Персистирующая инфекция мочевыводящих путей

Рецидивирующая инфекция мочевых путей — одно из ключевых звеньев рецидива инфекционного воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря. Оценена эффективность противорецидивного лечения с применением рекомбинантного интерферона альфа 2b.

Recurrent infections of urinary tract — one of key elements for recurrence of the infectious-inflammatory process in wall of the bladder. Effectiveness of therapy using recombinant interferon ?2b was studied.

Рецидивирующая инфекция мочевых путей у женщин представляет собой важную социально-экономическую проблему [1–3].

Персистенция микроорганизмов — одно из ключевых звеньев рецидива инфекционно-воспалительного процесса в стенке мочевого пузыря. Данное обстоятельство обусловлено ростом резистентности микроорганизмов к традиционно используемым антибактериальным препаратам. Даже после полной эрадикации микроорганизмов из просвета мочевых путей инфекция способна сохраняться и персистировать в стенке мочевого пузыря (МП), в последующем вызывая рецидив инфекции нижних мочевых путей (ИНМП) [2]. В большинстве случаев рецидивирующая ИНМП обусловлена бактериальной микст-инфекцией. Длительный инфекционно-воспалительный процесс стенки мочевого пузыря может приводить к развитию гипоксии и ишемии уротелия с последующим нарушением проницаемости гликозаминогликанового (ГАГ) слоя слизистой МП. Этот слой представляет собой уникальный, тонкий, главный защитный слой, препятствующий проникновению патогенных бактерий в стенку МП, за счет значительной фагоцитарной активности, а также способности к синтезу и секреции специфических мукополисахаридов, образующих защитный слой [4] (рис. 1).

Кроме того, многие патогены, ответственные за развитие острого инфекционно-воспалительного процесса в мочевых путях, имеют происхождение из эндогенных очагов, в частности, из микрофлоры кишечника, влагалища и др., и, гематогенным путем проникая в мочевой пузырь, при определенных условиях способны вновь вызывать рецидив воспаления. Нарушенная проницаемость ГАГ-слоя слизистой МП, с нарушением различных звеньев местной иммунологической защиты: синтез лактоферрина, лизоцима, и т. п., является оптимальным условием для этого. В сложившейся ситуации проводимая антибактериальная терапия не всегда эффективна, а иногда необоснованность и нерациональность данной терапии являются дополнительными факторами, приводящими к хронизации инфекционно-воспалительного процесса и дисфункции иммунорегуляторных механизмов [5, 6]. Поэтому лечение персистирующей инфекции мочевых путей (ПИМП) у женщин является сложной задачей. В связи с чем в последние годы стали актуальны альтернативные методы лечения, среди которых наиболее признаются иммунотропные препараты [1, 7, 8].

Среди иммунокорригирующих препаратов для лечения и профилактики ПИМП часто обсуждаемыми направлениями стали использование интерферонотерапии для повышения специфической и неспецифической иммунной защиты макроорганизма, а также использование иммунотерапии [1, 7, 8].

К преимуществам использования интерферона в лечении ПИМП относится избирательное воздействие на несостоятельные функции иммунной системы, не влияющее на нормальные ее показатели. Включение интерферона в комплексное лечение инфекций мочевой системы обусловлено тем, что персистирующая бактериальная инфекция повреждает клетки уроэпителия и препятствует синтезу собственных интерферонов [1]. Из трех идентифицированных видов интерферона человека — интерферон альфа, бета и гамма — в терапии латентных форм ИНМП используются препараты интерферона альфа [8]. Среди них наиболее известен препарат Виферон®, комплексный препарат, содержащий интерферон альфа 2b, токоферола ацетат и аскорбиновую кислоту. Он оказывает противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное и антибактериальное действие.

Токоферол и аскорбиновая кислота, являясь компонентами антиоксидантной системы, оказывают мембран-стабилизирующее действие, способствуют регенерации тканей, улучшают тканевое дыхание, тем самым снижая процессы воспаления в стенке мочевого пузыря при нарушенной проницаемости его мукополисахаридной субстанции. Данные обстоятельства позволяют использовать Виферон® как при нарушении проницаемости ГАГ-слоя слизистой мочевого пузыря, когда необходима антиоксидантная и регенеративная активность для снижения инфекционно-воспалительного процесса в стенке МП, так и при нарушении иммунорегуляторных механизмов защиты, нарушенных вследствие воздействия различных этиологических факторов ПИНМП [1].

В исследование включены 43 женщины с ПИНМП, средний возраст составлял 39,5 ± 1,2 года. Средняя длительность заболевания 6,5 года. Критерии включения: наличие симптомов ИНМП, тяжелое рецидивирующее течение, отсутствие анатомических и функциональных нарушений мочевых путей, этиологическая причастность Е. coli > 10 4 КОЕ/мл, отсутствие вирусных патогенов в этиологической структуре, чувствительность микроорганизма к фосфомицину при бактериологическом исследовании мочи. Обследование пациенток основывалось на данных клинико-лабораторных исследований: общеклинических и культуральных исследований мочи, молекулярно-биологического исследования (ПЦР — полимеразная цепная реакция), мазков из уретры, цистоскопии с биопсией с молекулярно-биологическим и морфологическим исследованием биоптатов по показаниям, консультации гинеколога и ультразвукового исследования с целью исключения анатомо-функциональных нарушений мочевых путей и репродуктивных органов. Культуральное исследование мочи и определение степени бактериурии проводили по общепринятым методикам, используя аэробную и анаэробную техники культивирования. Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим свойствам. Чувствительность выделенных микроорганизмов определяли к 36 антибактериальным препаратам. Для анализа интенсивности и выраженности боли мы использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), предлагали оценить пациенткам интенсивность болей по 5-балльной системе: 4 — очень интенсивные боли, 3 — интенсивные, 2 — умеренные, 1 — слабо выраженные, 0 — отсутствие болей.

В зависимости от проводимой терапии пациентки разделены на две группы: пациентки 1-й группы (n = 20) получали только антибактериальную терапию в объеме: Фосфомицина триметамол 3 г, через каждые 10 дней, в течение трех месяцев (5), а 2-й группы (n = 23) — терапию Фосфомицином трометамолом в той же дозировке в сочетании с препаратом Виферон® (суппозитории ректальные). Виферон® (рекомбинантный интерферон альфа 2b в сочетании с антиоксидантами) назначали по 1 000 000 МЕ per rectum 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов в течение 20 дней.

Группы пациенток были сопоставимы по возрасту, длительности заболевания, этиологической структуре (табл. 1).

При оценке исходных данных между группами не было выявлено статистически значимых различий ни по одному из исходных симптомов. У всех обследованных женщин в обеих группах регистрировали болевой синдром и учащенное мочеиспускание (табл. 2).

Средний уровень инфицированности мочи при культуральном исследовании в обеих группах составил Lg 5,0 КОЕ/мл.

По степени интенсивности и выраженности болевого синдрома обе группы обследованных пациенток были равноценны. У большей части пациенток сумма баллов по шкале ВАШ обеих групп составляла 3 балла (рис. 2).

Учитывая наличие рецидивирующего процесса и неэффективность проводимой прежде антибактериальной и противовоспалительной терапии, 15 пациенткам (7 из 1-й группы и 8 из 2-й группы) с целью исключения вирусного или иного патологического процесса мочевого пузыря выполняли цистоскопию с биопсией мочевого пузыря. Визуально эндоскопическая картина характеризовалась поверхностными сосудистыми изменениями стенки МП, характер изменений зависел от степени разворачивающейся воспалительной реакции. Биопсийный материал исследовался молекулярно-биологически и морфологически (при выявлении вирусных агентов пациентки были исключены из исследования на этапе критериев включения). При гистоморфологическом анализе — выраженная воспалительная реакция: отек и полнокровие уротелия, что в последующем приводит к нарушению проницаемости. Кроме того, местами отмечается десквамация и реактивные изменения уротелия и нарушение проницаемости ГАГ-слоя (рис. 3).

Нарушение проницаемости ГАГ-слоя, в частности нарушение плотных контактов зонтичных клеток, которые составляют верхние слои уротелия, сообща выполняя работу по поддержанию герметичности поверхности эпителия, привело к нарушению функционирования одного из главных защитных механизмов слизистой оболочки МП. Кроме того, в стенке мочевого пузыря при морфологическом исследовании большинства пациенток отмечалась выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация, характер которой зависел от факторов патогенности инициирующего воспаление в стенке МП микроорганизма (рис. 4).

Эффективность терапии оценивали через 1 и 12 месяцев после ее завершения. Через 1 месяц положительная динамика с нормализацией клинических и лабораторных показателей отмечена у всех пациенток в обеих группах. Однако при клинико-лабораторной оценке через 12 месяцев боль при мочеиспускании сохранялась в 1-й группе у 25% пациенток, а боль в надлонной области у 10% пациенток. Во 2-й группе болевой синдром при мочеиспускании не отмечен ни у одной пациентки, боль в надлонной области в 4,3% случаев. Учащенное мочеиспускание выявлено в 1-й и во 2-й группах в 30% и 8,6% случаев соответственно (рис. 5).

Лейкоцитурию регистрировали у пациенток 1-й группы в 40% случаев, а во 2-й группе — в 8,6% наблюдений (рис. 6).

Через 12 месяцев при контрольном культуральном исследовании мочи E. coli в 1-й группе обнаруживали у 8 пациенток, а во 2-й группе только у 3 пациенток, средний уровень обсемененности мочи в 1-й группе составил 10 3 КОЕ/мл, а во 2-й группе 10 2 КОЕ/мл.

Персистирующая ИНМП является распространенным и трудноизлечимым заболеванием у женщин вследствие многогранности патогенеза заболевания. Поиск путей лечения требует понимания всех механизмов патогенеза ИМП, роли макроорганизма и бактериальных факторов. Только понимая этапы персистенции микроорганизмов, мы можем улучшить эффективность лечения и профилактики ПИНМП. Целью данного исследования было определить эффективность комбинированной терапии, сочетающей антибактериальный препарат и препарат интерферона, в лечении хронических и персистирующих ИНМП, которые плохо поддаются монотерапии антибактериальными препаратами.

Когорта пациенток, которую оценивали в этом исследовании, была сложной, т. к. они многократно применяли антибактериальную терапию и имели тяжелую супрессию иммунологических механизмов защиты уроэпителия слизистой мочевого пузыря. Кроме того, женщины неоднократно регистрировали ИНМП, доказанные культуральным исследованием с определением чувствительности к антибиотикам.

В ходе проведенного нами морфологического исследования была подтверждена важность концепции, свидетельствующей о вовлеченности нарушения целостности ГАГ-слоя в патогенезе инфекционно-воспалительного процесса в стенке МП. При нарушении проницаемости ГАГ-слоя МП теряет главный барьер против любого бактериального фактора, независимо от того, относится данный микроорганизм к нормальной микрофлоре урогенитального тракта или признается патогеном мочевых путей. При этом происходит взаимодействие рецепторов МП с рецепторами микроорганизма, позволяющее длительно персистировать бактериям в стенке мочевого пузыря даже при полной эрадикации микроорганизмов из мочи, что приводит к рецидиву заболевания. Так, через 12 месяцев после завершения терапии клинико-лабораторная эффективность во 2-й группе (с иммуномодулятором) составляет 91,4%, а в 1-й группе — 60% пациентов. Включение иммуномодулятора в комплексную терапию персистирующей инфекции мочевых путей способствовало сокращению частоты рецидивов в 1,5 раза и уменьшению числа пациенток с рецидивами в 4 раза. После полной эрадикации микроорганизмов из мочи через 1 месяц после окончания антибактериальной терапии в случае нарушения иммунных защитных механизмов происходит повторная активация инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей персистирующими уропатогенами из стенки мочевого пузыря. Поэтому назначение только антибактериальных препаратов, а особенно тех, которые плохо проникают в ткани мочевого пузыря, не решает задачу лечения ПИНМП. Назначение иммуномодулирующей терапии оказалось эффективным в сочетании с антибактериальной терапией.

Патогенез ПИНМП многогранен, характеризуется нарушением различных механизмов иммунологической защиты МП.

Виферон® (рекомбинантный интерферон альфа 2b в сочетании с антиоксидантами) в составе комплексной терапии ПИНМП, в сочетании с антибактериальной терапией позволяет нормализовать клинические и лабораторные признаки инфекционно-воспалительного процесса мочевого пузыря, а также снизить частоту рецидива ИНМП.

Виферон® может рассматриваться в качества лекарственного средства противорецидивного лечения ПИНМП.

Литература

1. Ибишев Х. С. Целесообразность интерферонотерапии при рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей // Лечащий Врач. 2013, № 12. С 88–91.
2. Набока Ю. Л., Коган М. И., Васильева Л. И., Гудима И. А., Мирошниченко Е. А, Ибишев Х. С. Бактериальная микст-инфекция у женщин с хроническим рецидивирующим циститом // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2011; 1: 8–12.
3. Набока Ю. Л., Гудима И. А., Мирошничнко Е. А., Коган М. И., Ибишев Х. С., Васильева Л. И. Этиологическая структура и антибиотикочувствительность уропатогенов при хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей // Урология. 2011. № 6. С. 12–16.
4. Кульчавеня Е. В., Краснов В. А. Болезни мочевого пузыря. Новосибирск: Наука, 2012. 187 с.
5. Лоран О. Б., Петров С. Б., Переверзев Т. С., Синякова Л. А., Винаров А. З., Косова И. В. Эффективность применения фосфомицина триметамола в лечении больных хроническим рецидивирующим циститом // Эффективная фармакотерапия в урологии. 2008. № 4. С. 2.
6. Синякова Л. А., Косова И. В. Профилактика рецидивов инфекции мочевыводящих путей // Урология. 2009. № 2. С. 22–25.
7. Кульчевеня Е. В., Бреусов А. А. Целесообразность индивидуального подхода к иммунопрофилактики рецидивов инфекций урогенитального тракта // Урология. 2013. № 6. С. 24–26.
8. Шевяков М. А. Иммунотерапия инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей и ее эффективность // Урология. 2013. № 2. С. 98–102.
9. Антимикробная терапия и профилактика инфекции почек, мочевыводящих путей и мужских половых органов. Российские национальные рекомендации. М., 2014. 64 с.

Х. С. Ибишев*, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Малиновская**, доктор биологических наук, профессор
В. В. Парфенов**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ РФ, Ростов-на-Дону
** ФГБУ НИИ ЭиМ им. Н. Ф. Гамалеи МЗ РФ, Москва

Е.А. Ушкалова
Фармакотерапия инфекций нижних отделов мочевыводящих путей у амбулаторных больных

Российский университет дружбы народов, Москва

Инфекции мочевыводящих путей (ИМВП) относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний, с которыми связано основное число среди всех обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях [1].

У женщин (ИМВП) встречаются примерно в 50 раз чаще, чем у мужчин и возникают хотя бы раз на протяжении жизни у каждой второй. Около 10% женщин детородного периода страдают рецидивирующими ИМВП.

У мужчин моложе 50 лет ИМВП встречаются редко и обычно обусловлены анатомическими или функциональными нарушениями урогенитального тракта (например, наличие камней в почках, злокачественных новообразований мочеполовых путей и т.д.), а также спондилоартропатиями и применением ряда лекарственных препаратов. Другими факторами, способствующими развитию ИМВП у мужчин, являются иммунодефицит и нарушения микрофлоры (уропатогенные Escherichia coli) у полового партнера. В пожилом возрасте ИМВП возникают преимущественно на фоне стаза мочи вследствие гиперплазии предстательной железы. В целом у мужчин чаще встречаются осложненные, а у женщин — неосложненные ИМВП. Как у мужчин, так и у женщин риск развития ИМВП повышается с возрастом.

Выбор антибактериальной терапии при ИМВП зависит от локализации, клинических проявлений и течения инфекции, а также от наличия факторов риска ее развития.

Классификация инфекций мочевыводящих путей и их основные этиологические факторы

С целью определения тактики ведения больного ИМВП можно разделить на следующие группы [2]:

1. Бессимптомные — симптоматические.

2. Внебольничные — внутрибольничные (нозокомиальные).

3. Спорадические — рецидивирующие.

4. Неосложненные — осложненные.

5. Цистит (инфекция нижних отделов мочевыводящих путей) — пиелонефрит (инфекция верхних отделов мочевыводящих путей).

Несмотря на упрощенность подобной классификации, она удобна с практической точки зрения при выборе схемы лечения.

Спектр возбудителей внебольничной ИМВП достаточно ограничен. Наиболее часто при неосложненном цистите выделяется E. coli (80%), основным источником которой является фекальная флора. Примерно в 15% случаев у молодых сексуально активных женщин высеивается Staphylococcus saprophyticus.

Возбудителями уретрита и вагинита служат преимущественно микроорганизмы, передающииеся половым путем: уретрит — Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и вирус простого герпеса; вагинит — трихомонады и грибы. Дифференциальная диагностика имеет важное значение для определения антибактериальной терапии.

Внутрибольничные инфекции могут быть вызваны разнообразными возбудителями(Enterococci, E. coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, другие грамотрицательные бациллы, хламидии, грибы), часто проявляющих полирезистентность к антибиотикам, или смешанной микрофлорой.

Тактика ведения больных с бессимптомной бактериурией

Бессимптомная бактериурия встречается примерно у 5% женщин моложе 60 лет и почти у 40% лиц обоего пола старше 60 лет, отличается доброкачественным течением и в большинстве случаев не требует лечения [3]. Лишь при подготовке больных к урологическим операциям, а также беременным необходима превентивная антимикробная терапия. В этих случаях рекомендуются 3-дневные курсы пероральной антибиотикотерапии.

Если бактериурия сопровождается клинически ми симптомами заболевания, необходимо лечение в соответствии с диагнозом и предполагаемым возбудителем.

Фармакотерапия острого неосложненного цистита

Инфекционные заболевания нижних отделов мочевых путей у женщин чаще проявляются острым циститом. Поскольку, как уже отмечалось, спектр возбудителей заболевания ограничен и они предсказуемы, рекомендуется эмпирическое назначение пероральной антибиотикотерапии.

Для лечения острого неосложненного цистита у женщин возможно применение схем, предусматривающих однократный прием любого антибактериального средства или коротких 3-дневных курсов антибиотикотерапии. Для лечения цистита у беременных, мужчин, при наличии сопутствующей инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, заболеваний почек и задержке мочи, а также в случае продолжительности заболевания более 7 дней показаны стандартные (7—14-дневные) курсы антибиотикотерапии.

При выборе антибиотика предпочтение следует отдавать препаратам, создающим бактерицидные концентрации в моче на протяжении длительного времени и мало влияющим на микрофлору влагалища. Нарушение нормальной микрофлоры может привести к развитию кандидоза или разрастанию колоний E. coli во влагалище с последующим распространением инфекции на мочевые пути.

В случае однократного введения даже высокой дозы антибактериальных препаратов с коротким периодом полувыведения (амоксициллин, цефалоспо рины, нитрофурантоин) рецидивы возникают достаточно часто. Более эффективно применение триметоприм—сульфаметоксазола (котримоксазола) и фторхинолонов [4]. Однако последние недостаточно активны в отношении S. saprophyticus, поэтому при лечении молодых сексуально активных женщин предпочтение следует отдать триметоприм—сульфамето ксазолу.

В целом при однократном приеме любых антибиотиков рецидивы заболевания возникают чаще, чем при более длительных курсах лечения. Мета-анализ 6 двойных слепых испытаний с участием 3108 больных острым циститом, у которых использовали в общей сложности 11 антибактериальных средств, показал, что при лечении инфекций, вызванных типичными возбудителями, наилучших результатов удается достичь при продолжительности лечения не менее 3 дней [5]. Перспективным препаратом для однократного назначения при неосложненных инфекциях нижних отделов мочевыводящих путей является фосфомицина трометамола (фосфомицина трометамин, monuril) [6]. Препарат проявляет in vitro бактерицидный эффект в отношении большинства возбудителей мочевых инфекций (Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter, Klebsiella, Serratia и Enterococcus spp.), включая штаммы, резистентные к другим антибактериальным средствам. После однократного приема 3 г фосфомицина трометамола бактерицидная концентрация препарата в моче поддерживается на высоком уровне в течение 2—4 сут.

В клинических исследованиях при лечении острых неосложненных инфекций нижних отделов мочевыводящих путей эффективность однократного приема фосфомицина трометамола была приблизительно такой же, как эффективность 5—10-дневных курсов лечения фторхинолонами, триметоприм —сульфаметоксазол и нитрофурантоином [7, 8].

Фосфомицина трометамол хорошо переносится, побочные эффекты проявляются преимуществен но преходящими желудочно-кишечными расстройствами. К преимуществам фосфомицина трометамола относятся отсутствие перекрестной резистентности с другими антибиотиками, применяемыми для лечения ИМВП, и относительная безопасность использования при беременности [8]. В США фосфамицина трометамол является единственным антибактериальным средством, одобренным Администрацией США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственным препаратов для однократного приема при остром цистите у женщин.

Для 3-дневных курсов лечения рекомендуются триметоприм по 200—300 мг/сут в 2 приема или триметоприм—сульфаметоксазол по 960 мг (800 мг триметоприма/160 мг сульфаметоксазола) 2 раза в сутки, нитрофурантоин по 50—100 мг 4 раза в сутки и амоксициллин—клавуланат по 375 мг (250 мг амоксициллина/125 мг клавулановой кислоты) через 8 ч.

Реальная эффективность коротких 3-дневных курсов приблизительно такая же, как эффективность 7-дневных курсов антибиотикотерапии. Преимущество 3-дневных курсов определяется меньшим риском развития побочных эффектов и более низкой стоимостью лечения.

Эффективность затрат при использовании той или иной схемы лечения зависит прежде всего от ее реальной эффективности. При выборе антибактериального средства для терапии неосложненных ИМВП в качестве определяющего фактора следует рассматривать данные о чувствительности Е. coli к альтернативным антибактериальным средствам в данном регионе [1]. Результаты зарубежных фармакоэкономических исследований показывают, что стоимость антибактериального препарата при ИМВП играет несущественную роль в общей стоимости лечения. В случае применения дешевых, но недостаточно активных в отношении Е. coli антибиотиков общая стоимость лечения значительно возрастает за счет повторных обращений к врачу, развития рецидивов инфекции нижних отделов мочевыводящих путей и пиелонефрита [9].

В последнее десятилетие в мире повсеместно наблюдается рост резистентности Е. coli ко всем основным препаратам [10]. В частности, аминопенициллины из-за высокого уровня резистентности к ним этого возбудителя практически полностью потеряли значение в качестве средств для эмпирического лечения ИМВП. В настоящее время с этой целью используют комбинации аминопенициллинов с ингибиторами b- лактамаз.

Риск развития резистентности к антибактериальным средствам значительно увеличивается во время пребывании больного в стационаре, поэтому при выборе препаратов для эмпирической терапии в амбулаторной практике следует учитывать недавнюю госпитализацию и при сборе анамнеза уточнять информацию о применявшихся в стационаре антибиотиках [11, 12]. Резистентные к триметоприму штаммы Е. coli часто определяются у больных сахарным диабетом и у женщин, получавших заместительную гормональную терапию эстрогенами [11].

При выборе антибактериальных препаратов следует учитывать возраст больных, так как частота развития некоторых тяжелых побочных эффектов значительно увеличивается в пожилом возрасте. В частности, нитрофурантоин относительно редко вызывает тяжелые побочные эффекты (нейропатии, гепатит, фиброз легких) у молодых больных, однако у лиц старше 50 лет риск развития побочных эффектов значительно повышается. Он также возрастает при увеличении продолжительности лечения и проведении повторных курсов.

У больных старше 65 лет примерно в 15 раз возрастает риск нарушения клеточного состава крови при применении триметоприм—сульфаметоксазола. Этот побочный эффект связывают с сульфаниламидным компонентом препарата, но, несмотря на имеющиеся сведения о большей безопасности триметоприма, требуется дальнейшее изучение данного вопроса в специальных сравнительных исследованиях.

Особое внимание следует уделять выбору препаратов при лечении беременных, так как многие антибактериальные средства могут оказывать нежелательное действие на плод. В связи с эмбриотоксическим эффектом запрещено использовать во время беременности фторхинолоны. Нитрофураны и триметоприм—сульфаметоксазол не рекомендуется назначать в поздние сроки беременности, так как имеются сообщения о развитии гемолитической анемии у новорожденных, чьи матери получали в этот период данные препараты. В первом триместре беременности применение триметоприма и триметоприм—сульфаметоксазола противопоказано из-за возможного развития врожденных аномалий у плода вследствие развивающегося при приеме этих препаратов дефицита фолиевой кислоты.

В качестве препаратов выбора для лечения беременных рассматриваются b- лактамные антибиотики — пероральные цефалоспорины или амоксициллин —клавуланат. Среди цефалоспоринов предпочтение следует отдавать препаратам второго и третьего поколения.

После первого курса терапии неосложненных ИМВП в большинстве случаев не требуется последующее наблюдение больных. Необходимость в наблюдении возникает при персистирующих симптомах или раннем рецидиве. Выбор антибактериальных средств для повторных курсов лечения должен быть подтвержден результатами определения чувствительности к антибиотикам.

Лечение рецидивирующей или повторной инфекции мочевыводящих путей

Рецидив ИМВП возникает приблизительно у 20% женщин. К факторам, способствующим рецидивам цистита, относятся анатомические нарушения мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь, пузырный рефлюкс, грыжа мочевого пузыря. Определенную роль могут играть сексуальные отношения (например, частая смена половых партнеров), чрезмерная гигиена влагалища (использование мыла), применение вагинальных тампонов. Больным с рецидивирующей ИМВП наряду с антибактериальной терапией показано урологическое обследование и лечение выявленных сопутствующих заболеваний.

Помимо рецидивов ранее леченной ИМВП возможно повторное инфицирование. В развитии повторных ИМВП может иметь значение генетическая предрасположенность. Склонность к реинфекции повышается в период постменопаузы. Повторные инфекции, как правило, хуже поддаются лечению, поэтому выбор препаратов должен быть основан на результатах определения чувствительности к антибиотикам.

Ранние рецидивы цистита (менее чем через месяц после антибактериальной терапии) и рецидивы, возникающие не чаще 3 раз в год, можно лечить по схеме терапии острого цистита, но применяя более длительные курсы — по 10—14 дней.

Больным с часто рецидивирующими ИМВП после окончания курса лечения по поводу обострения показана длительная (до 3—6 мес и более) супрессивная терапия низкими дозами антибактериальных средств. Препараты назначают, как правило, на ночь ежедневно или 3 раза в неделю: триметоприм—сульфаметоксазол (по 1 /₂—1 таблетке), нитрофурантоин (50—100 мг), триметоприм (150 мг).

У определенной группы женщин эффективна посткоитальная профилактика, заключающаяся в приеме таблетки любого антибактериального препарата после полового акта. Такой вид профилактики позволяет сократить общее количество принимаемого антибиотика. Женщинам, достаточно точно выполняющим предписания врача, можно позволить проводить при появлении первых симптомов заболевания самолечение на основе схемы однократного приема антибактериального средства или 3-дневных курсов терапии.

Профилактика рецидивов ИМВП заключается в частом опорожнении мочевого пузыря, в том числе после полового акта, употреблении большого количества жидкости, особенно в пожилом возрасте, отказе от применения интравагинальных контрацептивов и чрезмерной гигиены.

Лечение осложненной инфекции мочевыводящих путей

Осложненная ИМВП развивается при анатомических аномалиях и обструктивных процессах в мочеполовой системе, при повреждениях спинного мозга, после хирургических и инструментальных вмешательств, при длительном применении катетеров и дренажей. К осложняющим состояниям относятся мочекаменная болезнь, сахарный диабет и иммунодефицит.

Клиническая картина осложнения ИМПВ варьирует от симптомов легкого цистита до угрожающего жизни уросепсиса. Кроме того, могут быть длительные периоды бессимптомной бактериурии. Тактика ведения больного зависит от клинических проявлений заболевания. Целью терапии является не только излечение инфекции, но и предупреждение поражения почек. Помимо антибактериальной терапии необходимо проведение лечебных мероприятий, направленных на устранение фактора, который способствуют развитию инфекции.

Тактика лечения определяется тяжестью заболевания. В легких случаях возможно пероральное применение антибактериальных средств, подобранных эмпирически. В связи с высоким уровнем резистентности возбудителей к триметоприм —сульфаметоксазол препаратами выбора следует считать фторхинолоны и пероральные цефалоспорины третьего поколения. В клинических испытаниях показана эффективность ципрофлоксацина и норфлоксацина при приеме суточной дозы 1 раз в день [13, 14], однако для эмпирической терапии осложненных ИМВП рекомендуется двухразовый прием фторхинолонов (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки или норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки).

В тяжелых случаях больных необходимо госпитализировать и проводить парентеральную или ступенчатую антибиотикотерапию.

1. Bacheller C.D., Bernstein J.M. Urinary tract infections. Med Clin North Am 1997;3:719—30.

2. Norrby S.R. Antibiotics for treatment of urinary tract infections. Workshop "Treatment of Urinary Tract Infections" Medical Products Agency 1990;2:67—74.

3. Nicolle L.E. Urinary infections in the elderly: symptomatic of asymptomatic? Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:265—8.

4. McCarty J.M., Richard G., Huck W., et al. A randomized trial of short-course ciprofloxacin, ofloxacin, or trimethoprim/sulfamethoxazole for the treatment of acute urinary tract infection in women. Ciprofloxacin Urinary Tract Infection Group. Am J Med 1999;13:292—9.

5. Echols R.M., Tosiello R.L., Haverstock D.C., Tice A.D. Demographic, clinical, and treatment parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis 1999;1:113—9.

6. Patel S.S., Balfour J.A., Bryson H.M. Fosfomycin tromethamine. A review of its antibacterial activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy as a single-dose oral treatment for acute uncomplicated lower urinary tract infections. Drugs 1997;4:637—56.

7. Minassian M.A., Lewis D.A., Chattopadhyay D., Bovill B., Duckworth G.J., Williams J.D. A comparison between single-dose fosfomycin trometamol (Monuril) and a 5-day course of trimethoprim in the treatment of uncomplicated lowerurinary tract infection in women. Int J Antimicrob Agents 1998;1:39—47.

8. Stein G.E. Single-dose treatment of acute cystitis with fosfomycin tromethamine. An Pharmacother 1998;2:215—9.

9. Rosenberg M. Pharmacoeconomics of treating uncomplicated urinary tract infections. Int J Antimicrob Agents 1999;3—4:247—51.