Пономарева е ю инфекционный эндокардит
Ключевые слова
Список литературы
1. Тюрин В.П. Инфекционные эндокардиты. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013. 368с.
2. Habib G., Lancellotti P., Antunes M.J., Bongiorni M.G., Casalta J.P., Del Zotti F. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis. The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2015; 36(44): 3075-128.
3. Thanavaro K.L., Nixon J.V. Endocarditis 2014: an update. Heart Lung. 2014; 43(4): 334-7.
4. Ватутин Н.Т., Тарадин Г.Г., Чаус Е.А. Инфекционный эндокардит у беременных. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016; 16(6): 21-31.
5. Baddour L.M., Wilson W.R., Bayer A.S., Fowler V.G. Jr., Tleyjeh I.M., Rybak M.J. et al. Infective Endocarditis in adults: diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications. Circulation. 2015; 132(15): 1435-86.
6. Chu L., Zhang J., Li Y.N., Meng X., Liu Y.Y. Clinical treatment of infective endocarditis with vegetations in pregnant women and the outcomes of gestation. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2016; 51(5): 331-8.
7. Regitz-Zagrosek V., Blomstrom Lundqvist C., Borghi C., Cifkova R., Ferreira R., Foidart J.M. et al. ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy: the task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the European Society of Cardiology (ESC). Eur. Heart J. 2011; 32(24): 3147-97.
8. Mazibuko B., Ramnarain H., Moodley J. An audit of pregnant women with prosthetic heart valves at a tertiary hospital in South Africa: a five-year experience. Cardiovasc. J. Afr. 2012; 23(4): 216-21.
9. Morissens M., Viart P., Tecco L., Wauthy P., Michiels S., Dessy H. et al. Does congenital heart disease severely jeopardise family life and pregnancies? Obstetrical history of women with congenital heart disease in a single tertiary centre. Cardiol. Young. 2013; 23(1): 41-6.
10. Пономарева Е.Ю., Рогожина И.Е., Бахметева Е.А. Инфекционный эндокардит и беременность: клиническое наблюдение. Фундаментальные исследования. 2015; 1(9): 1903-6.
11. Picichè M., Charbonneau E., Baillot R. Management of acute aortic infective endocarditis in pregnancy. J. Cardiol. Ther. 2013; 1(1): 17-9.
12. Connolly C., O’Donoghue K., Doran H., McCarthy F. Infective endocarditis in pregnancy: Case report and review of the literature. Obstet. Med. 2015; 8(2): 102-4.
13. Fan F., Zhou Q., Pan J., Wang D. Open-heart surgery for a pregnant woman with infective endocarditis after cesarean. J. Med. Cases. 2016; 7(8): 348-50.
14. Liu P.Y., Huang Y.F., Tang C.W., Chen Y.Y., Hsieh K.S., Ger L.P. et al. Staphylococcus lugdunensis infective endocarditis: a literature review and analysis of risk factors. J. Microbiol. Immunol. Infect. 2010; 43(6): 478-84.
15. Marchocki Z., Collins K., Lehane E., Reilly P.O., O’Donoghue K. Staphylococcus lugdunensis cultured from the amniotic fluid at Caesarean Section. PLoS One. 2013; 8(2): e56373.
17. Shah M., Patnaik S., Wongrakpanich S., Alhamshari Y., Alnabelsi T. Infective endocarditis due to Bacillus cereus in a pregnant female: A case report and literature review. IDCases. 2015; 2(4): 120-3.
18. Slipczuk L., Codolosa J.N., Davila C.D., Romero-Corral A., Yun J., Pressman G.S., Figueredo V.M. Infective endocarditis epidemiology over five decades: a systematic review. PLoS One. 2013; 8(12): e82665.
19. Мравян С.Р., Шугинин И.О., Пронина В.П., Будыкина Т.С., Михайлова И.С., Попов В.В., Хорикова Е.Н., Степанова Е.А. Инфекционный эндокардит у беременных. Клиническая медицина. 2015; 93(7): 71-7.
20. Muretti M., Torre T.M., Mauri R., Trunfio R., Moschovitis G., Siclari F. Mitral valve replacement in pregnancy: a successful strategy for fetal survival. J. Heart Valve Dis. 2010; 19(6): 789-91.
21. Yuan S.M. Infective Endocarditis during pregnancy. J. Coll. Physicians Surg. Pak. 2015; 25(2): 134-9.
22. Arias F., Bhide A., Arulkumaran S., Kaizad Damania, Shirish Daftary, eds. Arias’ practical guide to high-risk pregnancy and delivery. A South Asian perspective. Elsevier; 2015. 416p.
23. Kebed K.Y., Bishu K., Al Adham R.I., Baddour L.M., Connolly H.M., Sohail M.R. et al. Pregnancy and postpartum infective endocarditis: a systematic review. Mayo Clin. Proc. 2014; 89(8): 1143-52.
24. Стрюк Р.И. Заболевания сердечно-сосудистой системы и беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2010. 280с.
25. Стрюк Р.И., Бакалов С.А., Бунин Ю.А., Бухонкина Ю.М., Гурьева В.М., Коков Л.С., Маколкин В.И., Мравян С.Р., Протопопова Т.А., Адамян Л.В., Барабашкина А.В., Бичан Н.А., Бицадзе В.О., Волкова Е.В., Галявич А.С., Гиляров М.Ю., Краснопольский В.И., Курцер М.А., Кухарчук В.В., Ляшко Е.С. и др. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2010; 9(6, Прил. 2): 23-6.
26. Lapinsky S.E. Obstetric infections. Crit. Care Clin. 2013; 29(3): 509-20.
27. Шер С.А., Островская А.В. Выбор антибактериальных препаратов при беременности. Педиатрическая фармакология. 2011; 8(1): 84-9.
28. Gleicher N. Principles of medical therapy in pregnancy. Springer; 2012. 1320p.
29. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2007 г. N 736 „Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности” (с изменениями и дополнениями).
30. Menaldo E., Maio M., Gollo E., Vasario E., Donvito V., Todros T. Endocarditis in pregnancy: a case report: 11AP2-8. Eur. J. Anaesthesiol. 2012; 29: 166.
Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении
480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья
Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников
Введение к работе
Актуальность темы исследования.
Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ) актуальна во многих странах
мира. По данным различных авторов, заболеваемость ИЭ составляет 3-10 случаев
на 100 тыс. человек в год. Несмотря на проведение современных методик
диагностики, в том числе трансэзофагеальной эхокардиографии (ТЭЭ),
компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии,
масспектрометрии и полимеразной цепной реакции, установленные алгоритмы проведения бактериологического исследования крови (БИК), внедрение схем рациональной антимикробной терапии (АМТ), летальность от ИЭ остается высокой, составляя более 20% (Habib G. et al., 2009; Пономарева Е.Ю. и др., 2015).
В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось
соотношение основных факторов риска (ФР) данной нозологии. Существенную
роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции,
инвазивные медицинские манипуляции (длительные катетеризации вен,
гемодиализ и др.), что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время, согласно большинству исследований, является Staphylococcus aureus (Castillo F.J. et al., 2015; Чипигина Н.С. и др., 2010).
В этиологической структуре ИЭ ведущую роль традиционно играют
грамположительные микроорганизмы. Наиболее часто выделяют Staphylococcus
aureus, Streptococcus viridans, коагулазанегативный стафилококк и Enterococcus
spp. При этом следует отметить, что превалирование Staphylococcus aureus среди
возбудителей ИЭ обуславливает высокую частоту тромбоэмболических
осложнений (Habib G. et al., 2015; Моисеев В.С. и др., 2014).
В последние годы отмечается рост резистентности большинства возбудителей ИЭ к антимикробным препаратам (АМП), применяемым в клинической практике. В случае ИЭ основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus (MRSA) и штаммы Enterococcus spp. с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам (Jacqueline J. et al., 2013; Taylor A., 2013).
Долгое время единственным активным антибиотиком в отношении MRSA был ванкомицин. Однако, в последнее время все чаще регистрируются случаи сниженной чувствительности Staphylococcus aureus к данному препарату. В настоящее время разработан и введен в клиническую практику ряд современных антистафилококковых препаратов, например, даптомицин, обладающий высокой активностью как в отношении метициллин-чувствительных Staphylococcus aureus (MSSA), так и MRSA (Seaton R. et al., 2013; Dohmen P. et al., 2013).
Высокие цифры смертности при ИЭ во многом обусловлены развитием потенциальных осложнений, среди которых наиболее часто отмечаются развитие
и прогрессирование сердечной недостаточности, тромбоэмболические проявления, развитие инфекционных аневризм, а также поражение внутренних органов различной локализации (Чипигина Н.С., 2011; Соболева В.Н. и др., 2013)
Следует отметить, что существующая практика назначения АМП при ИЭ, в том числе в Российской Федерации, не всегда соответствует современным рекомендациям (Тюрин В.П. и др., 2012).
Для обеспечения высокоэффективных мер контроля ИЭ, прежде всего, необходимо знать особенности структуры возбудителей данной нозологии и осуществлять регулярный мониторинг за динамикой их резистентности к АМП. Знание этих показателей позволит не только более эффективно бороться с ИЭ, но и оптимизировать АМТ, что, в свою очередь, позволит повысить эффективность лечения больных и снизить экономические потери медицинских учреждений.
Учитывая вышеуказанные проблемы, было решено провести исследование этиологии, антибиотикорезистентности и фармакоэпидемиологии ИЭ в различных регионах Российской Федерации.
Степень разработанности темы.
Вопросам оптимизации АМТ пациентов с ИЭ посвящены работы отечественных и зарубежных ученых (Дробышева В.П., 2009; Чипигина Н.С., 2011; Тюрин В.П., 2012; Николаевский Е.Н., 2016; Котова Е.О. и др., 2016; Habib G. et al., 2015). Вместе с тем, число отечественных работ, затрагивающих вопросы фармакоэпидемиологии ИЭ с позиции изучения рациональности выбора системных АМП, ограничено.
Актуальными направлениями являются изучение этиологической структуры ИЭ и состояния антибиотикорезистентности основных возбудителей (Тюрин В.П., 2012; Моисеев В.С., 2014; Baddour, L.M. et al., 2005).
В соответствии с современными рекомендациями, ведением пациентов с ИЭ должна заниматься междисциплинарная команда специалистов, в состав которой должны входить кардиолог, врач функциональной диагностики, микробиолог, клинический фармаколог, при необходимости – кардиохирург (Chambers, J., 2014). В связи с чем, большое значение в системе мероприятий по совершенствованию ведения пациентов с ИЭ играют систематические фармакоэпидемиологические исследования, направленные на изучение представлений врачей, сталкивающихся с проблемой ИЭ. Однако, проведенные исследования немногочисленны и затрагивают в основном отдельные стационары.
Цель исследования. Оптимизация антимикробной терапии инфекционного эндокардита на основании анализа этиологии и реальной практики ведения пациентов в различных регионах Российской Федерации.
Задачи исследования:
1. Изучить структуру возбудителей инфекционного эндокардита в Российской Федерации.
Определить состояние антибиотикорезистентности основных возбудителей инфекционного эндокардита.
Установить реально существующие подходы к диагностике и выбору антимикробной терапии инфекционного эндокардита.
Выявить представления врачей об этиологии, диагностике и антимикробной терапии инфекционного эндокардита.
Разработать рекомендации по оптимизации ведения пациентов с инфекционным эндокардитом.
Научная новизна исследования.
Впервые на основе многоцентрового исследования выявлено преобладание Staphylococcus aureus в этиологической структуре инфекционного эндокардита.
Впервые на основе многоцентрового исследования определена высокая частота метициллинорезистентности стафилококков и резистентности энтерококков к гентамицину у пациентов с инфекционным эндокардитом.
Установлены нарушения проведения бактериологического исследования крови в ходе изучения существующих подходов при диагностике инфекционного эндокардита.
Доказано несоблюдение современных рекомендаций в ходе назначения антимикробной терапии при инфекционном эндокардите.
Установлен пробел в знаниях при изучении представлений врачей об особенностях ведения пациентов с инфекционным эндокардитом.
Теоретическая и практическая значимость работы.
Определена ведущая роль Staphylococcus aureus в этиологической структуре инфекционного эндокардита в Российской Федерации, что позволило выработать рекомендации, позволяющие ограничить использование малоэффективных с фармакодинамической точки зрения антибиотиков.
Установлена высокая частота устойчивости Staphylococcus aureus к -лактамным антибиотикам (метициллинорезистентные штаммы Staphylococcus aureus – 28,4%) и Enterococcus spp. к аминогликозидам (резистентные к гентамицину штаммы – 56,5%).
Организованы образовательные семинары для врачей по вопросам диагностики и антимикробной терапии пациентов с инфекционным эндокардитом.
Методология и методы исследования.
В основу работы положен ретро- и проспективный анализ данных реальной практики диагностики и АМТ у 406 пациентов с определенным и вероятным ИЭ, госпитализированных в многопрофильные стационары 9 городов Российской Федерации.
В ходе анализа диагностического процесса включенных в исследование
пациентов подробно изучены ФР, кратность и своевременность проведения БИК,
характер проведения эхокардиографическо исследования, этиологическая
структура и антибикорезистентность основных возбудителей, установлена локализация поражения клапанного аппарата сердца.
При изучении особенностей АМТ были определены группы и комбинации препаратов на разных этапах оказания медицинской помощи.
Учитывая мультидисциплинарный характер проблемы ИЭ, проведено анкетирование 530 врачей различных специальностей из 12 городов Российской Федерации, принимающих участие в ведении пациентов с данной нозологией.
Основные положения, выносимые на защиту:
Микробиологическая диагностика является одной из ключевых проблем при ведении пациентов с инфекционным эндокардитом в Российской Федерации вследствие несвоевременного взятия образцов крови и низкой частоты многократного проведения бактериологического исследования крови.
Высокий уровень метициллинорезистентности у Staphylococcus aureus (28,4%) и резистентности Enterococcus spp. к гентамицину (56,5%) ограничивают количество потенциально активных антимикробных препаратов у пациентов с инфекционным эндокардитом.
Выявленные особенности антимикробной терапии отражают существующую практику несоблюдения современных рекомендаций при назначении антимикробных препаратов у пациентов с инфекционным эндокардитом.
Необходимость проведения образовательных мероприятий, направленных на оптимизацию ведения пациентов с инфекционным эндокардитом, обусловлена низким уровнем представлений врачей об этиологии, диагностике и антимикробной терапии.
Степень достоверности и апробация результатов.
Степень достоверности результатов проведенного исследования определяется количеством проанализированных случаев определенного и вероятного ИЭ.
Изучение представлений врачей о ведении пациентов с ИЭ проводилось с использованием современных методик сбора первичной информации и статистической обработкой материала.
Использованные методы исследования соответствуют целям и задачам диссертационного исследования. Достоверность подтверждается актом проверки первичного материала от 20 ноября 2017 года.
Объем выборок позволил оценить значимость результатов после обработки с помощью адекватных методов статистического анализа. Статистическая обработка данных выполнялась в системе SAS (программный пакет SAS института, США, версия 8.2). Описательная статистика рассчитывалась в зависимости от типа переменной для всей совокупности данных. Количественные
признаки представлялись в виде долей (%) и абсолютных чисел. Доверительный интервал (ДИ) рассчитывался при помощи метода Уилсона. Сравнительный анализ качественных переменных проводился с применением критерия 2 Пирсена и точного критерия Фишера. Различия считались достоверными при значении p < 0,05.
Апробация проведена на совместном заседании кафедр клинической фармакологии; терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФДПО; научно-исследовательского института антимикробной химиотерапии ФГБОУ ВО Смоленского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол №7 от 22 ноября 2017 года).
Внедрение результатов в практику.
здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора.
Личный вклад автора состоит в выполнении всех этапов диссертационных
исследований по теме научно-исследовательской работы, анализу отечественных и
зарубежных источников литературы по теме диссертации. Диссертантом
определены основные задачи и дизайн исследования, разработаны
индивидуальные регистрационные карты, определены критерии включения и
исключения терапевтических групп пациентов, осуществлен анализ и
интерпретация клинико-лабораторных данных, их статистическая обработка, сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора является определяющим и составляет более 80%.
Публикации по теме диссертации.
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных журналах, входящих в перечень рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации, из них 1 – в журнале, индексируемом в базе данных SCOPUS.
Объем и структура диссертации.
Назначение адекватной антимикробной терапии пациентам с инфекционным эндокардитом приводит к снижению смертности и излечению с минимальными анатомическими изменениями клапанного аппарата сердца. При этом следует отметить, что существующая практика назначения антимикробных препаратов при инфекционном эндокардите в Российской Федерации не всегда соответствует современным рекомендациям.
Несмотря на достигнутый прогресс в ранней диагностике и лечении, инфек ционный эндокардит (ИЭ) продолжает ассоциироваться с развитием тяжелых осложнений и высокой смертностью [1]. В течение последних десятилетий увеличилось количество и изменилось соотношение основных факторов риска ИЭ. Наиболее важную роль стали играть инъекционная наркомания, кардиохирургические операции и инвазивные медицинские манипуляции, что привело к смене ведущего возбудителя, которым в настоящее время, согласно большинству исследований, является Staphy lo coccus aureus [2,3].
В последние годы отмечается рост резистентности большинства возбудителей к антимикробным препаратам, применяемым в клинической практике. В случае ИЭ основную проблему представляют метициллинорезистентные штаммы S. aureus (MRSA) и штаммы Enterococcus spp. с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам [1,4]. Долгое время единственным антибиотиком, высоко активным в отношении MRSA, был ванкомицин. Однако в последние годы все чаще регистрируются случаи сниженной чувствительности S. aureus к данному препарату. В настоящее время разработаны и внедрены в клиническую практику несколько новых антистафилококковых препаратов. Одним из них является даптомицин, обладающий высокой активностью как в отношении метициллиночувствительных штаммов S. aureus (MSSA), так и MRSA, а также в отношении штаммов со сниженной чувствительностью к гликопептидам [5]. Следует отметить, что преобладание S. aureus в структуре возбудителей ИЭ обусловливает острое течение инфекционного процесса и высокую частоту тромбоэмболических ос лож нений [6,7].
Принципы антимикробной терапии инфекционного эндокардита
Основополагающими принципами лечения пациентов с ИЭ являются своевременное назначение и длительное проведение антимикробной терапии. При этом предпоч тительно применение препаратов с бак терицидной активностью в высоких дозах [5,8]. При ведении пациентов с ИЭ чаще всего используются рекомендации Европей ского общества кардиологов 2015 г., в соответствии с которыми антимикробная терапия данного заболевания должна по возможности носить этиотропный характер [8].
В этиологической структуре ИЭ ведущую роль играют грамположительные микроорганизмы, среди которых чаще всего выделяют стафилококки, стрептококки и энтерококки [1]. В случае выделения стрептококков препаратами выбора являются бензилпенициллин, амоксициллин и цефтриаксон. При аллергии на бета-лактамные антибиотики допустимо применение ванкомицина. С целью сокращения сроков антимикробной терапии до 2 недель рекомендуется добавление аминогликозидов II поколения (табл. 1 и 2) [8].
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Четырехнедельная терапия | |||
| Бензилпенициллин или | 12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введени | 4 недели | Предпочтительно у пациентов старше 65 лет, с |
| амоксициллин или | 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 4 недели | нефропатией и поражением VIII пары черепномозговых |
| цефтриаксон | 2 г/сут в/в или в/м в 1 введение | 4 недели | нервов. При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| Двухнедельная терапия | |||
| Бензилпенициллин или | 12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введений | 2 недели | Допустимо в случае неосложненного ИЭ |
| амоксициллин или | 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введени | 2 недели | нативных клапанов |
| цефтриаксон + | 2 г/сут, в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
| гентамицин или | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
| нетилмицин | 4-5 мг/кг/сут в/в в 1 введение | 2 недели | |
| При аллергии на бета-лактамы | |||
| Ванкомицин | 30 мг/кг/сут в/в в 2 введения | 4 недели | При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Стандартная схема | |||
| Бензилпенициллин или | 12-18 млн ЕД/сут в/в в 4-6 введени | 4 недели | При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| амоксициллин или | 100-200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 4 недели | |
| цефтриаксон | 2 г/сут в/в или в/м в 1 введение | 4 недели | |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
| При аллергии на бета-лактамы | |||
| Ванкомицин + | 30 мг/кг/сут, в/в в 2 введения | 4 недели | При ИЭ протезированных клапанов – 6 нед |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2 недели | |
В случае бактериемии, вызванной MSSA, при поражении как нативных, так и протезированных клапанов препаратом выбора считают оксациллин (табл. 3). У пациентов с аллергией на бета-лактамы или имеющих бактериемию, вызванную MRSA, предпочтение следует отдавать ванкомицину (табл. 4) [8].
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Нативные клапаны | |||
| Оксациллин | 12 г/сут в/в в 4-6 введений | 4-6 недель | Сопутствующее назначение гентамицина |
| Ко-тримоксазол + | 4,8/0,96 г/сут в/в в 4-6 введений | 1 нед в/в и 5 нед внутр | не показано в виду высокого риска |
| клиндамицин | 1,8 г/сут в 3 ведения | 1 неделя | нефротоксичности |
| Протезированные клапаныы | |||
| Оксациллин + | 12 г/сут, в/в в 4-6 введений | ≥6 недель | Предпочтительно введение аминогли |
| рифампицин + | 0,9-1,2 г/сут в/в или внутрь в 2-3 введения | ≥6 недель | козида 1 раз в сутки с целью уменьшения |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут, в/в или в/м в 1-2 введения | 2 недели | риска нефротоксичности |
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Нативные клапаны | |||
| Ванкомицин | 30-60 мг/кг/сут в/в в 2-3 введения | 4-6 недель | Даптомицин более эффективен, чем |
| Даптомицин | 10 мг/кг/сут в/в в 1 введение | 4-6 недель | ванкомицин в отношении MSSA и |
| Ко-тримаксозол + | 4,8/0,96 г/сут в/в 4-6 введений | 1 нед в/в и 5 нед внутрь | MRSA (минимальная подавляющая |
| клиндамицин | 1,8 г/сут в 3 введения | 1 неделя | концентрация >1 мг/л) |
| Протезированные клапаныы | |||
| Ванкомицин + | 30-60 мг/кг/сут, в/в в 2-3 введения | ≥6 недель | Предпочтительно введение аминогликозида |
| рифампицин + | 0,9-1,2 г/сут в/в или внутрь в 2-3 введения | ≥6 недель | козида 1 раз в сутки с целью уменьшения |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1-2 введения | 2 недели | ния риска нефротоксичности |
В условиях ведущей роли S. aureus в этиологической структуре ИЭ и увеличения частоты бактериемии, вызванной MRSA, проведено достаточно большое количество исследований, в которых сравнивали эффективность и безопасность стандартной схемы (ванкомицин + гентамицин) и даптомицина. В большинстве из них даптомицин не уступал стандартной схеме по эффективности, что обосновывает его назначение при бактериемии, вызванной MRSA. Преимуществами даптомицина являются отсутствие нефротоксичности, а также гораздо более низкий уровень резистентности микроорганизмов по сравнению с ванкомицином. Вместе с тем, высокая стоимость даптомицина и отсутствие дженериков существенно ограничивают частоту назначения этого препарата [8].
Учитывая возможность образования биопленок при стафилококковом ИЭ протезированных клапанов, с целью повышения эффективности терапии через 3-5 дней после ее назначения рекомендуется добавление рифампицина [3,8].
При энтерококковой этиологии ИЭ препаратами выбора являются аминопенициллины или гликопептиды в сочетании с аминогликозидами II поколения (табл. 5) [8].
| Препараты | Доза, путь ведения | Длительность | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Амоксициллин + | 200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 4-6 недель | 6 недель в случае сохранения симптомов более 3 |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут в/в или в/м в 1 введение | 2-6 недель | мес или при поражении протезированных клапанов |
| Ампициллин + | 200 мг/кг/сут в/в в 4-6 введений | 6 недель | Активность в отношении Enterococcus faecalis |
| цефтриаксон | 4 г в/в или в/м в 2 введения | 6 недель | |
| Ванкомицин + | 30 мг/кг/сут, в/в в 2 введения | 6 недель | |
| гентамицин | 3 мг/кг/сут, в/в или в/м в 1 введение | 6 недель |
Следует отметить, что несмотря на многообразие факторов риска, грамотрицательные микроорганизмы, за исключением бактерий группы HACEK, являются нетипичными возбудителями ИЭ. В случае же выделения последних препарат выбора – цефтриаксон, длительность назначения которого при поражении нативных клапанов составляет 4 недели, а при поражении протезированных клапанов – 6 недель [8].
В Российской Федерации регистрируется крайне низкая частота выделения этиологически значимых возбудителей при проведении бактериологического исследования крови. Так, согласно результатам многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования МАЭСТРО, включавшего 406 пациентов с ИЭ из 11 многопрофильных стационаров 9 городов Россий ской Федерации, этиология заболевания была установлена только в 35,5% случаев [1]. При выборе стартовой антимикробной терапии у пациентов с отрицательным результатом бактериологического исследования крови необходимо принимать во внимание наличие соответствующих факторов риска [8,9].
Несмотря на отсутствие на сегодняшний день четких доказательств преимущества комбинированной антимикробной терапии ИЭ перед монотерапией, в ряде случаев комбинированное назначение антибиотиков имеет принципиально важное значение. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что комбинированная антимикробная терапия способствует профилактике рецидивов и снижению длительности лечения, особенно при энтерококковой этиологии заболевания [8,10]. Вместе с тем, в соответствии с результатами исследования МАЭСТРО назначение комбинированной стартовой антимикробной терапии отмечено лишь в 41% случаев ИЭ [2].
Наиболее частыми комбинациями антимикробных препаратов при терапии пациентов с ИЭ являются сочетания бета-лактамных антибиотиков или гликопептидов с аминогликозидами, хотя указанные схемы вызывают опасения ввиду возможной нефротоксичности. В последнее время в медицинской литературе появляется все больше работ, в которых доказываются эффективность и снижение риска возникновения нежелательных лекарственных реакций при применении потенциально более безопасных комбинаций, прежде всего ампициллина с цефтриаксоном при ИЭ, вызванном Enterococcus faecalis [11,12]. Еще одним способом снижения риска развития нефротоксичности, закрепленным в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2015 г., является однократное введение суточной дозы аминогликозидов [8].
Длительность антимикробной терапии пациентов с ИЭ составляет 4-6 недель, в ряде случаев достигает 8 недель. Однако не всегда имеется возможность госпитализации пациента на столь длительный срок, в связи с чем обсуждается амбулаторное применение парентеральных антимикробных препаратов, которое допустимо лишь в тех случаях, когда у госпитализированного в стационар пациента отмечается положительная клиническая динамика, отсутствует высокий риск развития осложнений и имеются необходимые условия для ухода в амбулаторных условиях [8]. Возможность амбулаторного применения антимикробных препаратов при ИЭ подтверждается данными C. Monteiro и С. Cobbs, которые проанализировали опыт амбулаторного лечения 277 пациентов с ИЭ в 14 исследованиях. У 223 из них была подтверждена клиническая эффективность такой терапии [13].
При ИЭ считают предпочтительным парентеральный путь введения антимикробных препаратов. Однако в ряде случаев, например, у инъекционных наркоманов, он может быть затруднен из-за поражения вен. В связи с этим в течение последних лет изучается возможность перорального применения антимикробных препаратов у пациентов с ИЭ. Чаще всего в таких случаях назначают аминопенициллины (амоксициллин), фторхинолоны (ципрофлоксацин), оксазолидиноны (линезолид) и рифампицин [14,15]. При этом следует отметить, что в случае стафилококковой природы инфекционного процесса пероральный путь ведения антимикробных препаратов возможен исключительно при наличии ответа на двухнедельную парентеральной терапию [8]. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть, что возможность применения пероральной антимикробной терапии при ИЭ требует дальнейшего изучения.
Основными показаниями к раннему хирургическомувмешательству при ИЭ являются быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, неконтролируемая инфекция (отсутствие положительной динамики при адекватно назначенной антимикробной терапии) и профилактика тромбоэмболических осложнений при высоком риске их развития (подвижные вегетации размером более 10 мм с потенциальным сочетанием инфицирования стафилококковой и грибковой этиологии и поражением митрального клапана) [8].
Заключение
Своевременная диагностика ИЭ и назначение антимикробной терапии приводят к значительному снижению риска развития анатомических изменений клапанов сердца. Вместе с тем, в Российской Федерации в большинстве случаев адекватное назначение антимикробных препаратов при ИЭ отмечается только в условиях крупных многопрофильных стационаров [2]. С целью повышения эффективности лечения к ведению пациентов с ИЭ рекомендуется привлекать специалистов различного профиля, включая кардиолога, врача функциональной диагностики, клинического фармаколога и кардиохирурга [16]. Несмотря на установленные алгоритмы антимикробной терапии в отношении подавляющего большинства случаев ИЭ, продолжаются дискуссии специалистов, касающиеся вопросов терапии ИЭ стафилококковой этиологии и эмпирической антибиотикотерапии данной нозологии. В современных международных рекомендациях отмечено, что если инфекционный процесс не поддается контролю при назначении антимикробной терапии, необходимо хирургическое лечение [8]. Вместе с тем, многие отечественные специалисты призывают подходить к решению данного вопроса очень осмотрительно, учитывая, что качество жизни консервативно пролеченных пациентов значительно выше по сравнению с теми, кто перенес оперативное вмешательство на клапанном аппарате сердца и вынуждены впоследствии постоянно принимать непрямые антикоагулянты.
Читайте также:
