Папилломавирусная инфекция что это дискариоз клеток

Известно, что эпителий является высоко дифференцированной тканью организма, которая выстилает поверхность тела и полости внутренних органов. Кроме этого, эпителиальная ткань обладает высокой регенеративной способностью. Эта ткань непосредственно контактирует с окружающей средой и является потенциальным местом проникновения различных микроорганизмов в организм человека. От целостности эпителиального слоя и его иммунных свойств зависит течение и характер инфекционного процесса.

Так по данным исследований, проведенных Годоваловым А.П., Лебединской О.В. и Комаровой Ю.Р. [4], которые изучали роль эпителиоцитов при воспалительных заболеваниях дыхательных путей, была установлена значительная пораженность (70-94%) эпителия, а также его обсемененность. Основываясь на данных, полученных в ходе исследования, был сделан вывод о высокой роли эпителиоцитов, как факторов врожденного иммунитета, а кроме того доказана роль эпителиальных клеток в стабилизации и инициации воспаления.

В ходе эволюции микроорганизмы сохраняли различные факторы, способствующие обходу этой системы защиты. Под действием этих факторов в очаге инфекции происходит количественные и качественные изменения эпителиоцитов, зачастую имеющие специфичную для конкретной инфекции картину.

Цель исследования – проанализировать накопленные литературные данные о изменениях морфологических характеристик эпителиоцитов, возникающих под влиянием некоторых микроорганизмов.

1. Вирус папилломы человека (ВПЧ)

Вирус папилломы человека является представителем семейства папилломовирусов, поражающие слизистые оболочки. Его связывают с развитием такого заболевания как рак шейки матки, и некоторых других раковых заболеваний. По данным В.А. Ершова и сотрудников [2], при папилломавирусном поражении эпителия выявляют оксифильно и базофильно окрашенные клетки поверхностного и промежуточного слоев эпителия, двуядерные клетки и многоядерные симпласты, койлоциты и дискератоциты. Характерным признаком папилломавирусной инфекции считается наличие койлоцитов. Они представляют собой клетки поверхностного или промежуточного слоя многослойного плоского эпителия, для которых характерно наличие дискариоз и светлой зоны вокруг ядра, которая образовалась в результате некротических изменений. Кроме этого можно выявить клетки с мелкими единичными вакуолями в околоядерной зоне, которые ассоциированы с легкой дисплазией.

При папилломавирусной инфекции обнаруживают клетки с гиперхромными ядрами и эозинофильной цитоплазмой с различной степенью ороговения. В микропрепаратах такие клетки расположены вместе, образуют комплексы. Данные клетки получили название дискератоциты, а их появление связывают с тяжелой дисплазией.

При заражении вирусом папилломы человека эпителиоциты не способны нормально осуществлять процессы дифференцировки. Как указывают авторы [2], к данным нарушениям особенно восприимчивы клетки шиповатого слоя. В клетках данного происходит клональная экспансия, трансформация и последующая малигнизация инфицированных ВПЧ клеток базального слоя, прошедших только первичную дифференцировку. По данным исследования [2] наиболее активно синтез вирусной ДНК идет при переходе клеток их шиповатого слоя в зернистый, однако сама сборка вируса происходит только в роговом слое, затем идет его выделение и почкование прямо на поверхности эпителия или эпидермиса. Контакт именно с этими участками и приводит к инфицированию.

1. Helicobacter pylori

Helicobacter pylori – грамотрицательные бактерии, имеющие спиралевидную форму, поражают преимущественно желудочно-кишечный тракт, вызывают язвы, гастриты, опухоли и другие заболевания. Бактерии имеют различные факторы, направленные как на проникновение в эпителиоциты, так и на подавление факторов неспецифической системы организма. Например, такие ферменты как протеазы, муциназы и липазы вызывают растворение и разрушение слизи, которая содержит муцин – группа гликопротеидов слизистых оболочек, которые защищают из от действия протеолитических ферментов желудочного сока. Это нарушает трофику эпителиоцитов, что в конечном итоге приводит к воспалениям и язвам.

Helicobacter pylori не живет в условиях кислого pH. Оптимальные значения рН для жизнедеятельности микроорганизма являются нейтральными. Для того чтобы выжить в желудке бактерия вынуждена обезвреживать соляную кислоту, дабы сместить значения pH в более комфортные для себя значения. Helicobacter pylori для этих целей выделяет уреазу, которая расщепляя мочевину образует аммиак, который в свою очередь нейтрализует соляную кислоту. Аммиак довольно токсичен и губительно воздействует на эпителиальные клетки, вызывая их гибель.

Helicobacter pylori способны непосредственно влиять на клетки слизистой оболочки, путем введения в них различных эффекторных веществ. Такие вещества способны угнетать апоптоз, повышать продукцию интерлейкинов, инициировать воспаление, а также способствовать неадекватному делению и росту некоторых видов клеток.

Эндотоксин VacA, вырабатываемый Helicobacter pylori, вызывает вакуолизацию и гибель клеток эпителия желудка. Изменяется форма эпителиоцитов (клетки становятся более выпуклыми), меняется форма форма и хроматизация ядер, наблюдаются различные дегенеративные изменения в цитоплазме. Окислительный взрыв, вызываемый Helicobacter pylori приводит к апоптозу, а лейкоциты, привлеченные сюда продуктами секреции и интерлейкинами усиливают воспаление, приводя к еще более ускоренной гибели клеток слизистой оболочки.

К.С. Лоскутова изучала изменения, происходящие в эпителии антрального отдела желудка при helicobacter-ассоциированном гастрите у жителей Якутии [5]. Показано, что при НР-ассоциированном гастрите наблюдается снижение высоты покровного эпителия, ямочного эпителия и толщины слизистой оболочки с относительным увеличением глубины желудочных ямок. Полученные средние показатели у населения Якутии сопоставимы с таковыми при атрофии слизистой оболочки желудка.

1. Вирус простого герпеса (ВПГ)

Герпесвирусная инфекция – это заболевание вирусной природы, вызываемая у человека несколькими типами ВПГ. Вирус наиболее часто поражает эпидермис и органы репродуктивной системы человека.

По данным Коколевой А.С. и Ахматова Э.А. [3] в ранней стадии развития инфекции, вызванной ВПГ, наблюдается гипертрофия пораженных клеток, которые обычно одноядерны. Хроматин сконцентрирован на периферии ядра, что создает характерную картину. Ядрышки, характеризующие интенсивность синтеза белка, увеличены. В позднюю стадию заболевания, а также при рецидиве инфекции, среди пораженного эпителия обнаруживаются многоядерные клетки. Вирусное поражение настолько выражено, что можно наблюдать скопления вирусных частиц внутри ядра, в виде включений. Вокруг ядер отмечаются просветления цитоплазмы. Микроскопически в эпителии обнаруживается баллонная дистрофия с гибелью эпителиальных клеток и со скоплением серозного экссудата в эпидермисе. Наблюдается отечность дермы. В периваскулярной ткани обнаруживаются лимфогистоцитарные инфильтраты. По периферии везикул расположены многочисленные гигантские клетки. Кроме этого наблюдаются тельца Коундри, представляющие собой базофильные включения внутри ядер эпителиоцитов со светлой зоной на периферии. При электронной микроскопии в ядрах пораженных клеток можно выявить капсиды вируса, которые по мере созревания вирусных частиц поступают из ядра в цитоплазму и здесь бывают заключены в вакуоли. При гибели клетки вирусы высвобождаются.

1. Neisseriagonorrhoeae

Гонококки – грамотрицательные бактерии, имеющие форму кокков и вызывающие инфекционное заболевание, передающееся половым путем. В основном поражаются эпителий мочеиспускательного канала, канала шейки матки, яичника, маточной трубы, конъюнктивы и прямой кишки.

Пили гонококков обеспечивают адгезию и выживание гонококков на эпителиоцитах. А липополисахарид обуславливает сильные иммуногенные свойства гонококков, привлекая большое количество нейтрофилов в очаг инфекции, однако зачастую привлеченные клетки не способны адекватно противостоять бактериям и по некоторым данным сами становятся субстратом для размножения бактерий. Neisseria gonorrhoeae, прикрепляясь к эпителию, вызывают гибель его клеток и слущивание. В цитоплазме клеток эндосомы сливаются с образованием гигантских вакуолей, где гонококки размножаются, что обеспечивает их недоступность к факторам иммунной защиты. Привлеченные нейтрофилы усиливают слущивание эпителия, вызывают бурную воспалительную реакцию, однако данная ситуация имеет место далеко не всегда и чаще наблюдается бессимптомное течение гонореи, характерное в большой степени для женщин.

В целом воздействие гонококков на эпителий половых путей изучено недостаточно хорошо и требуются дополнительные исследования в этой области.

В настоящее время транссексуальные инфекции вызывают значимую медико-социальную озабоченность в сегодняшнем мире. Дальнейшее развитие этих инфекций отличается в большинстве случаев отсутствием субъективных симптомов и первично-хроническим течением, но в то же время дает грозные осложнения на органы детородной системы человека [1].

Они непосредственно увеличивают удельный вес таких осложнений, как невозможность оплодотворения, развитие трубной беременности и другая патология органов половой системы, внутриутробное инфицирование плода, мертворождение, развитие различных новообразований и иммунодефицитных состояний.

Исследования влияния микоплазм на развитие заболеваний мочеполовой системы показали, что эта инфекция остается серьезной медико-социальной проблемой, определяя около половины числа всех пациентов. Примерно в 90% случаев наличие микоплазм вызывает различные поражения детородных органов. В почти 70% пациенты никаких субъективных жалоб не предъявляют [2].

Диагностика и лечение микоплазменных больных затруднены наличием в большинстве случаев асимптомных форм инфекции, приводящим к различным осложнениям, развитию грубой волокнистой ткани, различным повреждениям матрикса клетки и, соответственно, к изменению обычной структуры тканей, требующей проведения целенаправленных терапевтических мероприятий [3].

Сложность и многоплановость проблем, связанных с воспалительными заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ИППП, указывает на актуальность и неизбежность комплексного изучения особенностей становления, течения заболевания, постановки диагноза, терапии и возможностей предотвращения возникновения подобных болезней. Компетентные и своевременные диагностические и терапевтические процедуры, проведенные при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки, вызываемые в т. ч. инфекционными заболеваниями, являются одним из главных звеньев профилактики такой грозной патологии, как рак. Необходимо подчеркнуть, что раковые заболевания шейки матки определяют третье ранговое место среди раковых заболеваний мочеполовой системы и продолжает занимать первое место в ряду причин женской смертности от рака. Особую актуальность приобретает эта проблема в связи с резким увеличением в последнее время частоты рака шейки матки среди женщин репродуктивного возраста [4].

Ведущей причиной возникновения и развития воспалительной реакции в тканях шейки матки являются ИППП. В настоящее время внимание исследователей привлекают условно-патогенные инфекции, передаваемые половым путем, особенно развивающиеся внутриклеточно. Современное течение этих инфекций отличается бессимптомностъю, но это не снижает их опасность, так как при этом они дают не только тяжелые органные осложнения, но и различные поражения на тканевом и клеточном уровне [5].

Исследования R. Verteramo (2009), посвященные анализу вируса папилломы человека (ВПЧ) и условно-патогенной флоры мочеполовой системы у 857 пациенток с воспалительными заболеваниями шейки матки, продемонстрировали, что у пациенток с ВПЧ условно-патогенная микрофлора выявляется в 5 раз чаще, чем без папилломавирусной инфекции (соответственно 24,9% и 4,9%) [6].

Интенсивность воспалительных явлений в тканях, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, определяется напряженностью как общего, так и местного иммунитета макроорганизма. На месте входных ворот макроорганизма развивается воспалительная реакция, сопровождающаяся развитием нарушения клеточного гомеостаза ткани [7].

Дефективная картина тканей шейки матки определяет важный ранговый уровень в совокупности заболеваний гениталий у женщин. Воспалительные состояния являются определяющими из доброкачественных заболеваний шейки матки (около 92%). Воспаление цервикального канала определяется примерно в 65% случаев, около 24% составляет воспаление шейки матки в сочетании с дефектом тканей. Проникновение возбудителей ИППП в межклеточную субстанцию слизистой оболочки шейки матки часто вызывает длительно существующее хроническое воспаление экзо- и эндоцервикса, что в ряде случаев вызывает изменения архитектоники эпителиальных клеток, приводящее к их дегенеративным изменениям, которые выявляются при проведении соответствующих исследований на онкоцитологию. Этот процесс, соответственно, значительно повышает риск формирования различных новообразований шейки матки, в том числе и рака, который занимает второе ранговое место среди летальности от раковых заболеваний у лиц женского пола [8].

Субъективно-бессимптомное течение заболевания, трудности лабораторной диагностики микроорганизмов, увеличивающаяся частота поражений органов детородной системы отрицательно влияют на демографию и экономику РФ. Хронически протекающие воспалительные заболевания определяют тенденцию к асимптомному развитию болезни. Это является одной из ведущих причин расстройства детородной функции, а также несостоятельности попыток дополнительных детородных процедур и снижения рождаемости. В обстановке продолжительного скрытого воспаления в органах малого таза возникает самопроизвольная дефективная конструкция, приводящая к развитию дистрофии клеток и развитию соединительной ткани – склерозированию, которые нарушают деятельность клеточного и тканевого трафика, следствием которого является извращение деления клеток, их запрограммированная гибель и дифференцирование, приводящее в конечном счете к появлению атипичных клеток. Злокачественные новообразования шейки матки на сегодняшний день составляют наиболее частый рак у женщин. Рак шейки матки определяет 2 место среди факторов смертности от раковых заболеваний среди женщин в целом. Пропорция летальности к заболеваемости определяется как 55 на 100 заболевших. К настоящему времени определяется негативный факт: растет заболеваемость раком шейки матки, и прежде всего у женщин детородного возраста. В нашей стране рак шейки матки занимает пятое ранговое место в составе распространенности раковыми заболеваниями женщин и второе место среди злокачественных опухолей половых органов. Примерно в 40% случаев болезнь диагностируют в запущенных стадиях, при которых результативность даже новейших средств терапии значительно уменьшается.

В России количество больных раком шейки матки продолжает увеличиваться. Отмечается такая негативная склонность, как увеличение количества случаев рака шейки матки у молодых женщин активного детородного возраста, увеличиваясь каждый год примерно на 2%. Установлено, что фактически в 15% случаев злокачественные новообразования шейки матки появляются в условиях хронического воспаления. Поэтому главным условием предотвращения рака шейки матки является компетентное ведение пациенток с цервицитами и эндоцервицитами [9].

Востребованность представленного научного исследования определяется потребностью продолжения изучения влияния условно-патогенных инфекций мочеполовой системы в этиологии и патогенезе возникновения дефектного состояния тканей шейки матки.

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование было проведено на базовых подразделениях кафедры кожных и венерических болезней Казанского медицинского университета. В ходе выполнения исследовательской работы следовали общим принципам диагностики и терапии больных с условно-патогенными половыми инфекциями, которые определены в рекомендациях РОДВК (Москва, 2016) [10].

Для диагностики микроорганизмов из группы инфекций, передаваемых половым путем, использовали микроскопические, микробиологические методы исследования, а также полимеразно-цепную реакцию. Оценка титра данных микроорганизмов не проводилась, что соответствует требованиям РОДВК [10].

При клинической диагностике пациенток был использован оптиковолоконный цифровой видеокольпоскоп SVL–101 с применением компьютерной обработки данных эндоскопии.

Критерии включения пациенток в исследование:

1. Пациентки активного детородного периода от 21 до 41 года.
2. Доказанный причинный фактор нижеследующих заболеваний:

– воспаление шейки матки, ассоциированное с микоплазменной инфекцией;

– молочница половой системы;

– гарднереллез половой системы.

1. Письменное соглашение больной участвовать в клинической работе.

Для бактериоскопической диагностики биологический материал из канала шейки матки переносили на стекло. Препарат закрепляли при температуре от 23-25 градусов до высыхания, окрашивали по Граму и микроскопировали при увеличении ×630 раз. При молекулярно-биологических методах исследования использовали специальные урогенитальные зонды и транспортные среды при условии соблюдения всех необходимых требований по забору, хранению и транспортировке биологического материала больных.

Проводились цитологические исследования для оценки характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом материале, а также патологические изменения в клеточных структурах.

Забор материала для цитологического исследования проводился при проведении кольпоскопии и вагинальном осмотре с помощью специальной Т-образной щеточки с целью охвата тканей шейки матки и цервикального канала.

При заборе материала придерживались следующих правил:

- отказ от половых контактов не менее чем за 48 часов перед забором материала;

- отказ от применения различных внутривлагалищных средств;

- отказ от спринцеваний;

- забор биоматериала в межменструальный и периовуляторный период;

- отсутствие различных выделений из половых путей.

Результат о состоянии клеток шейки матки и цервикального канала оценивали по 5 следующим состояниям:

1. патологические клетки отсутствуют;
2. перерожденные клетки отсутствуют, клеточное ядро незначительно изменено и увеличено;
3. незначительные изменения ядра и цитоплазмы клеток, наличие вероятности злокачественного перерождения клеток;
4. незначительное количество аномальных клеток, признаки злокачественного процесса;
5. наличие большого количества аномальных клеток, предраковое состояние.

Использовался автоматический процессор, выполняющий все операции по приготовлению цитопрепарата с помощью специальной программы. Повышению качества исследований способствовало равномерное распределение цитопрепарата на специальном слайде-стекле.

Показанием к проведению лечения явилось присутствие клинико-лабораторных симптомов инфекционного воспаления шейки матки и цервикального канала шейки матки.

Было проведено следующее лечение: вильпрафен по 0,5 г перорально троекратно в сутки через каждые 8 часов 7 дней или юнидокс солютаб по 0,1 г перорально дважды в сутки каждые 12 часов длительностью также 7 суток. Местное лечение шейки матки и цервикального канала проводилось при соответствующих показаниях.

Для лечения воспалительных поражений поверхностных тканей шейки матки использовали официнальный раствор солковагина, особенностью которого является неодинаковое воздействие на различные ткани эпителия шейки матки. При нанесении препарата на эктопический цилиндрический эпителий и субэпителиальную строму происходит их девитация, а клетки плоского эпителия остаются резистентными к воздействию препарата. Обработка пораженных тканей с помощью ватного тампона проводилось от 1 до 3 раз с интервалом 6-7 дней.

Эпителизирующие препараты применяли местно: гель солкосерил либо мазь метилурацил 2 раза в сутки в течение от 5 до 9 дней, которые обладают свойством улучшить регенерацию любых тканей.

Из методов физиотерапии применяли дарсонвализацию ежедневно местно интравагинально в течение 8 суток длительностью 18 минут.

Оценка качества проведенного лечения оценивалось по результатам контрольных лабораторных исследований полученных биопроб из мочеполовой системы через 30 суток после окончания лечения, а также после проведения контрольной цифровой оптиковолоконной видеокольпоскопии.

Статистическую обработку полученных данных проводили применением компьютерной программы SAS, вариант 8.2. содержащую информацию, надлежащую анализу, в том числе со всеми изменениями и дополнениями, установленными в данной исследовательской работе.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено обследование 328 больных детородного периода от 21 до 41 года (M±m=27,2+0,6). У 151 пациентки определены транссексуальные половые инфекции, составив 46,0% (табл. 1).

Микробиологический состав условно-патогенной транссексуальной микрофлоры у обследованных больных

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: папилломавирусная инфекция, шейка матки, беременность, ВИЧ, скрининг, дискариоз, кольпоскопия, Генферон

Множественные исследования, проведенные у пациентов с папилломавирусной инфекцией, фиксируют достоверные изменения в иммунной системе на системном и локальном уровнях. Это заставляет искать возможные консервативные средства, ускоряющие регресс данной патологии (27). Данные клинических испытаний различных иммуномодулирующих средств противоречивы (7). Опубликованные результаты мета-анализа не позволяют однозначно судить о возможности использования данных средств (10). Большие надежды возлагаются на потенциал экзогенных интерферонов, которые могли бы повысить локальный иммунитет и снизить активность вируса (2). Интерес представляет отечественный препарат Генферон® в форме суппозиториев, который успешно используется в лечении урогенитальных заболеваний вирусной и бактериальной этиологии. Его основными компонентами являются интерферон человеческий рекомбинантный α-2, таурин и анестезин (1).

Принимая во внимание широкий спектр терапевтических эффектов данного препарата (иммуномодулирующее, противомикробное, противовирусное, репаративное, противовоспалительное, мембрано- и гепатопротекторное, антиоксидантное, нормализующее метаболические процессы действие), он представляется перспективным для лечения LSIL, ассоциированных с высокоонкогенными типами ВПЧ (1, 2).

Изучение терапевтической эффективности и безопасности препарата Генферон® для лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени, ассоциированных с вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного риска по данным цитологического исследования цервикальных мазков и кольпоскопии, а также оценка возможности элиминации ВПЧ по данным Digene-теста.

Материалы и методы

Вариант исследования – сравнительное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируе­мое клиническое исследование. Исследование было выполнено на базе Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии Росмедтехнологий в течение 2007 года.

Материал – 40 женщин репродуктивного возраста, инфицированных ВПЧ высокоонкогенного риска по данным Digene-теста, результаты цитологического исследования у которых свидетельствовали о наличии LSIL (в соответствии с классификационной системой Бетесда).

ВПЧ Digene-тест – единственный метод, одобренный FDA для цервикального скрининга и лицензированный Федеральной службой РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, осуществлялся в лаборатории иммунологии Центра. Для проведения ПЦР-диагностики были использованы тест-системы, зарегистрированные в МЗ и СР РФ и/или получившие сертификаты производства ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Забор материала для проведения исследований производился в одно и то же время суток (утром).

Пап-тест – микроскопическое исследование соскоба клеток цервикального эпителия, взятого с помощью специальных щеток – эндобрашей и шпателей, проводился в лаборатории патоморфологии Центра.

Кольпоскопия проводилась при помощи кольпоскопа фирмы Leisegang (Германия), с использованием традиционных сосудистых тестов и увеличением ×7,5, ×15, ×30.

Критериями включения в исследование были:

• возраст 18 – 50 лет, наличие интраэпителиального поражения шейки матки низкой степени (LSIL) по данным цитологического исследования цервикального мазка;
• наличие ВПЧ высокоонкогенного риска по данным Digene-теста; способность выполнять требования протокола;
• предоставление письменного информированного согласия.

Критериями исключения были:

• беременность;
• тяжелые нарушения функции сердца, легких, печени и почек в стадии декомпенсации; гиперчувствительность к интерферону или другим компонентам препарата, которая устанавливалась по данным анамнеза или в момент первого введения препарата;
• прием противовирусных или иммуномодулирующих препаратов в течение трех предшествующих месяцев;
• наличие более тяжелой патологии шейки матки;
• подтвержденная ВИЧ-инфекция;
• наличие психоневрологических заболеваний.

До начала исследования было получены одобрения Федеральной службы РФ по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, национального и локального этических комитетов.

По результатам проводимой рандомизации (выбор одной из двух серий суппозиториев методом случайных чисел), включенным в исследование пациенткам назначались исследуемый препарат или плацебо. Введение суппозиториев Генферон®, содержащих 500000 МЕ интерферона α-2, или внешне неотличимых от них суппозиториев-плацебо, не содержащих ИФН-α и таурин, осуществлялось интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением 1 раз в сутки через день в течение трех месяцев. Кодировка суппозиториев осуществлялась в ФГУН ГИСК им. Л.А. Тарасевича.

На протяжении всего исследования женщины использовали барьерные методы контрацепции и вели дневник, в котором отмечались побочные эффекты терапии, их выраженность и продолжительность.

Через три месяца (визит 2) после первого введения суппозиториев проводились: Пап-тест, кольпоскопия, Digene-тест на ВПЧ высокого онкогенного риска, бактериоскопический анализ вагинального мазка, осуществлялась ПЦР-диагностика на другие инфекции в соскобе эпителия цервикального канала.

Через 6 месяцев (визит 3) женщинам, включенным в исследование, проводились: Пап-тест, Digene-тест и кольпоскопия, проверялись дневники, где были записаны все препараты, которые пациентки принимали на протяжении исследования с момента подписания информированного согласия до заключительного визита. Оценивались локальные и системные эффекты, которые могли бы быть связаны с использованием препарата. Переносимость и безопасность препарата оценивались по частоте и выраженности нежелательных явлений.

Возможность досрочного выбывания из исследования была предусмотрена на любом этапе клинических испытаний – как по инициативе пациентки, так и по инициативе исследователя. Причины выбывания указывались в истории болезни и индивидуальной регистрационной карте (ИРК). В случае проведения хирургического лечения плоскоклеточного интра­эпителиального поражения шейки, а также применения противовирусных препаратов в процессе исследования, пациентка исключалась из исследования.

ИРК пациенток заполнялась на основании опроса и осмотра, данных клинического обследования и лабораторных исследований. По завершении исследования формировались два массива данных, которые подвергались анализу.

Критериями эффективности при­менения препарата являлись:

• регресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки по данным Пап-теста и кольпоскопии;
• достижение отрицательного результата Digene-теста на ВПЧ высокого онкогенного риска.

Показатели, полученные у обследованных пациенток, обрабатывали методами вариационной статистики – использовались описательная статистика и непараметрический анализ данных (Mann-Whitney U Test, Kolmogorov-Smirnov Test). Для статистического анализа частотных показателей использовался метод углового преобразования Фишера (вычисление ФИ* критерия) (30). Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при Р 0,05).

Основные исходные характеристики групп пациенток представлены в таблице 1.

У 9 из 40 испытуемых (у 5 женщин I группы и у 4 женщин II группы) в анамнезе зарегистрирована патология шейки матки (ШМ), по поводу которой они получали лечение. Предшествующая терапия шейки матки пациенток с LSIL включала: Ваготил – у 1 женщины, мазевые аппликации – у 2, криотерапия – у 3, лазеротерапия – у 1, диатермоэлектрокоагуляция – у 1, другие методы – у 1 пациентки.

Кольпоскопическая картина поражений шейки матки при LSIL характеризовалась наличием патологической зоны трансформации в 29 случаях из 40 (72%). Норма выявлена у 4 из 23 женщин I группы (17,4%) и у 7 из 17 женщин II группы (41,2%).

Обращала на себя внимание высокая специфичность признака ацетобелый эпителий (АБЭ) вне и в пределах зоны трансформации шейки матки (ЗТ ШМ) (отмечен у 24 из 40 женщин – 60%). Обнаруживались также йоднегативная и йодпозитивная мозаика, пунктация, гиперкератоз, йоднегативные участки. В двух случаях, наряду с плоскими поражениями, кольпоскопически были выявлены небольшие остроконечные кондиломы. Сильно выраженные аномальные признаки были у 7 из 23 и у 6 из 17 пациенток групп I и II, соответственно (отмечался густой АБЭ и высокоатипическая ЗТ ШМ). У остальных пациенток кольпоскопическая картина носила характер низкой атипии или нормы, т. е. процесс, по-видимому, был локализован внутри цервикального канала. Таким образом, кольпоскопическая картина пришла в норму через три месяца наблюдения у 3 и 2 женщин I и II групп, соответственно (13,0% и 11,8%), и у 6 и 4 женщин (28,6% и 26,7%) соответственно через 6 месяцев (Р > 0,05). Таким образом, статистически значимых различий между группами выявлено не было.

ШМ проводили всем женщинам обеих групп (n=40) трижды с перерывом в 3 месяца. Материал был представлен соскобом клеток с экзоцервикса и эндоцервикса, взятых с помощью шпателя и щетки-эндобраша, который наносили на предметное стекло. Выявлялись койлоциты, дискератоциты, дискариоциты, дистрофически измененные клетки, псевдодискариоз, нейтрофильные лейкоциты, лимфоциты, плазматические клетки, базальные/парабазальные клетки, двухядерные клетки, голые ядра (таблица 3).

Основным цитологическим признаком LSIL считается: наличие клеток с койлоцитозом, которые были обнаружены в мазках с ШМ у 34 из 40 женщин (85%); клеток с дискератоцитозом (обнаружены у 21 из 40 женщин – 52,5%), клеток с дискариозом (у 12 из 40 женщин – 30%); клеток с многоядерностью (у 6 из 40 женщин – 15 %).

В зависимости от локализации материала мазка и наличия эктопии с ЗТ, в мазки также попадали неизмененные клетки многослойного плоского эпителия, метапластические клетки, базальные/парабазальные клетки и клетки цилиндрического эпителия, клетки, свидетельствующие о хроническом воспалении.

Полученные результаты представлены в виде 4 основных групп, согласно классификации Бетесда: LSIL, HSIL, ASCUS, норма (таблица 4).

Digene-тест на выявление 13 онкогенных типов ВПЧ в клинически значимой концентрации был положителен у всех 40 женщин в начале исследования.

Данные цитологического, кольпоскопического исследования и Digene-теста на ВПЧ у женщин с LSIL шейки матки в динамике наблюдения (n=40) представлены в таблице 4.

Через 3 месяца после начала терапии у 9 из 23 пациенток (39,1%), получавших Генферон®, был достигнут отрицательный результат Digene-теста (менее 0,8 ЕД), через 6 месяцев отрицательный результат Digene-теста был достигнут у 15 пациенток из 22 (68,2%). В группе пациенток, получавших плацебо, отрицательный результат Digene-теста через 3 месяца был достигнут у 2 из 17 пациенток (11,8%), через 6 месяцев – у 4 пациенток из 15 (26,7%). У 4 из 17 наблюдалось увеличение содержания ВПЧ по данным количественного теста.

Проведение Пап-теста через 3 месяца после начала лечения выявило регресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки у 13 из 23 пациенток, получавших Генферон® (56,5%), через 6 месяцев – у 18 пациенток из 22 (81,8%). При этом регресс ВПЧ-ассоциированных из­менений шейки матки у пациенток, получавших плацебо, через 3 месяца наблюдался только у 6 пациенток из 17 (35,3%), через 6 месяцев – у 6 из 15 (40%). У одной женщины I группы через 6 месяцев наблюдения было выявлено прогрессирование процесса в более высокую стадию (HSIL), по поводу чего ей была проведена эксцизия и диагноз CIN II был подтвержден гистологически.

Как видно из таблицы 4, в результате проведения кольпоскопии у трех пациенток из 23 (13,0%), получавших Генферон®, выявлен регресс патологических изменений эпителия шейки матки через 3 месяца и у 6 из 21 (28,6%) – через 6 месяцев. У пациенток, получавших плацебо, через три месяца регресс патологических изменений отмечен у 2 пациенток из 17 (11,8%), через 6 месяцев – у 4 из 15 (26,5%).

У 3 из 23 (13,0%) пациенток, получавших Генферон®, проведенная в начале исследования бактериоскопия вагинального мазка выявила II-III степень чистоты влагалища. У всех пациенток бактериоскопическая картина нормализовалась к 3 месяцу исследования без дополнительной терапии. У 1 пациентки данной группы было выявлено присутствие грибов Candida albicans без клинических проявлений, которые через 3 месяца приема препарата отсутствовали. У 1 пациентки при нормальной картине бактериоскопии вагинального мазка в начале исследования было обнаружено повышенное содержание лейкоцитов через 3 месяца наблюдения. Достоверной разницы с группой плацебо по данным показателям не отмечено.

ПЦР-диагностика выявила наличие у 1 пациентки первой группы вирусов простого герпеса (ВПГ) I и II типов в начале исследования и их отсутствие через 3 месяца. У 1 пациентки с отрицательным тестом на ВПГ в начале исследования, через 3 месяца был обнаружен ВПГ I типа. Проведение ПЦР в начале исследования выявило наличие ВПГ I типа и цитомегаловируса (ЦМВ) у 1 из 17 пациенток, получавших плацебо, через 3 месяца у этой пациентки был выявлен только ВПГ I типа. Кроме того, у одной пациентки II группы через 3 месяца был выявлен ВПГ I типа, не обнаруженный в начале исследования. Таким образом, достоверной разницы между группами по указанным параметрам обнаружено не было. Нежелательные явления наблюдались как у пациенток, получавших Генферон®, так и у пациенток, получавших плацебо. Эти нежелательные явления классифицировались как легкие, носили преходящий характер, не требовали медикаментозной коррекции и не привели к выбыванию пациенток из исследования. Серьезных побочных эффектов не было отмечено ни в одной из групп. У одной женщины первой группы были гриппоподобные симптомы, по одной пациентке из каждой группы жаловались на кратковременный зуд вульвы.

Таким образом, вагинальное применение препарата Генферон® в дозе 500000 МЕ по указанной выше схеме безопасно. Эффективность лечения по двум основным критериям (регресс ВПЧ-ассоциированных изменений шейки матки и отрицательный результат Digene-теста) была достоверно выше у пациенток, использовавших Генферон® в сравнении с группой пациенток, получавших плацебо.

К сожалению, специфических лекарственных средств, полностью элиминирующих ВПЧ, на сегодняшний день не создано. Однако при изучении состояния иммунной системы у женщин, страдающих ПВИ и другими урогенитальными инфекциями, были выявлены нарушения различных ее звеньев на локальном и системном уровне. В частности, было показано присутствие ингибиторов синтеза интерферона альфа и гамма типов. Это свидетельствует о целесообразности поиска средств иммунокоррекции, способствующих нормализации нарушенных при ПВИ звеньев иммунной системы (2). Так, в литературе широко представлен опыт применения при ПВИ Цидофовира, Имиквимода, индол-3-карбинола, а также препаратов интерферона для местного и системного применения (21).

Клинические исследования доказали, что препараты интерферона не только дают интерферонозамещающий эффект, но и стимулируют синтез эндогенного интерферона альфа и гамма типов (23). Именно поэтому они все интенсивнее внедряются в практику здравоохранения не только в нашей стране, но и за рубежом. Клиническая эффективность препаратов интерферона показана при ВПЧ-ассоциированной патологии коньюктивы глаза, респираторном папилломатозе, экзофитных кондиломах, плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки и т.п. (2). Однако данные об эффективности системного применения препаратов интерферона остаются противоречивыми (7). Кроме того, системное применение препаратов интерферона ограничивается их высокой стоимостью и значительными побочными эффектами (17). Принимая во внимание тот факт, что ВПЧ является эпителиотропным вирусом, предпринимаются попытки использования лекарственных форм интерферонов для местного применения (24, 25).

Препараты для местного применения (мази, суппозитории, капли и т.д.) являются более эффективными при ряде форм ПВИ. Они способны обеспечить более высокие концентрации действующего вещества непосредственно в очаге поражения при отсутствии побочных эффектов (7). Особый интерес представляют суппозиторные формы, показавшие эффективность при лечении целого ряда урогенитальных инфекций (7).

В нашем исследовании мы изучили терапевтическую эффективность и безопасность суппозиториев Генферон® для лечения LSIL, ассоциированных с ВПЧ высокоонкогенного риска.

Основными компонентами препарата Генферон® являются интерферон человеческий рекомбинантный α-2 типа, таурин и анестезин, комбинация которых обеспечивает усиление и расширение спектра действия препарата (1). Таурин широко применяется при целом ряде заболеваний и способствует нормализации метаболических процессов, обладает регенерирующими, репаративными, антиоксидантными, мембрано- и гепатопротекторными свойствами (26). Анестезин – местноанестезирующее вещество, наличие которого существенно повышает качество жизни пациентов, поскольку ПВИ нередко сопровождается локальным дискомфортом.

Несмотря на то что для местного применения препаратов интерферона не характерно наличие побочных эффектов, в отличие от системного применения (9), в данном исследовании важно было определить переносимость Генферона®, поскольку по рекомендуемой нами схеме он должен применяться длительно – на протяжении 3 месяцев. Показано, что нежелательные явления в данном исследовании были минимальными, они наблюдались как у пациенток, получавших Генферон®, так и у получавших плацебо. Они классифицировались как легкие, носили преходящий характер, не требовали медикаментозной коррекции и не привели к выбыванию пациенток из исследования. Серьезных побочных эффектов не было отмечено ни в одной из групп. У одной женщины первой группы были гриппоподобные симптомы, по одной пациентке из первой и второй групп жаловались на кратковременный зуд вульвы. Выявленная нами чрезвычайно низкая частота побочных эффектов Генферона® согласуется с данными других авторов (1) и объясняется, по-видимому, низкими концентрациями действующих веществ в системном кровотоке.

Основными критериями оценки эффективности исследуемого препарата были данные Пап-теста и Digene-теста на ВПЧ. Данные кольпоскопии, учитывая недостаточную специфичность этого метода (40-60%), учитывались, но не использовались в качестве основного критерия эффективности терапии.

Мы показали, что интравагинальное использование суппозиториев Генферон® привело к регрессии LSIL, по результатам Пап-теста до нормы в 61,9% случаев в группе лечения по сравнению с 33,3% в группе плацебо (P ® безопасен и хорошо переносится при лечении в дозе 500000 МЕ интравагинально 2 раза в сутки в течение 10 дней с последующим назначением 1 раз в сутки через день в течение 3 месяцев.

По данным цитологического исследования, применение препарата Генферон® способствует регрессу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени до нормы через 6 месяцев наблюдения в 59,1% случаев по сравнению с 33,3% в группе плацебо. Более того, Генферон® способствует элиминации высокоонкогенных типов ВПЧ при LSIL в 68,2% случаев по сравнению с 26,7% в группе плацебо. Таким образом, Генферон® эффективен для лечения плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени, ассоциированных с вирусами папилломы человека (ВПЧ) высокоонкогенного риска.