Послеоперационные инфекционные осложнения антибиотики

Инфекции кожи и других мягких тканей в области хирургического вмешательства являются достаточно частым осложнением любой операции. Микробная контаминация тканей области хирургического вмешательства неизбежна, при этом источником ее может быть как собственная микрофлора пациента, так и микроорганизмы, находящиеся в окружающей среде, включая микрофлору членов операционной бригады. В то же время, в большинстве случаев развития послеоперационных инфекционных осложнений можно избежать.

В целом, риск развития ИОХВ у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции.

При поступлении в стационар кожа и слизистые оболочки пациента часто контаминируются нозокомиальными штаммами микроорганизмов. Длительное пребывание в стационаре до операции является одним из факторов риска развития ИОХВ. В связи с этим, большинство хирургических вмешательств и операций рекомендуется по возможности проводить непосредственно в день госпитализации или в центрах амбулаторной хирургии.

Целями рационального профилактического назначения антибиотиков хирургическим пациентам являются:

Снижение частоты ИОХВ;
Оптимизация использования антибиотиков согласно принципам, эффективность которых доказана в клинических исследованиях;
Сведение к минимуму влияния антибиотиков на нормальную микрофлору пациента и защитные механизмы макроорганизма;
Сведение к минимуму вероятности развития нежелательных лекарственных реакций;

Необходимо отметить, что антибиотикопрофилактика в хирургии должна рассматриваться как один из важных компонентов эффективной программы по контролю за нозокомиальными инфекциями.

Назначение хирургическим пациентам антибиотиков с профилактической целью рекомендуется в тех случаях, когда имеется высокий риск развития инфекции в послеоперационном периоде, а также пациентам с низким риском развития инфекции, которая, однако, сопровождается тяжелыми последствиями, приводящими к росту заболеваемости и летальности.

Наиболее простой способ определения показаний для проведения антибиотикопрофилактики заключается в использовании традиционной классификации хирургических ран (операций), учитывающей клинические характеристики, на основании которых можно предположить степень интраоперационной контаминации тканей бактериями. Хирург принимает решение о необходимости проведения периоперационной антибиотикопрофилактики еще до операции на основании установления ее класса.

Любые операции, связанные с имплантацией сосудистых протезов (например, аортокоронарное шунтирование, операции на нижней конечности с использованием венозных протезов) или протезов суставов;
Любые операции, при которых развитие ИОХВ (разреза или органа/полости) сопровождается высоким риском для пациента (например, нейрохирургические операции и операции на сердце).

Окончательное решение относительно пользы и риска проведения периоперационной антибиотикопрофилактики у конкретного пациента зависит от:

Степени риска развития у данного пациента ИОХВ;
Предполагаемого характера последствий в случае развития ИОХВ;
Наличия доказательств эффективности проведения профилактики при данной операции;
Риска развития нежелательных реакций, связанных с профилактическим назначением антибиотиков у данного пациента (например, повышенный риск развития антибиотикоассоциированного колита).

Выбор антибиотика для проведения периоперационной профилактики проводится с учетом:

вида хирургического вмешательства;
спектра наиболее вероятных возбудителей ИОХВ при данной операции;
фармакокинетических свойств антибиотика;
профиля безопасности антибиотика;
стоимости препарата;
результатов контролируемых клинических исследований, в которых доказана эффективность антибиотика при данной операции.

Выбор антибиотика должен основываться на локальных данных по наиболее распространенным возбудителям ИОХВ при данной операции и их чувствительности к антимикробным препаратам.

По возможности должен использоваться один препарат.

Оптимальными режимами антибиотикопрофилактики являются:

Не рекомендуется рутинное использование ванкомицина для периоперационной антибиотикопрофилактики. Этот антибиотик может быть препаратом выбора только в стационарах с высокой распространенностью метициллинорезистентных штаммов S.aureus.

Цефалоспорины III поколения имеют более высокую стоимость и способствуют появлению резистентных штаммов микроорганизмов. В целом, эти препараты не должны рутинно использоваться для периоперационной антибиотикопрофилактики.

В большинстве случаев для периоперационной профилактики используется одна полная терапевтическая доза антибиотика.

Антибиотик вводится внутривенно. Не следует вводить антибиотик одновременно с растворами для замещения ОЦК в связи с возможностью контаминации и возникновения ошибок, связанных с дозированием антибиотика.

Первая доза антимикробного препарата должна быть введена до операции, чтобы к моменту разреза кожи в сыворотке крови и тканях были созданы бактерицидные концентрации. Оптимальное время введения антибиотика с профилактической целью - начало вводной анестезии, то есть до контаминации тканей микроорганизмами. Это позволяет добиться того, что максимальные сывороточные и тканевые концентрации будут поддерживаться на протяжении всей операции и в большинстве случаев еще в течение нескольких часов после закрытия раны в операционной. Необоснованным является введение антибиотиков с профилактической целью более чем за 1 ч до операции, и тем более нецелесообразно проведение антибиотикопрофилактики после закрытия раны и в послеоперационном периоде.

В случае если адекватные сывороточные концентрации антибиотика поддерживаются на протяжении всей операции, как правило, достаточно однократного введения препарата. При массивном кровотечении или длительности операции более 3 часов антибиотик должен вводиться повторно с интервалами, равными 2-м или 3-м периодам его полувыведения. При плановых операциях никогда не показано увеличение продолжительности профилактического введения антибиотиков более 24 часов.

Существует лишь несколько исключений из общих правил проведения периоперационной. антибиотикопрофилактики. В отношении дозирования, показано, что для достижения оптимального эффекта пациентам с ожирением следует вводить более высокие дозы антибиотиков. Так, некоторые специалисты рекомендуют у пациентов с массой тела более 90 кг проводить профилактику введением двойной дозы антибиотика. В отношении времени введения, исключение составляет операция кесарева сечения, при которой антимикробный препарат вводится сразу после пережатия пуповины. При операциях, во время которых необходимо использовать жгут, профилактическое введение всей дозы антибиотика следует завершить к моменту наложения жгута.

Профилактическое назначение антибиотиков хирургическим пациентам, как правило, оказывается неэффективным в тех ситуациях, когда сохраняется высокая вероятность повторной контаминации тканей в послеоперационном периоде, например:

у пациентов с трахеостомой и интубированных пациентов назначение антибиотиков не позволяет предотвратить развитие инфекций нижних дыхательных путей;
у пациентов с постоянными мочевыми катетерами;
у пациентов с центральными сосудистыми катетерами;
у большинства пациентов с открытыми ранами, включая ожоговые раны.

Инфекции в области хирургического вмешательства, такие как раневые инфекции и, в более редких случаях, интраабдоминальные абсцессы, как правило, не выявляются в первые 5-10 дней после операции. В то же время у этих пациентов в раннем послеоперационном периоде часто развивается лихорадка. Однако, несмотря на то, что лихорадка является наиболее распространенным симптомом инфекции, существует большое количество неинфекционных причин для ее появления после операции.

Повышение температуры достаточно часто наблюдается у оперированных пациентов, однако оно не всегда является признаком развития тяжелого осложнения или требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Специфическая причина лихорадки в первые 24 ч после операции определяется менее чем у 20% пациентов; необходимо помнить, что она может быть обусловлена нормальной реакцией организма на операционную травму. Посттрансфузионные реакции и реакции на введение лекарственных средств также могут служить причиной ранней послеоперационной лихорадки. Наличие гематомы часто сопровождается развитием умеренной лихорадки. Причиной повышения температуры также может быть воспаление в области сосудистого катетера после введения растворов или лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием. Тромбоз глубоких вен может сопровождаться умеренной лихорадкой, которая обычно появляется не ранее 5-х суток после операции.

Показано, что эпидемиологический надзор за ИОХВ с предоставлением его результатов хирургам является важным компонентом стратегии по снижению частоты ИОХВ. Эффективная программа надзора за ИОХВ включает использование стандартных определений случая ИОХВ (общепринятые критерии ИОХВ), адекватные методы наблюдения, стратификацию эпидемиологических показателей ИОХВ в соответствии с факторами риска и предоставление отчетов по полученным результатам.

Для выявления пациентов с ИОХВ могут использоваться (отдельно или в комбинации) два метода: (1) непосредственное наблюдение за состоянием области хирургического вмешательства хирургом, специально обученной медицинской сестрой или членом группы инфекционного контроля; (2) выявление ИОХВ специалистами по инфекционному контролю путем анализа отчетов микробиологической лаборатории, историй болезни и бесед с медицинским персоналом. Анализ данных литературы показывает, что непосредственное наблюдение за областью хирургического вмешательства является наиболее точным методом надзора за ИОХВ.

Эффективная программа надзора за ИОХВ должна быть действующей и предусматривать своевременное проведение адекватного культурального исследования материала от пациентов с ИОХВ. Это позволяет получить в распоряжении данные о наиболее распространенных возбудителях ИОХВ и их чувствительности к антибиотикам.

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а побочная цель - в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: патофизиологическими предпосылками (например, перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости и прилегающих к ней структур); наличием входных ворот инфекции (например, открытые переломы); биологией потенциального возбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, - как лечение.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Помимо цефалоспоринов при высоком риске стафилококковой хирургической инфекции у ортопедических и некоторых других категорий больных применяют ванкомицин. При колоректальных операциях наряду с пероральным промыванием кишечника изотоническим раствором за сутки до операции больному назначают внутрь неомицин, 1 г + эритромицин, 1 г в 13, 14 и 22 ч., а в день операции - цефалоспорины 1-2-го поколения в/в дважды с интервалом 8 ч. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в цефазолина (1 г) или цефуроксима (1,5 г) либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При гангренозном аппендиците дополнительно вводят метронидазол, 0,5 г в/в. Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и/или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3-5 суток. Схемы профилактики при других видах операций приведены в таблице 1.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

Операции	Схемы профилактики 1
Протезирование тазобедренного сустава, спондилодез	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в, затем по 750 мг каждые 8 ч 1-2 дня 2 .
Тотальная замена сустава (кроме тазобедренного)	ВАНКОМИЦИН, 1 г в/в перед операцией 3 , затем ОКСАЦИЛЛИН, 0,5 г в/м каждые 6 ч 2 сут.
Открытое вправление закрытого перелома кости с внутренней фиксацией	ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1-2-го поколения 2-3 дозы с интервалом 8 ч.
Тотальная артропластика бедра	ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в + 750 мг каждые 8 ч (либо ЦЕФАЗОЛИН по 1 г) в течение 48-72 ч.
Открытый перелом любого типа, произошедший в сроки более 6 ч (без признаков нагноения раны)	БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН, 4 г/сут (либо ЛИНКОМИЦИН/КЛИНДАМИЦИН, 1,2-1,8 г/сут) 4-5дней 4 .
Протезирование клапанов сердца 5 , реконструктивные операции на сосудах брюшной полости и нижних конечностей	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в каждые 8 ч 1-2 дня, ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в, затем по 750 мг каждые 8 ч 1-2 дня, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1 г в/в, затем через 12 ч 2 дня.
На грудной полости, ушивание грыжевых ворот	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в однократно.
При ущемленной грыже	ЦЕФОКСИТИН, 2 г в/в, затем 1 г каждые 8 ч > 5 дней (с учетом клиники), или КЛИНДАМИЦИН (ЛИНКОМИЦИН) 600 мг в/в каждые 6 ч + ГЕНТАМИЦИН (НЕТИЛМИЦИН 6 ) 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч > 5 дн.
Кесарево сечение, экстирпация матки из брюшного или влагалищного доступа	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем 0,5-1 г через 8 ч 2 раза., ИЛИ ЦЕФОКСИТИН 7 (или ЦЕФОТЕТАН 7 , ЦЕФМЕТАЗОЛ 7 ), 2 г в/в однократно 8 , или ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в однократно.
На желудке и 12-перстной кишке, включая чрескожную эндоскопическую гастростомию	ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФОКСИТИН, ЦЕФОТЕТАН, ЦЕФМЕТАЗОЛ, ЦЕФТИЗОКСИМ 7 , ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в через 12 ч 2-3 дня.
На желчных путях, включая лапароскопическую холецистэктомию	ЦЕФАЗОЛИН (или ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в/в, затем 1 г через 8 ч и16 ч, или ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, затем через 12 ч, или ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в 1 раз.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	ЦИПРОФЛОКСАЦИН, 500 мг - 1 г внутрь за 2 ч до процедуры, или за 1 ч ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, или за 1 ч ПИПЕРАЦИЛЛИН, 4 г в/в.
На толстой и прямой кишке, включая аппендэктомию	См. в тексте

* См. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 1997, 27 ed., 134 p.

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Современная терапия острых инфекций органов малого таза (эндометрит, тазовый целлюлит, параметрит, абсцессы, флегмоны) должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, где комбинация гентамицина с клиндамицином достигает 88% эффективности. Из других препаратов следует выделить пенициллины широкого спектра действия, и прежде всего пиперациллин (характеризующийся достаточно высокой активностью против Enterobacteriaceae и грамположительных анаэробов) и его комбинированную форму пиперациллин/тазобактам (тазоцин). Последний особенно активен против продуцирующих бета-лактамазу штаммов энтеробактерий и Bacteroides spp. - ведущих представителей микрофлоры кишечника и генитального тракта, что существенно повышает возможности тазоцина не только в терапии гинекологических инфекций (78-95% клинической эффективности), но и в лечении интраабдоминальных инфекций, а также септических состояний, где клиническое выздоровление при монотерапии отмечалось у 82% больных (Intensive Care Med., 1994, 20, Suppl.3, 43-48). Заслуживают внимания данные, свидетельствующие о высокой результативности (95-100%) лечения тазоцином инфекций костей и суставов (Complications Surg., 1993, 12, Suppl A, 50-60)

Состав микрофлоры при перитонитах
Стрептококки - 11%
Энтеробактерии - 24%
Стафилококки - 5%
Псевдомонады - 12%
Анаэробы - 48%

Состав микрофлоры при инфекциях костей и мягких тканей
Стрептококки - 7%
Энтеробактерии - 15%
Стафилококки - 60%
Псевдомонады - 8%
Анаэробы - 10%

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Доброквашин С. В., Волков Д. Е.

Current veiws on the use of antibiotics in surgery for prevention of pyoseptic complications are generalized. At present perioperative antibioticoprophylaxis is the most effective. Cephalosporines are the basic and the most effective group of antibiotics used for prevention of purulent infection in surgical practice. Single use of antibiotics in clean operative interventions, in "conventionally clean operations during 2-3 days, and in contaminated and "dirty" operations up to elimination of the threat of pyo-septic complications is the most effective.

PERIOPERATIVE ANTIBIOTICOPROPHYLAXIS IN SURGERY

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

УДК 616 - 089 - 085.33 - 08 - 039.71

ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ХИРУРГИИ

C.B. Доброквашин, Д.Е. Волков

Кафедра общей хирургии (зав.- проф. C.B. Доброквашин) Казанского государственного

Хирургическая инфекция по-прежнему остается актуальной проблемой в современной медицине. Данное обстоятельство связано прежде всего с усложнением оперативных пособий, внедрением новых технологий и хирургических материалов, увеличением числа пациентов старшей возрастной группы, а также появлением все более инвазивных диагностических и лечебных манипуляций [6]. Хирургическая раневая инфекция развивается в тех случаях, когда микробная обсемененность раны и вирулентность возбудителя достаточно велики. При этом риск развития инфекции зависит от свойств микроорганизма, состояния раны и уровня иммунитета пациента.

Для предотвращения раневых инфекций следует избегать микробной контаминации. В этих целях важно обеспечить оптимальную предоперационную подготовку больных с соблюдением всех норм асептики и антисептики. Интраопераци-онная контаминация во многом зависит от вида и техники хирургического вмешательства, организации проведения самой операции и действий членов операционной бригады.

тезировании, наличии у больного факторов риска (ожирение, сахарный диабет, снижение иммунного статуса), ведущих к развитию послеоперационных гнойных осложнений [8].

В настоящее время наиболее эффективной считается периоперационная антибиотикопрофилактика - введение антибиотиков с целью создания эффективных концентраций в крови и тканях с момента разреза и на протяжении всей операции (до наложения швов) для предотвращения контаминации и размножения микроорганизмов в ране, а также снижения частоты возникновения послеоперационных гнойных осложнений. Периоперационная антибиотикопрофи-лактика гораздо более эффективна в тех случаях, когда ее начинают до операции и продолжают интраоперационно с целью поддержания терапевтической концентрации антибактериального препарата в крови на протяжении всего вмешательства [3, 5]. Антибиотики вводят за 30 - 90 минут до разреза тканей, при подготовке больного к наркозу, что позволяет достигнуть к началу операции и в течение 3-4 часов после разреза кожи в крови и тканях эффективной концентрации препарата (период защитного действия антибиотика). По истечении этого времени защитное действие антибиотика снижается (кроме препаратов с пролонгированной фармакокине-тикой). Выбор оптимальной дозы антибиотика (как правило, это средне-терапевтические или максимальные дозы при тяжелых процессах) осуществляется согласно инструкции по применению препарата.

Введение антибиотиков, начатое через 1-2 часа после бактериальной контаминации, значительно менее эффективно, и совершенно бессмысленно начинать антибиотикопрофилактику после ушивания раны [4, 5]. Также не-оправданы введение антибиотиков ранее чем за 1,5 часа до операции и тем более их назначение уже после операции [2]. В зависимости от используемого препарата и длительности операции часто бывает достаточно введения всего одной дозы антибиотика [6].

Введение повторных доз антибиотиков определяется значением их периода полувыведения. При коротком периоде полувыведения (например, цефурок-сим) антибиотик вводят интраопераци-онно однократно и при продолжительности операции от 2 до 4 часов -

дополнительно каждые 2-3 часа. Препараты со среднепролонгированной фармакокинетикой, т.е. с периодом полувыведения от 2 до 3 часов (цефазо-лин), повторно вводят с интервалом 4-6 часов, пролонгированного действия (цефтриаксон, доксициклин, метрони-дазол) - через 12 часов после введения первой дозы [1].

Выбор эффективных доз антибиотика и интервалов между введениями при нормальной выделительной функции почек, отсутствии печеночной, сердечно-сосудистой недостаточности определяется и видом предполагаемого возбудителя, и рядом известных для каждого препарата фармакокинетических параметров: Т.„ - период полувыведения, п 1/2

С - максимальная концентрация в

крови, достигаемая через 30 минут после внутривенного введения, через 60 минут - после внутримышечного, С -

минимальная концентрация перед повторным введением препарата при заданном интервале дозирования. При необходимости режимы профилактического введения антибиотика в пред- и послеоперационном периодах рассчиты-

Ориентировочные схемы антибиотикопрофи-лактики послеоперационных осложнений

с применением цефалоспоринов I—III поколений в абдоминальной хирургии

Холецистэкто-мия, в том числе лапароскопическая

Операции на желудке и тонкой кишке

Операции на ободочной и прямой кишке

Ориентировочные дозы и схемы введения

цефуроксим —1,5 г за 30—40 мин до операции ( — 0,75 г через 8 и 16 ч) -— 0,5 г метронидазол

цефазолин — 2 г внутривенно за 30 мин до операции ( — 1 г через 8 и 16 ч)

цефуроксим —1,5 г за 30—40 мин до операции (- 0,75 г через 8 и 16 ч)

цефуроксим —1,5 г за 30—40 мин до операции (- 0,75 г через 8 и 16 ч) - 0,5 г метронидазол

цефазолин — 2 г внутривенно за 30 мин до операции, цефурок-сим—1,5 г за 30—40 мин до операции

вают индивидуально по данным фарма-кокинетического мониторинга.

В табл. 1 и 2 показаны ориентировочные схемы антибиотикопрофилактики с применением цефалоспоринов 1-111 поколений в зависимости от выбран но-го препарата и характера патологии.

Несомненно, для проведения эффективной антибиотикопрофилактики требуется назначение антимикробных препаратов соответствующих ряду требований: широкий спектр действия препарата, включающий большинство предполагаемых возбудителей раневой инфекции, высокая скорость наступления бактерицидного эффекта, эффективность и переносимость. К таким препаратам, по нашему мнению, можно отнести цефалоспорины, которые в настоящее время являются основной и наиболее эффективной группой антибиотиков, применяемых для профилактики гнойной инфекции в хирургии [ 1 ]. Эти препараты характеризуются широким спектром действия, активностью в

Применение цефалоспоринов I—III поколений в схемах антибиотикопрофилактки в хирургии

Антибиотики Рекомендуемые препараты и схемы введения

Цефазолин (I поколение) Внутривенно 1—2 г за 30 мин до начала операции; 0,5—1,0 г во время операции и по 0,5—1,0 г каждые 6 ч в течение первых суток после операции. По показаниям антибиотикопрофилактику в послеоперационном периоде можно продолжать в течение 3—5 дней.

Цефамандол (II поколение) Цефуроксим (II поколение) Внутривенно 1—2 г препарата за 30—60 мин до операции, затем в этой же дозе в течение 1—3 сут после операции. Внутривенно однократно 1,5 г антибиотика за 30—40 мин до операции. В дальнейшем при длительной операции — по 0,75 г внутривенно каждые 8 ч. Во время операций на открытом сердце — внутривенно по 1,5 г во время вводного наркоза и далее каждые 12 ч до достижения суммарной дозы 6 г. При операциях на толстой и прямой кишке рекомендуется дополнительное введение препаратов из группы 5-нитроимидазолов (метронидазол).

Цефотаксим (III поколение) Перед операцией внутривенно однократно 1 г препарата во время вводного наркоза. При необходимости введение повторяют в течение 6—12 ч. При операциях на толстой и прямой кишке рекомендуется дополнительное введение препаратов из группы 5-нитроимидазолов (метронидазол). При выполнении кесарева сечения 1 г антибиотика вводят внутривенно в момент наложения зажимов на пупочную вену, затем дополнительно по 1 г через 6 и 12 ч после первой дозы.

Цефтриаксон (III поколение) Внутривенно однократно 1—2 г (в зависимости от опасности инфицирования) за 30—90 мин до начала операции (внутривенно струйно медленно). При операциях на толстой и прямой кишке рекомендуется дополнительное введение препаратов из группы 5-нитроимидазолов (метронидазол).

Цефтазидим (III поколение) Рекомендуется при операциях на предстательной железе: 1 г перед индукцией анестезии, вторую дозу — при удалении катетера.

Цефоперазон (III поколение) Внутривенно 1—2 г за 30—90 минут до начала операции (струйно медленно — не быстрее чем в течение 5 мин), затем через каждые 12 ч, но обычно не более 24 ч. В колопроктологии и сердечно-сосудистой хирургии профилактическое применение может продолжаться в течение 72 часов после завершения операции. При операциях на толстой и прямой кишке рекомендуется дополнительное введение препаратов из группы 5-нитроимидазолов (метронидазол).

отношении чувствительных и устойчивых к бензилпенициллину штаммов S. aureus, S. epidermidis, большинства эн-теробактерий (Е. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), клост-ридиальных и неклостридиальных анаэробов. Цефалоспорины бактерицидны, малотоксичны и хорошо переносятся больными, особенно при коротких курсах антибиотикопрофилактики. Частота возникновения аллергических реакций на цефалоспорины ниже, чем при назначении пенициллинов. Среди цефало-споринов I-III поколений, применяемых с профилактической целью, предпочтение следует отдавать препаратам I-II поколений, которые характеризуются высокой антистафилококковой активностью, за исключением метициллино-резистентных S. aureus и коагулазонега-тивных стафилококков, и действием на многие виды энтеробактерий, за исключением неферментирующих бактерий, меньшей стоимостью по сравнению с цефалоспоринами III поколения.

Преимуществами цефалоспоринов II поколения являются высокая антианаэробная активность (цефуроксим, цефамандол), III поколения (особенно, цефтазидим) - это эффективность при смешанной аэробно-анаэробной инфекции, у больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, у которых угроза развития инфекций, обусловленных рseudomonas aeruginosa, наиболее высока.

В каждой группе цефалоспоринов выбор осуществляется на основе оценки спектра действия, степени антибактериальной активности, фармакоки-нетики (пролонгированное действие цефтриаксона, среднепролонгированная фармакокинетика цефотетана и др.), удобства применения для больного, сравнительной стоимости антибиоти-копрофилактики.

прослеживается корреляция между объемом применения цефалоспоринов III поколения и частотой обнаружения микробов - продуцентов бета-лактамаз расширенного спектра. В связи с этим цефалоспорины III (цефотаксим, цеф-триаксон, цефтазидим, цефоперазон), а также IV (цефпиром, цефепим) поколений, карбапенемы (имипенем, меропенем) с профилактической целью назначают преимущественно при плановых операциях у тяжелых больных, когда возрастает угроза контаминации операционного поля устойчивыми госпитальными штаммами возбудителей; в неблагополучных стационарах с доказанной циркуляцией госпитальных штаммов, а также при оперативных вмешательствах в областях, где присутствие анаэробов является правилом.

Для профилактики раневой инфекции при операциях в области головы и шеи и в оперативной гинекологии целесообразно применять цефалоспорины II поколения (цефуроксим), а также комбинированные препараты ингибиторов бета-лактамаз и полусинтетических пенициллинов широкого спектра действия (амоксициллин/клавулановая кислота, ампициллин/сульбактам, тикар-циллин/клавулановая кислота). Эти препараты высокоактивны против пени-циллиназообразующих стафилококков, энтеробактерий и при этом обладают выраженным антианаэробным действием.

Таким образом, современные особенности антибиотикопрофилактики в хирургии отражают изменения принципиальных подходов к применению антибиотиков в различных областях практической медицины, во многом обусловленные значительным расширением номенклатуры этих лекарственных средств, внедрением в клинику новых, более эффективных препаратов. Новые требования к тактике профилактического применения антибиотиков связаны также с прогрессом в области хирургической техники, существенно расширившим объем и сложность оперативных вмешательств, внедрением новых технологий и материалов. Новые режимы профилактического применения антибиотиков основаны на отказе от длительного их введения в пред- и послеоперационных периодах, переходе к назначению препаратов короткими курсами ( единственное введение инт-раоперационно, повторно - в течение 1-3 дней).

Необходимость пересмотра традиционных подходов к антибиотикопрофи-лактике раневой инфекции является в настоящее время одной из актуальных проблем в хирургии и требует дальнейшего изучения.

1. Фомина И.Р., Смирнова Л.Б., Гелъфанд Е.Б.// Антибиот. и химиотер. - 1998. - № 9. - С. 35-43.

2. Bates Т., Siller С. et al.// Br. J. Surg. - 1989. -Vol. 76. - P. 52-56.

3. Bergamini Т.М., Polk H.C.//J. Antimicrob Chemother. - 1989. - Vol. 23. - P. 301-313.

4. Burke J.F.// Surgery. - 1961. - Vol. 50. -P. 161-168.

5. Classen D.C.// N. Engl. J. Med. -1992.-Vol. 326. -P. 281-286.

6. Dellinger E.P., Cross P.A. et al.// Infect Control Hosp. Epidemiol. - 1994. - Vol. 15. - P. 182-188.

1. Dellinger E.P.// Eur. J. Surg. Suppl. - 1996. -Vol. 576. - P. 31-32.

8. Page C.P., Bohnen J.M. et al.// Arch. Surg. -1993. - Vol. 128. - P. 79-88.

PERIOPERATIVE ANTIBIOTICOPROPHYLAXIS IN SURGERY

S.V. Dobrokvashin, D.E. Volkov

Current veiws on the use of antibiotics in surgery for prevention of pyoseptic complications are generalized. At present perioperative antibiotico-prophylaxis is the most effective. Cephalosporines are the basic and the most effective group of antibiotics used for prevention of purulent infection in surgical practice. Single use of antibiotics in "clean" operative interventions, in "conventionally clean" operations during 2—3 days, and in contaminated and "dirty" operations up to elimination of the threat of pyo-septic complications is the most effective.

УДК 616 - 053. 2 - 056. 3 : 577. 4

РЕГИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ

И.Х. Амиров, В.И. Цибулькина, Р.Ф. Хакимова

Кафедра гигиены, медицины труда с курсом медэкологии (зав. - акад. РАМИ, проф. И.Х. Амиров), кафедра клинической иммунологии и аллергологии (зав. - проф. В.И. Цибулькина) Казанского государственного медицинского университета

Экология и здоровье детей являются актуальными проблемами медицины на современном этапе: с загрязнением окружающей среды связано около 70% заболеваемости детей [1, 8], среди которой одно из ведущих мест занимают аллергические болезни [2, 3, 4, 9-11]. Их распространенность, ранняя манифестация, длительность течения и формирование тяжелых сочетанных форм аллергии, влияние на качество жизни ребенка и его семьи позволяют рассматривать эти болезни как важнейшую медико-социальную проблему.

Рост распространенности аллергических заболеваний многими исследователями объясняется увеличением содержания различных антигенов в окружающей среде, в частности в атмосферном воздухе. Качественная и количественная характеристика атмосферного воздуха зависит от многочисленных факторов -уровня развития промышленности, характера производства, близости расположения предприятий к жилым районам, автотранспорта, географических особенностей местности и метерологи-ческих условий региона и т.д.

Цель исследования: изучение региональных особенностей распространенности, клинического течения аллергических заболеваний у детей дошкольного возраста Республики Татарстан в зависимости от характера загрязнения атмосферного воздуха.

Исследования проводили в четырех регионах РТ: в Альметьевске (первый - нефтяной регион), в Нижнекамске (второй - город с крупным нефтехимическим комплексом), п. Кукморе (третий - сельскохозяйственный район), в Казани (четвертый - промышленный центр с многочисленными предприятиями различного профиля) по комплексной программе, объединившей гигиенические, клинические, аллергологические методы. Гигиенические исследования включали анализ характера и степени загрязнения окружающей среды по данным отчетов госсанэпиднадзора, санитарных лабораторий промышленных предприятий и Министерства охраны окружающей среды и природных ресурсов РТ на протяжении 5 лет.

Динамическое наблюдение 1739 детей дошкольного возраста, проживавших в данных регионах с рождения, осуществлялось в течение 5 лет. В процессе наблюдения дети были обследованы с применением методов диагностики аллергических заболеваний. При постановке диагноза пользовались материалами «Руководства по

Читайте также:

Послеоперационные инфекционные осложнения антибиотики

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Доброквашин С. В., Волков Д. Е.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Доброквашин С. В., Волков Д. Е.

PERIOPERATIVE ANTIBIOTICOPROPHYLAXIS IN SURGERY