Папилломавирусная инфекция прямой кишки

Анальные кондиломы (или остроконечные кондиломы) – это разрастания в виде бородавок на коже вокруг заднего прохода (ануса) или внутри анального канала. Появляясь, как небольшие бородавки размером со спичечную головку, они могут становиться достаточно объемными, напоминающими по внешнему виду цветную капусту.

Какова причина появления анальных кондилом?

Как диагностируются анальные кондиломы?

Основной признак заболевания — наличие патологических разрастаний в области заднего прохода, возможно наличие подобных образований на коже промежности и/или половых органов. Обычно кондиломы безболезненны, но пациенты могут жаловаться на зуд, выделения из анального канала, жжение в области заднего прохода. По мере роста кондиломы вызывают значительный дискомфорт, травмируются, мокнут и кровоточат, пачкают белье, затрудняют проведение гигиенических процедур,возможно присоединение инфекции.

Для оценки степени поражения области заднего прохода и анального канала врач, как правило, применяет простуюаноскопию (осмотр анального канала) и аноскопию высокого разрешения (оценка состояния слизистой оболочки анального канала под микроскопом для выявления внутриэпителиальных изменений под воздействием ВПЧ)

Какие методы лечения существуют?

Лечение остроконечных кондилом проводится дерматологом при участии иммунолога и, при необходимости хирургического лечения — хирурга-колопроктолога. Если кондиломы небольшие и расположены только на коже вокруг заднего прохода (перианальные кондиломы), может быть проведено медикаментозное лечение — местное применение лекарственных препаратов в течение нескольких недель. Лечение проводится с большой осторожностью, чтобы не повредить здоровую кожу.Могут быть назначены иммуномодуляторы (средства, повышающие сопротивляемость организма вирусной инфекции). Хирургическое удаление перианальных кондилом показано при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и при больших размерах образований.

При наличии кондилом любого размера непосредственно в заднем проходе (интраанальные кондиломы) требуется их хирургическое удаление. Существуют разные способы иссечения кондилом — радиоволновой метод, иссечение лазером или коагулятором.Операция выполняется под местной анестезией. После операции требуется лечение послеоперационных ранок, которое пациент, как правило, проводит самостоятельно в домашних условиях препаратами, рекомендованными врачом. Повязку накладывают только на те зоны, которые подвергаются раздражению бельем. Контрольный осмотр проводится через 7 дней после операции, через 1 месяц рекомендуется прийти на повторный осмотр.

Любые виды хирургического лечения больших образований с плотным основанием выполняются только после консультации онколога Клиники онкологии и гематологии ЕМС. Если образования имеют размер более 1 см в диаметре, перед операцией врач берет кусочек кондиломы для гистологического исследования (биопсия).

Профилактика рецидивов анальных кондилом

Удаление кондилом решает в основном косметическую задачу, оно не избавляет от инфекции ВПЧ и не предупреждает дальнейшей передачи вируса.Рецидивирование (повторное развитие) кондилом происходит из-за того, что вирус папилломы человека, попав однажды в организм человека, постоянно присутствует в нем, иногда не вызывая клинических проявлений.Рецидив кондилом возникает при ослаблении общего и местного иммунитета, при травмировании кожи и слизистых оболочек при половых контактах. Поэтому колопроктологи ЕМС рекомендуют пациентам после удаления остроконечных кондилом регулярно наблюдаться у лечащего врача и своевременно удалять вновь образующиеся кондиломы.

Если пациент — женщина, после удаления анальных кондилом рекомендуется наблюдение у гинеколога и скрининг папилломавирусной инфекции: регулярный анализ мазков из ш/м на цитологию и кольпоскопия.

Если пациент — мужчина, рекомендуется консультация уролога и последующийконтроль папилломавирусной инфекции путем взятия мазков из уретры.

ИЗОПРИНОЗИН (Инозин пранобекс) - уникальное двойное действие: противовирусное и иммуномодулирующее.
Подавляет репликацию вирусов папилломы человека и восстанавливает иммунитет

ВПЧ 1 - вопросы и ответы

Как происходит инфицирование ВПЧ?

Инфицирование ВПЧ происходит при контакте здорового человека с пораженными участками тела больного. Это обычно бывает во время полового акта, поцелуев. Для заражения ВПЧ необходим тесный телесный контакт, орально-оральный, орально-генитальный или ано-генитальный. Во время родов может инфицироваться плод, если у роженицы имеются генитальные кондиломы. Возможен также и бытовой путь инфицирования через предметы общего пользования.

В чем заключается особенность передачи ВПЧ?

Вирусы папилломы человека попадают через микротрещины слизистых оболочек или кожи в клетки базального слоя эпителия, которые способны делится; либо проникают в места, где имеется стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев. Заболевания, ассоциированные с ВПЧ, чаще встречаются в областях тела, где есть стык этих двух видов эпителия (уретра, шейка матки, промежность, перианальная зона и прямая кишка, а также область губ и рта), где в результате тесного соприкосновения при половых контактах и поцелуях образуются микротрещины. Инфицирование ВПЧ происходит у 50% - 75% женщин с началом половой жизни. Причем риск заражения значительно возрастает с увеличением количества половых партнеров. Использование презервативов снижает риск заражения ВПЧ, но полностью не защищает от инфицирования, в случае если кондиломы растут за пределами защищенных презервативами органов. Через 1 -2 года в большинстве случаев происходит спонтанное очищение организма от ВПЧ у людей с нормальной работой иммунной системы.

Как предотвратить заражение ВПЧ?

Поскольку передача ВПЧ происходит преимущественно половым путем, следовательно, соблюдение супружеской верности и избегание беспорядочных и случайных половых контактов супругами является главным в предотвращении заражения ВПЧ.

Какие клинические симптомы ВПЧ и как быстро после заражения

Сроки клинического проявления ВПЧ инфекции (появление кондилом или изменений в пораженных ВПЧ клетках) вариабельны (недели, месяцы и годы). Поэтому установление времени заражения ВПЧ затруднительно. Генитальные кондиломы могут поражать как наружные поверхности вульвы, полового члена, промежности и перианальной области, так и внутренние поверхности влагалища, шейки матки, уретры и прямой кишки.

Что такое латентная и субклиническая формы ВПЧ?

Если ВПЧ инфекцию выявляют с помощью лабораторных методов исследования неожиданно для людей, считающих себя совершенно "здоровыми", то это бессимптомное носительство ВПЧ называется латентной формой. ВПЧ инфекция в виде субклинической формы характеризуется появлением невидимых при обычном осмотре мелких кондилом или атипических изменений шейки матки. Могут быть жалобы на дискомфорт в области половых органов, усиливающийся при половом контакте. Субклинические формы ВПЧ выявляются с помощью специальных методов исследования: кольпоскопия, специальные пробы с растворами уксусной кислоты или йода (проба Шиллера), биопсия и др.

Что собой представляют вирусы папилломы человека?

Существует более 100 типов ВПЧ, из них около 40 типов поражают слизистые оболочки, а остальные только кожу. ВПЧ подразделяют на типы высокого и низкого онкогенного риска. ВПЧ высокого риска преимущественно продуцируют белки, вызывающие перерождение инфицированных клеток в раковые (онкобелки Еб и Е7). Самые опасные из ВПЧ -это 16 и 18 типы. ВПЧ низкого онкогенного риска вызывают образование доброкачественных кондилом или бородавок. Часто встречающимися представителями ВПЧ низкого онкогенного риска являются б и 11 типы ВПЧ.

Какие анализы на ВПЧ необходимо сдавать?

Эксперты многих авторитетных научных сообществ считают, что применение ДНК ВПЧ теста 2 вместе с онкоцитологическим мониторингом способствует повышению эффективности профилактики развития рака шейки матки. Такой подход ведения женщин в США одобрен FDA (Агентством по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами) для ведения женщин старше 30 лет, инфицированных ВПЧ высокого риска.

Зачем нужен ДНК ВПЧ тест?

Он нужен для идентификации ВПЧ в инфицированных клетках у больных и носителей инфекции. ДНК ВПЧ тест позволяет не только выявить наличие инфекции, но и каким из подтипов заражен данный больной. Определение конкретных типов ВПЧ помогает определить тактику дальнейшего наблюдения и лечения.

Что означает "онкоцитология"?

Это метод оценки атипических (подозрительных на рак) изменений в клетках эпителия путем взятия мазков с шейки матки. Специалисты цитологи изучают мазки под микроскопом и определяют изменения размеров, формы, цвета и содержания цитоплазмы и ядер клеток, характерные для атипичных клеток, которые могут появиться при заражении ВПЧ.

К какому врачу обратиться при появлении признаков ВПЧ (кондилом или бородавок) или просто при желании обследоваться?

Необходимо обратиться к врачам (гинекологу, урологу или дерматовенерологу).

Что надо делать, чтобы снизить прогрессирование ВПЧ и появление атипичных (подозрительных на рак) клеток?

• Для снижения вероятности прогрессирования ракового перерождения пораженных ВПЧ клеток необходимо определить подтипы ВПЧ (подтипы ВПЧ низкого риска не обладают канцерогенными свойствами);
• Безопасный секс (применение презервативов) снижает риск, но не исключает возможность инфицирования;
• Осмотры специалистами и проведение регулярного тестирования на онкоцитологию, начиная с 21 года, каждые 2 года до 29 лет, а после 30 лет каждые 3 года (считается, что женщины не имеют риска при трехкратном негативном результате регулярных онкотестов);
• Онкотестирование через 3 года от начала половой жизни;
• Наблюдение с помощью регулярного онкотеста женщин с атипическими изменениями легкой степени, которые в большинстве случаев исчезают самостоятельно и не требуют лечения;
• Своевременное хирургическое/деструктивное лечение дисплазии шейки матки при появлении тяжелых форм атипии клеток;
• Выполнение ДНК ВПЧ мониторинга по мере необходимости и по показаниям.

Можно ли предупредить развитие рака шейки матки у женщин с ВПЧ?

Да. В настоящее время возможности раннего выявления атипичных клеток шейки матки вместе с идентификацией типов ВПЧ высокого риска в большинстве случаев позволяют предупредить развитие рака шейки матки. Для этого необходимо регулярное наблюдение женщин с патологией шейки матки.

Можно ли рожать при ВПЧ и какие последствия для плода и новорожденного?

При наличии ВПЧ можно рожать самостоятельно, если кондилома из-за ее размеров не является помехой для родов. При этом существует риск заражения новорожденных во время родов с последующим развитием папилломатоза гортани, который ассоциируется с подтипами ВПЧ низкого риска (б и 11). Беременным с остроконечными кондиломами следует задолго до родов обсудить с врачом, какой из методов родоразрешения предпочтителен - кесарево сечение или роды через естественные родовые пути.

1 . ВПЧ - вирус папилломы человека
2 . ДНК ВПЧ тест - лабораторная диагностика, позволяющая определить, какими типами ВПЧ заражен человек

ИЗОПРИНОЗИН - уникальный иммуномодулятор с противовирусной активностью.

Европейское качество и доказанная эффективность в отношении заболеваний, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией.

Способ применения и дозы 1
Таблетки принимают внутрь после еды, запивая небольшим количеством воды.
Рекомендуемая доза взрослым составляет 50 мг/кг в сутки, разделенная на 3-4 приема. Взрослым — по 6-8 таблеток в сутки.

Продолжительность лечения:
При папилломавирусной инфекции взрослым препарат назначают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 14-28 дней в виде монотерапии.

При рецидивирующих остроконечных кондиломах взрослым препарат назначают по 2 таблетки 3 раза либо в качестве монотерапии или в комбинации с хирургическим лечением в течение 14–28 дней, далее с трехкратным повторением указанного курса с интервалами в 1 месяц.

При дисплазии шейки матки, ассоциированной с вирусом папилломы человека, назначают по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10 дней, далее проводят 2–3 аналогичных курса с интервалом в 10–14 дней.

Рекомендации для пациентов
подготовлены на основе Российских стандартов по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, передаваемых половым путем и рекомендаций Европейских (European STD guidelines), Американских (CDC STD guidelines) и других организации, ассоциированных ВОЗ по проблеме ВПЧ*.

Елисеева М. Ю. заслуженный врач РФ, к.м.н., член Европейского общества гинекологов, врач клиники репродукции человека "АльтраВита"
Мынбаев О. А. д.м.н., мастер медико-фармацевтических наук (Бельгия), член Европейского общества гинекологов, ведущий научный сотрудник МГМСУ.

1 Инструкция по медицинскому применению препарата Изопринозин. Рег. удостоверение П №015167/01 -110210

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Румянцев Александр Григорьевич

В лекции представлены современные данные по биологии папилломавирусной инфекции и влиянию ее на канцерогенез . Дано определение папилломавируса и его краткие характеристики, типы и история открытия и изучения. Представлены клинические симптомы и диагностические исследования, позволяющие обнаружить вирус . Показаны данные, которые могут свидетельствовать о роли вируса в канцерогенезе , а также пути профилактики инфекции как метода протекции.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Румянцев Александр Григорьевич

Biology of human papillomavirus infection and carcinogenesis of epithelial cells of the skin and mucous membranes

The lecture presents current data on the biology of HPV infection and its influence on carcinogenesis . The definition of HPV and its brief characteristics, types and history of finding and study. We present the clinical symptoms and diagnostic studies to detect the virus . Showing information that may indicate the role of viruses in carcinogenesis , as well as ways to prevent infection as a method of protection.

проявлений папилломавирусной инфекции (ПВИ) — остроконечных кондилом гениталий, а также диспла-зий/неоплазий слизистой влагалища, шейки матки, прямой кишки разной степени (для обозначения которых используются аббревиатуры LSIL или CIN — от англ. low grade squamous cell intraepithelial lesion и cervical intraepithelial neoplasia соответственно). Типы высокого онкогенного риска отличает способность оказывать трансформирующее воздействие на эпите-лиоциты, приводя к развитию предраковых изменений (дисплазий умеренной и высокой степени тяжести, LSIL или CIN 2, 3) и собственно рака. Развитие дисплазий необязательно сопровождается появлением остроконечных кондилом.

Патогенез инфекционной природы папиллом кожи был сформулирован более 120 лет назад. Экспериментальную попытку проверить эту гипотезу предприняли англичане J. M'Fedyean и F. Hobday в 1896 г., которые с помощью бесклеточных фильтратов, полученных из бородавок собак, провели успешное заражение других. У зараженных особей развились папилломы. В 1907 г. итальянский исследователь G. Ciuffo путем самозаражения продемонстрировал инфекционность бесклеточного фильтрата, полученного из бородавок человека. В течение века клиническая характеристика ПВИ, ее диагностика и лечение стали широко известными для врачей и пациентов.

Инкубационный период ПВИ колеблется от 1 до 12 мес (в среднем — 3 мес). Клинические проявления ПВИ гениталий могут быть различными: остроконечные кондиломы, папилломы с экзофитным ростом, плоские папилломы. Кондиломы представляют собой бородавчатые возвышения, которые могут быть единичными, но чаще множественными, слившимися в группы и напоминающими цветную капусту или петушиные гребни. Их поверхность покрыта многослойным плоским эпителием, нередко с ороговением. Особенно быстрый рост остроконечных кондилом наблюдается при беременности, у подростков и у ВИЧ-инфицированных индивидов (развитие гигантской опухоли Бушке—Левенштейна). Вполне естественно, что широкое распространение ПВИ у взрослых не могло не отразиться на увеличении показателей заболеваемости ПВИ среди детей. Данные современных методов исследования показали, что папилломавирусные поражения у детей связаны с теми же типами ВПЧ, что и у взрослых, но в силу физиологических особенностей и незрелости защитных механизмов дети и подростки более уязвимы, чем взрослые.

Так, при прохождении через инфицированные родовые пути роженицы возможно заражение ПВИ ребенка с развитием ювенильного рецидивирующего респираторного папилломатоза. Клиническая картина респираторного папилломатоза складывается из нарушения голоса и дыхания. Наиболее часто при пораже-

нии гортани в области комиссуры и передних отделов голосовых складок развивается охриплость голоса, вплоть до полной его потери. По мере сужения просвета гортани папилломами развивается стеноз, вплоть до смертельного исхода от асфиксии. Патологический процесс в детском возрасте носит активный характер, для него характерны распространенность и частота рециди-вирования, в связи с чем дети подвергаются многократным хирургическим вмешательствам с целью удаления папиллом. Многократная повторная эксцизия ларинге-альных опухолей приводит к развитию рубцовых осложнений, необходимости трахеостомии, потере способности говорить, усугублению хронической респираторной ги-поксемии. При прогрессировании и распространении опухоли в дистальные дыхательные пути заболевание часто заканчивается фатальным исходом.

Установлено, что регрессия ВПЧ-обусловленных повреждений напрямую зависит от состояния Т-кле-точного иммунитета и что нейтрализующие антитела блокируют распространение вирусной инфекции. И хотя часто ВПЧ-обусловленные образования самостоятельно поддаются регрессии, у многих, особенно у лиц с иммунодефицитами, ПВИ приобретают перси-стирующий характер и способны к реинфекции. Резистентность ВПЧ к лечению связана с особенностью строения вируса, позволяющей длительно персисти-ровать в организме. Сложный цикл внутриядерной репликации, возможность существования инфекции в эписомальной и интегрированной формах, трудности изучения патогенеза вируса на биологических моделях обусловливают отсутствие патогенетической терапии ПВИ на сегодняшний день.

Представление о ВПЧ как причине рака формировались, прежде всего, в ходе исследований, посвященных изучению рака шейки матки (РШМ), — второго по частоте после рака молочной железы онкологического заболевания у женщин. Предположение о том, что РШМ представляет собой заболевание, передаваемое половым путем, высказал еще в 1842 г. итальянский врач A.D. Rigoni-Stern. Но только в последние 40 лет лауреат Нобелевской премии H. Hausen и его сотрудники получили экспериментальные данные о связи РШМ и ВПЧ. Ими обнаружен генетический материал ВПЧ в подавляющем большинстве биопсий из образцов РШМ, проклонированы и охарактеризованы ВПЧ 2 наиболее распространенных типов — 16-го и 18-го. Была показана интеграция вирусного генома в хромосомы клетки-хозяина, а также избирательная транскрипция вирусных онкогенов Е6 и Е7. Помимо плоскоклеточного РШМ, при котором практически в 100 % опухолей обнаруживается генетический материал ВПЧ высокого риска, на сегодня твердо установлено участие этих вирусов в индукции некоторых других форм рака: вульвы, влагалища, прямой кишки, полового члена, ротовой полости, ротоглотки (в частности, миндалин и основания языка). Помимо форм рака, перечисленных выше, этиологически, вероятно, связаны с ВПЧ высокого риска и отдельные случаи рака гортани и слизистой оболочки глаза. Ведется проверка возможного участия этих вирусов в индукции ряда других форм рака (пищевода, легких, толстой кишки, яичников, молочной железы, предстательной железы, мочевого пузыря, носовых синусов).

Наиболее подробно события, происходящие после заражения эпителиальных клеток ВПЧ высокого риска, изучены для плоскоклеточного эпителия шейки матки. После заражения эпителиальных клеток базального слоя вирус может персистировать в так называемой латентной стадии: темп репликации вирусного генома соответствует темпу репликации ДНК клетки хозяина. Вирусный генетический материал присутствует в этих клетках в виде эписомы, т. е. он не интегрирован в хромосомы клетки-хозяина. Зрелые частицы вируса образуются только в клетках, достигших стадии терминальной дифференцировки, и в момент слущивания/гибели клетки выделяются на поверхность эпителиального слоя. При контакте этого эпителия с эпителием другого, незараженного человека может произойти заражение последнего. Таким образом, на этой стадии вирус практически не вызывает гибели клеток хозяина (так называемого цитопатического эффекта) — клетки, достигшие стадии терминальной дифференцировки, в любом случае обречены погибнуть: по мере созревания они слущи-ваются с поверхности. Так, принося минимум вреда хозяину, вирус имеет возможность эволюционировать вместе с ним.

Более 80 % инфицированных женщин освобождаются от ВПЧ в течение 9—15 мес от момента заражения без проведения каких бы то ни было лечебных процедур. Однако иногда репликация и транскрипция вирусного генома выходят из-под контроля клетки-хозяина, находящейся в составе базального или параба-зального слоев эпителия. Это ведет к экспрессии вирусных онкогенов в таких клетках. Резко возрастает генетическая нестабильность клеток. Образуются дисплазии (последовательно: слабые, умеренные и тяжелые — CIN 1, CIN 2, CIN 3 соответственно). Могут возникнуть очаги трансформации. Инфекция приводит к развитию предрака у малой части инфицированных женщин (менее 0,5 %).

Дисплазии также могут самопроизвольно регрессировать, причем этому процессу подвержены более 90 % всех дисплазий, лишь очень небольшая их часть после длительного латентного периода превращается в злокачественные опухоли. Латентный период между заражением ВПЧ высокого риска и образованием злокачественной опухоли может составлять от 5 до 30 и более лет (в среднем — около 20 лет).

Для поддержания трансформированного фенотипа клетки эпителия шейки матки необходима постоянная экспрессия вирусных онкогенов Е6 и Е7 ВПЧ высокого риска. Кодируемые ими белки Е6 и Е7 обладают способностью связываться со многими белками клетки-хозяина и нарушать их нормальное функционирование. Возможные механизмы онкогенеза ВПЧ приведены ниже.

2. Онкобелок Е7 ВПЧ взаимодействует с супрессо-ром опухолевого роста, известным как белок ретино-бластомы (БРБ). БРБ регулирует активность транскрипционных факторов семейства E2F. Связывание Е7 с БРБ необходимо вирусу для обеспечения возможности реплицировать собственный геном в клетке, достигшей стадии терминальной дифференцировки. E7, связываясь с БРБ, вызывает протеосомную деградацию белка. В результате этого клетки беспрепятственно преодолевают рестриктную точку G1/S-клеточного цикла, деления.

Таким образом, оба онкобелка (Е6 и Е7) резко повышают нестабильность генома клетки-хозяина. Это достигается несколькими способами. Во-первых,

в р53-дефектной клетке нарушаются процессы репарации генома и резко возрастает частота генных мутаций. Кроме того, благодаря способности онкобелка Е7 нарушать удвоение центриолей в клеточной популяции, появляются многополюсные митозы. Их результатом являются анеуплоидные клетки.

Эффективность ранней диагностики РШМ резко возросла с внедрением цитологического исследования клеток вагинального мазка, известного как тест Папа-николау (Рар-тест), однако вероятность как ложнопо-зитивных, так и ложнонегативных диагнозов остается высокой. Не привели к созданию надежного теста для прогноза возникновения РШМ попытки выявления ДНК ВПЧ высокого риска в ПЦР: рак in situ и инвазив-ный РШМ развиваются лишь у небольшой части женщин, у которых выявлены ДНК ВПЧ — позитивные слабые дисплазии эпителия шейки матки (CIN 1). Таким образом, вопреки надежде на высокую чувствительность ПЦР, специфичность диагностики оказалась низкой.

Развитие рака у небольшого процента инфицированных женщин, длительный латентный период и отсутствие четких стадий прогрессии заболевания свидетельствуют о том, что инфекция ВПЧ высокого риска является необходимой, но не достаточной для развития РШМ. Очевидно, что роль вирусной инфекции сводится к запуску многостадийного процесса трансформации, который в значительной степени контролируется клеточными факторами. Эти факторы до конца не изучены. На сегодня среди них принято выделять 3 группы. Это, во-первых, факторы, связанные с модификацией клеточных генов, влияющих на презентацию вирусных антигенов. Вторая группа факторов связана с сигнальными каскадами, усиливающими подавление транскрипции вирусных онкогенов и функционирование вирусных онкобелков. Факторы, включаемые в 3-ю группу, непосредственно влияют на персистенцию вирусной ДНК, усиление транскрипции вирусных онкогенов путем модификации вирусных промоторов либо вызывают амплификацию вирусной ДНК.

Попытки усовершенствовать раннюю диагностику РШМ в настоящее время сосредоточены на поиске генов зараженной ВПЧ высокого риска клетки-хозяина, экспрессия которых в дисплазиях и карциномах необратимо меняется под действием онкобелков вируса. Выявлены десятки таких генов — потенциальных кандидатов на роль маркеров для диагностики РШМ.

Наиболее полно изучен ген INK4a (синонимы: CDKN2A, MTS1, INK4a/ARF), кодирующий белок p16INK4a, являющийся ингибитором циклин^-зависи-мых киназ CDK4/6. Белок p16INK4a препятствует фосфорилированию БРБ, кодируемого геном чувствительности к ретинобластоме. В гипофосфорилирован-ной форме супрессор опухолевого роста БРБ задержи-

вает клетку в стадии G1 митотического цикла, препятствуя началу репликативного синтеза.

При дисплазиях и карциномах шейки матки доля р16шк4а-позитивных образцов увеличивается в следующем ряду: CIN 1 > CIN 2 > CIN 3 > инвазивный рак. Сравнивая прогностическую ценность разных клеточных индикаторов цервикального канцерогенеза, таких как p16INK4a, р14АЯР, р53, PCNA, Ki-67, циклин Е, CDC6 и МСМ5, исследователи отметили особую надежность именно р16ШК4а в качестве маркера для ранней диагностики РШМ. В настоящее время имму-ногистоцитохимический тест на p16INK4a является общепризнанным ранним диагностическим маркером ВПЧ-индуцированного канцерогенеза.

ВПЧ так называемых типов высокого риска являются биологическими канцерогенами. Они вызывают РШМ и некоторые другие формы рака эпителия кожи и слизистых. От момента заражения до момента выявления злокачественной опухоли у пациента проходят многие годы, а в ряде случаев — десятилетия.

Для того чтобы из нормальной клетки возникла раковая, необходима экспрессия 2 генов вирусного генома — Е6 и Е7. Эти гены называют вирусными онкогенами. Белковые продукты этих генов, онкобелки Е6 и Е7, нарушают функционирование нескольких важнейших клеточных белков, контролирующих размножение клеток, процессы репарации, апоптоза и ряд других. В эпителиальных клетках, в которых экспрес-сируются онкогены Е6 и Е7, резко нарастает генетическая нестабильность: учащаются генные мутации, структурные аберрации хромосом, а также нарушения числа хромосом. Это сильно увеличивает генетическую неоднородность клеточной популяции и ускоряет прогрессию новообразования.

В целом в процессе онкогенеза, индуцированного ВПЧ высокого риска, нарушается экспрессия многих генов клетки-хозяина. Тем не менее главные этапы этого процесса единообразны. Так, онкобелок Е6 вируса связывается с белком-супрессором опухолевого роста р53 клетки-хозяина, а онкобелок Е7 вируса — с клеточным белком-супрессором опухолевого роста БРБ. В результате этих взаимодействий р53 и БРБ быстро деградируют. Одновременная утрата сразу 2 важнейших белков, охраняющих клетку от злокачественного перерождения, ведет к нарушению генетического контроля клеточного цикла, репарации хромосом, апоптоза, функционирования центриолей, а также ряда других процессов.

В нормальной клетке БРБ подавляет транскрипцию клеточного гена INK4a. Утрата этого белка клеткой, в которой присутствует вирусный онкобелок Е7, ведет к многократной активации транскрипции INK4a. В такой клетке резко увеличивается содержание белка

р16ШК4а, кодируемого ШК4а. Обнаружение клеток, содержащих р16ШК4а, при иммунохимическом окрашивании материалов, получаемых из влагалища и церви-кального канала женщин, у которых выявлены дисплазии шейки матки р16ШК4а-специфичными антителами, является надежным индикатором того, что эти

клетки вовлечены в процесс злокачественного перерождения. Феномен гиперэкспрессии белка р16ШК4а лег в основу иммунохимического теста, который широко применяется в ранней диагностике РШМ. Этот тест может быть использован и для дифференциальной диагностики дисплазий, папиллом и рака других локализаций.

1. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. A review of human carcinogens. Part B. Biological agents. Lyon, 2011. Vol. 100. 502 p.

Международная летняя школа по первичным

иммунодефицитам 19-20 июня 2016 г. (ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева, Москва)

19—20 июня 2016 г. на базе ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева состоится Международная летняя школа по первичным иммунодефицитам (ПИД).

Профессура: выдающиеся специалисты в области диагностики и лечения ПИД из России, Европы и США.

Язык Школы: английский.

Предварительная программа Школы:

- лекции приглашенных профессоров по ключевым вопросам диагностики и терапии ПИД;

- презентации клинических случаев слушателями Школы с последующим обсуждением с профессорами и коллегами.

К участию в Школе приглашаются врачи и врачи-ординаторы, начинающие карьеру в области клинической иммунологии (независимо от возраста).

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является серьезной причиной заболеваемости и смертности во всем мире. На сегодняшний день это один из самых распространенных вирусов, передающихся половым путем. Угрозе заражения вирусом подвержена значительная часть населения различных возрастов.

Каждый десятый человек на планете инфицирован этим вирусом.

Некоторые виды заболеваний, связанные с ВПЧ негативно сказываются на репродуктивной функции женщин. В России отмечается массовое выявление новых случаев онкологии женской репродуктивной системы, связанных с папилломавирусной инфекцией.

Частота кондиломатоза среди лиц молодого и среднего возраста:

- 1981-1986 гг. - 5,4%

- 1987-1999 гг. - 19,1%

- настоящее время - до 60%.

Что такое папилломавирусная инфекция?

Папилломавирусная инфекция - хроническое вирусное заболевание, передающееся от человека человеку половым путем.

Возбудитель заболевания -вирус папилломы человека (ВПЧ) -общее название для более 80 видов вирусов, провоцирующих различные заболевания кожи и слизистых оболочек организма. Каждый из вирусов группы ВПЧ имеет свой порядковый номер.

Вирус папилломы человека обнаруживается:

• на коже
• слизистых оболочках полости рта
• слизистых конъюнктивы
• слизистой оболочке пищевода

• слизистой бронхов, гортани
• слизистой прямой кишки
• слизистой половых органов

Передача вируса происходит только от человека к человеку.

Основной путь передачи - половой.

- контактно-бытовой путь передачи инфекции при наличии микроповреждений эпителия - вирус может проникнуть в организм человека через царапины и ссадины, вирус от зараженного человека остается в бане, спортивном зале, бассейне, на полотенце, бритве

- медицинский персонал может инфицироваться вдыхая пыль во время удаления лазером генитальных бородавок, инфицироваться через хирургический инструментарий

- передача ребенку от матери во время беременности

Факторы, способствующие появлению или рецидивированию ВПЧ:

• Переохлаждение
• Гормональные нарушения
• Медицинские манипуляции (аборт, введение внутриматочной спирали)
• Беременность

Группы папилломавирусных инфекций:

• неонкогенные папилломавирусы (бородавки на кожных покровах)
• папилломавирусы низкого онкогенного риска (различные виды кондилом на половых органах)
• высокого онкогенного риска (опухолевые заболевания у женщин и мужчин)

Распространенность ВПЧ-ассоциированных заболеваний в мире

Инкубационный период папилломавирусной инфекции может длиться от 2 месяцев до 2-10 лет, в среднем - 3 месяца.

Для ПВИ характерно скрытое течение.

Течение инфекции разнообразно. Она может спонтанно исчезать, затем снова прогрессировать.

Выделяют 3 формы течения заболевания:

• клиническая - наличие видимых папиллом
• субклиническая - отсутствие видимых проявлений, бессимптомное течение, выявляется только при дополнительном обследовании (кольпоскопия или исследование клеток)
• латентная - определяется только по анализу крови

Главные симптомы папилломавирусной инфекции - это появление:

• бородавок;
• папиллом - мягких наростов, которые крепятся к коже, благодаря ножке;
• остроконечных кондилом - наростов с шершавой поверхностью (в основном появляются вокруг заднего прохода и на половых органах).

Именно на эти симптомы необходимо обратить внимание в первую очередь.

Последствия заражения вирусом папилломы человека:

· Рак шейки матки находится на втором месте в списке причин смертности женщин. продолжительность жизни заболевших женщин снижается, в среднем, на 26 лет. Ежедневно 20 россиянок умирает от рака шейки матки. Доказано, что 70% случаев рака шейки матки вызвано ВПЧ 16 и 18 типов.

Рак шейки матки - полностью предотвратимое заболевание, если оно выявлено на ранней стадии рака или на стадии предрака.

• Анальный рак. Ежегодно регистрируется около 100000 случаев этого вида рака.
• Рак полового члена. Вызывается в 35% случаев ВПЧ 16 и 18, ВПЧ 6 и 11-5% случаев.
• Аногенитальные бородавки. Вызываются ВПЧ 6 и 11. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется более 30 млн случаев аногенитальных бородавок.
• Рак орофарингеальной области у молодых мужчин.

Как определить наличие вируса в организме и его тип?

В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, поэтому вирус у пациента обычно выявляется только с помощью специального анализа.

Диагностика ВПЧ может включать:

Что такое пап-тест?

Это тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. С поверхности шейки матки или канала специальным шпателем берется мазок. Взятый материал наносят на стекло и отправляют в лабораторию, где врачи-лаборанты тщательно изучают клеточное строение.

Тест назван именем греческого учёного Георгиоса Папаниколау.

Когда и кому необходимо проводить Пап-тест?

• Цитологический мазок нужно проводить каждой женщине не реже одного раза в год начиная с 18-летнего возраста или начала половой жизни. В случае отсутствия половых контактов, проведение анализа допустимо 1 раз в течение 3 лет.
• Два раза в год цитологический мазок рекомендуется проводить при использовании гормональной контрацепции, а также женщинам, которые страдают генитальным герпесом.
• Поводом для более частых цитологических исследований являются частая смена женщиной половых партнеров, избыточный вес (ожирение), бесплодие, наличие остроконечных кондилом половых органов.

Профилактика папилломавирусной инфекции.

Учитывая особую опасность данной инфекции, недостаточную эффективность существующих методов лечения, первоочередное значение приобретает профилактика данного инфекционного заболевания.

• половое воспитание подростков
• ограничение числа половых партнеров
• использование презерватива снижает риск передачи ВПЧ
• цервикальный скрининг, представляющий собой регулярное обследование женщин с помощью Пап-теста (мазков с шейки матки) для своевременного выявления и лечения предраковой патологии
• отказ от курения

Вакцинация против наиболее опасных (онкогенных) типов ВПЧ мальчиков и девочек в возрасте 12-13 лет до начала половой жизни и потенциального контакта с ВПЧ. После вакцинации формируется стойкий иммунитет.

Почему так необходима вакцина от папилломавирусной инфекции?

Вирусы папилломы человека вызывают злокачественное перерождение клеток, то есть являются причиной раковых заболеваний, в особенности рака шейки матки.

В последние годы имеет место стремительный рост частоты генитальных раковых заболеваний у мужчин, в связи с чем все чаще ставится вопрос о введении вакцинации от ВПЧ представителей обоих полов.

В настоящее время вакцинация против ВПЧ включена в календарь прививок в 57 странах мира, в шести из них введена вакцинация обоих полов.

Эффективность вакцинации достигает 98-100%, что было доказано клиническими исследованиями.

Вакцинация против ВПЧ проводится в России в рамках региональных программ иммунизации в Московской области, Ханты-Мансийском округе, Смоленской области, Челябинске и Санкт-Петербурге. Всего в стране реализовано порядка 30 подобных программ в разных регионах.

В Санкт-Петербурге за период с 2012 по 2015 год за счет бюджета города трехкратно уже привиты 22 548 девочек в возрасте 9-14 лет.

Вакцинация от ВПЧ наиболее эффективна до начала половой жизни, но рекомендуется всем женщинам молодого возраста.

Внедрение масштабной вакцинации позволит предотвратить до 80-82% всех опухолей данной группы.

Профилактика папилломавирусной инфекции является одним из важнейших компонентов предупреждения рака шейки матки у женщин и некоторых видов рака у мужчин.