Полисахаридная конъюгированная вакцина для профилактики пневмококковой инфекции

Ни для кого не секрет, что вакцинация - наиболее эффективный способ профилактики инфекционных болезней. В 2014 году в национальный календарь профилактических прививок приказом министерства здравоохранения Российской Федерации включена прививка против пневмококковой инфекции.
Пневмококковая инфекция - группа инфекционных заболеваний человека, вызываемых пневмококком, имеющих всеобщую распространенность, поражающих преимущественно детское население и проявляющихся разнообразными симптомами. Возбудитель - пневмококк, который является представителем нормальной микрофлоры верхних дыхательных путей и вызывает самую частую бактериальную инфекцию человека. Пневмококк устойчив к ряду антибактериальных препаратов, что создает дополнительные сложности в лечении заболевания. Известно 84 серотипа пневмококков, патогенных для человека.
Источником пневмококковой инфекции являются больные клинически выраженной формой болезни и носители пневмококков. Основной механизм заражения - воздушно-капельный. Инфицирование происходит при чихании, кашле, разговоре с источником инфекции. Восприимчивость человека к пневмококковым инфекциям высокая. Возможны семейные вспышки и вспышки в детских коллективах.

В группу риска заражения пневмококковой инфекцией входят дети до 2-х лет, иммунные клетки которых не способны бороться с возбудителем, а также дети и взрослые с иммунодефицитом (имеющие хронические заболевания органов дыхания, сердечнососудистой системы, сахарный диабет, почечная недостаточность, цирроз печени; ВИЧ-инфекцию, онкологические болезни, заболевания крови), лица преклонного возраста старше 65 лет, лица с табачной и алкогольной зависимостью.
Входными воротами для пневмококковой инфекции являются слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей, где пневмококки могут длительно находиться, не оказывая никакого патогенного влияния. Большое значение в развитии дальнейшего процесса оказывает резистентность (сопротивляемость) входных ворот инфекции.
Неблагоприятными факторами для развития заболевания являются:
-переохлаждение;
- снижение местного иммунитета в результате частых респираторных инфекций;
-стрессовые ситуации и переутомление;
-гиповитаминозы.
От момента заражения до появления первых клинических признаков заболевания обычно проходит от 1-го до 3-х дней.

Пневмококковая инфекция, вызываемая наиболее опасными видами пневмококков проявляется множеством различных клинических форм, таких как пневмония, гнойный менингит, бронхит, отит, синусит, сепсис, эндокардит, артрит и другие.
Предварительный диагноз пневмококковой инфекции основан на клинических данных. Отличить пневмококковую инфекцию от заболеваний со схожей клиникой, вызванных другими бактериями, очень сложно. Окончательный диагноз можно поставить только после проведения лабораторного исследования.
Профилактика пневмококковой инфекции включает в себя неспецифическую и специфическую профилактику. Неспецифические методы профилактики - это изоляция больных, своевременное лечение ОРЗ, поддержание иммунитета, занятия спортом, закаливание, витаминопрофилактика. Специфическая профилактика - это вакцинация детей раннего возраста и взрослых из группы риска вакцинами против пневмококковой инфекции.
В России зарегистрированы 2 вида зарубежных вакцин против пневмококковой инфекции:
- полисахаридная вакцина Пневмо-23 - 23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина производства компании Санофи Авентис Пастер, Франция. Она защищает от 23 наиболее распространенных типов пневмококка, а, следовательно, и от заболеваний, которые эти типы вызывают; используется для вакцинации детей с 2-х лет и старше;

- конъюгированные пневмококковые вакцины Превенар, которые основаны на химическом соединении полисахаридов пневмококков с носителем иммуногенного протеина.
Пневмококковые вакцины:
- не содержат возбудителей, а содержат очищенные полисахариды наиболее часто встречаемых типов пневмококков;

С декабря 2014 года в России в национальный календарь вакцинации была введена прививка от пневмококковой инфекции. Каковы первые результаты вакцинации? Кому и зачем делают прививку в первую очередь?

Пневмококк — один из самых опасных возбудителей болезней у маленьких детей. Каждый год более 3 тыс. детей страдают от пневмококковой бактериемии ( заражение крови), около 39 тыс. детей переносят пневмококковую пневмонию ( воспаление легких) и более 700 тыс. заболевают пневмококковыми отитами( воспаление среднего уха). По данным НЦЗД РАМН (2011 г.) у 47% детей младше 5 лет, госпитализированных по поводу острой пневмонии, острого гнойного отита и бактериемии из носоглотки высевается пневмококк. Кроме того у детей до 5 лет острый гнойный отит в 75% случаев ассоциируется с присутствием пневмококка в носоглотке. Но наиболее опасен вызываемый пневмококком менингит (воспаление оболочек мозга) – смертность среди маленьких детей от него достигает 20-40 %. У выживших нередки тяжелые осложнения: потеря слуха, снижение зрения, гидроцефалия, тяжелые неврологические осложнения.

Как возникает пневмококковая инфекция?

Наиболее высокий уровень носительства отмечается среди детей, посещающих детские организованные коллективы.

Возбудитель пневмококковой инфекции распространен повсеместно и передается от больного человека или носителя инфекции к другому человеку при разговоре, кашле, чихании.

У кого риск заболевания и тяжелого течения пневмококковой инфекцией выше?

Часто и длительно болеющих детей в возрасте до 5 лет.

Детей с хроническими воспалительными заболеваниями дыхательных путей, сердечно-сосудистой и выделительной систем.

Детей, страдающих сахарным диабетом, иммунодефицитами.

Детей, посещающих или готовящихся посещать детские дошкольные учреждения.

Как и когда наиболее эффективно защититься от пневмококковой инфекцией?

Нужно ли прививаться против пневмококковой инфекции тем деткам, которые перенесли эту инфекцию ранее?

Известно более 90 видов пневмококков. Инфекция, вызванная одним из видов пневмококка не формирует иммунитета к остальным видам. Поэтому, ребенок, который ранее перенес пневмококковую инфекцию является кандидатом на прививку (независимо от числа эпизодов пневмококковой инфекции в анамнезе).

Какие вакцины используются для профилактики пневмококковой инфекции в современной медицинской практике?

Для предупреждения пневмококковой инфекции используются полисахаридные вакцины (могут вводиться деткам с возраста 2-х лет и взрослым) и конъюгированные вакцины (могут вводиться деткам с возраста 2-х месяцев и взрослым).

Прививки против пневмококковой инфекции включены в национальные календари уже более 70 стран, и результаты однозначны: иммунизация защищает детей первых лет жизни от тяжелых заболеваний, из-за которых ребенок может остаться инвалидом и даже умереть. В европейских странах – Франции, Нидерландах, после того, как вакцинацию сделали обязательной, на четверть уменьшилось количество случаев пневмококкового менингита. А общая заболеваемость инфекциями, вызванными пневмококком (помимо менингита, это тяжелые воспаления легких и отиты), снизилась более чем вдвое.

Создавая иммунную прослойку среди детей, мы получаем возможность защитить от пневмококковой инфекции и другие группы населения, включая пожилых людей – именно они подвержены тяжелым осложнениям.

Возраст от 2 до 6 месяцев:

При осуществлении массовой иммунизации проводится двукратная вакцинация с интервалом между введениями не более 2 месяцев. Ревакцинацию проводят однократно в 11-15 месяцев.

Возраст от 7 до 11 месяцев: две дозы с интервалом между введениями не менее 1 месяца. Ревакцинацию проводят однократно на втором году жизни.

Возраст от 12 до 23 месяцев: две дозы с интервалом между введениями не менее 2 месяцев.

Возраст от 2лет до 5 лет: однократно.
Данный препарат может вводиться одновременно с любыми вакцинами, входящими в Национальный календарь прививок, кроме БЦЖ.

Одновременное введение вакцин против нескольких (5-6) инфекций не перегружает иммунную систему, которая способна обрабатывать десятки тысяч антигенов.

Каковы противопоказания к введению вакцины против пневмококковой инфекции?

Прививки против пневмококковой инфекции противопоказаны если на предыдущее введение этой вакцины возникло осложнение или у пациента есть данные о возникновении тяжелых аллергических реакций на отдельные компоненты вакцины. Однако, таких противопоказаний для этой вакцины практически не бывает.

Прививка против пневмококковой инфекции откладывается до выздоровления, если речь идет об острых заболеваниях и до достижения ремиссии, если речь идет о хронических заболеваниях.

Перед прививкой пациента обязательно осмотрит врач и даст заключение о возможности введения ему вакцины.

Как переносится введение вакцины здоровыми детками и детьми с различными заболеваниями?

Введение вакцины хорошо переносится всеми привитыми. Могут отмечаться общие и местные реакции: реакция в месте введения (покраснение, уплотнение/отек, боль/болезненность); повышение температуры тела, раздражительность, сонливость, беспокойный сон, плаксивость, снижение аппетита.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Белоцерковская Юлия Геннадьевна, Романовских А.Г., Стырт Е.А.

Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии и других респираторных инфекций у взрослых пациентов, в том числе включенных в группы риска. В настоящее время с целью специфической профилактики пневмококковых инфекций у взрослых в России применяют 23-валентную полисахаридную вакцину и 13-валентную конъюгированную вакцину. В статье изложены современные представления об эффективности и безопасности пневмококковых вакцин у пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями, а также представлены рекомендации по вакцинации взрослых пациентов, включенных в группы риска, и людей в возрасте 65 лет и старше.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Белоцерковская Юлия Геннадьевна, Романовских А.Г., Стырт Е.А.

Pneumococcal vaccine in adults reduces the risk of infections caused by Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae is a major cause of severe disease worldwide, particularly in the risk population. Two pneumococcal vaccines are currently available for specific prevention of pneumococcal infections among adults in Russia: a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) and a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13). The article describes modern views on the effectiveness and safety of two pneumococcal vaccines in adults with underlying medical conditions and adults aged ≥65 years and provides current recommendations for routine use of PPSV23 and PCV13 among persons included in the risk group.

Клиническая медицина. 2016; 094 (1)

В помощь практическому врачу

Белоцерковская Ю.Г., Романовских А.Г., Стырт Е.А.

ПНЕВМОКОККОВАЯ ВАКЦИНА У ВЗРОСЛЫХ СНИЖАЕТ РИСК ИНФЕКЦИЙ, ВЫЗВАННЫХ STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Для корреспонденции: Белоцерковская Юлия Геннадьевна — канд. мед. наук, доцент кафедры пульмонологии; e-mail: belo-yuliya@yandex.ru

Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии и других респираторных инфекций у взрослых пациентов, в том числе включенных в группы риска. В настоящее время с целью специфической профилактики пневмококковых инфекций у взрослых в России применяют 23-валентную полисахаридную вакцину и 13-валентную конъюгированную вакцину. В статье изложены современные представления об эффективности и безопасности пневмококковых вакцин у пациентов с различными заболеваниями и патологическими состояниями, а также представлены рекомендации по вакцинации взрослых пациентов, включенных в группы риска, и людей в возрасте 65 лет и старше.

Кл ючевые слова: инвазивная пневмококковая инфекция; пневмония; профилактика пневмококковой инфекции;

23-валентная пневмококковая полисахаридная вакцина; 13-валентная пневмококковая конъ-югированная вакцина.

Для цитирования: Белоцерковская Ю.Г., Романовских А.Г., Стырт Е.А Пневмококковая вакцина у взрослых снижает риск инфекций, вызванных Streptococcus pneumoniae. Клин. мед. 2016; 94 (1): 61—66. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-61-66.

Belocerkovskaja Ju.G., Romanovskih A.G., StyrtE.A.

PNEUMOCOCCAL VACCINE IN ADULTS REDUCES THE RISK OF INFECTIONS CAUSED BY STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Russian medical Academy of postgraduate education, Moscow 125993, Russia

Streptococcus pneumoniae is a major cause of severe disease worldwide, particularly in the risk population. Two pneumococcal vaccines are currently available for specific prevention of pneumococcal infections among adults in Russia: a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23) and a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13). The article describes modern views on the effectiveness and safety of two pneumococcal vaccines in adults with underlying medical conditions and adults aged >65 years and provides current recommendations for routine use of PPSV23 and PCV13 among persons included in the risk group.

Key words: invasive pneumococcal infections; pneumonia; prevention ofpneumococcal infections; 13-valent pneumococ-cal conjugate vaccine; 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine.

Citation: Belocerkovskaja Ju.G., Romanovskih A.G., Styrt E.A. Pneumococcal vaccine in adults reduces the risk of infections caused by Streptococcus pneumoniae. Klin. med. 2016; 94 (1): 61—66. DOI 10.18821/0023-2149-2016-94-1-61-66.

For correspondence: Yulia G. Belotserkovskaya — associate professor, pulmonology department; e-mail: belo-yuliya@yandex.ru

На сегодняшний день Streptococcus pneumoniae остается ведущим возбудителем внебольничной пневмонии и других респираторных инфекций у взрослых и, несмотря на доступную эффективную антибактериальную терапию, обусловливает значительную заболеваемость и летальность. Так, в частности, S. pneumoniae является причиной 70% случаев внебольничной пневмонии, требующей госпитализации. При этом летальность (среди госпитализированных больных) составляет 10—20%. Пневмококковая пневмония чаще других осложняется вторичной бактериемией (около 30% случаев), а летальность при этом достигает 15—20%, мало изменившись по сравнению с аналогичным показателем в доантибиотическую эру [1].

Не все люди одинаково восприимчивы к инфекции, вызванной S. pneumoniae. Существует весьма многочисленный перечень заболеваний/патологических состояний, характеризующихся высоким риском развития пневмококковой инфекции, в том числе и пневмонии

(табл. 1). К числу людей с наивысшим риском развития инвазивной пневмококковой инфекции — ИПИ (пневмония с бактериемией, менингит, сепсис) относятся пациенты с лимфогранулематозом, множественной ми-еломой, системной красной волчанкой, злокачественными новообразованиями, перенесшие спленэктомию, реципиенты донорской почки, ВИЧ-инфицированные пациенты, больные СПИДом и др. Умеренный риск пневмококковой инфекции характерен для пациентов с сахарным диабетом, застойной сердечной недостаточностью, хронической почечной недостаточностью, требующей гемодиализа, циррозом печени, хроническим алкоголизмом. Минимальный риск (но выше, чем в популяции) характерен для людей старшего возраста (старше 65 лет).

Целесообразность использования пневмококковой вакцины объясняется необходимостью защитить людей, прежде всего составляющих группы риска, от развития инвазивных форм и осложнений пневмококковой

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(1)

инфекции. ИПИ сопровождается выделением пневмококка или его ДНК из исходно стерильных тканей организма человека и представляет собой ряд тяжелых и угрожающих жизни заболеваний, таких как бактериемия, менингит, пневмония, сепсис, перикардит, артрит.

В настоящее время с целью специфической профилактики пневмококковых инфекций у взрослых стало возможным использование 23-валентной поли-сахаридной вакцины (ППВ23), содержащей по 25 мкг очищенных капсулярных полисахаридных антигенов S. pneumoniae серотипов 1, 2, 3, 4, 5, 6В, 7F, 8, 9N, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F, и 13-валентной конъюгированной вакцины (ПКВ13), содержащей по 2,2 мкг антигенов серотипов 1, 3, 5, 6А, 6В, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F. В Российской Федерации в настоящее время ПКВ13 одобрена для применения в целях профилактики у людей в возрасте 50 лет и старше, а также рекомендована для рутинного применения у взрослых пациентов любого возраста, составляющих известные группы риска, и у всех людей в возрасте 65 лет и старше.

Серотип возбудителя во многих случаях определяет тяжесть заболевания. Результаты исследований серотипового состава пневмококков в разных странах

Таблица 1. Группы риска развития пневмококковой

Системная красная волчанка

Иммунодефицитные состояния лекарственного происхождения

Реципиенты (состояние после транплантации донорской почки)

Солидные злокачественные новообразования, гемобластозы

ВИЧ-инфекция и СПИД

Иммунодефицитные заболевания/органная недостаточность

Спленэктомия и нарушения функции селезенки

Серповидно-клеточная анемия Нефротический синдром Сахарный диабет

Хронические бронхолегочные заболевания

Хронические заболевания сердца

Хроническая почечная недостаточность, требующая гемодиализа

Возраст более 65 лет

Примечание. Пациенты, отнесенные к 1-й и 2-й группам, характеризуются наивысшим риском развития пневмококковой инфекции, пациенты, отнесенные к 3-й и 4-й группам, - промежуточным и слабым риском развития пневмококковой инфекции соответственно.

Guidelines for practitioners ПКВ13 ИИ ПКВ23

Рис. 1. Доля инвазивных инфекций (в %), вызываемых штаммами S. pneumoniae, включенными в состав различных вакцин [3].

свидетельствуют о том, что на глобальном уровне более 80% наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами, а 13 серотипов вызывают 70—75% заболеваний (рис. 1).

Международные данные свидетельствуют о том, что серотиповый состав пневмококков, вызывающих различные респираторные заболевания, может иметь определенные географические различия. В этой связи исследования, проводимые в РФ, представляют немалый интерес. Одно из таких исследований показало, что ПКВ13 обеспечивает охват 86,1% серотипов, выделенных у пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией. Вместе с тем, поскольку количество изолятов, включенных в исследование, было небольшим: ДНК пневмококков обнаружена у 29 (24,4%), из 120 взрослых с рентгенологически подтвержденной внебольничной пневмонией, авторы исследования рекомендуют проявлять определенную осторожность при экстраполяции полученных результатов на всю территорию РФ [4].

Фактором патогенности пневмококка является кап-сульный полисахарид, который обеспечивает подавление комплемент-зависимой бактериолитической актив -ности крови и фагоцитарной активности лейкоцитов. Полисахариды относятся к Т-независимым антигенам. Они обладают слабой иммуногенностью и слабой способностью к формированию иммунологической памяти. Пневмококковые капсулярные антигены стимулируют выработку серотип-специфических антител, усиливают комплементзависимый фагоцитоз.

Иммуногенные свойства полисахаридов резко усиливаются, если их конъюгировать с белковым носителем. Конъюгированные вакцины представляют собой конъюгаты полисахарида и белкового носителя (дифтерийного анатоксина). Конъюгированные полисахариды формируют Т-клеточный ответ, индуцируют иммунологическую память, усиливают иммуногенность (выработка антител даже у пациентов с иммунодефицитом). Сравнительная характеристика вакцин представлена в табл. 2.

Эффективность пневмококковых вакцин у взрослых. Первое масштабное рандомизированное исследование, подтвердившее эффективность пневмо-

В помощь практическому врачу

Табл и ца 2. Сравнительная характеристика полиса-харидных и конъюгированных вакцин [5]

Очищенный капсуляр-ный полисахарид

Т-независимый иммунный ответ неэффективен у детей раннего возраста

Нет выработки иммунологической памяти

Выработка преимущественно антител -иммуноглобулинов (1д) класса М

Низкая эффективность бустерных доз, риск гипореспонсивности

Используется для вакцинации декретированных групп риска

Капсулярный полисахарид, конъюгированный с белком-носителем

Т-зависимый иммунный ответ эффективен у детей раннего возраста

Выработка долговременной иммунологической памяти

!дО-бактериальная активность сыворотки

Выраженный вторичный иммунный ответ, в том числе на ревакцинирующую дозу

Применяется в комплексе с основными педиатрическими вакцинами Национального календаря профилактических прививок

Формирование популяционного эффекта

(доказан для ПКВ13)

Снижение носительства серотипов, входящих в состав вакцины (достоверно доказано для ПКВ13)

Уменьшение распространенности антибиотикоустойчивых серотипов (доказано для ПКВ13)

кокковой вакцины - уменьшение числа пневмонии, вызванных соответствующими штаммами пневмококка, было проведено в 1945 г. среди новобранцев (тогда использовалась 4-валентная вакцина) [6].

В 70-х годах прошлого столетия было проведено долицензионное рандомизированное контролируемое исследование эффективности 13-валентной вакцины у рабочих золоторудных приисков в Южной Африке, подтвердившее высокую профилактическую эффективность вакцинации против пневмонии — 76—92% [7].

К настоящему времени получены данные о применении пневмококковой вакцины в различных возрастных группах (в том числе у детей и взрослых старше 65 лет), а также в группе высокого риска развития пневмококковой инфекции (включая детей и взрослых всех возрастов с иммунодефицитными состояниями и хроническими заболеваниями).

Эффективность ППВ23 остается противоречивой в отношении пневмококковых пневмоний без бактериемии, но подтверждается в ряде исследований в отношении ИПИ у пациентов с низкой степенью риска и в общей популяции людей старше 65 лет. Эффективность против ИПИ на уровне 50—80% демонстрируют исследования (включая метаанализ 15 рандомизированных контролируемых и 7 наблюдательных исследований) у иммунокомпетентных пациентов (в том числе у людей

старше 65 лет и пациентов с различными сопутствующими заболеваниями, включая хронические болезни сердца, легких, печени, сахарный диабет), что поддерживает существующие рекомендации по профилактике ИПИ [8].

ПКВ13 была впервые одобрена в 2010 г. для предотвращения ИПИ и среднего отита у детей и подростков и заменила широко использовавшуюся до этого времени ПКВ7. В декабре 2011 г. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration — FDA) расширило показания для назначения ПКВ13, включив в рекомендации пациентов в возрасте 50 лет и старше для предотвращения пневмококковых пневмоний и ИПИ. Такой шаг был предпринят на основании данных о высокой иммуногенности (по показателям опсо-нофагоцитарной активности) ПКВ13, сопоставимой с таковой ППВ23 или превосходящей ее, у иммуноком-петентных взрослых [9]. ПКВ13 сохраняет иммуно-генность и у иммунокомпрометированных пациентов. Так, у ВИЧ-инфицированных пациентов, получивших ранее дозу ППВ23, высокая концентрация IgG-антител к пневмококковым капсульным полисахаридам и оп-сонофагоцитарная активность по отношению ко всем 13 серотипам наблюдалась после введения трех последовательных доз ПКВ13 с интервалом 6 мес. Правда, в исследование не включались пациенты с глубоким иммунодефицитом или с высоким уровнем вирусной нагрузки, т. е. с уровнем CD4 до 200 клеток/мм3 и вирусной РНК более 50 000 копий/мл [10].

К сожалению, высокая концентрация серотип-спе-цифических антител и их функциональная активность не могут служить доказательством клинической эффективности конъюгированных пневмококковых вакцин у пациентов с высоким риском. Данные об эффективности вакцин у иммунокомпрометированных пациентов базируются в большинстве случаев на результатах исследования ПКВ7. Лишь малая часть таких исследований свидетельствует о возможности снижения риска развития ИПИ. Так, ПКВ7 у 496 ВИЧ-инфицированных пациентов продемонстрировала эффективность на уровне 75% (95% ДИ 29—92%) в предотвращении ИПИ [11]. В целом эффективная профилактика пневмококковых инфекций при иммунодефицитных состояниях остается сложной задачей. Отчасти это связано с отличающимися спектрами серотипов S. pneumoniae, ответственных за развитие инфекций у пациентов с высоким риском и входящих в состав конъюгированных вакцин. Только 39—61% ИПИ у ВИЧ-инфицированных взрослых вызываются серотипами, входящими в состав ПКВ13 [12, 13]. Актуальные рекомендации предлагают последовательное использование ППВ23 и ПКВ13 у этой категории пациентов.

Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование CAPiTA с участием 85 000 пациентов в возрасте 65 лет и старше было инициировано в Нидерландах и продолжалось с 2008 по 2013 г. Целью исследова-

Clinical Medicine, Russian journal. 2016; 94(1) Guidelines for practitioners

у взрослых. Дети первых лет жизни являются основными источниками пневмококковой инфекции, заражая окружающих взрослых. В США программа активной вакцинации детей первых двух лет жизни работает с 2000 г. (ПКВ7 до 2010 г., ПКВ13 после 2010 г.). К 2007 г. частота ИПИ, вызванных вакцинными штаммами, у иммунокомпетент-ных взрослых в возрасте от 19 до 64 лет снизилась c 6 до 1 случая на 100 тыс. [15]. А к 2013 г. частота ИПИ, вызванных штаммами, входящими в состав ПКВ13, у пациентов в возрасте 65 лет и старше снизилась на 50% в сравнении с показателем в 2010 г. [16]. В РФ пневмококковая вакцина включена в Национальный календарь профилактических прививок в 2014 г. Серия двукратной первичной вакцинации и ревакцинации на втором году жизни (2+1) эффективна при осуществлении массовой вакцинации детей первого года жизни. В рамках рутинной иммунизации Национального календаря профилактических прививок РФ предусмотрена схема 2+1, включающая 2 дозы первичной серии в 2 и 4,5 мес и ревакцинацию в 15 мес жизни [17].

Безопасность пневмококковых вакцин. Длительный опыт клинического использования пневмококковых полисахаридных вакцин свидетельствует об их относительной безопасности [18, 19]. Серьезные нежелательные явления (например, анафилактическая реакция) регистрировались чрезвычайно редко, а связь таких неврологических осложнений, как синдром Гий-ена—Барре, с введением пневмококковых вакцин вообще установить не удалось. Чаще других отмечаются нетяжелые местные реакции (болезненность в месте инъекции, эритема и отек) при отсутствии выраженной лихорадки. Местные реакции обычно наблюдаются в течение ближайших 48 ч после вакцинации и становятся более частыми после ревакцинации. Эти реакции не оказывают влияния на повседневную активность вакцинированных и проходят самостоятельно в среднем через 3,6 дня.

Наиболее часто (более чем в 20% случаев) в поствакцинальном периоде пневмококковых конъюгирован-ных вакцин возникают следующие реакции: лихорадка, редко превышающая 39°С, возбудимость, снижение аппетита и расстройство сна, а также местные реакции в виде отека, гиперемии, болезненности, уплотнения в

Таблица 3. Рекомендации по вакцинации пневмококковой вакцинои пациентов в возрасте от 1 до 64 лет, входящих в группы риска развития и тяжелого течения пневмококковой инфекции [20]

Группа риска Медицинское состояние ПКВ13 ППВ23

Иммунокомпетентные Хронические болезни сердца (кроме арте- +

Вакцинация против пневмококковой инфекции вызывает не так много нападок со стороны антивакцинаторов, как другие прививки. Вакцинацию против пневмококковой инфекции любят мамы. Здесь причина понятна — дифтерия или полиомиелит, кажется, далеко от нас, поэтому не так пугают. А пневмококковая инфекция рядом: едва ли не ежедневно то у родственников, то у знакомых ребенок попадает в больницу с пневмонией. И если идея естественного инфицирования корью, а уж тем более ветрянкой кажется некоторым мамам вполне допустимой, то желающих допустить пневмонию у ребенка для приобретения естественного иммунитета немного.

Пневмококковые инфекции встречаются часто, а вот поддаются лечению все хуже и хуже: рост антибиотикорезистентности пневмококков на сегодняшний день является глобальной проблемой.

Мировой опыт применения пневмококковой вакцины демонстрирует ее высокую эффективность: снижение инвазивных и неинвазивных форм пневмококковой инфекции в различных возрастных группах, уменьшение частоты носительства, хороший популяционный эффект (коллективный иммунитет), уменьшение циркуляции антибиотикорезистентных штаммов пневмококка.

Вакцинация против пневмококковой инфекции конъюгированными вакцинами с 2-месячного возраста введена в Национальный календарь прививок Российской Федерации в 2014 г. Вакцина для врачей и родителей в России еще достаточно новая, поэтому и вызывает много вопросов.

Вопросы, которые наиболее часто возникают в отношении
вакцинации против пневмококковой инфекции

На сегодняшний день известно 94 серотипа пневмококка (Strepto-coccus pneumoniae). Не все они являются патогенными для человека. Среди них встречаются как высоковирулентные микроорганизмы, способные вызвать тяжелые заболевания, так и совершенно безвредные постоянные обитатели слизистых оболочек, участвующие в формировании местного иммунитета. Степень патогенности (вирулентность) пневмококков зависит от наличия различных факторов патогенности, в первую очередь полисахаридной капсулы. Нет никакой необходимости включать в вакцины все 94 серотипа. Более того, нет необходимости включать в вакцины и все серотипы из числа вирулентных . Дело в том, что у здоровых детей встречаются только некоторые из них остальные же способны вызывать заболевание преимущественно у пожилых лиц, либо у людей, страдающих хронической патологией органов дыхания и иммунодефицитами. У здоровых людей они встречаются достаточно редко. В вакцины включаются капсульные полисахариды наиболее вирулентных представителей пневмококков, вызывающих тяжелые инвазивные инфекции, обладающих антибиотикорезистентностью к нескольким антибиотикам.
Исследования, проведенные в различных странах, показывают, что вакцина, включающая полисахариды 13 серотипов пневмококка, способна предотвратить большую часть пневмококковых инфекций в популяции.

Если же принимать в расчет не все население, а только детей, то процент совпадения циркулирующих серотипов пневмококка с серотиповым составом конъюгированных вакцин будет еще более высоким: совпадение с 13-валентной вакциной, по данным Н.А. Маянского [91], составило 92%, по данным С.В. Сидоренко с соавт. [92] — 96%, по данным М.А. Лазаревой [93] — 90%.

— Может быть, стоит прививать всех детей вакциной Пневмо 23, содержащей 23 серотипа пневмококков?

Пневмококковые вакцины бывают двух видов — полисахаридные (более ранние, включающие только капсульные пневмококка) и конъюгированные (современные, включающие помимо полисахаридов еще и белок-носитель, усиливающий иммунный ответ и участвующий в формировании иммунологической памяти). За счет конъюгации с белком-носителем достигается прочность и длительность иммунного ответа, возможность применения у детей с 2-месячного возраста, а также эффективность в борьбе с носительством. Кроме того, иммунная система детей первых двух лет жизни не в состоянии сформировать качественный ответ на полисахаридную вакцину. Указанное обстоятельство и обусловливает применение этой вакцины только с 2-летнего возраста. Однако и у старших детей, и у взрослых иммунный ответ на полисахаридные вакцины является недолгим (2—3 года), т.к. при их применении не формируются клетки иммунологической памяти. Поэтому их и используют лишь в тех случаях, когда человека (взрослого, подростка или ребенка старше 2 лет) необходимо защитить именно от редких серотипов пневмококка, не входящих в ПКВ, т.е. у лиц с хроническими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями.

— Ребенку уже почти 2 года. Стоит ли подождать еще немного и привить его полисахаридной вакциной? Все же в ней содержится больше серотипов, и вакцина дешевле?

Вопрос, который возникал очень и очень часто до введения вакцинации ПКВ в национальный календарь иммунизации. Конъюгированная и полисахаридная вакцины не взаимозаменяемы. Здорового ребенка следует привить конъюгированной вакциной.

— Может ли вакцинация пневмококковыми вакцинами привести к пневмонии?

Никаким образом. Ни одна вакцина против пневмококковой инфекции не содержит живых пневмококков. Более того, даже целых микробных клеток не содержит — только отдельные капсульные полисахариды; в ПКВ дополнительно включается белок-носитель. Любая пневмония или отит после пневмококковой вакцинации — следствие заражения ребенка от окружающих (в том числе в поликлинике, если ребенок долго находился в очереди).

— Вакцинация против пневмококковой инфекции защищает от всех пневмоний? Есть случаи, когда ребенок был привит от пневмококковой инфекции, но тем не менее заболевал пневмонией

Вакцинация пневмококковыми вакцинами защищает только от пневмоний, вызванных серотипами пневмококка, входящими в со- ответствующую вакцину (ПКВ7 — от 7 серотипов, ПКВ10 — от 10, ПКВ13 — от 13, а ПНВ23 от 23, но недолго). Пневмококковые вакцины не защищают от пневмоний, вызванных другими агента- ми, в частности вирусами. Вирусные пневмонии у детей старше 5 лет становятся все более и более частыми, а в школьном возрасте начинают (вместе с пневмониями микоплазменной этиологии) преобладать в структуре пневмоний. Однако вирусные пневмонии, если они не гриппозные, — это не слишком тяжелые заболевания, не требующие антибиотикотерапии или госпитализации.

Прививая ребенка от пневмококковой инфекции, мы защищаем его не от всех пневмоний, а от наиболее тяжелых, часто плохо поддающихся лечению.

То же самое касается профилактики других заболеваний, которые могут быть вызваны и пневмококками, и другими агентами (менингитов, отитов и т.д.). В частности, отиты у детей младшего возраста нередко бывают вирусными. Но вирусный отит, в отличие от пневмококкового, — заболевание самоизлечивающееся, не требующее антибиотикотерапии и не переходящее в хроническую форму.

— Ребенку на первом году жизни и так вводят « . много вакцин. Может быть, имеет смысл перенести пневмококковую вакцинацию на более старший возраст?

Пневмококковые инфекции начинают играть роль в патологии детей с самого раннего возраста, при этом у детей первых месяцев жизни они протекают наиболее тяжело. Для пневмококковой инфекции иммунитет, полученный от матери внутриутробно, не играет большой роли. В самом деле, трудно представить себе женщину, которая переболела бы тринадцатью различными пневмококковыми инфекциями, причем желательно незадолго до беременности (только в этом случае женщина может передать трансплацентарно значимое количество противопневмококковых антител).

Приведем клинический случай заболевания ребенка первых месяцев жизни.

Клинический случай 6

Саша А., 3 мес, здоровый ребенок от нормально протекавшей беременности, находился на искусственном вскармливании (фактор риска!). Заболел остро, в первые часы заболевания температура поднялась до 39°С. К началу вторых суток отказался от пищи, дыхание стонущее, постоянный резкий крик. При осмотре — симптомы интоксикации и выраженный менингеальный синдром. Госпитализирован в районную больницу, начата антибиотикотерапия цефтриаксоном и лечение, направленное на поддержание жизненно важных функций. На третьи сутки у ребенка появились генерализованные судороги, угнетение сознания, наросли менингеальные симптомы. Определялся высокий уровень лейкоцитов в крови (до 20х109/л), в ликворе — белок 1,6 г/л, нейтрофильный плеоцитоз до 13 600 клеток. Транспортирован в областную инфекционную больницу, где переведен на аппаратное дыхание, начато введение антибактериальных препаратов из группы резерва. Методом латекс-агглютинации в ликворе выявлен антиген пневмококка. Состояние продолжало прогрессивно ухудшаться, и на 5-е сутки болезни наступил летальный исход.

— Почему такое внимание уделяется популяционному эффекту пневмококковой вакцинации?

Пневмококк в силу своих биологических особенностей имеет склонность к длительной персистенции на слизистых оболочках (носительство).
Ребенок, получив, например, в детском саду вирулентный микроорганизм, даже если сам и не заболеет, довольно долго носит его на слизистой оболочке носоглотки, выделяя в окружающую среду, заражая, таким образом, окружающих, в первую очередь членов семьи и других детей в организованном коллективе.

Особенно опасно это для семей, где есть новорожденные (еще не успевшие получить своей первой прививки), пожилые бабушки и дедушки, люди с хроническими заболеваниями. В таких семьях крайне желательно привить против пневмококка детей-дошкольников пневмококковой конъюгированной вакциной.