Перепанова т с инфекции мочевых путей и бактериальные биопленки

Т. С. Перепанова, П. Л. Хазан
НИИ урологии МЗ РФ, Москва

Инфекции мочевых путей (ИМП) - термин, охватывающий широкий круг заболеваний, при которых имеется микробная колонизация в моче - свыше 10 4 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек. В зависимости от преимущественного инфекционного поражения какого-либо органа выделяют пиелонефрит, цистит, простатит, уретрит и др.. (1). Однако если какая-либо часть или участок мочеполовой системы инфицированы, всегда есть риск инвазии бактерий для всей мочеполовой системы.

Различают неосложненные и осложненные инфекции верхних или нижних мочевых путей. К неосложненным инфекциям мочевых путей относят острые циститы, пиелонефриты и уретриты у больных, чаще женщин, при отсутствии каких-либо нарушений к оттоку мочи из почек или из мочевого пузыря и структурных изменений в почках или мочевыводящих путях, а также у пациентов без серьезных сопутствующих заболеваний. Это обычный острый восходящий цистит или пиелонефрит без нарушения оттока мочи у относительно здоровых женщин с нарушениями мочеиспускания, наличием примесей, гноя в моче, иногда сопровождающийся примесью крови в моче, субфебрильной температурой тела и болями в боку (2). Этот вид инфекции хорошо поддается химиотерапии и эти пациенты первично, как правило, обращаются к врачу - терапевту. Острый неосложненный бактериальный цистит в 80% случаев вызывается E.coli и в 15 % другими возбудителями: St. saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella spp, Proteus spp. (3). В большинстве случаев острый цистит представляет поверхностные инфекции слизистой мочевого пузыря, легко поддающиеся терапии антимикробными препаратами (4). В то же время, несмотря на легкость купирования острого цистита, несмотря на анатомически нормальные мочевые пути, цистит очень часто рецидивирует.

Возбудителями ОИМП являются многочисленные резистентные микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae: E.coli, Klebsiella pneumonia, Citrobacter spp, Enterobacter spp, Staphylococcus spp, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis, а также синегнойная палочка. В ситуациях частой возвратной инфекции нижних мочевых путей, рецидива заболевания, когда вновь выделяется первоначальный патогенный возбудитель необходимо урологическое обследование на предмет выявления аномалий развития или выявления сопутствующих заболеваний, соответствующая их коррекция и подбор адекватного антибиотика.

Эффективное лечение ОИМП возможно только лишь при условии восстановления нормальной уродинамики и коррекции осложняющих факторов и сопутствующих заболеваний. ОИМП характеризуется частыми обострениями заболевания, где необходимо дифференцировать реактивацию существующего очага инфекции от реинфекции (новый возбудитель).

Целью лечения ОИМП является профилактика уросепсиса, рецидива заболевания, предупреждение развития осложнений и повреждения паренхимы почек.

Различают 3 тактики антимикробного лечения ИМП:

эрадикационная - 2 - 4 недели, целью является эрадикация возбудителя, купирование симптомов ИМП и предотвращение осложнений;
профилактическая - 6 месяцев, в низкой дозе (например ципрофлоксацин по 100 мг 1 раз в сутки), цель - предупреждение рецидивов;
супрессивная - месяцы и годы, терапевтическая доза снижается до поддерживающей.

Из предлагаемых антибактериальных препаратов для лечения ОИМП рекомендуются фторхинолоны, защищенные бета-лактамы, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинации антибиотиков. Однако длительная непрерывная антибактериальная терапия приводит к дисбиозу кишечника, влагалища, аллергизации организма и селекции резистентных штаммов микроорганизмов.

Лечение персистирующей или хронической ИМП и эффективная санация от бактерионосительства представляют большую проблему. Часто внутриклеточная концентрация антибиотиков недостаточна для создания бактерицидных концентраций, поэтому антибактериальная терапия неэффективна. Однако выяснено, что малые концентрации антибиотиков вызывают существенные изменения в морфологии и биохимии бактерий. Суббактериостатические концентрации (1/4МПК) пенициллина, гентамицина, ванкомицина и др. вызывают резкое подавление адгезии стрептококков разных видов к слизистой оболочке (8). Известно подавляющее действие фитотерапевтических препаратов на персистенции уропатогенов (9). Выяснено, что на разные возбудители: E.coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis ингибирующее действие различается (по маркерам персистенции микроорганизмов: антилизоцимная активность и антиинтерферроновая активность). В частности, есть сведения об эффективности ряда лекарственных трав: ромашки, фиалки, мать и мачехи, зверобоя и др..

Для лечения и профилактики персистирующей бактериальной инфекции нижних мочевых путей мы провели клиническое исследование растительного препарата Канефрон ® Н (Bionorica AG, Германия).

Канефрон ® Н — комбинированный фитопрепарат. В его состав входят золототысячник (herba Centaurii), обладающий диуретическим и антибактериальным действиями; любисток (radix Levistici), с его диуретическим, спазмолитическим, а также антибактериальными эффектами, и розмарин (folia Rosmarini), который, кроме указанных, обладает также и противовоспалительным эффектом. В траве золототысячника присутствуют алкалоиды, флавоноидные соединения, горькие гликозиды, феноловые кислоты. В составе любистока имеются эфирные масла, фенолкарбоновые кислоты, фталиды. Розмарин содержит розмариновую кислоту, эфирные масла и флавоноиды.

Входящие в состав препарата компоненты оказывают выраженное антисептическое, спазмолитическое, противовоспалительное действие на мочеполовой тракт, уменьшают проницаемость капилляров почек, обладают диуретическим эффектом, улучшают функцию почек, потенцируют эффект антибактериальной терапии

Материал и методы

Дизайн клинического исследования - открытое постмаркетинговое исследование, IV фаза.

Рис. 1 Структура заболеваемости

Контрольная группа состояла из 70 пациенток с хроническим циститом, не получавших лечение препаратом Канефрон ® Н. Им проводилась стандартная антибактериальная терапия при обострениях (фторхинолоны по 3-5 дней или фосфомицин трометамол 3 г однократно), клюквенный морс.

Отбор пациентов производился в поликлиническом отделении НИИ Урологии МЗ РФ, с разъяснением хода предстоящего исследования. Пациенты подписывали информированное согласие.

Клинические, клинико-лабораторные, биохимические исследования включали: врачебный осмотр урологом с обязательным влагалищным или ректальным исследованием. Общеклинический анализ крови и мочи, микроскопическое исследование мазков из уретры, влагалища и шейки матки, бактериологическое исследование мочи и кала (по показаниям), ПЦР на заболевания передающиеся половым путем (микоплазмы, вирус простого герпеса, хламидии). Больным проводили уродинамическое исследование и они также вели дневник мочеиспусканий в течение 3-х месяцев.

Демографическая характеристика группы наблюдения (Канефрон ® Н): 27 пациентов, из них 25 женщин и 2-е мужчин. Возраст пациентов от 18 до 67 лет. Средний возраст составил 42,59 года.

Контрольная группа состояла из 70 пациенток женского пола, возраст в группе варьировал от 18 до 78 лет, средний возраст составил 43,16 года.

Пациенты получали Канефрон ® Н в дозе: 50 капель 3 раза в день или 2 драже 3 раза в день, в течение трех месяцев.

16 пациентов получали лечение Канефроном ® Н в виде монотерапии, а 11 пациентов в сочетании с антибиотиками - фосфомицин трометамол (Монурал), по 3 г 1 раз в сутки. Ни один из пациентов из исследования исключен не был.

Результаты

Средний объем диуреза в группе наблюдения составил 1,59 л до лечения Канефроном ® Н и 1,86 л после лечения; в контрольной группе 1,6 и 1,64 л. соответственно. Различия статистически достоверны, p®Н диурез после лечения увеличился: 0,27 л против - 0,04 л в контрольной группе. (см. табл.№1)

Таблица № 1. Результаты лечения больных ИМП

Группа Канефрона (N=27)		Контрольная группа (N=70)
До лечения	Через 3 мес.	До лечения	Через 3 мес.	p
Диурез (л)	1,59	1,86	1,60	1,64	® Н статистически достоверно снизился процент бактериурии после лечения, разница составила 32%, а в контрольной группе лишь 3%. Безрецидивный период в группе, получавшей лечение Канефроном ® Н до лечения составлял 1,46 месяца, а после лечения 3,15 месяца. В контрольной группе исходный интервал составил 1,65 месяца, а через три месяца наблюдения - 2,31 месяца. Различия статистически достоверны, p®Н средний интервал между обострениями увеличился на 1,69 месяца, а в контрольной группе - только на 0,66 месяца. Всего проведено 27 стандартных курсов лечения Канефроном ® Н. 5 пациенток (18,51%) отмечали отличный клинический эффект, 17 (62,96%) - хороший клинический эффект, а в 5 случаях (18,51%), клинический эффект был удовлетворительным (рис. 2). Все пациенты отметили снижение симптоматики, уменьшение болей в области мочевого пузыря, исчезновение резей, связанных с мочеиспусканием, а также увеличение интервалов между обострениями заболеваний, при этом сами обострения протекали в более легкой форме, чем до лечения Канефроном ® Н. Рис. 2 Эффективность лечения Канефроном ® Н Препарат показал хорошую безопасность и переносимость у всех пациентов, побочных эффектов, аллергических реакций за время наблюдения отмечено не было. Заключение К.Р. Хамидуллин, А.М. Пушкарев, А.И. Тарасенко, В.Н. Павлов 1. Türk C. (ChairKnoll), T. (Vice-chair), Petrik A., Sarica K., Skolarikos A., Straub M., Seitz C. EAU Guidelines on Urolithiasis. European Association of Urology 2016. 2. Glybochko P.V., Lopatkin N.А., Аlyaev YU.G., Аkhvlediani N.D. Diagnosis and treatment of urolithiasis. What has changed over the past 20 years? Saratov. Scientific medical journal. 2011; 7 (2, attachment Materials of Rus. Sci. Conf. With international participation); 9–12. Russian. (Глыбочко П.В., Лопаткин Н.А., Аляев Ю.Г., Ахвледиани Н.Д. Диагностика и лечение мочекаменной болезни. Что изменилось за последние 20 лет? Саратов. науч.-мед. журн. 2011; 7 (2, прил. Материалы Рос. науч. конф. с международным участием); 9–12). 3. Alyaev Yu.G., Glybochko P.V., Pushkar D.Yu. Urology. Russian Clinical Recommendations. Moscow: GEOTAR-Media. 2016; 496. Russian (Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2016; 496). 4. Trinchieri A., Curhan G., Karlsen S., Jun Wu K. Stone Disease Epidemiology. Paris: Health Publications. 2003; 13–30. 5. Hesse А. Urinary Stones: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Recurrence. Switzerland: Karger A.G. 2009; 232. 6. Ramello A., Vitale C., Marangella D. Epidemiology of nephrolithiasis. J. Nephrol. 2000;13(Suppl. 3):45–50. 7. Scales C.D., Smith AC., Hanley JM., Saigal C.S. Prevalence of kidney stones in the United States. Urologic Diseases in America Project. Eur Urol. 2012;62(1);160–165. Doi: 10.1016/j.eururo.2012.03.052. 8. Tiselius H.G. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int. 2003; 91(8);758–767. 9. Sorokin I., Mamoulakis C., Miyazawa K., Rodgers A., Talati J., Lotan Y. Epidemiology of stone disease across the world. World J Urol. 2017;1–20. Doi: 10.1007/s00345-017-2008-6. 10. Kaprin A.D., Apolikhin O.I., Sivkov A.V., Solntseva T.V., Komarova V.A. Analysis of uronephrosiological morbidity and mortality in the Russian Federation for the period 2002–2014. According to official statistics. Experimental and clinical urology. 2016;(3):4–13. Russian (Каприн А.Д., Аполихин О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А. Анализ уронефрологической заболеваемости и смертности в Российской Федерации за период 2002–2014 гг. по данным официальной статистики. Экспериментальная и клиническая урология, 2016;(3):4–13). 11. Avdoshin V.P., Andryukhin M.I., Olshanskaya E.V. Urolithiasis disease. Therapist. 2008;1:42–46. Russian (Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Ольшанская Е.В. Мочекаменная болезнь. Лечащий врач. 2008;1:42–46). 12. Dzyurak V.S. Urolithiasis: pathogenesis. Diagnostics, treatment. Journal of the practitioner. 1998;2:2–4. Russian (Дзюрак В.С. Мочекаменная болезнь: патогенез. диагностика, лечение. Журнал практикующего врача. 1998;2:2–4). 13. Keoghane S., Walmsley B., Hodgson D. The natural history of untreated renal tract calculi. BJU Int. 2010;105(12):1627–1629. Doi: 10.1111/j.1464-410X.2010.09389.x. 14. Borisov V.V., Dzeranov N.K. Urolithiasis disease. Therapy patients with kidney stones and ureters. M., 2011. 96 c. Russian (Борисов В.В. Дзеранов Н.К. Мочекаменная болезнь. Терапия больных камнями почек и мочеточников. М., 2011. 96 c.). 15. Kamihira O., Ono Y., Katoh N. Long-term stone recurrence rate after extracorporeal shock wave lithotripsy. J Urol. 1996;156(4);1267–1271. 16. Lahme S., Wilbert D.M., Bichler K.H. Significance of clinically insignificant residual fragments (CIRF) after ESWL. Urology. 1997;36(3):226–230. 17. Tiselius H.G. Recurrent stone formation in patients treated with extracorporal shock wave lithotripsy. J Stone Dis. 1992;4:152–157. 18. Naber K., Bergman B., Bishop M., Grabe M. et al. Guidelines on Urinary and Male Genital Tract Infections European Association of Urology. 2013;493.2):30. 19. Kolpakov I.S. Urolithiasis disease. M.: Academy. 2006; 224. Russian (Колпаков И.С. Мочекаменная болезнь. М.: Академия. 2006; 224). 20. Tiktinsky O.L., Alexandrov V.P. Urolithiasis disease. St. Petersburg: Peter. 2000. 384 p. Russian (Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. СПб.: Питер. 2000. 384 с). 21. Suleimanov S.I., Kadyrov Z.A., Istratov V.N., Ramishvili V.Sh. The role of the infectious factor in the pathogenesis of urolithiasis. Clinical laboratory diagnostics. 2010;7:18–23. Russian (Сулейманов С.И., Кадыров З.А., Истратов В.Н., Рамишвили В.Ш. Роль инфекционного фактора в патогенезе уролитиаза. Клиническая лабораторная диагностика. 2010;7:18–23). 22. Torzewska A., Staczek P., Rózalski A. Crystallization of urine mineral components may depend on the chemical nature of Proteus endotoxin polysaccharides. J Med Microbiol. 2003;52(Pt 6):471–477. 23. Dumanski A.J., Hedelin H., Edin-Liljegren A., Beauchemin D., McLean R.J. Unique ability of the Proteus mirabilis capsule to enhance mineral growth in infectious urinary calculi. Infect Immun. 1994;62(7):299–3003. 24. Al-Gabri A., Shein I.A. Rational antibiotic therapy for urolithiasis. Bulletin of VSMU. 2003;2(2):50–54. Russian (Аль-Габри А., Шеин И.А. Рациональная антибиотикотерапия при мочекаменной болезни. Вестник ВГМУ. 2003;2(2):50–54). 25. Jan H., Akbar I., Kamran H., Khan J. Frequency of renal stone disease in patients with urinary tract infection. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2008;20(1):60–62. 27. Dzeranov N.K., Beshliev D.A., Serebryany S.A., Shaduri V.R. Prognostic significance of the detection of urinary tract infection with remote and contact lithotripsy. Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2011;7(S2):153. Russian (Дзеранов Н.К., Бешлиев Д.А., Серебряный С.А., Шадури В.Р. Прогностическая значимость выявления инфекции мочевых путей при дистанционной и контактной литотрипсиях. Саратовский научно-медицинский журнал. 2011;7(S2):153). 28. Naboka Yu.L., Kogan M.I., Gudima I.A. The role of nonclostridial anaerobes in the development of infectious and inflammatory diseases of the organs of the urinary and reproductive systems. Urologiia. 2013;6:118–121. Russian (Набока Ю.Л., Коган М.И., Гудима И.А. Роль неклостридиальных анаэробов в развитии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочевой и половой систем. Урология. 2013;6:118–121). 30. Сosterton J.W. Cystic fibrosis pathogenesis and the role of biofilms in persistent infection. Trends Microbiol. 2001;9(2):50–52. 31. Marcus R.J., Post J.C., Stoodley P., Hall-Stoodley L., McGill R.L., Sureshkumar K.K., Gahlot V. Biofilms in nephrology. J Med Microbiol. 2003;52(6):471–477. 32. Perepanova Т.S. The significance of infections caused by the formation of biofilms in urological practice. Effective pharmacotherapy. Urology and nephrology. 2013;4:18–27. Russian (Перепанова Т.С. Значение инфекций, обусловленных образованием биопленок, в урологической практике. Эффективная фармакотерапия. Урология и нефрология. 2013;4:18–27).
К числу заболеваний, связанных с присутствием МБ, относят инфекции мочевыводящих путей (МВП) (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь) (Choong S., Whitfield H., 2000). В большинстве случаев хронических воспалительных заболеваний МВП при стерильном посеве мочи основная масса бактерий находится именно в форме МБ, что является главной причиной рецидивирования таких заболеваний, как цистит и пиелонефрит, особенно в случае клинического выздоровления, но не эрадикации возбудителя (Ухаль М.И., Ухаль Е.М., 2012). Персистенция бактерий в МВП представляет одну из наиболее трудных задач успешного лечения инфекций МВП: ликвидировать патогенные бактерии, организованные в МБ, с помощью традиционной антибиотикотерапии практически невозможно ввиду ограниченности временного промежутка, в течение которого возможно проведение антибиотикотерапии. Главным условием успешного лечения в таких случаях является продолжительное (в течение нескольких месяцев) и непрерывное лечение (Ухаль М.И., Ухаль Е.М., 2012). Длительное применение антибиотиков в суббактериостатических концентрациях вызывает существенные изменения в морфологии и биохимии бактерий, резкое подавление их адгезии к уротелию, препятствует образованию МБ, однако чревато селекцией резистентных штаммов микроорганизмов. В то же время известно о подавляющем действии фитотерапевтических препаратов на персистенцию уропатогенов (Перепанова Т.С., 2009).	Существует высокий риск необратимости антибиотикорезистентности для всех давно применяемых антибиотиков с доказанным высоким уровнем резистентности, и ее уже невозможно снизить прекращением антибиотикотерапии. Поэтому решение о применении антибиотиков должно быть достаточно обоснованным и контролируемым как при амбулаторном, так и при стационарном лечении (Naber K. et al., 2013). Современные данные подтверждают возможность вовсе обходиться без применения антибиотиков, в том числе при остром воспалительном процессе в МВП, например остром неосложненном цистите. Многие клиницисты призывают по возможности избегать применения — особенно длительного — антибиотиков широкого спектра действия и отдавать предпочтение эффективным неантибиотическим решениям, таким как применение фитотерапевтических комбинаций, обладающих мультимодальным действием (European Association of Urology, 2014). Тем более, что существуют высококачественные фитопрепараты, отвечающие концепции фитониринга, которые соответствуют основным требованиям, предъявляемым к лекарственным средствам для применения при инфекциях МВП: характеризуются высоким уровнем безопасности и минимальным риском развития резистентности бактериальной флоры при длительном применении. Одну из таких комбинаций — фитопрепарат Канефрон ® Н, терапевтические свойства которого обеспечиваются наличием в его составе стандартизированного экстракта листьев розмарина (Rosmarinus officinalis L.), травы золототысячника (Centaurium sp.) и корня любистка (Levisticum officinale Koch) — применяют в течение многих лет. Эффективность монотерапии препаратом Канефрон ® Н подтверждена в лечении неосложненных инфекций МВП (Naber K. et al., 2013).

Список рекомендованной литературы

Лагун Л.В., Жаворонок С.В. (2013) Бактериальные биопленки и их роль в развитии инфекций мочевыводящих путей. БДМУ, с. 21–27.
Перепанова Т.С. (2009) Трудности лечения рецидивирующей инфекции мочевых путей. Возможности фитопрепаратов. РМЖ (Русский медицинский журнал), 17(12): 40–43.
Ухаль М.И., Ухаль Е.М. (2012) Фитотерапия в лечении хронического персистирующего цистита у больных сахарным диабетом. Здоров’я України, 2(279): 62–63.
Choong S., Whitfield H. (2000) Biofilms and their role in infections in urology. BJU Int., 86(8): 935–941.
Davies D. (2003) Understanding biofilm resistance to antibacterial agents. Nat. Rev. Drug Discov., 2(2): 114–122.
European Association of Urology (2014) Острый неосложненный цистит. Рациональное терапевтическое решение: мультимодальная фитотерапия. Материалы 29-го Ежегодного конгресса Европейской Ассоциации по проблемам урологии, 14 апреля, Стокгольм, Швеция.
Naber K., Steindl H., Abramov-Sommariva D., Eskoetter H. (2013) Non-antibiotic herbal therapy of uncomplicated lower urinary tract infection in women — a pilot study. Planta Med., 79: PB1.
Subramanian P., Shanmugam N., Sivaraman U. et al. (2012) Antiobiotic resistance pattern of biofilm-forming uropathogens isolated from catheterised patients in Pondicherry, India. Australas. Med. J., 5(7): 344–348.
Sutherland I.W. (2001) Exopolysaccharides in biofilms, flocs and related structures. Water Sci. Technol., 43(6): 77–86.

Ведущий рубрики — комплексный фитопрепарат для

лечения и профилактики инфекций мочевыводящих путей Канефрон® H

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников

Канефрон® Н

Р.с. № UA/4708/01/01, UA/4708/02/01 от 09.08.2011 г.

Состав. 1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит порошок высушенных лекарственных растений: травы золототысячника 18 мг, корня любистка 18 мг, листьев розмарина 18 мг; 100 г капель пероральных содержат 29 г водно-спиртового экстракта (1:16) лекарственных растений: травы золототысячника 0,6 г, корня любистка 0,6 г, листьев розмарина 0,6 г. Фармакотерапевтическая группа. Средства, применяемые в урологии. Код АТС. G04B X50**. Показания. Базисная терапия, а также как компонент комплексной терапии при острых и хронических инфекциях мочевого пузыря и почек; хронические неинфекционные заболевания почек; профилактика образования мочевых камней. Побочные реакции. Очень редко при повышенной чувствительности — аллергические реакции (сыпь, крапивница, зуд, гиперемия кожи), нарушения со стороны пищеварительного тракта (тошнота, рвота, понос).

Тел.: (044) 521-86-00, факс: (044) 521-86-01, e-mail: office@bionorica.com

С полной информацией о препарате можно ознакомиться в инструкции по медицинскому применению.

При открытии конференции делегаты приветствовали Президиум в составе: Председателя Российского общества урологов академика РАМН Н.А. Лопаткина; директора ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий, профессора Аполихина О.И, академика РАМН М.Ф. Трапезникову, профессора Павлова В.Н, д.м.н. Перепанову Т.С.

С приветственными словами выступили академик РАМН Н.А. Лопаткин и профессор О.И. Аполихин.

Следующие доклады профессора Синяковой Л.А. и Ходыревой Л.А. были посвящены проблемным вопросам диагностики и лечения острого гнойного пиелонефрита. Предложены алгоритмы обследования больных, указаны важность этапного обследования. В докладе Ходыревой Л.А. отмечена диагностическая значимость энергетической допплерангиографии и компьютерной томографии в диагностике абсцесса почки. При развитии септических осложнений акцентирована эффективность экстракорпоральных методов очищения крови, особенно плазмофереза, имеющих жизненно важное значение у этой тяжелой категории пациентов.

Комбинированные растительные препараты, созданные путем современной технологии изготовления имеют высокую эффективность и практическую ценность.

На следующем заседании под председательством член-корр. АМН Лорана О.Б. и профессора Когана М.И. рассматривались вопросы лечения урологической инфекцйии у беременных. Доклад профессора Козлова Р.С. — директора НИИ антимикробной химиотерапии (г.Смоленск) был посвящен эпидемиологии инфекции мочевых путей. Показана распространенность ИМП у женщин: симптомы у 19%, рецидивы ИМП у 48% опрошенных женщин (исследование SONAR 2005-2006гг). Отмечена важность диагностики и лечения бессимптомной бактериурии у беременных, которая может привести к преждевременным родам, отставанию развития плода, привести к острому пиелонефриту в 20-65%. Адекватная антимикробная терапия позволяет предупредить до 75% всех случаев острого пиелонефрита и уменьшить риск перинатальной смертности. Докладчик привел данные российских исследований по возбудителям неосложненной и осложненной ИМП, а также у беременных; уровень резистентных штаммов возбудителей. Показан крайне низкий уровень резистентных штаммов кишечной палочки, как основного возбудителя ИМП как у беременных, так и у остальных групп пациентов к фосфомицину трометамолу, который является препаратом выбора для лечения неосложненной ИМП.

Доклад профессора Ушкаловой Е.А. — руководителя научно-аналитического отдела Федерального центра мониторинга безопасности лекарственных средств показал что, интенсивная терапия антибиотиками в период зачатия и в начале I триместра, ассоциируется с повышенным риском синдрома Дауна. Прием беременными таких групп антибиотиков , как макролиды — 14,4%,пенициллины — 7,6%, нитрофураны — 4,1%, нитроимидазолы — 3,1% привели к осложнениям гестационного периода — в 94,3% случаев: анемия — 72,7%; угроза прерывания — 49,9% (I и II триместры) 25,4% (III триместр); гестоз — 12%; фетоплацентарная недостаточность — 13,8% в многоцентровом ретроспективном исследовании. Применение антибиотиков во время беременности повышает риск развития аллергических заболеваний у новорожденных.

Профессор Ушкалова Е.А. подробно представила доказательные данные по нежелательным побочным действиям или токсическому влиянию отдельных классов антимикробных препаратов у беременных и их влиянию на плод. Наиболее эффективным и безопасным препаратом выбора для лечения острого цистита и бессимптомной бактериурии у беременных является фосфомицина трометамол.

В целом же, по возможности рекомендовано избегать применения антимикробных препаратов у беременных, тщательно взвешивать соотношение польза/риск и польза для матери должна превышать риск для плода.

Медицинские стандарты, будучи изложением алгоритма (технологии) медицинского вмешательства, могут заменить экспертные заключения, поскольку содержат типовые (обычные) требования не только к последовательности действий медицинского персонала, но и к эффективности и безопасности вмешательства.

В то же время необходимо отметить, что в настоящее время в России не принято ни одного стандарта по ведению больных с заболеванием, т.к. стандарт является обязательным к исполнению, а в докладе профессора Кисиной В.И. говорилось о медико-экономических стандартах или матрицах, которые создавались больше для экономического расчета стоимости медицинских услуг и лекарственных препаратов по тому или иному заболеванию.

5%) включает супрессивную терапию: Клотримазол — 500 мг интравагинально еженедельно или Флюконазол — 100 мг per os — еженедельно. Длительность терапии до 6 месяцев При кандидозном баланите — лечение полового партнера : Клотримазол или Миконазол крем х 2 р/сут — 7 дней. Даны трудности диагностики, включающие необоснованность скрининговых программ, диагностику несуществующих заболеваний (мико-, уреаплазмоз); неадекватные методы диагностики (гипердиагностика); неправильную интерпретацию результатов; несертифицированые лаборатории. К неадекватной терапии докладчик терапия несуществующих заболеваний (лечение анализов) отнес необоснованный выбор препаратов, их дозировок, схем и путей введения; поливалентную неспецифическую терапию; ситуационно неоправданную терапию (БВ); неоправданную терапию половых партнеров. Докладчик привел выписки из амбулаторных карт и консультаций с рекомендациями лечения несуществующих заболеваний, отличающиеся полиморфизмом. Путями решения проблемы рационального применения антибактериальной терапии в акушерстве и гинекологии докладчик считает создание государственных стандартов и строгое их соблюдение; создание экспертного совета по пересмотру стандартов и осознание врачами принципов доказательной медицины.

Докладчик показал последовательность физиологических процессов при эрекции и роль ФДЭ5И в модулировании, сохранении эрекции и лечении ЭД.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Краснова Татьяна Николаевна

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) встречается в клинической практике врачей всех специальностей. Клиническая картина заболевания полиморфна: от очевидных признаков инфекционно-воспалительного процесса, протекающего с повышением температуры, ознобами, общими проявлениями интоксикации, часто сопровождающимися разнообразными дизурическими расстройствами, до бессимптомной бактериу-рии. В статье рассматриваются особенности лечения ИМП.

URINARY TRACT INFECTION

Urinary tract infection (UTI) occurs frequently in clinical practice of any doctors. Clinical picture of disease is polymorphic from evident simptoms of infectious and inflammatory process with temperature rise, chills, general manifestations of intoxication, frequently accompanied by different disuric disturbances, up to asimptomatic bacteriuria. UTI treatment features are viewed in the article.

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Клиника нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева ММА им. И.М. Сеченова Контакты: Татьяна Николаевна Краснова med02@yandex.ru

URINARY TRACT INFECTION T.N. Krasnova

E.M. Tareev Nephrology, internal and occupational diseases clinic I.M. Sechenov Moscow Medical Academy

UTI treatment features are viewed in the article.

Key words: urinary tract infection, treatment, phytotherapy, Canephron N

Определение и классификация

Определение инфекции мочевыводящих путей (ИМП) включает в себя 2 показателя: степень бактериальной колонизации и признаки воспаления — микробную колонизацию мочевых путей (>104 коло-ниеобразующих единиц, КОЕ — микроорганизмов в 1 мл мочи) и/или микробную инвазию с развитием инфекционного процесса в какой-либо части мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почек.

В зависимости от локализации процесса ИМП подразделяют на инфекции:

♦ почек и верхних отделов мочевых путей — пиелонефрит, абсцесс и карбункул почки, апостематозный пиелонефрит;

♦ нижних отделов мочевых путей — цистит, уретрит.

По характеру течения различают ИМП:

Отдельно выделяют бессимптомную бактериу-рию (ББ).

Клиническая картина ИМП

Острая неосложненная ИМП — острый эпизод инфекции нижних или верхних мочевых путей без значимого нарушения уродинамики и структурных

изменений в почках и мочевыводящих путях и без сопутствующих заболеваний (таких как сахарный диабет — СД).

Хроническая, или рецидивирующая, неосложненная ИМП — возникновение более 2 эпизодов неослож-ненной ИМП в течение 6 мес или 3 эпизодов — в течение года.

Неосложненные варианты ИМП встречаются преимущественно у женщин практически всех возрастных групп. Это объясняется как анатомическими особенностями (короткая уретра), так и физиологическими причинами (высокая частота гинекологических заболеваний, в том числе и сенильные вагиниты).

Осложненные варианты ИМП наблюдают у больных с различными обструктивными уропатиями (мочекаменная болезнь, поликистоз почек, доброкачественная гиперплазия предстательной железы и др.), на фоне катетеризации мочевого пузыря, инструментальных (инвазивных) методов исследования, а также у пациентов с сопутствующими заболеваниями (СД, подагра, метаболические нарушения и пр.). Имеет значение и генетическая предрасположенность [1].

Выделяют неблагоприятные факторы развития осложненных форм ИМП: рефлюксная болезнь

(различных уровней), дисфункция мочевого пузыря, другие причины нарушения уродинамики (мочекаменная болезнь, опухоли, в том числе и гиперплазия предстательной железы, нефроптоз, аномалии развития мочевыводящих путей и сосудов — например синдром Фролея). Неблагоприятным фоном также служат беременность, СД, врожденные и приобретенные канальцевые дисфункции, сопровождающиеся нарушением ацидификации мочи и/или кристаллурией, иммуносупрессивная терапия или иммунодефицитные состояния, недавно перенесенные инвазивные вмешательства на мочевых путях, применение противомикробных лекарственных средств (ЛС), длительность симптомов заболевания более 7 сут. Осложненные варианты болезни чаще имеют место у мужчин пожилого возраста. Этиология

При неосложненных вариантах ИМП наиболее частым ее возбудителем (80%) у женщин является E. coli, а у мужчин — P. mirabilis. Менее распространены S. saprophyticus и Klebsiella spp.

Этиология осложненной ИМП более разнообразна; частота обнаружения E. coli снижается. Могут выделяться несколько возбудителей (см. таблицу).

ББ — микробиологический диагноз, который основывается на исследовании мочи, собранной с максимальным соблюдением стерильности и в короткий срок доставленной в лабораторию. Диагноз устанавливают при следующих условиях:

Этиология осложненной ИМП

Providencia, Morganella spp.

— в 2 последовательных анализах мочи у женщин без признаков ИМП выделен один и тот же штамм бактерий в количестве 105 КОЕ/мл и более;

— у мужчин без признаков ИМП при однократном обнаружении бактериального штамма в количестве 105 КОЕ/мл;

— у мужчин и женщин при катетеризации выявлен бактериальный штамм в количестве 102 КОЕ/ мл.

ББ может сочетаться с лейкоцитурией. При ББ у женщин на 30—40% возрастает риск развития гес-тационного пиелонефрита.

Анатомические и функциональные особенности строения мочевыводящих путей, а также фоновые заболевания приводят к хронизации процесса, и частота рецидивов определяет скорость степени прогрес-сирования почечной недостаточности. Крайне актуальным это становится при сочетании ИМП и других заболеваний почек (диабетическая нефропатия, хронический гломерулонефрит, как первичный, так и в рамках системных заболеваний, в частности, на фоне иммуносупрессивной терапии) [2].

Пиелонефрит — инфекционно-воспалительное заболевание с преимущественным повреждением межуточной ткани и почечных лоханок. В последнем случае можно говорить о пиелите, который в настоящее время рассматривают не как самостоятельное заболевание, а как фазу пиелонефрита с поражением чашечно-лоханочной системы.

Острые формы обычно протекают с повышением температуры (до 38—40°С, иногда и выше), ознобом, проливными потами, болями в поясничной области (одно- или двусторонними), пиурией (лейко-цитурией) и общими признаками интоксикации (слабость, мышечные и головные боли, отсутствие аппетита, тошнота, рвота).

Иногда (чаще у женщин) заболевание начинается с острого цистита: учащенное и болезненное мочеиспускание, боли в области мочевого пузыря, терминальная макрогематурия. Острый пиелонефрит разделяют на серозный и гнойный (апостема-тозный нефрит, карбункул, абсцесс почки, некротический па-пиллит). Последние формы чаще присутствуют при вторичном остром пиелонефрите (у 5—20% больных).

Раскрывая силу растений

Фитопрепарат для взрослых и детей любого возраста

Обладает оптимальным сочетанием фармакологических эффектов:

Применяется до и после ДУВЛ, способствует отхождению конкрементов

Применяется для длительного лечения пациентов любого возраста, в том числе грудных детей

Базисная терапия и профилактика воспалительных заболеваний почек и мочевьшодящих путей

а ® а в £ « в J? О Q в

Хронический пиелонефрит может быть исходом острого, обострения его могут протекать как атаки острого пиелонефрита. Однако в большинстве случаев заболевание развивается постепенно, нередко начиная с детского возраста, обычно при наличии аномалий развития мочевой системы и/или реф-люксной болезни. Характерны жалобы общего характера на слабость, повышенную утомляемость, иногда субфебрилитет, озноб (длительно после простудных заболеваний), могут беспокоить ноющие боли в поясничной области, расстройства мочеотделения (полиурия или никтурия), появляется пастозность век по утрам, повышается артериальное давление (АД) — гипертония сначала бывает транзиторной, затем становится стабильной и высокой. В некоторых случаях единственными проявлениями заболевания являются изолированный мочевой синдром (незначительная бактериурия, лейкоцитурия) и анемия, трудно поддающаяся лечению. Иногда латентно протекающий хронический пиелонефрит впервые клинически проявляет себя симптомами уже хронической почечной недостаточности. Лечение ИМП

— купировать атаку ИМП для предупреждения осложнений, в том числе и уросепсиса;

— предупредить рецидивы заболевания.

Выделяют 3 тактических подхода к лечению:

— эрадикация микроорганизма (2—4 нед в зависимости от тяжести инфекции);

— профилактика рецидива — 6 мес в низкой дозе;

— супрессивная терапия — месяцы и иногда годы [3].

Выбор препарата зависит от:

♦ элиминации через мочевые пути, приводящей к высоким концентрациям в моче;

♦ минимального воздействия на микрофлору кишечника и влагалища;

♦ фармакокинетики и фармакодинамики;

При остром пиелонефрите без признаков обструкции мочевых путей показано лечение антибактериальными препаратами. При наличии обструкции лечение антибиотиками не рекомендуется до восстановления пассажа мочи.

Лечение начинают с парентерального введения, с последующим приемом внутрь следующих препаратов:

— цефалоспорины III поколения, аминоглико-зиды;

Длительность лечения при остром пиелонефрите составляет 10—14 сут, при обострении хронического — 10—21 сут. После лечения проводят контрольное исследование мочи. При персистировании возбудителя назначают повторный курс терапии с учетом его чувствительности к антибактериальным ЛС [4].

Трудности в лечении ИМП связаны с персистен-цией микроорганизмов. Хорошо известны катетер-ассоциированные ИМП, биофильм-реакция, инфекция инородного тела, демонстрирующие важность такого механизма, как адгезия и создание биопленки на материалах, лишенных бактериальной защиты [5]. Возможно, схожие процессы и приводят при соответствующих условиях (нарушения в балансе микроорганизм—хозяин) к колонизации микроорганизмов в мочевых путях без инородных тел. Клинически эти случаи протекают в виде рецидивов (более 3 в год) и требуют длительного приема антибактериальных средств [6]. Наряду с антибиотиками, в лечении пиелонефрита используют и другие антимикробные ЛС, которые вводят в схемы длительной поддерживающей терапии.

Продолжительность курсов терапии этими ЛС определяют индивидуально в зависимости от характера и стадии процесса, функционального состояния почек.

После устранения симптомов острой или обострения хронической инфекции проводят длительную профилактическую терапию. Рекомендуется продолжительный (не менее 6 мес) прием низких доз фторированных и нефторированных хиноло-нов, нитрофурантоина. При нарушениях уродина-мики применяют супрессивную терапию малыми дозами антибактериальных препаратов (иногда год и более).

При выявлении ББ в отсутствие отягчающих факторов, таких как структурные изменения мочевы-водящих путей, иммуносупрессия и др., данное заболевание не имеет существенного клинического значения и не требует лечения. Лечение ББ целесообразно проводить только при наличии роста уропа-тогенных микроорганизмов в моче у беременных, после трансплантации почки, перед урологическими вмешательствами и у больных СД [2].

Помимо медикаментозных средств, большое место в лечении и профилактике рецидивов ИМП играют препараты растительного происхождения. Особо актуальны они при непереносимости антибиотиков, у беременных, больных, нуждающихся почти в постоянном приеме уросептиков (нарушение уродинамики, постоянный катетер и др.). Используют как монотерапию, так и комбинированные препараты.

Канефрон Н — один из комбинированных растительных препаратов, применяется с 1934 г. Ка-

нефрон Н обладает оптимальным сочетанием фармакологических эффектов для лечения и профилактики воспалительных заболеваний мочевы-делительной системы. В состав этого препарата входят трава золототысячника (Centaurium umbel-latum), корень любистока (Levisticum officinale L) и листья розмарина (Rosmarinus officinalis L). Ка-нефрон Н оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное, антиоксидантное, антимикробное и неф-ропротективное. Прием препарата способствует созданию благоприятных условий для растворения и предупреждения образования камней. Длительное применение Канефрона Н после литотрип-сии позволяет восстановить уродинамику и снизить риск рецидивов камнеобразования [7]. Эффективность и безопасность препарата доказаны не только в клинической практике, но и в экспериментальных условиях. Он может применяться в течение длительного времени в любом возрасте. Установлено, что прием Канефрона Н в сочетании с антибактериальными препаратами повышает

эффективность антибактериальной терапии, ускоряет выздоровление и увеличивает безрецидивный период [3].

Использование сборов трав при активном воспалительном процессе существенно не влияет на ББ, но улучшает уродинамику [5]. В период стихания процесса фитотерапия оказывает отчетливое противовоспалительное действие и может использоваться в сочетании с антибактериальными химио-препаратами и отдельно в качестве поддерживающей многомесячной терапии. Показано, что Ка-нефрон Н, оказывая мягкое диуретическое действие, способствует снижению риска адгезии микроорганизмов, что приводит к увеличению безрецидивного периода. Изучение эффектов применения Канефрона Н у беременных продемонстрировало не только высокую степень безопасности препарата, но и улучшение почечного кровотока, что проявилось в повышении клубочковой фильтрации, скорее всего за счет противовоспалительного действия и восстановления уродинамики и снижения активности свертывающей системы крови [8].

1. Деревянко И.И. Осложненные инфекции мочевыводящих путей: диагностика и лечение. Consilium Medicum 2003;5(7):376—9.

2. Яковлев С.В., Яковлев В.С. Бессимптомная уроинфекция. Практические рекомендации Американского общества инфекционных болезней по диагностике и лечению бессимптомной бактериурии у взрослых (резюме

и комментарии). Consilium Medicum 2005;7(7):524—6.

3. Перепанова Т.С., Хазан П.Л. Растительный препарат канефрон Н

в лечении и профилактике инфекций мочевых путей. Врачебное сословие 2005;(4—5):1—4.

4. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия обострения хронического пиелонефрита в стационаре. Consilium Medicum 2005;5:372—5.

5. Гордовская Н.Б. Пиелонефрит беременных — особенности ведения

и лечения. Качество жизни. Медицина 2006;4(15):72—7.

6. Сидоренко С.В. Клиническое значение антибиотикорезистентности грамположительных микроорганизмов.

Инфекции и антимикробная терапия 2003;5(2):48—54.

7. Аляев Ю.Г., Амосов А.В., Григорян В.А. и др. Применение растительного препарата канефрон Н у больных хроническим циститом

и мочекаменной болезнью. Урология 2005;(4):29—33.

8. Репина М.А., Крапивина Е.Г., Колчина В.А., Стамбулова О.А. Современные подходы к коррекции нарушений функции почек

у беременных женщин.

Журн акушер и женских болезней

Читайте также:

Перепанова т с инфекции мочевых путей и бактериальные биопленки

Список рекомендованной литературы

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Краснова Татьяна Николаевна

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Краснова Татьяна Николаевна

URINARY TRACT INFECTION