Панавир при папилломавирусной инфекции отзывы

Сейчас часто начали диагностировать у пациентов вирус папилломы человека (ВПЧ) и после этого стал возникать извечный вопрос, что делать?

Для начала, хотелось бы немного рассказать о нем: определение вируса папилломы человека.

Если обобщить, то ВПЧ – инфекция может находиться в следующих формах:

Как проявляется ВПЧ – инфекция?

Основным симптомом инфекции вызванной вирусом папилломы человека является образование так называемых остроконечных кондилом.

Внешне остроконечные кондиломы похожи на обычные бородавки. Они могут иметь небольшие размеры (от нескольких миллиметров до сантиметра), розоватую или телесного цвета окраску, гладкую или слегка бугристую поверхность.

Чаще всего остроконечные кондиломы образуются в области наружных половых органов.

У женщин остроконечные кондиломы могут возникать вблизи клитора, на малых и больших половых губах, во влагалище и на шейке матки. В случае раздражения кондилом, располагающихся близко к входу во влагалище, возможно появление зуда и незначительного кровотечения во время полового акта.

У мужчин остроконечные кондиломы образуются на половом члене и мошонке.

Как правило, остроконечные кондиломы безболезненны. В некоторых случаях в области кондилом ощущается легкий зуд и дискомфорт.

Когда нужно обратиться к врачу?

Обязательно обратитесь к врачу, если вы заметили у себя на коже образования (бородавки, выросты) похожие на остроконечные кондиломы. Врач назначит вам необходимые обследования, которые помогут установить точную причину болезни и исключить другие заболевания, передающиеся половым путем.

Диагностика ВПЧ?

Для подтверждения диагноза папилломавирусной инфекции используется метод ПЦР (полимеразной цепной реакции), который позволяет определить ДНК вируса и точно установить, каким типом вируса заражен человек.

В современных диагностических лабораториях определяется тип вируса, его количество (вирусная нагрузка) и интеграция вируса в геном. В начале статьи приведена информация, которая показывает, что наиболее опасны ВПЧ высокого онкогенного риска (ВОР). Имеет значение кроме типа вируса, определение и его количества. От этого зависит тактика лечения. Интеграция вируса в геном клетки, к сожалению, в наших лабораториях не определяется. Этот анализ важен в ранней диагностике дисплазии эпителия шейки матки и неинвазивной карциномы.

Очень важно, чтобы все поняли, даже если ПЦР анализ выявит у вас онкогенные формы ВПЧ, это не означает, что у вас уже есть рак шейки матки или что вы неминуемо заболеете им в ближайшее время, так как, далеко не во всех случаях ВПЧ приводит к развитию рака. От момента заражения до появления предрака могут пройти годы.

Для того чтобы определить вызвал ли ВПЧ изменение клеток шейки матки и есть ли риск развития рака нужно обязательно пройти тщательное гинекологическое обследование, которое включает в себя обязательно :

Кольпоскопию (осмотр шейки матки аппаратом, напоминающим микроскоп и позволяющий осматривать под увеличением от 8 до 20 крат).
Цитологический мазок (ПАП тест), который используется для определения диспластических изменений в клетках шейки матки.
Бактериоскопическое исследование выделений из влагалища. Часто ВПЧ-инфекция сочетается с другими инфекциями передающимися половым путем (примерно в 20% случаев), поэтому может быть необходимо дополнительное дообследование для определения хламидиоза, микоплазмоза, уреаплазмоза и трихомониаза.
Прицельная биопсия – взятие кусочка ткани шейки матки в случаи наличия дисплазии или подозрения на злокачественную опухоль шейки матки.

Лечение ВПЧ

Поскольку полного излечения от папилломавирусной инфекции в настоящее время достичь невозможно (наряду с этим часто наблюдается спонтанное, самопроизвольное излечение), лечат проявления ВПЧ, а не присутствие вируса в организме. При этом эффективность различных методов лечения составляет 50-70 %, а в четверти случаев заболевание вновь проявляет себя уже спустя несколько месяцев после окончания лечения. Вопрос о целесообразности лечения каждой пациентки решается врачом индивидуально. При этом необходимо избегать факторов, снижающих иммунитет (переохлаждение, сильные эмоциональные стрессы, хроническое переутомление, авитаминоз). Существуют исследования, которые говорят о профилактическом эффекте ретиноидов (бета-каротин и витамин А), витамина С и микроэлементов, таких как фолаты, в отношении заболеваний, вызванных ВПЧ.

Среди методов лечения проявлений ВПЧ инфекции (остроконечных кондилом и папиллом) чаще всего используются:

Деструктивные методы - это местное лечение, направленное на удаление кондилом. Различают физические (криодеструкция, лазеротерапия, диатермокоагуляция, электрохирургическое иссечение) и химические (трихлоруксусная кислота, ферезол, солкодерм) деструктивные методы, а также хирургическое удаление кондилом. Цитотоксические препараты - подофиллин, подофиллотоксин (кондилин), 5-фторурацил. Женщинам детородного возраста на время лечения рекомендуют надежную контрацепцию или отказ от половой жизни.
Имунологические методы Наиболее часто для лечения ВПЧ-инфекции используются интерфероны (лаферон, лаферобион, альфарекин, реаферон, виферон). Они представляют собой семейство белков, которые вырабатываются клетками иммунной системы в ответ на стимуляцию вирусами. Отдельно стоит препарат Алокин-альфа, который стимулирует выработку собственного интерферона и активирует клеточный иммунитет.
Специфические противовирусные препараты (цидофовир, панавир, алпиразин). Известный противовирусный препарат ацикловир (зовиракс) не оказывает действие на ВПЧ. Из местных (влагалищных) препаратов противовирусным действием обладает Эпиген интим спрей и Бетадин.

Профилактика ВПЧ

Может быть неспецифическая и специфическая.

Неспецифическая включает предотвращение заражения ВПЧ половым путем, здоровый образ жизни с целью укрепления работы иммунной системы и сбалансированное питание включающее в себя бета-каротин, витамин А, витамина С и фолиевую кислоту.

Специфическая профилактика – вакцинация.

Вакцины для профилактики ВПЧ содержат органические вещества, структура которых похожа на структуру живых вирусов ВПЧ. Эти вещества ни в коем случае не могут вызвать болезнь.

После введения вакцины в организме человека начинают вырабатываться клетки иммунной системы, которые препятствуют внедрению ВПЧ в организм.

В настоящее время существует два типа вакцин против ВПЧ: квадривалентная Гардасил (Gardasil) и бивалентная Церварикс (Cervarix).

Церварикс предотвращает заражения ВПЧ 16 и 18, которые вызывают 70% всех случаев рака шейки матки и рака заднего прохода.

Гардасил, кроме защиты от ВПЧ 16 и 18 типов, предоставляет защиту ещё и от ВПЧ 6 и 11 типов, вызывающих 90% случаев бородавок на половых органах.

Гардасил и Церварикс защищают от заражения людей, которые еще не заражены ВПЧ соответствующего типа. Они не могут устранить вирус из организма человека, если он уже проник в него и не могут вылечить болезни (например, остроконечные кондиломы или дисплазию шейки матки) которые вирус уже успел спровоцировать. Именно по этой причине, прививки против ВПЧ рекомендуется делать в детском и подростковом возрасте, до начала половой жизни.

Таким образом, вакцина Гардасил защищает от заражения ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов и рекомендуется для профилактики рака и дисплазии шейки матки, рака влагалища и наружных половых органов у женщин, а также для профилактики рака заднего прохода и остроконечных кондилом у мужчин и женщин. Вакцина Церварикс защищает от заражения ВПЧ 16 и 18 типов и рекомендуется для профилактики рака и дисплазии шейки матки у женщин и рака заднего прохода у мужчин и женщин.

По состоянию на 2013 год вакцины зарегистрирована более, чем в 125 странах мира, почти в 20 странах входят в национальные календари прививок, в мире распространено 111 миллионов доз препарата.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) на сегодняшний день относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний, передаваемых половым путем [1]. Чаще всего данная инфекция обнаруживается у женщин от 18 до 30 лет [2]. 17,6-20,8% - это та доля женского населения данной возрастной категории, которая подвергается заражению ПВИ [3]. К 50 годам вирус папилломы человека (ВПЧ) присутствует у 80% пациенток гинекологического профиля. У большего числа инфицированных данное заболевание имеет бессимптомную форму течения [4; 5], что имеет свои последствия для беременных. Было проведено большое количество исследований, в ходе которых выяснилось, что ПВИ поражает не только саму женщину, но и существует риск вертикальной передачи данной инфекции плоду, что повышает актуальность данной темы [6].

ВПЧ попадает в организм через незначительные дефекты слизистых и кожи. К сожалению, даже студенты медицинских вузов мало применяют методы контрацепции, способные предупредить передачу инфекции половым путем [7]. Заражение может происходить в общественных местах (бани, спортивные залы, бассейны). Но чаще всего инфицирование происходит половым путем. Вирус поражает в основном клетки базального слоя, размножаясь в них, в остальных слоях эпидермиса он только персистирует.

ДНК вируса состоит из нескольких участков: ранних (Е), поздних генов (L) и регуляторной зоны. В своем развитии ПВИ имеет две стадии: репродуктивную и интегративную. В первую стадию ДНК вируса папилломы человека существует отдельно от ДНК клетки, в которую он внедрился. Происходит размножение вирусных частиц. При этом продукт гена E2 угнетает транскрипцию генов E6 и Е7, которые способны переводить клетку в интерфазу. Поэтому в эту стадию наблюдаются доброкачественные процессы в тканях, подвергшихся инфицированию. Во вторую - генетический материал вируса интегрируется с таковым человеческой клетки. При этом происходит потеря гена E2, утрачивается его репрессирующее влияние на E6 и Е7. Последние инактивируют белок p53 и белок ретинобластомы. Вследствие этого нарушается дифференцировка клеток, наблюдается их бесконтрольная пролиферация, что может привести к малигнизации. Поражается в основном зона перехода многослойного плоского неороговевающего эпителия в цилиндрический, так как в ней находятся незрелые делящиеся клетки. Вероятность развития рака шейки матки повышается при сочетании ВПЧ с другими ИППП, в т.ч. c хламидиозом. Если вирус не переходит во вторую стадию, то инфекция может спонтанно регрессировать. Помимо персистенции вируса для развития рака шейки матки необходимо наличие гормонального сбоя в организме женщины в сторону гиперэстрогенемии. При взаимодействии эстрогена со своими рецепторами на клетках, инфицированных ВПЧ, наблюдается изменение метаболизма данного гормона, что сопровождается образованием 16а-гидроксистерона, который прочно связывается с этими же рецепторами. Вследствие этого активируются вирусные гены E6 и Е7, которые ответственны за продукцию онкобелков, что провоцирует онкопатологию [9].

Существует 180 видов ВПЧ, но инициировать раковую опухоль могут только некоторые из них. Исходя из способности вызывать опухолевую трансформацию, вирусы делятся на группы низкой (6, 11, 40, 42-44, 54,61,70, 72, 81), средней (26, 31, 33, 35, 51-53, 58, 66) и высокой (16, 18, 39, 45, 56, 59, 68, 73, 82) степени онкогенного риска. Рак шейки матки занимает 1 место среди онкологических заболеваний пациенток акушеров-гинекологов и 4 место в структуре всей онкологической патологии в мире.

Помимо риска развития рака, ВПЧ вызывает у женщины и косметические дефекты. Если говорить об аногенитальной зоне, то заболевание может протекать с образованием остроконечных кондилом, что также зависит от вида вируса. В 90% случаев этому способствуют 6-й и 11-й типы. Папилломы бывают нескольких видов: типичные, напоминающие по форме цветную капусту и располагающиеся, как правило, в области преддверия влагалища и заднего прохода; гиперкератотические, появляющиеся на коже больших половых губ и имеющие роговые наслоения; папулезные и плоские. Последние чаще всего локализуются на шейке матки и во влагалище, они не возвышаются над поверхностью кожи.

Также ВПЧ негативно влияет на фертильность женщины путем нарушения имплантации зиготы. В настоящее время диагноз бесплодие ставится все чаще. В связи с этим семейные пары, желающие иметь ребенка, прибегают к процедуре экстракорпорального оплодотворения. Spandorfer S.D. [10] провел исследование, целью которого было сравнение успехов ЭКО у 106 пациенток. Женщины были разделены на 2 группы: 17 из них имели в анализах ВПЧ, у остальных пациенток вирус не был обнаружен. Группы не различались по причине обращения к процедуре ЭКО, возрасту, количеству забранных яйцеклеток и подсаженных эмбрионов. В группе неинфицированных ВПЧ женщин беременность наступала чаще в два раза по сравнению с теми, у кого наблюдалось данное заболевание. Таким образом, авторами было выяснено, что вирус ВПЧ оказывает влияние на приживание эмбриона [11].

Вирус папилломы человека обладает высокой контагиозностью, поэтому если в семейной паре он обнаруживается у женщины, то с долей вероятности 65-70% он присутствует и у мужчины. Данный факт также сказывается на репродуктивном потенциале пары, так как ВПЧ у зараженного мужчины локализуется на экваториальной зоне головки сперматозоидов, что вызывает снижение их подвижности.

В случае наступления беременности данный вирус поражает клетки трофобласта, что провоцирует спонтанные выкидыши. А также нарушает развитие нервной трубки плода, что может привести к функциональным и органическим патологиям нервной системы.

Также, по данным разных авторов, есть указания на такие осложнения беременности у ВПЧ-инфицированных женщин, как мало- и многоводие [13].

ПВИ в своем течении имеет 3 формы: манифестная, субклиническая и латентная. При наличии беременности инфекция может переходить из латентной формы в вариант с клиническими проявлениями, что связано с физиологическим снижением иммунитета. Манифестный тип инфекции протекает с появлением кондилом. Во время беременности возможен их быстрый рост, и в некоторых случаях наблюдается их слияние в гигантские кондиломы. В связи с этим возникает ряд осложнений для женщины: затруднения при мочеиспускании и дефекации, болезненность при ходьбе, травматизация разрастаний в родах и, как следствие, кровотечения, трудности при прохождении плода по родовым путям, разрывы стенок влагалища [14]. Для того чтобы избежать всего вышеперечисленного, необходимо проводить лечение экзофитных разрастаний на ранних сроках беременности при помощи физических методов: криодеструкции, лазерного удаления, диатермокоагуляции и др.

Трансмиссия вируса плоду может происходить трансплацентарно, что доказывается наличием ВПЧ в абортивных тканях, интранатально, и постнатально (контактно-бытовым путем от родителей).

Вероятность вертикальной передачи ВПЧ зависит от варианта течения инфекции и колеблется в широком диапазоне от 1 до 85% [15]. При наличии кондилом риск инфицирования плода возрастает в несколько раз, что еще раз подтверждает необходимость их удаления. На возможность трансмиссии вируса влияет количество ВПЧ в генитальном тракте более 3,9 lg на 100 000 эпителиальных клеток, наличие дисбиоза влагалища, уменьшение секреторного Ig A в слизи цервикального канала до 3,26 мкг/мл, присутствие дисплазии шейки матки (SIL), а также увеличение длительности родов до 9 часов и более, интервала от излития околоплодных вод до родоразрешения более 6 часов [16].

С целью уменьшения вероятности передачи инфекции имеется опыт применения рекомбинантного интерферона альфа-2b и 0,1% глицирризированной кислоты, что снизило риск инфицирования новорожденного в 4 раза [17; 18]. Согласно исследованию Рева Н.Л. и соавт., применение (внутривенно струйно в количестве № 5) препарата панавир имеет высокую эффективность лечения папилломавирусной инфекции у беременных. Спустя месяц у 90% из 36 женщин вирус элиминировался из генитального тракта. Исчезновение кондилом наблюдалось у 28% [19]. У женщин, имеющих по результатам цитологического мазка CIN1 и CIN2, после проведенного лечения дисплазия элиминировалась. Также панавир можно применять в виде вагинальных суппозиториев, но при использовании такой лекарственной формы эффективность на 1-3% ниже. У пациенток, применяющих данный препарат, во время беременности не было угрозы выкидыша и преждевременных родов.

Роды у беременных с ПВИ лучше проводить путем кесарева сечения. По данным Кравченко С.С. и соавт., роды через естественные пути увеличивали риск передачи ВПЧ в 5 раз, а оперативные роды при ненарушенных оболочках плода снижали риск заражения в 10 раз.

При заражении от матери у детей чаще всего встречаются вирусы с 1 по 4, с 26 по 29, 49, 57-й типы. Клинически папилломавирусная инфекция чаще проявляется появлением вульгарных, подошвенных и плоских бородавок.

Обычные бородавки встречаются чаще всего на пальцах рук в виде узелков, возвышающихся над кожей, имеют неровную поверхность, безболезненны. Подошвенные – имеют желто-серый цвет, не выступают над поверхностью кожи, четко ограниченны. В центре имеют стержень, при ходьбе вызывают боль у ребенка. Плоские – появляются на коже лица в виде папул, имеющих чечевицеобразную форму с гладкой поверхностью [20].

При вертикальной передаче вируса 6, 8, 11, 16, 18, 30, 31 типов плоду возникает риск развития у новорожденного поражения дыхательных путей папилломавирусной инфекцией. В таком случае развивается респираторный папилломатоз, который может привести к нарушению дыхания и голосообразования. Классифицируется данное заболевание по нескольким критериям. Выделяют одиночные, конгломератные и диффузные формы. По частоте возникновения папиллом различают: редко рецидивирующий – не более одного раза за год, часто – один-три раза, непрерывный. Существуют ограниченная форма (закрывает менее 1/3 голосовой щели), распространенная (более 1/3) и обтурирующая (образования полностью перекрывают просвет). Проявляет себя данное заболевание в большинстве случаев в периоде от 3 до 5 лет. Папилломы располагаются чаще всего в гортани (на голосовых и вестибулярных складках, в гортанных желудочках), немного реже в носоглотке и очень редко в ротовой полости и трахее. Они представляют собой образования на тонкой ножке розового цвета с зернистой поверхностью. Проявляется заболевание ощущением инородного тела, сменой тембра, охриплостью голоса, афонией. Также наблюдается нарушение дыхания, ребенок начинает избегать быстрой ходьбы, бега. Затем затруднение дыхания беспокоит ребенка и в покое, появляется одышка. Если имеются папилломы на длинной ножке, то они могут перекрывать просвет дыхательных путей, что приведет к летальному исходу от асфиксии. Данные типы вирусов достаточно агрессивны, поэтому после проведение оперативного вмешательства по поводу удаления разрастаний возможны рецидивы. Вследствие этого некоторым детям приходится переносить несколько идущих друг за другом операций. Нарушение дыхания и психоэмоциональный стресс, связанный с оперативными вмешательствами, приводит к нарушению физического и психомоторного развития ребенка [21; 22].

Для лечения детей применяются индукторы собственного интерферона, экзогенные интерфероны противопоказаны, так как могут вызывать аллергические реакции. Для удаления бородавок используются все те же методы деструкции.

Лазеротерапия имеет высокую эффективность, излечение наступает после одного сеанса, она безопасна, но не распространена из-за высокой стоимости.

Плазменная коагуляция применяется достаточно часто, эффект наступает быстро, нет вероятности развития кровотечения, метод дешевый, но имеет свои особенности: во время его проведения ДНК вируса папилломы человека выделяется вместе с дымом, который образуется во время проведения процедуры. Поэтому необходимо обеспечивать условия для его аспирации.

В России проводится вакцинопрофилактика, которая помогает снизить количество зараженных женщин, а, следовательно, в будущем и детей. Для предупреждения инфицирования ВПЧ в нашей стране существуют два типа вакцин: бивалентная (против онкогенных типов – 16, 18) и квадривалентная (дополнительно защищает от заражения 6-м и 11-м типом). Вакцинация проводится для подростков, не имевших половых контактов, с 11 лет. А также для девушек до 26 лет, уже имеющих один или два из перечисленных типов, для предупреждения инфицирования другими [23; 24]. Противовирусный иммунитет после применения данных вакцин сохраняется на протяжении 5 лет, при этом напряженность иммунитета выше, чем у женщин после естественного перенесения данной инфекции. Чаще используется Гардасил (квадривалентная вакцина). Она вводится в область дельтовидной мышцы по схеме: 0 месяц – через 2 месяца – через 6 месяцев. При этом вакцинация только уменьшает риск развития РШМ, но не нивелирует его полностью. Поэтому эти женщины, так же как и невакцинированные, нуждаются в постоянном проведении скрининговых методов и профилактических осмотров. Также вакцина способствует выработке антител только к высокоонкогенным вирусам, но не обладает тем же эффектом по отношению к другим типам [25].

Проводилось исследование Garolla A. et al., в ходе которого авторы оценивали влияние на репродуктивный исход вакцинации против ВПЧ мужчин в бесплодных парах. В исследовании участвовали 151 семейная пара, в которых у мужчин в сперме был обнаружен ВПЧ. 79-и мужчинам была проведена вакцинация, а 72 человека составляли контрольную группу. У пациентов производили анализ спермы через 6 и 12 месяцев после прививания. Было выяснено, что в группе мужчин, которые получили вакцину, повысилась подвижность сперматозоидов, вследствие чего наступило 30 беременностей. В контрольной группе число беременностей было ниже – 11 [26].

Таким образом, персистенция папилломавирусной инфекции у женщин репродуктивного возраста сказывается на способности к зачатию, вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка. Также в сочетании с гиперэстрогенемией может инициировать развитие рака шейки матки. Существует значительный риск заражения ВПЧ плода, что приводит к появлению различного вида бородавок и развитию тяжелого заболевания – респираторного папилломатоза, который, в свою очередь, сказывается на росте и развитии ребенка. Проведение вакцинопрофилактики, прегравидарной подготовки женщины, обследование на наличие ВПЧ, лечение данного заболевания, правильное ведение беременности и родов помогают в несколько раз снизить распространение папилломавирусной инфекции.

На примере препарата Панавир рассмотрены возможности применения неспецифических противовирусных препаратов с иммуномодулирующим действием в терапии ассоциированных с вирусом папилломы человека заболеваний. Отмечено, что лечение Панавиром эффективно и патогенетически обоснованно, уменьшает риск персистенции вируса папилломы человека и вероятность рецидива инфекционного процесса.

Папилломавирусная инфекция – одна из наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем [1]. У женщин риск инфицирования вирусом папилломы человека (ВПЧ) в течение жизни составляет 70–80%. Заражение, как правило, происходит в возрасте 16–29 лет [2, 3].

ВПЧ представляет собой ядерный ДНК-содержащий вирус, который может встраиваться (интеграция генома вируса) в клеточные хромосомы инфицированного организма. Важную роль на этапе инфицирования играют вирусные белки. Они отвечают за процесс транскрипции, инициируют репликацию вируса и заключение в капсид вирусного генома. При делении зараженных клеток базального слоя эпителия геном вируса передается в дочернюю клетку [4–9]. Влияние вируса на клетку (цитопатический эффект) может быть разнообразным: полное разрушение пораженной клетки (цитолиз), длительное сосуществование вируса в клетке без гибели последней (латентная и персистирующая инфекция), а также злокачественная трансформация клетки [10]. Вирусы не образуют типичных токсинов, однако и вирионы, и вирусные компоненты, накапливающиеся в пораженных тканях, и продукты распада клеток оказывают токсическое действие.

Папилломавирусная инфекция обладает специфической тропностью к цервикальному эпителию, ей отводится ведущая роль в развитии патологических процессов шейки матки. Приблизительно 15 генотипов ВПЧ относятся к вирусам высокого онкогенного риска и считаются этиологическими факторами развития рака шейки матки [11], который занимает четвертое место в мире по распространенности среди злокачественных опухолей у женщин [12]. На сегодняшний день самым значимым для процесса трансформации нормального эпителия шейки матки в цервикальную интраэпителиальную неоплазию тяжелой степени является ВПЧ 16-го и 18-го типов [13–15]. Учитывая этиологическую связь ВПЧ высокого онкогенного риска и рака шейки матки, анализ на выявление этих типов ВПЧ ввиду его высокой диагностической значимости рассматривается как альтернатива цитологическому скринингу рака шейки матки [16]. Обзор семи рандомизированных контролируемых исследований показал, что ВПЧ-тестирование в комбинации с цитологическим исследованием позволяет обнаружить на 67% больше поражений цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени, чем ВПЧ-тест или цитологическое исследование по отдельности. Была отмечена низкая специфичность тестов, позволяющих выявлять ДНК ВПЧ, для цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой степени [17, 18].

Как показал ряд исследований, в трети случаев цервикальная интраэпителиальная неоплазия средней и тяжелой степени обнаружена у женщин, результат предыдущего скрининга которых соответствовал атипичным клеткам плоского эпителия неясного значения (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance – ASCUS) [6]. Это подтверждает необходимость ранней диагностики ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки с применением высокоинформативных и чувствительных методов.

Для диагностики предраковых заболеваний и рака шейки матки используются следующие методы:

цитологический (жидкостная цитология, РАР-тест);
кольпоскопический;
морфологический;
молекулярно-генетический (генотипирование ВПЧ с определением вирусной нагрузки);
иммуноцитохимический, иммуногистохимический (определение экспрессии маркеров пролиферации p16(INK4a) и Ki-67).

Современные методы лечения патологии шейки матки в целом подразделяются на деструктивные и медикаментозные [19, 20].

Говоря о вирусном инфицировании, необходимо отметить роль иммунной системы: взаимоотношения иммунитета и инфекции определяют тяжесть симптомов [14, 21, 22]. При ВПЧ-ассоциированных заболеваниях, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вирусов, могут развиться иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы [14–16], что в свою очередь может стать причиной длительной персистенции вируса и рецидива заболевания.

Исследования, посвященные изучению молекулярных механизмов инфицирования, персистенции и размножения ВПЧ в эпителиальных клетках человека, обосновали необходимость проведения дополнительной иммунотерапии при инфицировании половых органов ВПЧ с клинической манифестацией [14, 17, 23, 24]. Иммуномодулирующие препараты системного и локального действия (интерфероны и их индукторы, синтетические иммуномодуляторы, иммуноглобулины) используются как самостоятельно, так и в сочетании с деструктивными методами.

К сожалению, специфического препарата против папилломавирусной инфекции пока не разработано, в связи с чем в клинической практике применяются неспецифические противовирусные препараты с иммуномодулирующим эффектом. Одним из таких препаратов является оригинальный отечественный противовирусный препарат растительного происхождения Панавир (зарегистрирован в России в 2001 г.). Он хорошо зарекомендовал себя в лечении не только ВПЧ-ассоциированных заболеваний, но и патологических состояний, обусловленных другими вирусными инфекциями. Разработка препарата велась на базе сразу нескольких научно-исследовательских институтов. В 2013 г. за создание, производство и внедрение в медицинскую практику Панавира коллективу разработчиков присуждена премия Правительства Российской Федерации в области науки и техники.

Препарат создан на основе учений о биологически активных веществах, которые содержатся в быстро делящихся клетках растений, обладающих барьерными (защитными) свойствами. Его основное действующее вещество представляет собой гексозный гликозид, выделенный из побегов Solanum tuberosum. На сегодняшний день существует целый ряд исследований, которые доказывают положительные результаты использования Панавира при ряде заболеваний, ассоциированных с вирусной инфекцией, в частности папилломавирусной и герпетической [14–18, 25].

Уникальность механизма противовирусного действия Панавира состоит в том, что он влияет на все этапы жизненного цикла вируса. Действующее вещество подавляет внедрение и пенетрацию вируса, препятствует раскрытию вирусного капсида. Синтетические нуклеозиды, входящие в состав препарата, нарушают репликацию вирусной ДНК и синтез капсидных белков, в результате чего нарушается сборка вирусных частиц.

Панавир проявляет цитопротективный эффект (защищает клетки от воздействия вирусов). Ингибирует синтез вирусных белков и способствует торможению репликации вирусов в инфицированных культурах клеток, что приводит к существенному снижению инфекционной активности вирусов. Повышает жизнеспособность инфицированных клеток. Индуцирует синтез интерферона в организме. Обладает поливалентным действием, то есть эффективен в отношении различных ДНК- и РНК-содержащих вирусов.

Препарат выпускается в форме раствора для внутривенных инъекций, ректальных и влагалищных суппозиториев, геля для наружного применения. При местном использовании Панавир проявляет выраженный противовоспалительный эффект, а в виде геля помимо общих эффектов оказывает антисептическое действие и способствует быстрой регенерации тканей.

Согласно инструкции, Панавир может назначаться как отдельно, так и в рамках комплексной терапии. Раствор для внутривенного введения применяется по следующей схеме: три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие с интервалом 72 часа, пять инъекций на курс. Суппозитории ректальные вводятся также трехкратно с интервалом 48 часов и далее двукратно с интервалом 72 часа, а вагинальные – ежедневно в течение пяти дней [26].

Ряд авторов отметили эффективность включения Панавира в комбинированное лечение ВПЧ-ассоциированных заболеваний. Так, на первом этапе пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией подвергались деструктивным методам лечения, на втором этапе они получали противовирусное лечение Панавиром. Эффективность подобной комбинированной терапии была высокой и составила 78,6–92,3% [15–17, 18].

Материал и методы

В научно-поликлиническом отделении Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова накоплен опыт лечения препаратом Панавир. Были обследованы 45 женщин, которые обратились в научно-поликлиническое отделение с заболеваниями шейки матки, ассоциированными с ВПЧ. С целью верификации диагноза использовались клинико-анамнестические, лабораторные и специальные методы обследования: сбор анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, микроскопическое исследование влагалищных выделений, цитологическое исследование (жидкостная цитология), расширенная кольпоскопия, молекулярно-биологические методы исследования, в том числе метод мультиплексной полимеразной цепной реакции (ПЦР) с детекцией результатов в режиме реального времени для определения 21 типа ВПЧ, гистологическое исследование биопсийного материала.

Результаты и их обсуждение

Возраст женщин составил от 25 до 46 лет (средний возраст – 31,6 ± 3,2 года). Средний возраст наступления менархе – 12,7 ± 1,5 года. При первичном обращении менструальный цикл назвали регулярным 38 (84,5%) пациенток. У трех (15,5%) менструальная функция была нарушена (олигоменорея, дисменорея). О раннем начале половой жизни (до 18 лет) сообщили 32 (71,2%) пациентки. Все женщины вели активную половую жизнь. Число сексуальных партнеров – от одного до семи. Курили 23 (51,2%) пациентки. Жалобы на патологические выделения из влагалища предъявляли 39 (86,7%) пациенток. У 41 (91,2%) пациентки обнаружены инфекции, передаваемые половым путем: хламидиоз, уреаплазмоз, трихомониаз, герпесвирусная инфекция. Анализ анамнестических данных показал, что к наиболее значимым факторам риска поражения эпителия шейки матки у обследованных женщин относились раннее начало половой жизни, большое число половых партнеров (> 4), инфекции, передаваемые половым путем, курение.

Результаты цитологического исследования интерпретировались с помощью классификации Бетесда (2014). Кольпоскопическая картина оценивалась на основании Международной классификации кольпоскопических терминов, рекомендованной 14-м Всемирным конгрессом Международной федерации по кольпоскопии и патологии шейки матки (2011). По результатам цитологического исследования, хронический цервицит установлен у 12 (26,6%) пациенток, ASCUS – у 19 (42,2%), интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion – LSIL) – у девяти (20%) и высокой степени тяжести (High-Grade Squamous Intraepithelial Lesions – HSIL) – у пяти (11,1%) пациенток.

Всем пациенткам проведено обследование на ВПЧ методом мультиплексной ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени для количественного определения и типирования ВПЧ. ВПЧ выявлялся в 32 (71,2%) наблюдениях: у девяти (75%) пациенток с хроническим цервицитом, у 12 (63,2%) с ASCUS, у семи (77,8%) с LSIL, у четырех (80%) пациенток с HSIL. При этом чаще встречался ВПЧ 16-го (n = 19, 42,2%), 18-го (n = 2, 4,4%), 31-го (n = 6, 13,3%), 33-го (n = 3, 6,7%) и 58-го (n = 4, 8,9%) типов. В 12 (26,6%) случаях обнаружено сочетание нескольких типов ВПЧ.

При расширенной кольпоскопии более выраженные изменения диагностированы у пациенток с LSIL и HSIL, что, как известно, коррелирует с глубиной поражения шейки матки.

Пациенткам с хроническим цервицитом, ASCUS и положительным ВПЧ-тестом (n = 21) был назначен 0,004%-ный раствор Панавира 5 мл внутривенно по схеме: три инъекции с интервалом 48 часов, две последующие инъекции с интервалом 72 часа (всего пять инъекций на курс), а также по одному влагалищному суппозиторию Панавира однократно в течение десяти дней.

Контрольное обследование с определением ВПЧ и вирусной нагрузки (ПЦР в режиме реального времени) и цитологическим исследованием проводилось через шесть месяцев. Вирусная нагрузка достоверно снизилась у 15 (71,4%) пациенток, полная элиминация ВПЧ наблюдалась у шести (28,6%) пациенток. У 12 пациенток с ASCUS в результате контрольного цитологического обследования патологических изменений не обнаружено (Negative for Intraepithelial Lesion or Malignancy – NILM).

Побочных эффектов при применении Панавира не отмечено ни у одной пациентки.

Наш опыт свидетельствует о том, что Панавир следует рассматривать как эффективное неспецифическое противовирусное лекарственное средство с выраженной иммуномодулирующей активностью и рекомендовать для лечения ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки. Среди преимуществ препарата – хорошая переносимость и отсутствие побочных эффектов.

Учитывая особенности развития папилломавирусной инфекции, использование противовирусных препаратов неспецифического действия в лечении ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки эффективно и патогенетически обоснованно, уменьшает риск персистенции ВПЧ и вероятность рецидива инфекционного процесса.

Залог успешного лечения заболеваний, ассоциированных с ВПЧ, – раннее выявление патологического процесса, базирующееся на своевременном скрининге и рациональном подходе к ведению пациенток с применением научно обоснованных современных методов диагностики.

Читайте также: