищные исследования,
  • патологическая кровопотеря,
  • акушерские операции в родах,
  • травма мягких тканей родовых путей;

при кесаревом сечении:

  • экстренное при родах более 15 ч и/
  • безводный промежуток свыше 12 ч,
  • осложнения в ходе оперативного вмешательства,
  • патологическая кровопотеря во время операции.

На этапе постановки диагноза:

Общее физикальное обследование родильницы:

осмотр кожных покровов и слизистых оболочек
пальпация:

  • региональных лимфоузлов
  • молочных желез
  • живота

  • нарушений перистальтики
  • перитонеальных симптомов

  • швов на передней брюшной стенке
  • промежности

  • пальпация по ходу сосудистых пучков нижних конечностей
  • термометрия
  • измерение частоты пульса и АД
  • влагалищное исследование.

Диагностические критерии сепсиса:

  • при септикопиемии – обнаружение одного или нескольких очагов метастатического воспаления;
  • при септицемии - интоксикационный синдром с выраженными расстройствами микроциркуляции и центральной гемодинамики, ДВС-синдром.

  • клинические проявления инфекции или выделение возбудителя;
  • признаки ССВО.

На этапе постановки диагноза:

Общий анализ крови: лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофилез с резко выраженным сдвигом влево, прогрессирующая анемия, тромбоцитопения

Гемостазиограмма: гиперкоагуляция, иногда коагулопатия потребления

Биохимический анализ крови: нарушение белкового обмена, изменение липидного обмена, увеличение содержания азотистых шлаков, СРБ, прокальцитонин, ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-α, метаболический ацидоз, респираторный алкалоз

Общий анализ мочи: протеинурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.

Для микробиологического исследования с количественной оценкой обсемененности и определением чувствительности к антибиотикам забор:

  • крови (особенно при ознобах),
  • отделяемого из матки и брюшной полости (при возможности во время операции),
  • отделяемого из дренажей в послеоперационном периоде.

На этапе постановки диагноза:

  • УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза
  • Рентгенологическое исследование брюшной полости
  • МРТ
  • ЭКГ

  • Тяжелая форма эндометрита
  • Острый гнойный пиелонефрит с нарушением уродинамики
  • Общие инфекционные заболевания
  • Экстрагенитальные заболевания с высокой лихорадкой.

  • Туберкулез
  • Ревматизм
  • Бруцеллез
  • Хронический тонзиллит
  • Холангит
  • Пиелонефрит
  • Миокардит
  • Различные урогенитальные заболевания.

Для дифференциальной диагностики при атипичном дебюте заболевания консультации:

  • уролога,
  • инфекциониста,
  • ревматолога,
  • фтизиатра,
  • кардиолога.

3. Лечение послеродового сепсиса

Лечение синдрома полиорганной недостаточности проводится в отделении интенсивной терапии.

Цели лечения

  • санацию первичного очага инфекции,
  • комплексную (эмпирическую) антибактериальную в максимально допустимой дозе,
  • инфузионно-трансфузионную,
  • детоксикационную,
  • общеукрепляющую,
  • десенсибилизирующую,
  • иммуномодулирующую,
  • симптоматическую,
  • гормональную,
  • коррекцию нарушений гемостаза и нарушений функции жизненно важных органов,
  • эфферентные методы.

Форма помощи - неотложная.

При тяжелом сепсисе и септическом шоке летальность 65%.

Задачи многокомпонентной инфузионно-трансфузионной терапии:

  • устранение гиповолемии;
  • купирование расстройств сердечной деятельности;
  • устранение нарушений периферической гемодинамики и транскапиллярного обмена;
  • коррекция водно-электролитных нарушений;
  • нормализация кислотно-основного равновесия и гемостаза;
  • устранение анемии, гипопротеинемии;
  • восстановление адекватной тканевой перфузии;
  • снижение концентрации медиаторов септического каскада и токсических метаболитов.

  • сбалансированных кристаллоидных;
  • 6-10% гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК), преимущество перед декстранами из-за меньшей утечки через мембрану;
  • плазмозаменители (декстраны, гидроксиэтилкрахмалы) - при выраженном дефиците ОЦК;
  • альбумин - только при снижении уровня ниже 20 г/л без признаков утечки в интерстиций.

Антикоагулянты (гепарин, надропарин Ca, далтепарин Na, эноксапарин Na)

Дезагреганты (АСК, дипиридамол, пентоксифиллин)

Действие активированного протеина С:

  • антикоагулянтное,
  • профибринолитическое,
  • противовоспалительное,
  • эффективен только при дефиците эндогенного протеина С,
  • применяется при тяжелом сепсисе с высоким риском смерти (по FDA).

Для повышения иммунитета:

  • экстракт тимуса,
  • иммуноглобулин для внутривенного введения – для опсонизации инфекционных агентов и облегчения фагоцитоза, снижения гиперсекреции цитокинов и нейтрализации активированных компонентов комплемента С3b и С4b, единственный метод иммунокоррекции с повышением выживаемости;
  • препараты интерферонов - для восстановления экспрессии макрофагами HLA-DR и продукции ФНО-α
  • энзимы растительного происхождения.

Антигистаминные препараты:

  • хлоропирамин
  • прометазин
  • хифенадин
  • лоратидин
  • кетотифен и др.

Назначение эубиотиков - лакто- и бифидобактерий.

Глюкокортикоиды:

  • не показаны при отсутствии септического шока и/или адреналовой недостаточности;
  • необоснованно эмпирическое назначение преднизолона и дексаметазона.

Антибиотикотерапия:

  • при необходимости коррекция после идентификации возбудителя;
  • 14 дней с завершением через 2-3 дня после нормализации температуры и лабораторных показателей;
  • при ассоциации аэробных и анаэробных бактерий - монотерапия препаратами широкого спектра (последних генераций) или комплекс цефалоспорина или ингибиторозащищенного пенициллина, с метронидазолом или линкозамидами.

Цефалоспорины III поколения 2 раза/сутки в/в:

  • 2г цефоперазон сульбактам;
  • 1-2г цефепим.

Карбапенемы 3-4 раза/сутки в/в:

  • 0,5-1г имипенем циластатин;
  • 0,5-1г меропенем.

  • Цефалоспорины III поколения+ аминогликозиды+ метронидазол
  • Цефалоспорины III поколения +аминогликозиды +линкозамиды
  • Амоксициллин клавулановая кислота+ аминогликозиды + метронидазол
  • Фторхинолоны+метронидазол.

При особо тяжелом течении инфекции:

  • Карбапенемы+ метронидазол или линкозамиды
  • Фторхинолоны+метронидазол

При золотистом стафилококке:

  • Пенициллины+метронидазол
  • ЦефалоспориныI поколения +метронидазол

При метициллинорезистентном золотистом стафилококке:

  • Гликопептиды, оксазолидиноны + метронидазол

Цефалоспорины III поколения 1-2 г 3 раза/сутки в/в:

  • Цефотаксим
  • Цефтазидим
  • Цефоперазон
  • Цефтриаксон

Аминогликозиды 1 раз/сутки в/в:

  • Гентамицин 3-5 мг/кг
  • Нетилмицин 4-7,5 мг/кг
  • Амикацин 15-20 мг/кг

Метронидазол 0,5г 3 раза/сутки в/в.

Линкозамиды 3 раза/сутки в/в:

Амоксициллин клавулановая кислота 1,2г 3 раза/сутки в/в

Фторхинолоны 2 раза/сутки в/в:

  • Левофлоксацин 0,5г
  • Моксифлоксацин 0,2-0,5г
  • Пефлоксацин 0,4г
  • Офлоксацин 0,4 г

Карбапенемы 0,5-1г 3-4 раза/сутки в/в:

Пенициллины: 2-3г оксациллина 4 раза/сутки в/в

Цефалоспорины I поколения: 2 г цефазолин 3 раза/сутки в/в

Гликопептиды: 1г ванкомицин 2 раза/сутки в/в

Оксазолидиноны – 1,2 г/сутки или 10мг/кг линезолидом в сутки в 2 введения в/в

Изменение антибиотикотерапии при отсутствии клинического эффекта в течение 48-72 час с учетом микробиологического исследования или возможной резистентности.

При неэффективности антибиотикотерапии решается вопрос о программированной санационной релапаротомии.

  • экстирпацию матки с трубами
  • удаление яичников при гнойном поражении
  • ревизию и санацию брюшной полости, поддиафрагмального пространства, боковых каналов
  • удаление гнойного экссудата
  • декомпрессию кишечника длинными тонкокишечными зондами типа Эбботта-Миллера
  • адекватное дренирование брюшной полости через переднюю брюшную стенку с сохранением дренажа до восстановления перистальтики и прекращения оттока отделяемого из брюшной полости.

Симптоматическая терапия

Профилактика кандидоза и дисбактериоза 150 мг флуконазола в/в однократно каждые 7 дней антибактериальной терапии

Эфферентные методы терапии:

  • плазмообмен (плазмаферез, плазмофильтрация)
  • эффективнее в постоянном режиме с титрованным удалением 3-5 объемов плазмы
  • с одновременным замещением свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными и кристаллоидными растворами.

Энтеральное питание в комплексе интенсивной терапии:

  • предупреждение транслокации микрофлоры из кишечника,
  • повышение защитных свойств слизистой оболочки,
  • снижение степени эндотоксикоза,
  • уменьшение риска вторичных инфекционных осложнений,
  • наиболее эффективно начало в 24-48 час,
  • 25-75% в суточном рационе,
  • возможно применение энтеральных смесей.

4. Реабилитация после послеродового сепсиса

Включение физиотерапевтических методов воздействия, санаторно-курортного лечения.

5. Профилактика послеродового сепсиса

Динамическое наблюдение акушера-гинеколога и хирурга в течение первого года.

  • нормализация гомеостаза и обмена веществ;
  • ликвидация сопутствующих очагов инфекции;
  • обеспечение сокращения периода пребывания больного в стационаре;
  • своевременная диагностика и лечение послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами гнойно­септических заболеваний (ГСЗ).

Дизайн: когортное проспективное сравнительное исследование.

Материалы и методы: в исследование были включены 276 женщин, поступивших в гинекологический стационар с ГСЗ с 01.01.2014 по 31.12.2016 г. По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две когорты, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные и осложненные. У пациенток обеих групп оценивали жалобы, течение беременности и родов, время манифестации заболевания, клиническую картину, лабораторные показатели.

Результаты: в результате исследования создан алгоритм ведения пациенток с ГСЗ, включающий санацию очага инфекции, адекватную антибактериальную терапию в зависимости от вида возбудителя, инфузионную и антикоагулянтную терапию.

Заключение: разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых ГСЗ позволил всех у 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Послеродовые гнойно­септические заболевания (ГСЗ) являются одной из актуальных проблем современного акушерства вследствие их высокой распространенности, отсутствия тенденции к снижению их частоты. Они стойко занимают в течение последних 10 лет 4­е место в структуре причин материнской смертности в мире [1, 2] . По данным Департамента здравоохранения города Москвы (ДЗМ), в Москве от инфекционных осложнений погибла 1 пациентка в 2013 г.; 3 — в 2014 г.; ни одной — в 2015 г. и 1 пациентка — в 2016 г. [3] .

В последние десятилетия во всем мире отмечается стойкая тенденция к росту распространенности абдоминального родоразрешения, обусловленная перинатальной направленностью акушерства [4] . В Москве также наблюдается ежегодный рост удельного веса кесарева сечения: так, в 2000 г. его доля составляла 16% от общего числа родов, в 2010 г. — 22%, а к 2013 г. выросла до 24,2%; в 2014 г. — 24,9%, но в 2015 г. отмечается незначительное снижение — 24,5%, которое сохранилось и в 2016 г. — 24,6% за счет увеличения числа родов, хотя абсолютные цифры свидетельствуют о росте общего числа операций кесарева сечения на 900 женщин, что связано с общемировой тенденцией [3] .

По данным ДЗМ, основным показанием к оперативному родоразрешению является рубец на матке после предыдущего кесарева сечения (32%), у 11% женщин — аномалии родовой деятельности, у 9% — отягощенный акушерский анамнез, у 5% — преэклампсия, у 3% — клинически узкий таз, у 5% — экстрагенитальные заболевания, у 2% — предлежание плаценты, у 9% — тазовое предлежание, у 24% — показания со стороны плода [3] . Рекомендованный ВОЗ в 1985 г. как желательный диапазон частоты кесарева сечения 10–15% в России просуществовал всего 10 лет.

В свою очередь, высокая частота выполнения абдоминального родоразрешения обусловила увеличение количества и тяжести послеоперационных инфекционных осложнений [5] .

Как любое хирургическое вмешательство, кесарево сечение сопряжено с различного рода осложнениями, среди которых превалируют воспалительные процессы. Несмотря на совершенствование техники операции, использование современных шовных материалов и антибактериальных препаратов, кесарево сечение остается сложной операцией и создает дополнительный риск возникновения послеродовых послеоперационных осложнений [5, 6] .

Поэтому риск развития гнойно­воспалительных заболеваний после кесарева сечения в 20 раз выше, чем при естественных родах [5–8] . Известно, что увеличение доли абдоминального родоразрешения на 1% повышает частоту развития послеродовых гнойно­септических осложнений в 2 раза. Материнская смертность после кесарева сечения, особенно повторного, в 4 раза выше, чем после родов per vias naturales [1, 5] . Причин формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения достаточно много: интраоперационные кровотечения, ранение соседних органов, неправильно выбранный метод операции, послеоперационные осложнения (гематолохиометра, эндометрит) [9, 10] .

Послеродовой эндометрит является основной причиной неполноценного рубца на матке и генерализации инфекции. Формирование всех последующих гнойных осложнений в послеродовом периоде — следствие прогрессирующего эндометрита. Частота эндометрита после самопроизвольных родов в среднем составляет 2–5%, после кесарева сечения — 10–30% [11, 12] . Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается воспалительными изменениями шва на матке и его несостоятельностью, развитием перитонита и генерализацией инфекции [13–15] .

Распространенность тяжелых осложнений эндометрита, к числу которых относят перитонит, тазовые абсцессы, сепсис, — менее 2%, но именно на их долю приходится значительное количество наблюдений материнской смерти [5, 11] .

Одним из наиболее грозных гнойно­септических осложнений, сопровождающихся высокой смертностью (15–40%), является акушерский перитонит. По данным ДЗМ, в 2012 г. зарегистрированы 5 наблюдений акушерского перитонита, в 2013 г. — 6, в 2014 г. — 4, в 2015 и 2016 гг. — по 11 [3] . Причиной акушерского перитонита у 98% пациенток становится осложнение кесарева сечения, у 1–2% — обострение воспалительного процесса придатков матки. Инфицирование брюшины, приводящее к развитию акушерского перитонита после кесарева сечения, происходит тремя путями: у 30% женщин инфицированное содержимое полости матки попадает в брюшную полость во время операции, у 15% кишечная микрофлора проникает в брюшную полость на фоне послеоперационного пареза кишечника, у 55% инфицирование брюшной полости возникает при несостоятельности шва на матке на фоне эндометрита. Несостоятельность шва на матке, в свою очередь, у 70% женщин связана с неправильным наложением шва, неполноценным гемостазом во время операции с образованием гематомы послеоперационного шва, к которой присоединяется инфекция, и лишь у 30% пациенток — с репаративными возможностями организма [5, 12, 16–18] .

Течение сепсиса и септического шока в акушерстве сопровождается меньшей летальностью, чем у других категорий пациентов (в акушерстве — до 28%, у небеременных женщин — 20–50%). Этому способствуют такие факторы, как более молодой возраст, менее отягощенный преморбидный фон, расположение первичного очага инфекции в полости таза — доступной зоне для диагностических и хирургических вмешательств, чувствительность микрофлоры к антибактериальным препаратам широкого спектра действия.

При рассмотрении вопроса о тяжелом сепсисе и септическом шоке в акушерстве особое внимание следует уделять современным критериям постановки диагноза. Необходимо помнить, что при развитии этих тяжелейших осложнений речь идет не просто о клинике, например, послеродового эндометрита — локальном гнойном очаге, а о системном поражении, и очень часто традиционные симптомы (увеличение размеров матки, гнойные выделения) могут просто отсутствовать. Положительные бактериологические пробы выявляются всего в 58% клинических наблюдений, и на них в первые часы оказания помощи нельзя рассчитывать. Проводимая терапия основного заболевания также может сглаживать остроту проявления некоторых симптомов. Именно на этапе своевременной постановки диагноза и санации очага инфекции происходит большинство ошибок, имеющих фатальные последствия. Системные проявления вплоть до развития полиорганной недостаточности и шока могут значительно опережать локальные симптомы гнойного очага, и без учета современных критериев постановки диагноза невозможно адекватное оказание помощи данной категории пациенток [19] .

Отличительной особенностью современного оперативного акушерства является снижение частоты перитонита и сепсиса, зарегистрированных в послеродовом периоде. Несмотря на все профилактические мероприятия, нет тенденции к снижению частоты эндометрита, который в современных условиях имеет торпидное течение с невыраженной клинической симптоматикой, что побуждает к углубленному изучению методов диагностики и адекватного лечения, чтобы избежать перехода в тяжелые формы ГСЗ.

Цель исследования: усовершенствовать алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ.

По клиническому течению, тактике ведения, исходу пациенток разделили на две группы, соответствующие клиническим формам ГСЗ: неосложненные (n = 265) и осложненные (n = 11). Первая группа состояла из трех подгрупп: женщины с эндометритом после самопроизвольных родов (n = 198), после оперативных родов (n = 61) и после оперативных родов с частичной несостоятельностью швов на матке (n = 6). Во вторую группу входили две подгруппы: 10 пациенток с перитонитом и одна с перитонитом и сепсисом.

У всех участниц проведены стандартные клинические, лабораторные и морфологические исследования.
Клинико­анамнестический метод — изучение акушерского анамнеза, особенности течения вагинальных и абдоминальных родов. У всех женщин оценивали соматический статус с использованием визуальных и физикальных методов.
Клиническое лабораторное обследование включало клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение группы крови и резус­фактора, бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала, измерение уровня прокальцитонина (ПКТ), бактериологическое исследование выпота брюшной полости у прооперированных родильниц.

Инструментальное обследование: трансваганальное и транс­абдоминальное УЗИ малого таза, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов брюшной полости, КТ и МРТ у родильниц с осложненными формами ГСЗ.
Материал для морфологического исследования (содержимое полости матки, рубцово­измененные фрагменты матки) забирался во время инвазивных диагностики и лечения и хирургических операций.

Данные подвергали статистической обработке с использованием пакета программ Statistica 12,0; SPSS. Применяли метод описательной статистики с определением среднего арифметического, дисперсии, стандартного отклонения, 95%­ного ДИ. Достоверность различий оценивали с помощью непараметрического U­критерия Манна — Уитни. Различия считали статистически значимыми при p Рис. 1. Ультразвуковая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой). Здесь и далее в статье фото авторов

Рис. 2. Ультразвуковая картина полной несостоятельности шва на матке. Стрелка 1 — полная несостоятельность шва на матке, стрелка 2 — свободная жидкость в брюшной полости

Всем родильницам производилась рентгенография органов брюшной полости. МРТ и КТ делали женщинам с осложненными формами ГСЗ и с частичной несостоятельностью швов на матке. При рентгенографии у 45,0 ± 7,0% женщин обнаружены уровни в петлях тонкой и толстой кишки. У всех обследуемых, которым проводили КТ и МРТ, выявлены признаки частичной или полной несостоятельности передней стенки матки.

Пациенткам с неосложненными формами ГСЗ назначалась антибактериальная терапия, согласованная с клиническим фармакологом, включавшая ингибиторозащищенные аминопенициллины, цефалоспорины III–IV поколения и имидазол. При тяжелых формах эндометрита и при частичной несостоятельности швов на матке применяли карбопенемы и гликопептиды. Следует учитывать, что ни один из цефалоспоринов не обладает достаточной эффективностью против энтерококков, поэтому при подозрении на энтерококковую инфекцию целесообразно использовать препараты пенициллинового ряда. В нашем исследовании энтерококковая инфекция была диагностирована у 79 (29,8%) пациенток.

Выбор той или иной комбинации препаратов определяется тяжестью течения эндометрита и спектром возбудителей. Проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. С целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений назначался бемипарин натрия в дозе 2500 МЕ 1 раз в сутки.

Всем родильницам с неосложненными ГСЗ после самопроизвольных и оперативных родов производилась гистероскопия с целью удаления патологического субстрата из полости матки и адекватной санации очага инфекции. Гистероскопия позволяет выявить эндометрит, обусловленный остатками плацентарной ткани, эндометрит с некрозом децидуальной ткани, эндометрит с частичной несостоятельностью швов на матке, санировать полость и назначить дифференцированное лечение [20] . Шести (100%) родильницам с частичной несостоятельностью швов на матке проводилась гистероскопия в сочетании с лапароскопией, причем чем раньше предпринято это вмешательство с диагностической или лечебной целью, тем лучше исход заболевания, тем меньше вероятность развития акушерского перитонита (рис. 3, 4).

Рис. 3. Гистероскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)


Рис. 4. Лапароскопическая картина частичной несостоятельности шва на матке (указана стрелкой)

Всех родильниц с подозрением на акушерский перитонит госпитализировали в реанимационное отделение для проведения клинико­лабораторного обследования. Незамедлительно начиналась интенсивная антибиотикотерапия, инфузионная, дезинтоксикационная терапия. При выявлении перитонита с синдромом системной воспалительной реакции или без него по данным прокальцитонинового теста предположительный объем операции включал метропластику, а при ее невозможности — экстирпацию матки, однако окончательное решение принималось в каждом случае индивидуально интраоперационно. При диагностировании перитонита и сепсиса показана экстирпация матки как источника инфекции, однако, учитывая возможности стационара, вопрос может решается индивидуально в каждом конкретном случае.

Антибактериальные препараты до получения результатов бактериологического исследования назначали по согласованию с клиническим фармакологом и с учетом применения антибиотикотерапии в послеродовом периоде. Девяти (81,8%) родильницам назначены карбапенемы в сочетании с гликопептидами и имидазолом, 2 (18,2%) — карбапенемы в комбинации с гликопептидами и оксазолидином.

После получения результатов клинико­лабораторного исследования при наличии данных за перитонит совместно с хирургами 11 родильницам произведена нижнесрединная лапаротомия. По характеру экссудата у 8 (72,7%) из них был выявлен фибринозно­гнойный перитонит, у 3 (27,3%) — серозный. У 4 (36,4%) женщин имелись гнойно­воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с гнойным расплавлением шва, несостоятельность швов, у 6 (54,5%) — воспалительная инфильтрация тканей по ходу швов с полной несостоятельностью швов, у 1 (9,1%) — расплавление шва на всем протяжении с полной несостоятельностью.

Всем пациенткам с несостоятельностью швов на матке и акушерским перитонитом вне зависимости от формы и распространенности перитонита были выполнены органосохраняющие операции. Программированные релапаротомии проведены 2 (18,2%) родильницам, они помогли адекватно санировать брюшную полость и, самое главное, сохранить матку, а значит, репродуктивную функцию. У одной пациентки диагностировали перитонит и сепсис, при этом при релапаротомии должны были произвести экстирпацию матки как источника инфекции, но с учетом положительной динамики удалось сохранить орган. В послеоперационном периоде продолжалась дезинтоксикационная, инфузионная терапия.

Родильницы с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов выписаны в удовлетворительном состоянии на 4,4 ± 2,2 суток, с эндометритом после оперативных родов и частичной несостоятельностью швов на матке — на 5,5 ± 1,1 суток, с осложненными формами ГСЗ — на 9,1 ± 2,3 суток.

ОБСУЖДЕНИЕ
В настоящее время диагностика послеродовых ГСЗ основывается на данных анамнеза, клинической картине, результатах клинико­лабораторного исследования.

Для акушерского перитонита характерна стертая клиническая картина, основными и наиболее ранними проявлениями которой становятся неспецифические симптомы, что значительно затрудняет своевременную диагностику, увеличивая временной интервал между началом заболевания и постановкой правильного диагноза.

Определено, что причиной возникновения послеродового инфекционного заболевания чаще всего служит эндогенная инфекция. Показаны многолетние колебания микробиологических показателей цервикального канала женщин с преобладанием грамположительной или грамотрицательной флоры, сохранение ведущей роли в генезе послеродовых заболеваний Enterococcus ecium и Enterococcus faecalis и возрастание значения Streptococcus agalactiae, Streptococcus haemolyticus, Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa [5] . Acinetobacter baumannii является завсегдатаем стационара, устойчивым к пенициллинам и цефалоспоринам I поколения, с ним ассоциируется чрезвычайный высокий уровень летальности (30–60%). На фоне сниженного иммунитета такая инфекция может привести к летальному исходу от инфекционно­токсического шока и полиорганной недостаточности.

Инфекционные осложнения возникают как после родов через естественные родовые пути, так и после абдоминальных родов. Инфекционный процесс в матке после кесарева сечения отличается более тяжелым и длительным течением, нередко сопровождается развитием воспалительных изменений миометрия в области шва на матке и является ведущей причиной генерализованных форм послеродовой инфекции. Развитие перитонита чаще всего связано с несостоятельностью швов на матке и присоединением инфекции, реже — с технической погрешностью наложения швов. В ходе исследований установлено, что, несмотря на совершенствование хирургических технологий родоразрешения, кесарево сечение становится фактором риска ГСЗ чаще, чем вагинальные роды [5, 7] . ГСЗ органов малого таза сопутствовали осложнения, обусловленные нарушениями системы гемостаза, соматическими и генитальными заболеваниями неинфекционной природы.

На основании проведенного нами исследования был разработан алгоритм ведения пациенток с различными формами ГСЗ (рис. 5). Пациенток с неосложнеными формами ГСЗ госпитализировали для обследования в отделение гинекологии, с осложненными — в отделение реанимации. В засимости от формы ГСЗ назначались дезинтоксикационная, инфузионная, антикоагулянтная и эмпирическая антибактериальная терапия. Родильницам с эндометритом после самопроизвольных и оперативных родов проводили гистероскопию; с эндометритом и частичной несостоятельностью — гистероскопию в сочетании с лапароскопией, при необходимости — санационную релапароскопию. Родильницам с осложненными формами ГСЗ осуществляли лапаротомию. В зависимости от уровня ПКТ и возможности метропластики производили органосохраняющее вмешательство. С целью адекватной санации очага инфекции также проводили программированные релапаротомии. При содержании ПКТ более 2 нг/мл показана гистерэктомия, в нашем случае удалось сохранить матку.

Рис. 5. Алгоритм ведения родильниц с гнойно-септическими заболеваниями


ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Разработанный алгоритм ведения пациенток с различными формами послеродовых гнойно­септических заболеваний позволил у всех 276 (100%) участниц сохранить репродуктивную функцию и избежать ранних послеоперационных осложнений.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.

Copyright © Иммунитет и инфекции