Отраслевой стандарт протокол ведения больных дисбактериоз кишечника

Отраслевой стандарт: об утверждении, разработчики, область применения, общие положения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

"ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА"

В целях развития системы стандартизации в здравоохранении Российской Федерации и управления качеством медицинской помощи

Утвердить отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" (ОСТ 91500.11.0004-2003) (приложение).

приказом Минздрава России

от 09.06.2003 г. N 231

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА

Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан под руководством Первого заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации члена-корреспондента РАМН д.м.н., профессора А.И.Вялкова Московской медицинской академией им. И.М.Сеченова (П.А.Воробьев, А.А.Воробьев, Е.В.Илюхина, Д.В.Лукьянцева, С.Г.Горохова), Российским государственным медицинским университетом Минздрава России (А.А.Новокшонов, В.Ф.Учайкин), НИИ эпидемиологии и микробиологии им. академика Н.Ф.Гамалеи РАМН (В.М.Бондаренко, В.Г.Лиходед), Московским НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского (Н.М.Грачева, О.С.Партин), Центром дисбактериозов и детоксикации ЗАО "Партнер" (Е.О.Дорошенко, Е.А.Лыкова, Т.В.Мацулевич), НИИ питания РАМН (И.Я.Конь, В.А.Тутельян), Научным центром здоровья детей РАМН (М.О.Гаспарян), Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом им. М.Ф.Владимирского (Л.В.Феклисова).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

- Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 N 1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 46, ст. 5312).

- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.99 N 1194 "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 44, ст. 5322).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

КОЕ колониеобразующие единицы;

МКБ Международная классификация болезней;

ОСТ Отраслевой стандарт.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" разработан для решения следующих задач:

- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизации медицинской помощи пациентам с дисбактериозом кишечника.

- Унификации разработки в медицинских учреждениях стандартных операций и процедур для ведения больных с дисбактериозом кишечника.

- Обеспечения оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

Область распространения требований настоящего стандарта - лечебно-профилактические учреждения любого профиля всех уровней, включая педиатрические учреждения и отделения и учреждения, осуществляющие амбулаторную помощь, за исключением службы скорой и неотложной медицинской помощи.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения данного лекарственного средства или медицинской технологии в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или медицинскую технологию из рекомендаций.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" осуществляется Московской медицинской академией имени И.М.Сеченова Минздрава России.

Источник: Отраслевой стандарт 91500.11.0004-2003 "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника"

Автореферат диссертации по медицине на тему Фармакоэпидемиологические, экономические и методологические аспекты исследования кала на дисбактериоз

На правах рукописи

Барсук Александр Львович

ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ЭКОНОМИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КАЛА НАДИСБАКТЕРИОЗ

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Доктор медицинских наук,

профессор Козлов Роман Сергеевич

Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вёрткин Аркадий Львович Доктор медицинских наук, профессор Ушкалова Елена Андреевна

Учёный секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние 15 лет произошла унификация клинических и методологических подходов по большинству медицинских проблем между отечественной и мировой медициной В медицинскую практику российских врачей внедряются международные стандарты, при постановке диагноза используется международная классификация болезней (МКБ), эффективность и безопасность терапии опираются на данные доказательной медицины (Хвещук П Ф и соавт, 2002, Рудакова А В и соавт 2002, Ступаков И Н и соавт 2006) Однако по отдельным патологиям такого сближения не произошло Один из примеров - разные подходы к проблеме нарушения микрофлоры кишечника (Шетулин А А 1999, Василенко В В 2000, Циммерман Я С 2000, Ардатская М Д 2003, Циммерман Я С 2005)

температура в момент транспортировки, объем образца (Иванов В П и соавт, 2002)

Кроме того, существует ряд объективных препятствий для выделения многих облигатно-анаэробных индигенных бактерий, которые составляют большую часть микрофлоры толстого кишечника Бактероиды, пропионибак-терии, эубактерии, актиномицеты и др вовсе не фигурируют в результатах исследований При этом сопоставимость результатов исследования на дисбактериоз, сделанных в разных лабораториях на разных питательных средах, особенно при оценке динамики процесса, не изучена Из-за отсутствия единого стандарта при проведении исследования на дисбактериоз лаборатории используют разнообразные среды для первичного выделения бифвдобактерий Отсутствует единый подход к культивированию лактобактерий и т д (Иванов В П и соавт , 2002, Ефимов Е И и соавт, 2004, ОСТ 91500 11 0004-2003)

С учетом сказанного, изучение вопросов, связанных с организацией, стандартизацией и целесообразностью проведения микробиологического исследования кала на дисбактериоз, представляет важный практический интерес При отсутствии эффективности дорогостоящее и трудоемкое исследование может привести к необоснованным тратам бюджета медицинских учреждений, загрузки лабораторий и экономическим потерям населения

Цель исследования: изучить фармакоэпидемиологические и экономические аспекты исследования кала на дисбактериоз и на этой основе определить клинико-диагностическую целесообразность его применения

1 Выполнить фармакоэпидемиологическое исследование осведомленности врачей-педиатров по вопросам этиологии, профилактики и фармакотерапии дисбактериоза

2 Провести сравнительный анализ информированности врачей по вопросам фармакотерапии дисбактериоза в Смоленске и Н Новгороде

3 Выявить воспроизводимость и вариабельность результатов микробиологического исследования кала на дисбактериоз одних и тех же образцов в разных лабораториях лечебно-профилактических учреждений г Н Новгорода

4 Изучить уровень экономических затрат на проведение микробиологического исследования кала на дисбактериоз в разных лабораториях г. Н Новгорода

5 На основании фармакоэпидемиологических, микробиологических и экономических данных оценить целесообразность рутинного исследования кала на дисбактериоз

Научная новизна исследования

• изучена воспроизводимость исследования кала на дисбактериоз у здоровых взрослых добровольцев на базе различных бактериологических лабораторий г Н Новгорода,

• оценена вариабельность изменений микрофлоры кишечника в течение короткого периода у практически здоровых лиц,

• дана объективная оценка информативности этого исследования в клинической практике,

• проведено сравнение представлений практических врачей из разных регионов России по вопросам нарушения микрофлоры кишечника

Полученные результаты являются основанием для рационализации отечественной практики повсеместно распространенного микробиологического исследования кала на дисбактериоз, внедрения альтернативных методик изучения нарушений микрофлоры кишечника в соответствии с требованиями мировой практики, унификации подходов к профилактике нарушений микрофлоры кишечника при проведении антимикробной терапии на межрегиональном уровне, обучения студентов и врачей с целью повышения уровня их информированности по вопросам диагностики и лечения нарушений микрофлоры кишечника

Материалы исследований позволяют поставить вопрос о дальнейшем изучении достоверности этого диагностического теста, что позволит увеличить эффективность затрат пациентов и лечебно-профилактических учреждений, приведет к рациональной коррекции нарушений микрофлоры кишечника

Основные положения, выносимые на защиту

1 Высокая вариабельность изменений микрофлоры фекалий и плохая воспроизводимость, выявленная при микробиологическом исследовании кала на дисбактериоз на базе бактериологических лабораторий г Н Новгорода, а также его высокая стоимость ставит под сомнение целесообразность массового применения этого диагностического теста

2 Подтверждается сравнительно низкий уровень знаний практикующих врачей по этой проблеме, что связано в первую очередь с противоречивостью трактовок этой проблемы в научной литературе Выявлены существенные различия представлений по резидентной микрофлоре кишечника и ее нарушениям у врачей из разных регионов России

Внедрение результатов работы в практику

По материалам работы опубликовано 8 печатных работ, нз них 3 в центральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций Работа иллюстрирована 8 таблицами и 14 рисунками Библиография состоит из 304 источников, в том числе 171 отечественного и 133 иностранных

Материалы и методы исследования

В ходе исследования было проведено анкетирование 77 педиатров на базе ЦПК и ППС (Центр повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов) ГОУ ВПО НижГМА Росздрава и 77 педиатров на базе ЦПК и ППС ГОУ ВПО СГМА Росздрава Все педиатры являются врачами поликлинического звена

Респонденты были разделены по времени, прошедшему с окончания медицинского ВУЗа на две группы первую, которую составили врачи, закончившие ВУЗ более 10 лет назад, и вторую из врачей, закончивших ВУЗ менее 10 лет назад В обоих городах структура выборок оказалась одинаковой (первая группа 62, вторая -15 человек)

Анкетирование проводили либо врачи, прошедшие инструктаж, либо составитель анкеты Основное требование по поведению лиц, проводивших анкетирование, заключалось в отсутствие влияния на суть ответов при полной технической поддержке респондентов (Дехнич С Н и соавт, 1998)

Девятнадцатый, двадцатый, двадцать первый вопросы - открытые, при ответе на них респондентов просили написать названия препаратов (не более пяти), которые они в своей практике предпочитают назначать для нормализации микрофлоры кишечника Девятнадцатый вопрос касался биопрепаратов, двадцатый - антимикробных препаратов, двадцать первый -препаратов других групп

месяцев до начала исследования) Всем участникам исследования присваивался порядковый номер для соблюдения принципа анонимности в рамках закона о правах пациента в соответствии с Хельсинкской Декларацией от 1972 г

С целью соблюдения принципа объективности сотрудники лабораторий не были поставлены в известность о проведении эксперимента, его участники проходили обследование на общих основаниях, без направлений и предварительной договоренности Участники эксперимента были предупреждены о необходимости скрывать тот факт, что они участвуют в этой работе Работникам лаборатории они должны были называть другие, распространенные причины обращения устную рекомендацию врача сделать такое исследование, симптоматику со стороны ЖКТ, пищевую аллергию и т п

Получив предварительно в каждой лаборатории стерильный контейнер, инструкции по взятию образца и доставки его в лабораторию, участник исследования должен был, полностью выполняя инструкции, доставить во все три лаборатории фактически части одного образца испражнений Для соблюдения одного из основных условий (доставка материала в лабораторию не позже чем через два часа после забора) участники эксперимента должны были проживать не далее чем в 40 минутах езды на общественном транспорте от лабораторий, выбранных для проведения исследований

Исследование транзиторности было проведено на базе одной из лабораторий (выбранной с помощью метода случайной выборки) На этом этапе в эксперименте приняли участие 23 человека В эту лабораторию (лаборатория № 3) участник второго этапа исследования повторно сдавал образец испражнений для бактериологического исследования кала на дисбактериоз через 14-23 дня после первого, также выполняя все инструкции по взятию образца и доставки его в лабораторию В промежутке между двумя этапами исследования участники не должны были принимать системно антимикробные средства и биопрепараты

Для сравнения результатов бактериологического исследования кала на дисбактериоз использовались итоговые заключения, составленные при завершении исследования Несмотря на некоторые различия в формулировках, в них отражены показатели, характеризующие снижение нормальных компонентов микрофлоры кишечника и повышение условно-патогенных элементов микрофлоры, либо отмечено нормальное состояние биоценоза (нормофлора) Значительными считались лишь качественные различия, которые могли повлиять на дальнейшую тактику ведение пациента

Стоимость исследования была взята из официальных перечней платных услуг микробиологических лабораторий г H Новгорода

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

приказом Минздрава России

от 01.01.2001 г. N 231

СИСТЕМА СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ. ДИСБАКТЕРИОЗ КИШЕЧНИКА

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящем стандарте использованы ссылки на следующие документы:

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящем стандарте используются следующие обозначения и сокращения:

ДК дисбактериоз кишечника;

КОЕ колониеобразующие единицы;

МКБ Международная классификация болезней;

ОСТ Отраслевой стандарт.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

- Установления единых требований к порядку диагностики и лечения больных с дисбактериозом кишечника.

В настоящем стандарте используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

Доказательства разделяются на несколько уровней:

1. Доказательства, полученные в ходе мета-анализа или систематического обзора.

2. Доказательства, полученные в проспективных рандомизированных исследованиях.

3. Доказательства, полученные в больших проспективных, но нерандомизированных исследованиях.

4. Доказательства, полученные в ретроспективных нерандомизированных исследованиях на большой группе.

5. Доказательства, полученные в исследованиях на ограниченном числе больных.

6. Доказательства, полученные на отдельных больных.

V. ВЕДЕНИЕ ОТРАСЛЕВОГО СТАНДАРТА

Ведение отраслевого стандарта "Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника" осуществляется Московской медицинской академией имени Минздрава России.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Под дисбактериозом кишечника понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменением качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений с возможным развитием желудочно-кишечных расстройств.

Соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимое для сохранения здоровья человека, называют нормофлорой.

Концентрация микробных клеток, их состав и соотношение

меняется в зависимости от отдела кишечника. У здоровых людей в

двенадцатиперстной кишке количество бактерий составляет не более

10 -10 КОЕ на мл содержимого. Видовой состав бактерий:

лактобактерии, бифидобактерии, бактероиды, энтерококки,

дрожжеподобные грибы и др. С приемом пищи количество бактерий

может значительно увеличиваться, но в короткий срок их количество

возвращается к исходному уровню.

В верхних отделах тонкой кишки микроорганизмы определяются в

небольшом количестве, не более 10 -10 КОЕ/мл содержимого, в

подвздошной кишке совокупное количество микроорганизмов составляет

до 10 КОЕ/мл химуса. Основными механизмами, препятствующими их

росту в тонкой кишке, являются антибактериальное действие желчи;

кишечная перистальтика, обеспечивающая быстрое удаление

микроорганизмов в дистальный отдел кишечника, выделение в просвет

кишки из ее стенки иммуноглобулинов; ферментативная активность;

состояние кишечного эпителия, и слизи, выделяемой бокаловидными

клетками кишечника, содержащей ингибиторы роста микроорганизмов.

При нарушении указанных механизмов нарастает микробное обсеменение

В толстой кишке у здорового человека количество

микроорганизмов составляет 10 -10 КОЕ/г фекалий. Преобладают

анаэробные виды бактерий (90-95% всего состава): бифидобактерии,

бактероиды, лактобактерии, вейлонеллы, пептострептококки,

клостридии. Около 5-10% микрофлоры толстого кишечника представлена

аэробами: кишечной палочкой, лактозонегативными энтеробактериями

(протей, энтеробактер, цитробактер, серрации и др.), энтерококками

(фекальные стрептококки), стафилококками, дрожжеподобными грибами.

Вся микрофлора кишечника подразделяется на:

- облигатную (главная микрофлора);

- факультативную часть (условно патогенная и сапрофитная микрофлора);

- транзиторную часть (случайные микроорганизмы).

Облигатная микрофлора. Бифидобактерии являются наиболее

значимыми представителями облигатных бактерий в кишечнике детей и

взрослых. Это анаэробы, они не образуют спор и морфологически

представляют собой крупные грамположительные палочки ровной или

слегка изогнутой формы. Концы палочек у большинства бифидобактерии

раздвоены, но могут быть также утонченными или утолщенными в виде

шаровидных вздутий. Большая часть популяции бифидобактерий

располагается в толстой кишке, являясь ее основной пристеночной и

просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на

протяжении всей жизни человека, у детей они составляют от 90 до

98% всех микроорганизмов кишечника в зависимости от возраста.

Доминирующее положение в микробном пейзаже кишечника у здоровых

новорожденных детей, находящихся на естественном вскармливании,

бифидофлора начинает занимать к 5-20-му дню после рождения. Среди

различных видов бифидобактерии у детей, находящихся на грудном

вскармливании, преобладают Bifidobacterium bifidum. Несмотря на

то, что в последние годы определяется тенденция к снижению уровня

бифидобактерии в кишечнике, в норме количество бифидобактерии у

грудных детей должно составлять 10 -10 КОЕ/г фекалий, у детей

старшего возраста и у взрослых - 10 -10 КОЕ/г.

Бифидобактерии являются также представителями вагинальной

микрофлоры, где обнаруживаются в количестве 10 КОЕ/г вагинального

Установлено, что бифидобактерии выполняют следующие функции:

- осуществляют путем ассоциации со слизистой оболочкой кишечника физиологическую защиту кишечного барьера от проникновения микробов и токсинов во внутреннюю среду организма;

- обладают высокой антагонистической активностью по отношению к патогенным и условно патогенным микроорганизмам за счет выработки органических жирных кислот;

- участвуют в утилизации пищевых субстратов и активизации пристеночного пищеварения;

- синтезируют аминокислоты и белки, витамин К, пантотеновую кислоту, витамины группы В: В1 - тиамин, В2 - рибофлавин, В3 - никотиновую кислоту, Вс - фолиевую кислоту, В6 - пиридоксин,

- способствуют усилению процессов всасывания через стенки кишечника ионов кальция, железа, витамина Д.

Другим представителем облигатной микрофлоры гастроинтестинального тракта являются лактобактерии, представляющие собой грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.

Лактофлора заселяет организм новорожденного ребенка в раннем

постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются

различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости рта

и кончая толстой кишкой, где они поддерживают рН на уровне 5,5-5,6

Лактофлору удается обнаружить в молоке человека и животных. В

Просим уточнять время приёма конкретного анализа и график работы врачей в графе: "Как сдавать" и в "Расписании приёма врачей"

8(495) 380-20-19
8(495) 459-17-18
8-905-546-59-33
8-905-546-59-35
8-905-546-59-51

К оплате принимаются наличные и карты.

Комплексные исследования микрофлоры ЖКТ

Для того, чтобы узнать, как сдавать анализы, нажмите курсором на иконку в графе "Как сдавать" напротив необходимого анализа

Отдельно оплачиваются
Забор крови из вены 260-00
Взятия материала для исследования (нос, зев, глаза, ухо, ) 255-00
Взятие материала для исследования (урогинекологический) 395-00

Комплексные исследования микрофлоры кишечника

Комплексное (биохимическое и микробиологическое) исследование микрофлоры кишечника с определением чувствительности к бактериофагам и противогрибковым препаратам

(Концентрации в копрофильтрате летучих жирных кислот: Уксусной, пропионовой, масляной, валериановой, капроновой и их изомеров)

Комплексное (биохимическое и микробиологическое) исследование микрофлоры кишечника с определением чувствительности к антибиотикам, бактериофагам и противогрибковым препаратам

Исследование	Цена	Как сдавать
2780-00	Как сдавать
3165-00	Как сдавать

Комплексные исследования микрофлоры ротоглотки.

Биохимическое исследование микрофлоры ротоглотки (слюна)

(Концентрации в слюне летучих жирных кислот: Уксусной, пропионовой, масляной, валериановой, капроновой и их изомеров)

Исследование	Цена	Как сдавать
755-00	Как сдавать

Комплексный анализ микрофлоры кишечника включает в себя:

копрологического исследование кала (визуальное определение степени переваривания пищи и наличия гастродуоденита, холецистита, панкреатита или глистной инвазии)
бактериологический анализ кала с учетом чувствительности бактерий к антибиотикам и бактериофагам, а так же концентрации летучих жирных кислот, которые характеризуют микробные взаимоотношения в кишечнике.

Определение концентрации летучих жирных кислот сравнительно недавно стало применяться для характеристики микробных взаимоотношений в кишечнике. Известно, что бактериологический анализ определяет далеко не все (не более 1%) бактерии, населяющие наш кишечник. Большая часть наших микробов не растет на предлагаемых средах и требует безвоздушной среды и многих других условий для роста. Однако, мы можем определять продукты жизнедеятельности микробов, чтобы определить активность и тип брожения (гнилостное или бродильное), полноту переваривания субстрата, и долю анаэробной микрофлоры.

Комплексный анализ микрофлоры кишечника включает следующие блоки:

макроскопическое исследование кала, его органолептические характеристики;
микроскопическое исследование кала, полуколичественное определение растительных мышечных волокон, степени их переваренности, жиров, жирных кислот и их солей, а так же кристаллов; наличие йодофильной микрофлоры, грибов, паразитов, простейших;
бактериологическое исследование кала с определением энтеробактерий, бацилл, грибов и их резистентности к антимикробным препаратам, антимикотикам, бактериофагам;
определение концентраций ЛЖК методом ГЖХ прямым вводом подкисленного супернатанта фекалий в испаритель ГЖ хроматографа с последующим разделением на капиллярной колонке с детекцией компонентов смеси на пламенно-ионизационном детекторе.

Сочетание копрологического и микробиологического исследования с высокой долей вероятности указывает на имеющиеся нарушения ферментации на различных уровнях ЖКТ и позволяет дать клиническое заключение.

Алгоритм определяет 8 копрологических синдромов: норма; ахилия; ахолия; энтеральный синдром; бродильная диспепсия; гнилостная диспепсия; замедленная эвакуация; колит. Также определяется тип субстрата, переваривание которого нарушено: креаторея; амилорея; стеаторея.

Микробиологический анализ кала позволяет определить тип микробиологических нарушений в организме по количеству и соотношению микроорганизмов индигенной и транзиторной микрофлоры.

Для оценки степени микробиологических нарушений использованы критерии соотношения количества микроорганизмов, изложенные в Приказе Минздрава РФ ? 231 от 9 июля 2003 г.

Рассчитывается общий уровень летучих жирных кислот, уровни и доли в общем пуле (спектры) уксусной (С₂), пропионовой (С₃), масляной (С₄), изомасляной (iC₄), валериановой (С₅), изовалериановой (iC₅), капроновой (С₆), изокапроновой (iC₆) кислот, а также значение структурного индекса (СИ), индекса изокислот (ИИ).

Значение СИ используется как показатель инфраструктуры микробиоценоза, соотношения популяций анаэробных и факультативно-анаэробных микроорганизмов, поскольку источником уксусной кислоты является почти вся индигенная кишечная микрофлора, а более восстановленных метаболитов (все ЛЖК за исключением уксусной) — только строгие анаэробы.

Значение ИИ используется как показатель преобладающего типа микроорганизмов сахаролиты-протеолиты. Увеличение значение ИИ ¾ увеличение суммарной концентрации изокислот, продуктов микробного переваривания аминокислот (белков), то есть увеличение доли протеолитической микрофлоры в микробном сообществе.

Суммарный уровень ЛЖК, характеризует возможность кишечной микрофлоры переваривать субстрат. Величина суммарного уровня так же зависит от скорости всасывания продуктов метаболизма. Так как кишечный микробиоценоз закрытая саморегулирующаяся система, суммарная концентрация ЛЖК в кале имеет большой разброс значений. Однако, его значения не снижаются ниже определённого уровня.

В составе ЛЖК выделяются основные – уксусная, пропионовая, масляная кислоты и сопутствующие, валериановая, капроновая и их изомеры. Уксусная и пропионовая кислоты всасываются в кровь, достигнув печени, значительная часть ЛЖК сжигается в пероксисомах гепатоцитов. В крови, оттекающей от печени, концентрация ЛЖК существенно меньше и окончательной метаболизации кислоты подвергаются в клетках периферических тканей. Концентрация масляной кислоты в стуле человека меняется от 11 до 25 ммоль/г.

Диапазон соотношений основных ЛЖК уксусной: пропионовой:масляной от 48:29:23 до 70:15:15 при среднем значении 60:20:20. Определить общую продукцию ЛЖК сложно, так как 95% ЛЖК быстро абсорбируются и метаболизируются организмом, поэтому концентрации меняются в широких пределах в зависимости от скорости транзита содежимого кишечника. Большая часть масляной кислоты метаболизируется кишечным эпителием, в портальной вене отмечается концентрация масляной кислоты от 1,3 до 14,4 ммоль/г; в сыворотке венозной крови - 0,5-3,3 ммоль/г. Концентрации ЛЖК в сыворотке крови уксусной кислоты составляют 98-143, пропионовой - 3,8-5,4 ммоль/г.

Результаты анализов, содержащие данные о нарушении ферментативного и микробного пищеварения, позволяют найти причину имеющегося у пациента заболевания или синдрома. Заключение по результатам анализа содержит данные о наличии копрологического синдрома или нарушения переваривания, всасывания, скорости транзита содержимого в ЖКТ. Отмечается степень микробиологического нарушения микробиоты кишечника и метаболические нарушения по типу дефицита метаболитов, в особенности масляной кислоты, соотношения ЛЖК – доли уксусной кислоты и структурный индекс, даётся характеристика протеолитической активности микрофлоры кишечника

При помощи комплексного анализа микрофлоры кишечника можно установить высокую вероятность наличия гастродоуденита.

При подозрении на гастродоуденит наиболее распространёнными является ряд признаков, свидетельствующий о возможности его наличия.

Микроскопия водной эмульсии кала указывает на большое количество оксалатов, непереваренного и переваренного крахмала, наличие в мазках нормальной и патогенной иодофильной микрофлоры, солей жирных кислот. Использование алгоритма определения недостаточности ферментативного пищеварения укажет на наличие гастрогенного синдрома

Бактериологический анализ кала показывает достаточное количество нормальной микрофлоры и отсутствие или незначительное количество условно-патогенной микрофлоры. Значения концентраций микроорганизмов не выходят за пределы нормальных значений.

Хроматографическое исследование концентраций ЛЖК в кале показывает снижение общего уровня ЛЖК, особенно уксусной кислоты, снижение индекса изокислот ниже референсных значений.

Синдром мальабсорбции.

При комплексном анализе микрофлоры кишечника выявляется следующий набор параметров.

Микроскопия водной эмульсии кала указывает на наличие большого количество нейтрального жира, непереваренного крахмала, иодофильной микрофлоры и мышечных волокон увеличивается рН.

При бактериологическом анализе кала наблюдается снижение бифидобактерий и общее количество Escherichia coli, что соответствует 1 степени микробиологических нарушений.

Хроматографическое исследование концентраций ЛЖК в кале показывает снижение общего уровня ЛЖК, особенно масляной кислоты (может снижаться до значений ниже 0,1 ммоль/г), снижение индекса изокислот ниже референсных значений.

В результатах комплексного анализа микрофлоры кишечника при подозрении на панкреатит отмечаются следующие характерные параметры.

Микроскопия водной эмульсии кала указывает на наличие нейтрального жира, жирных кислот и их солей увеличение показателя рН, могут быть повышенные значения лейкоцитов. При применении алгоритма исследования недостаточности ферментативного пищеварения определяется синдром панкреатической недостаточности.

Бактериологический анализ кала указывает на 2 степень микробиологических нарушений с наиболее вероятным присутствием в значительных количествах Staphylococcus aureus и Escherichia coli Hly + (гемолизирующей).

Хроматографическое исследование концентраций ЛЖК в кале показывает снижение ниже референсных значений значений структурного индекса, индекса изокислот, снижение доли уксусной кислоты в соотношении уксусная: пропионовая:масляная кислоты

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.

В основе развития синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке лежит повышенное заселение тонкой кишки фекальной микрофлорой, например Escherichia coli, облигатными анаэробами (бактероидами и клостридиями в концентрации более 10 5 КОЕ/мл аспирата из тощей кишки).

При наличии синдрома избыточного бактериального роста в тощей кишке при комплексном анализе микрофлоры кишечника выявляются следующие параметры.

Микроскопия водной эмульсии кала указывает на наличие в кале нейтрального жира, жирных кислот, иодофильной микрофлоры. Для синдрома избыточного роста характерны нарушения, которые могут определяться по алгоритмам недостаточности ферментного пищеварения как нарушение всасывания или ускоренный транзит в зависимости от стадии развития синдрома.

При бактериологическом анализе кала наблюдается бурный рост одного вида условно-патогенных микроорганизмов (лактозонегативной или гемолизирующей Escherichia coli, Staphylococcus aureus) на фоне сниженного количества остальных условно-патогенных микроорганизмов.

Хроматографическое исследование концентраций ЛЖК в кале показывает снижение значений структурного индекса и индекса изокислот.

Подозрение на паразитарную инвазию

При подозрении на паразитарную инвазию отмечается наличие кристалов Шарко-Лейдена при микроскопическом исследовании водной эмульсии кала, снижение общего количества Escherichia coli и бифидобактерий при бактериологическом анализе кала и снижение концентраций общего количества ЛЖК в кале при сохранении соотношений уксусная:пропионовая:масляная кислоты в границах референсных значений

Необходимо купить стерильный контейнер в аптеке или подготовить стеклянную банку (например, из-под детского питания) и крышку следующим образом: промыть без использования дезинфицирующих средств и прокипятить в течение 20 минут. Стул должен быть без клизм и слабительных средств. Кал не должен собираться с тканевой поверхности. В банку поместить около 1 чайной ложки кала. Образец кала доставить в течение

Читайте также: