Послеоперационные инфекционные осложнения в кардиохирургии

Организация: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева (дир. – акад. РАМН Л. А. Бокерия) РАМН, Москва

Тип статьи: Актуальные темы

Библиографическая ссылка: Детские болезни сердца и сосудов. 2009; (): -

Цитировать как: Попов Д. А., Белобородова Н. В., Седракян А. Р., Харькин А. В., Лобачева Г. В.. Инфекционные осложнения после операций на сердце у детей: проблемы и решения. Детские болезни сердца и сосудов. 2009; (): -. DOI:

Добавлено в избранное 6

End Статистика по статье -->

Keywords: purulent- septic complications, children, congenital heart defects

Кардиохирург, ученый, педагог и организатор науки, доктор медицинских наук (1973 г.), профессор (1982 г.), академик РАМН (1994 г.), академик РАН (2011 г.), заслуженный деятель науки РФ (1994 г.), лауреат Ленинской премии (1976 г.), Государственной премии СССР (1986 г.), Государственной премии РФ (2002 г.), Премии Правительства РФ (2003 г.).

В 1994 г. Л.А. Бокерия избран по конкурсу на должность директора НМИЦССХ им. А.Н. Бакулева. В 1998 г. одновременно становится директором Центра хирургической и интервенционной аритмологии МЗ РФ.

С 1994 г. является заведующим кафедрой сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования (РМАПО) МЗ РФ. С 1995 г. заведует созданной им кафедрой сердечно-сосудистой хирургии № 2 Московской медицинской академии (ныне Первого МГМУ) им. И.М. Сеченова МЗ РФ.

С 2003 г. возглавляет кафедру сердечно-сосудистой хирургии и интервенционной кардиологии Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова МЗ РФ.

Л.А. Бокерия выполняет весь известный арсенал операций на сердце при самой разнообразной патологии: от 3 до 6 операций в день, то есть от 700 до 900 операций с использованием искусственного кровообращения в год.

С 1996 г. он является главным кардиохирургом МЗ РФ.

Л.А. Бокерия – автор и соавтор свыше 3700 научных публикаций, в том числе более 250 книг, более 100 изобретений и полезных моделей, более 300 программ и баз данных для ЭВМ, ряд которых зарегистрированы за рубежом, по различным проблемам сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, медицинского образования и организации медицинской науки.

Л.А. Бокерия принадлежат уникальные работы по теоретическому обоснованию и клиническому использованию метода гипербарической оксигенации в хирургии сердца и сосудов. Он крупнейший специалист в области диагностики и хирургического лечения нарушений ритма и проводимости сердца (особенно тахиаритмий), включая различные сочетания сердечных аритмий с врожденными и приобретенными пороками и аномалиями развития сердца, коронарной болезнью.

Л.А. Бокерия является инициатором развития и другого нового раздела кардиохирургии в нашей стране – минимально инвазивной хирургии сердца. Большой вклад внес Л.А. Бокерия в решение проблемы хирургического лечения ИБС.

Велика роль Л.А. Бокерия в разработке новых подходов к хирургическому лечению терминальной сердечной недостаточности. Его заслугой является разработка новых операций у тяжелой категории кардиохирургических больных с различными формами кардиомиопатий. Он первым развил концепцию динамической кардиомиопластики, в том числе и у детей. Л.А. Бокерия выполнил первую в нашей стране имплантацию искусственного желудочка сердца и после большого перерыва инициировал возобновление в Центре выполнения операций по трансплантации сердца.

По инициативе Л.А. Бокерия в клиническую практику внедрены передовые технологии диагностики и реконструктивной хирургии заболеваний восходящего отдела и дуги аорты.

Он генерировал развитие и другого направления современной медицинской науки – креативной кардиологии, которая определяет необходимость созидательного сотрудничества врачей разных специальностей: кардиологов, кардиохирургов, специалистов по функциональной диагностике, фундаментальным и прикладным дисциплинам.

Под руководством Л.А. Бокерия в Центре разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые высокотехнологичные принципы профилактики и лечения больных с сердечно-сосудистой патологией – использование методов генной и клеточной терапии.

Л.А. Бокерия активно занимается методологией медицинской науки и педагогической деятельностью. Он является создателем крупнейшей в стране кардиохирургической школы, воспитавшим не одно поколение врачей – кардиохирургов, кардиологов, реаниматологов и специалистов других смежных специальностей.

Л.А. Бокерия – действительный член Американской ассоциации торакальных хирургов (1991 г.), член правления (1992 г.) и член Президиума (с 2003 г., консул) Европейского общества грудных и сердечно-сосудистых хирургов, член правления Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов, член научного правления Международного кардиоторакального центра Монако (1992 г.), член Сербской академии наук (1997 г.), почетный член Американского колледжа хирургов (1998 г.), академик АМН Украины, почетный профессор МГУ им. М.В. Ломоносова (2011 г.), иностранный член Национальной Академии наук Грузии (2012 г.).

2 АННАЛЫ ХИРУРГИИ, 5, 2013 Частота нозокомиальных инфекций у взрослых кардиохирургических больных Таблица 1 Осложнение Отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) Послеоперационное отделение Катетер-ассоциированные инфекции кровотока* 1,4 (0,2 1,9) 1,4 (0 2) Катетер-ассоциированные мочевые инфекции* 3,6 (2,1 4,8) 6,5 (2,7 8,6) ИВЛ-ассоциированная пневмония** 3,9 (0,9 5,4) * На 1000 катетер-дней; **на 1000 вентилятор-дней. учет факторов, предрасполагающих к их развитию. Путем проведения мультивариантного анализа в ряде исследований определены независимые факторы риска для отдельных нозологических форм нозокомиальных инфекций у кардиохирургических пациентов (табл. 2). Вероятность развития послеоперационной инфекции находится в непосредственной связи с инвазивностью проводимого лечения, особенно при наличии у пациента сопутствующей патологии, предрасполагающей к развитию инфекционных осложнений. Кроме того, длительное пребывание больного в стационаре до операции, недавние предшествующие госпитализации и антибиотикотерапия сопровождаются замещением обычной микрофлоры больного госпитальными резистентными штаммами, что снижает эффективность стандартной антибиотикопрофилактики и повышает вероятность послеоперационной инфекции. Особенности патогенеза инфекционных осложнений после операций с искусственным кровообращением Среди механизмов инфицирования при нозокомиальных инфекциях выделяют экзо- и эндогенный пути. Экзогенное инфицирование происходит в результате контаминации больного во время проведения инвазивных процедур. В условиях современного стационара этот путь инфицирования хорошо поддается контролю посредством соблюдения правил асептики и антисептики, а также проведения планового санитарно-бактериологического мониторинга. Тем не менее даже в ведущих клиниках мира частота инфекционных осложнений после операций на открытом сердце остается достаточно высокой. Это объясняется реализацией эндогенного пути инфицирования, во многом обусловленного применением искусственного Факторы риска развития нозокомиальных инфекций в кардиохирургии Таблица 2 Осложнение ятрогенные Факторы риска со стороны больного Пневмония Катетер-ассоциированная инфекция кровотока Инфекция в области хирургического вмешательства (ИОХВ) Мочевая инфекция Сепсис Положение в кровати с опущенным головным концом Неадекватный туалет ротоглотки Реинтубация Наличие желудочного зонда ИВЛ 48 ч и более Гемо- и плазмотрансфузия Длительное функционирование катетера Катетеризация бедренной или югулярной вены Плохая техника катетеризации Несоблюдение правил ухода за катетером Длительная перфузия Длительная операция Послеоперационное кровотечение Повторная операция Длительная ИВЛ Терапия стероидами Гемо- и плазмотрансфузия Длительное пребывание в ОРИТ Антибактериальная терапия Длительная катетеризация мочевого пузыря Неврологические нарушения Артериальная гипотензия Легочная гипертензия Возраст пациента (до 1 года и старше 60 лет) Нейтропения, иммуносупрессивная терапия в анамнезе Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (например сахарного диабета) и очага инфекции Пожилой возраст Ожирение Сахарный диабет Низкий сердечный выброс Носительство Staphylococcus aureus Женский пол Тяжесть состояния Специфических факторов риска не выявлено 16

5 в случае инфекций, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, особенно синегнойной палочкой и другими неферментирующими бактериями. Поэтому для обеспечения объективного подхода при назначении антибиотиков больным с госпитальными инфекциями необходимо учитывать данные локального микробиологического мониторинга. Оптимизация применения антибиотиков в послеоперационном периоде После окончания операции, даже при благоприятном течении послеоперационного периода, в ближайшие несколько суток показано продолжение системного введения антибиотика, который использовали для антибиотикопрофилактики (амоксициллин/клавуланат, цефазолин или цефуроксим в зависимости от конкретной клинической ситуации), что является достаточным для защиты от инфекции. Вместе с тем после операций на открытом сердце возможно появление симптомов (гипер- или гипотермия, лейкоцитоз на фоне тахикардии, тахипноэ), расцениваемых обычно в пользу присоединения инфекции в общей практике, но неспецифичных у кардиохирургических больных, особенно в раннем послеоперационном периоде. Для объективного выбора тактики в подобных случаях в НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН разработан и внедрен в клиническую практику лечебно-диагностический алгоритм, созданный с учетом патогенеза инфекционных осложнений после кардиохирургических операций (см. рисунок). В соответствии с данным алгоритмом при подозрении на развитие инфекции осуществляется комплексное лабораторно-инструментальное обследование, включая определение концентрации РСТ в плазме крови как специфичного маркера ССВР бактериальной этиологии, что позволяет в режиме реального времени подтвердить или опровергнуть предположение об участии инфекции в генезе системного воспаления. Прокальцитонин является предшественником гормона кальцитонина. В норме его синтез происходит в С-клетках щитовидной железы. При этом весь образующийся РСТ переходит в кальцитонин и практически не поступает в кровоток, в связи с чем в плазме крови у здоровых людей определяются следовые концентрации РСТ (менее 0,05 нг/мл). Повышение концентрации PCT происходит при системном воспалении бактериальной этиологии, которое имеет место, в частности, при тяжелых бактериальных инфекциях и сепсисе. При этих состояниях синтез РСТ активируется, помимо щитовидной железы, в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Основными индукторами при этом являются липополисахарид грамотрицательных бактерий, а также провоспалительные цитокины ИЛ-6 и TNF-α. Уровень РСТ повышается пропорционально тяжести инфекционного процесса. Для тяжелых бактериальных инфекций и сепсиса характерен уровень РСТ более 2 нг/мл (иногда до 1000 нг/мл). При грибковых и вирусных Подозрение на развитие инфекции Тест на прокальцитонин 2 нг/мл Наличие бактериальной инфекции маловероятно. Исключить инфекцию вирусной и грибковой этиологии Сепсис не подтвержден. Возможно наличие локальной бактериальной инфекции. Исключить инфекцию вирусной и грибковой этиологии Высокая вероятность наличия локальной бактериальной инфекции. Нельзя исключить сепсис Диагноз сепсиса подтвержден. Показано безотлагательное назначение антибиотикотерапии максимально широкого спектра действия Тактика антибиотикотерапии Антибиотикотерапия не показана Назначение или коррекция антибиотикотерапии по усмотрению лечащего врача Показано назначение или форсирование антибиотикотерапии Рекомендована комбинированная терапия на основе карбапенемов Алгоритм антибиотикотерапии при подозрении на развитие послеоперационных инфекционных осложнений 19

Полный текст:

Ежегодно в Российской Федерации, как и в других странах Европы и в США, увеличивается количество кардиохирургических операций, проводимых на открытом сердце. Однако, несмотря на внедрение новейших технологий в кардиохирургии, проблема инфекции остается крайне актуальной.

Инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare associated infection), а в частности инфекционные осложнения, возникающие в послеоперационном периоде (нозокомиальные, или внутрибольничные инфекции (ВБИ), оказывают неблагоприятное влияние на его течение и исход, существенно ухудшая результаты хирургических вмешательств и являясь дополнительной, весьма значимой статьей расходов для стационара. Среди ВБИ у пациентов кардиохирургического стационара наиболее часто встречаются внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония (ВП), инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), мочевыводящих путей (ИМП) и сепсис.

В данной публикации представлена информация о факторах риска внутрибольничной инфекции и обсуждены профилактические мероприятия, необходимые для снижения количества инфекционных послеоперационных осложнений и госпитальной летальности. Отмечено, что важным условием профилактики внутрибольничной инфекции при всех операциях является обязательное соблюдение полного комплекса мер, направленных на снижение микробной нагрузки, который должен соблюдаться на всех этапах периоперационного периода.

кандидат медицинских наук

ведущий научный сотрудник лаборатории реконструктивной хирургии отдела мультифокального атеросклероза, ученый секретарь

Адрес для переписки:
Я. В. Казачек, 650002, г. Кемерово, Сосновый бульвар, д. 6. Тел: 8 (3842) 64-31-53

1. Бокерия Л . А ., Белобородова Н. В . Инфекция в кардиохирургии / НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. М., 2007. 582 с.

3. Послеоперационные инфекционные осложнения: диагностика, лечение, профилактика: практическое руководство / под ред. Н. В. Дмитриевой, И. Н. Петуховой. М.: Практическая медицина, 2013. 424 с.

5. Хирургические инфекции кожи и мягких тканей: Российские национальные рекомендации / В. С. Савельев [и др.]. М., 2009. 90 с.

6. Awad S. S. Adherence to surgical care improvement project measures and post-operative surgical site infections // Surg. Infect. (Larchmt). 2012. Vol. 13, № 4. P. 234–237.

7. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery / D. W. Bratzler [et al.] // Am. J .Health-Syst. Pharm. 2013. Vol. 70. P. 195–283.

8. Epidemiological surveillance of bacterial nosocomial infections in the surgical intensive care unit / A. Custovic [et al.] // Mater Sociomed. 2014. Vol. 26 (1). P. 7–11. doi: 10.5455/msm. 2014.26.7-11.

9. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospitalacquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy / R. G. Masterton [et al.] // J. Antimicrob. Chemother. 2008. Vol. 62, № 1. P. 5–34.

10. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections / N. P. O’Grady [et al.] // Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. 2011. Р. 1–83.

11. Guiding the management of intubated patients with pneumonia and ventilator-associated events using serial catheterdirected bronchoalveolar lavage / C. M. Stoeppel [et al.] // J. Trauma. Acute. Care. Surg. 2014. Vol. 76 (5). P. 1264–1269. doi: 10.1097/TA.0000000000000219.

12. Hospital variation in transfusion and infection after cardiac surgery: a cohort study / М. Rogers [et al.] // BMC Medicine. 2009. Vol. 7. P. 37.

13. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia after major heart surgery / J. Hortal [et al.] // Care Med. 2009. Vol. 35, № 9. P. 1518–1525.

14. Nakaviroj S., Cherdrungsi R., Chaiwat O. Incidence and risk factors for ventilator-associated pneumonia in the surgical intensive care unit, Siriraj Hospital // J. Med. Assoc. Thai. 2014. Vol. 97 (Suppl. 1). P. S61–68.

15. Postoperative nosocomial infections among children with congenital heart disease / J. Zhang [et al.] // Pak. J. Med. Sci. 2014. Vol. 30 (3). P. 554–557. doi: 10.12669/ pjms.303.4648.

16. Reappraisal of routine oral care with chlorhexidine gluconate for patients receiving mechanical ventilation: systematic review and meta-analysis / M. Clomps [et al.] // JAMA Intern. Med. 2014. Vol. 174 (5). P.751–761. doi: 10.1001/jamainternmed.2014.359.

17. Risk factоrs for mortality in patients with mediastinitis after cardiac surgery / D. Lepelletier [et al.] // Arch. Cardiovasc. Dis. 2009. Vol. 102. P. 119–125.

18. Surgical site infections and antimicrobial prophylaxis. In: Mandell, Douglas and Bennet’s Principles and Practice of Infectious Diseases / T. R. Talbot [et al.] // 7th edn. Churchill. Livingstone, Elsevier. 2010.

19. The Johns Hopkins manual of cardiac surgical care. 2nd ed. / John V. Conte [et al.] // 2008. 489 p.

20. Time-series analysis to observe the impact of a centrally organized educational intervention on the prevention of central-line-associated bloodstream infections in 32 German intensive care units / S. Hansen [et al.] // J. Hosp. Infect. 2014. Vol. 87 (4). P. 220–226. doi: 10.1016/j.jhin.2014.04.010.

21. Use of bundled interventions, including a checklist to promote compliance with aseptic technique, to reduce catheterrelated bloodstream infections in the intensive care unit / C. D. Simpson [et al.] // Paediatr Child Health. 2014. Vol. 19 (4). P. e20–23.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution 4.0 License.

Владельцы патента RU 2350329:

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано в качестве мер по профилактике гнойно-септических осложнений при кардиохирургических оперативных вмешательствах, проводимых в условиях искусственного кровообращения. Для этого в течение первых суток после операции вводят антибиотик. В последующие дни осуществляют введение пробиотика. В качестве пробиотика перорально вводят препарат Споробактерин жидкий суспензию в дозе 2-5 мл, 2-3 раза в день в течение 7-12 дней. Способ позволяет обеспечить максимально эффективную защиту от проявлений хирургической инфекции у данной категории больных за счет восстановления антиинфекционной резистентности к широкому спектру возбудителей инфекции вследствие применения больших доз пробиотика, а также значительно снизить лекарственную нагрузку в результате однократного введения антибиотика. 3 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к профилактике инфекционных осложнений в кардиохирургии при операциях с использованием искусственного кровообращения.

Проблема предупреждения инфекций в кардиохирургии, как и в хирургии в целом, с каждым годом приобретает все большую актуальность. Особенность кардиохирургических вмешательств с использованием искусственного кровообращения состоит в том, что во время операции на открытом сердце имеет место длительный контакт крови больного с полимерным покрытием и иными поверхностями аппарата искусственного или вспомогательного кровообращения, что вызывает развитие системной воспалительной реакции, на фоне которой резко возрастает риск микробной контаминации крови и внутренних органов с дальнейшим развитием послеоперационных гнойно-септических осложнений [2]. Для профилактики инфекционных осложнений при операциях с использованием искусственного кровообращения, в зависимости от доминирующих видов возбудителей внутрибольничных инфекций, применяются антибиотики различных групп. Это могут быть аминогликозиды (гентамицин), гликопептиды (ванкомицин), цефалоспорины (цефуроксим, цефепим и др.), а также сочетания антибиотиков. Вводят антибиотики в виде коротких курсов - от нескольких часов до 2-х суток, или длинных - до 5-7 суток. Однако несмотря на использование новейших антибактериальных препаратов количество гнойно-септических осложнений в кардиохирургии остается высоким. При этом летальность у больных с генерализованными инфекционными осложнениями - сепсисом - достигает 40-60% [1, 3-5].

Ввиду того, что чувствительность возбудителей инфекционных осложнений к антибактериальным препаратам различных групп, в том числе и группы резерва, неуклонно снижается, подбор эффективных схем для профилактики и лечения нозокомиальных инфекций остается практически трудно разрешимой проблемой. При этом затраты на антибактериальную терапию, как правило, составляют ощутимую долю бюджета клинического учреждения. Кроме того, антибиотики вызывают развитие дисбактериоза, снижение иммунитета, нередко дают токсические, аллергические и другие клинически значимые осложнения.

Известно, что одновременное назначение хирургическим больным пробиотиков позволяет уменьшить отрицательное воздействие антибиотиков. Так, известен способ профилактики осложнений у кардиохирургических больных (RU 2144367 С1, Яснова Л.Н. и др., 20.01.2000), при котором в до- и послеоперационном периоде наряду с антибиотиками широкого профиля вводят пробиотик - биоспорин - перорально по 1-2 дозе 2 раза в день в течение 10-15 дней. Однако данный способ направлен на борьбу с долговременным источником условно патогенной микрофлоры в биосубстратах и ангиокардиальных структурах ослабленных кардиохирургических больных, не зависящим от работы системы искусственного кровообращения.

Известен способ профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений (RU 2286167 С2, Семенов Б.Ф. и др., 27.10.2006 - ближайший аналог), при котором в раннем послеоперационном периоде проводят антибиотикотерапию, а с 5-10 дня после операции лечение продолжают введением пробиотиков в сочетании с биологически активной добавкой к пище. В качестве пробиотиков рекомендованы бифидумбактерин, лактобактерин, бификол, бактисубтил или бактиспорин. Однако и ближайший аналог не предусматривает длительного искусственного кровообращения, а направлен на ускорение сроков восстановления структуры мягких тканей в области послеоперационной раны при общехирургических манипуляциях за счет повышения активности реакций общего и местного иммунитета.

Среди пробиотиков известен также лекарственный препарат Споробактерин на основе природного штамма сенной палочки - взвесь биомассы живых бацилл Bacillus subtilis 534 (RU 2217154 С2, Никитенко В.И., 27.11.2003; SU 1723116, Никитенко, 30.03.1992). Входящие в его состав живые микроорганизмы выделяют антибактериальные вещества, подавляющие условно-патогенную микрофлору. Описано применение споробактерина для стимуляции репаративных процессов длительно незаживающих ран и трофических язв в дозе 50-100 млн активных клеток на 1 кг массы тела 3 раза в сутки сроком на 3-4 недели (RU 2202356 С2, Тарасенко B.C. и др., 20.04.2003).

Задачей настоящего изобретения является профилактика гнойно-септических осложнений как возможных последствий использования искусственного кровообращения, связанного с риском микробной контаминации и эндогенного инфицирования внутренних органов и крови в условиях длительной операции на открытом сердце.

Сущность предлагаемого изобретения состоит в том, что способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии при операциях, проводимых в условиях искусственного кровоообращения, включает применение антибиотика и пробиотика и характеризуется тем, что антибиотик назначают в виде короткого курса - в течение первых суток после операции, а пробиотик - в последующие дни, при этом в качестве пробиотика назначают препарат Споробактерин жидкий суспензию, per os, в количестве 2-5 мл, 2-3 раза в день в течение 7-12 дней.

Технический результат изобретения состоит в снижении лекарственной, а именно антибактериальной, нагрузки на пациента, уменьшении количества внутривенных инъекций, а также в повышении резистентности организма к широкому спектру возбудителей инфекции, способных вызвать гнойно-септические осложнения.

Пациенты были сформированы в две группы по 76 пациентов; из них 104 мужчин (68,4%), 48 женщин (31,6%) в возрасте от 17 до 77 лет. Пациенты основной группы получали после профилактики антибиотиками препарат Споробактерин. Пациентам группы сравнения для профилактики послеоперационной инфекции назначали только антибиотики. Группы ранжированы по возрасту, полу, виду операции, встречаемости факторов риска развития инфекционных осложнений. Учитывались до- и интраоперационные факторы риска. Дооперационные факторы риска - возраст старше 60 лет, хронические заболевания, наличие в анамнезе кардиохирургических операций. Послеоперационные факторы риска - длительность искусственного кровообращения, наличие кровопотери (более 500 мл), проведение реторакотомии, постановка внутриаортального баллона. Кроме того, в качестве фактора риска раннего послеоперационного периода учитывалась длительность проведения искусственной вентиляции легких (табл.1, 2).

Пациентам основной группы антибиотик вводился только в ходе операции и в течение первых суток пребывания пациента в отделении реанимации. После перевода в отделение по профилю, в последующие дни пребывания в стационаре пациент на фоне отмены антибиотика получал только споробактерин.

В группе сравнения пациентам, прооперированным в условиях искусственного кровообращения, применяли традиционную схему антибиотикопрофилактики, основанную на внутривенном введении различных групп антибиотиков в течение операции, а также в последующие 7-10 дней после операции. В зависимости от тяжести состояния в послеоперационном периоде у ряда пациентов проведена замена используемых антибиотиков на новые. В ряде случаев использовались новейшие антибиотики - цефепим (четвертое поколение цефалоспоринов) или карбапенемы (меронем, тиенам).

Эффективность способа подтверждается следующими примерами.

Пример 1. Пациентка О-ва А.А., 57 лет (история болезни №645). В отделении реконструктивной хирургии пороков сердца 11.04.07 г. проведена операция протезирования митрального клапана. Время нахождения в отделении реанимации - одни сутки (12.04.07 г.), в течение которых пациентка получала внутривенно антибиотик Офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки. С 13.04.07 г. она переведена в отделение реконструктивной хирургии пороков сердца, где получала per os споробактерин жидкий суспензию по 2 мл 2 раза в сутки за 40 минут до еды в течение 10 дней. Послеоперационный период протекал спокойно, воспалительные пробы (уровень С-реактивного белка, L1- гликопротеина), показатели уровня эндогенной интоксикации и традиционные клинико-лабораторные показатели (СОЭ, лейкоцитарная формула, уровень лимфоцитов и др.), измененные в первые дни после операции, практически нормализовались уже к концу первой недели после операции. Температурная реакция отсутствовала. На 13 сутки после операции пациентка выписана. Длительность введения антибиотика составила 1 сутки.

Пример 2. Пациентка Б-ва В.Н., 56 лет (история болезни №231). Проведена операция протезирования митрального клапана (27.02.07 г). Время нахождения в отделении реанимации - одни сутки (до 28.02.07 г.), в течение которых пациентка получала внутривенно антибиотик Офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки. С 29.02.07. переведена в отделение реконструктивной хирургии пороков сердца, где продолжала получать офлоксацин. Затем, ввиду лихорадки (температура до 37,7°), проведена смена антибиотика на зинацеф (750 мг 2 раза в сутки внутривенно) и форкан. С 06.03.07 г. ввиду усиления температурной реакции выше 38° переведена на антибиотик группы резерва - тиенам, внутривенно по 500 мг, 2 раза в сутки. Длительность инъекционного введения антибиотика составила 19 дней. Выписана на 24 сутки после операции на фоне нормализации клинико-лабораторных показателей.

Пример 3. Пациент М-ин В.А. 52 г. (история болезни №443). Операция аортокоронарного шунтирования проведена 12.03.07 г. Время нахождения в отделении реанимации - одни сутки (13.03.07 г.), в течение которых пациент получал внутривенно антибиотик Максипим по 1 г, 2 раза в сутки. С 14.03.07 г. переведен в отделение коронарной хирургии и трансплантации сердца, где назначен per os споробактерин жидкий суспензия по 2 мл 2 раза в сутки, за 40 минут до еды. Послеоперационный период протекал спокойно, температура повышалась в течение 2 суток до 37,3°. Воспалительные пробы (уровень С-реактивного белка, L1 - гликопротеина), показатели уровня эндогенной интоксикации и традиционные клинико-лабораторные показатели (СОЭ, лейкоцитарная формула и др.), существенно измененные в первые дни после операции, значительно снизились к концу первой недели. Пациент выписан на 14 сутки после операции на фоне полной нормализации клинико-лабораторных показателей. Прием споробактерина составил 10 дней.

Пример 4. Пациент С-ов В.Н., 68 лет (история болезни №279). Операция аортокоронарного шунтирования проведена 21.02.07, время нахождения в отделении реанимации - одни сутки, в течение которых пациент получал антибиотик Клафоран по 1 г 4 раза в сутки внутривенно. С 22.02.07 переведен в отделение коронарной хирургии и трансплантации сердца. С этого времени вводили антибиотик Меронем по 1 г 3 раза в сутки внутривенно. Общая длительность курса внутривенного введения антибиотиков составила 9 дней, продолжительность пребывания в клинике - 21 день.

Проведенный анализ полученных результатов показал высокую эффективность предлагаемой схемы. Предлагаемый способ профилактики обеспечивает отсутствие проявлений хирургической инфекции, нормализацию показателей, свидетельствующих о восстановлении антиинфекционной резистентности организма и других параметров гомеостаза. Клиническое состояние пациентов, получавших споробактерин, характеризуется отсутствием существенных температурных реакций (температура выше 37,5° более 2 суток) на фоне положительной динамики лабораторных показателей. Бактериологические посевы крови, раневого отделяемого и других биологических проб - отрицательны.

Профилактика хирургической инфекции в кардиохирургии при использовании патентуемой схемы по экономическим затратам в несколько раз ниже, чем традиционно используемая схема применения антибиотиков (см. табл.3).

1. Бадиков В.Д., Цыбуляк Г.Н., Миннуллин И.П. Антибиотикопрофилактика хирургических инфекций. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. 2002, т.161, N 4, с.95-101.

2. Л.А.Попов, Н.В. Белобородова, М Б. Ярустовский. Системное воспаление после операций на открытом сердце: значение микробного фактора. // Анестезиология и реаниматология. 2006 г. №3, 79-82.

3. Harbarth S., Samore М.Н., Lichtenberg D., Carmeli Y. Prolonged antibiotic prophylaxis after cardiovascular surgery and it effect on surgical site infections and antimicrobial resistance. // Circulation. - 2000, v.101. - N 25. - p.2916-2921.

4. Lehot J.J., Celard M., Etienne J. et al. Antibiotic prophylaxis in heart surgery. // Ann. Fr. Anesth. Reanim. - 1994, v.13 (5 suppl), p.78-87.

5. Martorell C., Engelman R., Corl A., Brown R.B. Surgical site infections in cardiac surgery: an 11-year perspective. // Am. J. Infect. Control. 2004. - v.32. - N 2. - P.63-68.

Таблица 1
Сравнение факторов дооперационного риска
Группы	n	Возраст >60 лет	Бак. эндокардит	Хрон. очаги инфекции	Повторные операции	Виды операции
АКШ***)	Протезирование клапанов	Сочетанные***)
Основная*)	76	19 (25%)	6 (7,9%)	20 (26,3%)	6 (7,9%)	40 (52,6%)	32 (42,1%)	4 (5,3%)
Сравнения**)	76	22 (28,9%)	4 (5,3%)	19 (25,0%)	2 (2,6%)	39 (51,3%)	32 (42,1%)	5 (6,6%)
*) Средний возраст: муж. 51 год (67,1%); жен. 25 лет (32,9%)
**) Средний возраст: муж. 53 год (69,7%); жен. 23 лет (30,3%)
***) Обозначения: АКШ - аорто-коронарное шунтирование;
Сочетанные - АКШ + протезирование клапанов.
Таблица 2
Факторы риска во время операции и в раннем послеоперационном периоде
Группы	n	ИК*) ≥180′	Кровопотеря >500 мл	Реторакотомия	Внутриаортальный баллон	ИВЛ**) >1 дня
Основная*)	76	3(3,9%)	6 (7,9%)	5 (6,6%)	1 (1,3%)	2 (2,6%)
Сравнения**)	76	4(5,3%)	4 (5,3%)	3 (3,9%)	1 (1,3%)	2 (2,6%)
*) ИК - искусственное кровообращение;
**) ИВЛ - искусственная вентиляция легких

Таблица 3
Сравнение особенностей послеоперационного периода
Группы	n	Длительность АБТ, дни	Т≥37,5° более 2 дней	Бактериемия	Затраты на антибиотикотерапию, отн.ед.
Основная*)	76	1	9,2%	0%	1
Сравнения**)	76	9,3	13,1%	9,2%***)	8,5
*) по патентуемой методике
**) без назначения Споробактерина
***) Виды микроорганизмов, выделенные у пациентов:
S.aureus (n=2); M.luteus (n=1);
S.epidermidis + Corynebacterium (n=1);
Ent. Faecalis (n=2); S.epidermidis (n=1).

Способ профилактики послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии при операциях, проводимых в условиях искусственного кровообращения, включающий применение антибиотика и пробиотика, отличающийся тем, что антибиотик назначают в течение первых суток после операции, а пробиотик - в последующие дни, при этом в качестве пробиотика назначают препарат споробактерин жидкий суспензию, per os, в количестве 2-5 мл, 2-3 раза в день в течение 7-12 дней.