Острая печеночная энцефалопатия инфекционные болезни

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Сторожаков Г. И., Никитин И. Г.

13storog.qxd 3/21/2006 12:48 РМ Раде 13

Печеночная энцефалопатия: патогенетические механизмы, клиника, лечение

Г.И. Сторожаков, И.Г. Никитин

Печеночная энцефалопатия (ПЭ) представляет собой обратимое нейропсихичес-кое расстройство, осложняющее течение многих заболеваний печени. Патогенез этого осложнения заболеваний печени до конца не ясен: при ПЭ наблюдается сложный комплекс нарушений, ни одно из которых не дает исчерпывающего объяснения этому феномену.

ПЭ может наблюдаться при ряде синдромов: острой печеночной недостаточности (вирусный гепатит, алкогольный гепатит, лекарственный гепатит), циррозе печени (ПЭ могут провоцировать форсированный диурез, кровотечение, парацентез, понос или рвота, хирургические вмешательства, повторяющиеся алкогольные эксцессы, прием седативных препаратов, запоры), хронической портосистемной энцефалопатии (портосистемное шунтирование, поступление большого количества белка с пищей, деятельность кишечных бактерий). Так, например, при фульминантной печеночной недостаточности энцефалопатия сочетается с признаками тотального паренхиматозного дефицита. При циррозе печени ПЭ зачастую связана с наличием портосистемного шунтирования, хотя определенную роль при этом заболевании может играть и паренхиматозный дефицит.

Влияние печени на психическую деятельность человека известно с древнейших времен: древние финикийцы считали печень неким вместилищем способностей человека к ясновидению и предсказаниям, а древние китайцы считали печень вмести -

Кафедра госпитальной терапии № 2 Лечебного факультета РГМУ

лищем души. Мэтр современной гепатоло-гии РгетеИ так описывал психические нарушения у больных с терминальной стадией поражения печени: “Я наблюдал случаи, когда у лиц, длительное время страдавших циррозом печени, неожиданно появлялся ряд болезненных проявлений, не характерных для этого заболевания. Они впадали в бессознательное состояние, затем у них развивался шумный делирий, который переходил в глубокую кому, и в этом состоянии они умирали”.

Метаболическая теория развития ПЭ основывается на обратимости ее основных симптомов при весьма обширных церебральных нарушениях. Однако при этом многими специалистами подчеркивается, что не существует единственного метаболического нарушения, вызывающего ПЭ. В основе патогенеза ПЭ лежит снижение печеночного клиренса образующихся в кишечнике веществ — как вследствие печеночно-клеточной недостаточности, так и за счет портосистемного шунтирования с нарушением метаболизма аминокислот. Оба этих механизма ведут к нарушениям в церебральных нейротрансмиттерных системах. В патогенезе ПЭ участвуют несколько нейротоксинов (особенно аммиак) и несколько нейромедиаторных систем (серотонин, у-аминомасляная кислота, глутамат/глута-мин, эндогенные бензодиазепины и их рецепторы), тесно взаимодействующих между собой. Наблюдаемое же при ПЭ снижение интенсивности метаболизма кислоро-

да и глюкозы, по-видимому, связано со снижением активности нейронов.

У пациентов с наличием портосистемного шунтирования имеются коллатеральные пути кровотока, по которым оттекающая от кишечника кровь попадает не в портальную вену, а в системный кровоток и достигает головного мозга, не подвергнувшись детоксикации в печени. У больных с нарушением функции гепатоцитов (как, например, при остром гепатите) кровь шунтируется внутри самой печени: поврежденные гепатоциты не способны метаболизировать вещества, содержащиеся в крови портальной системы, и поэтому они поступают не-обезвреженными в печеночные вены. При хронических формах поражения печени (например, при циррозе) кровь из воротной вены минует печень по естественным коллатералям, а вместе с тем в пораженной циррозом печени вокруг долек образуются портопеченочные венозные анастомозы, которые функционируют как внутрипече-ночные шунты. ПЭ является частым осложнением после наложения портокаваль-ных анастомозов или трансюгулярного венозного шунтирования. Интересно отметить, что при нормальной функции печени энцефалопатия наблюдается редко. Примером может служить шистосомоз, при котором хорошо развито коллатеральное кровообращение, но и в достаточной степени сохранена функциональная способность печеночных клеток. Однако если объем шунтируемой крови достаточно велик, энцефалопатия может развиться, несмотря на отсутствие выраженного поражения печени, например при внепеченочной портальной гипертензии.

Так или иначе, у пациентов с ПЭ, ассоциированной с портосистемным шунтированием, основным плацдармом запуска этиопатогенетической цепи дальнейших событий является толстый кишечник — в условиях высокого поступления белка с пищей, защелачивания кишечного содержимого, избыточного роста условно-патоген-

ной флоры, нарушенной эвакуации. Всё это ведет к увеличению концентрации токсических продуктов, прежде всего аммиака, а также скатола, индола и фенолов. В норме эти вещества должны были бы попасть в систему портальной вены и включиться в ор-нитиновый цикл мочевинообразования, чтобы превратиться через реакции дезаминирования, переаминирования и декарбо-ксилирования в относительно безвредный для организма продукт — мочевину.

Еще одним из возможных механизмов развития ПЭ у пациентов с портосистемным шунтированием и наличием сопутствующего паренхиматозного дефицита является нарушение синтеза и обмена основных нейромедиаторов. В ряде исследований продемонстрировано, что в условиях избытка аммиака не функционирует цикл мочевины, поэтому удаление из него аммиака происходит различными путями. В астроцитах под действием глутаматсинтетазы из глутамата и аммиака синтезируется глутамин. В условиях избытка аммиака запасы глутамата истощаются, и происходит накопление глутамина. Кроме того, имеются достоверные данные об участии в патогенезе ПЭ так называемых “ложных нейромедиаторов” — Ь-фенилэтиламина, тира-мина и октопамина, образующихся в толстом кишечнике при декарбоксилирова-нии некоторых аминокислот. У больных с ПЭ отмечены также выраженные сдвиги в обмене серотонина и у-аминомасляной кислоты. При этом “изолированное” повреждение только одной из перечисленных выше систем в эксперименте не приводило к развитию энцефалопатии.

Энцефалопатия, связанная с нарастающей гибелью гепатоцитов, в прогностическом плане становится грозным и почти всегда фатальным осложнением диффузных заболеваний печени. В этом случае ПЭ очень быстро трансформируется в печеночную (паренхиматозную) кому, сочетающуюся с развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертыва-

ния, септических и других осложнений. Подобная форма ПЭ часто сопутствует фульминантному гепатиту, прогрессирующей печеночно-клеточной недостаточности, которая спровоцирована приемом алкоголя или лекарств у пациентов с циррозом печени и исходно выраженным паренхиматозным дефицитом.

Поскольку при ПЭ поражаются все отделы головного мозга, клиническая картина представляет собой комплекс различных синдромов, в котором можно выделить

расстройства сознания, личности, интеллекта и речи.

Нарушение сознания, прежде всего, проявляется нарушением сна: возникает сонливость в дневное время и бессонница ночью. Кроме того, к ранним признакам расстройства сознания относятся уменьшение числа спонтанных движений, фиксированный взгляд, апатия, заторможенность и краткость ответов.

Изменения личности наиболее заметны у пациентов с хроническими заболеваниями печени. Эти пациенты неуместно шутливы, иногда раздражительны, отмечается потеря интереса к доселе любимым вещам и занятиям, к семье. Подобные изменения личности могут обнаруживаться даже у больных в состоянии ремиссии, что предполагает вовлечение в патологический процесс лобных долей головного мозга. Вместе с этим может отмечаться чередование раздражительности с игривым настроением, облегчен-ность социальных контактов, эйфория.

Расстройства интеллекта варьируют от легкого нарушения организации психического процесса до выраженного, сопровождающегося спутанностью сознания. Регистрируются расстройства зрительно-пространственной деятельности — неспособность больного скопировать простой узор или геометрическую фигуру при помощи кубиков, спичек, цветной ленты. Отмечается нарушение письма, невозмож-

ность выполнения таких простых задании, как последовательное связывание чисел в прямом или обратном порядке (тест Рейгана, который целесообразно использовать при динамическом наблюдении за пациентами с ПЭ).

Речь у пациента с ПЭ становится замедленной и монотонной. По мере прогрессирования ПЭ регистрируется дисфазия, сочетающаяся с персеверациями.

У некоторых больных отмечается печеночный запах изо рта. Этот кислый каловый запах при дыхании обусловлен меркаптанами — летучими веществами, которые в норме образуются в кале бактериями. Если меркаптаны не удаляются печенью, они экскретируются легкими и появляются в выдыхаемом воздухе. Печеночный запах не связан со степенью или длительностью энцефалопатии, а его отсутствие не позволяет исключить ПЭ.

Наиболее характерным неврологическим признаком ПЭ является “хлопающий” тремор — астерикс. Он связан с нарушением поступления афферентных импульсов от суставов и других частей опорно-двигательного аппарата в ретикулярную формацию ствола мозга, что приводит к неспособности удерживать позу. Астерикс демонстрируют на вытянутых руках с расставленными пальцами или при максимальном разгибании кисти больного с фиксированным предплечьем. При этом наблюдаются быстрые сгибательно-разгибательные движения в пястно-фаланговых и лучезапястных суставах, часто сопровождаемые латеральным движением пальцев. Иногда подобный гиперкинез захватывает всю руку, шею, нижнюю челюсть, высунутый язык. Тремор наиболее заметен во время поддержания постоянной позы, а при движениях — меньше; он обычно двусторонний, но не синхронный. Глубокие сухожильные рефлексы бывают повышены.

Состояние пациентов с ПЭ нестабильное, оно всегда требует повышенного внимания со стороны медицинского персона-------------------Лечебное дело 1.2006

ла. Клиническая классификация ПЭ может быть использована как часть клинического описания нейропсихических нарушений:

I стадия — спутанность сознания, нарушения настроения или поведения, психометрические дефекты;

II стадия — сонливость, неадекватное поведение;

III стадия — ступор, но больной может говорить и выполнять простые команды; дизартрия; выраженная спутанность сознания;

IV стадия — кома. Отсутствуют рефлексы, контакт с больным невозможен.

Инструментальные исследования при ПЭ

Спинномозговая пункция выявляет, как правило, нормальное давление ликвора, прозрачность его не нарушена. У больных с ПЭ обнаруживается повышение в спинномозговой жидкости уровня глутаминовой кислоты и глутамина.

Электроэнцефалография может выявить изменения, которые, однако, неспецифичны и могут наблюдаться при таких состояниях, как уремия, гиперкапния, глубокая недостаточность витамина В12.

Метод вызванных потенциалов позволяет обнаружить изменения слуховых потенциалов мозгового ствола, а также зрительных и соматосенсорных.

Сканирование головного мозга при помощи компьютерной или магнитно-резонансной томографии способно определить степень атрофических изменений в головном мозге даже у пациентов с хорошо компенсированным заболеванием печени. Кроме того, при прогрессировании клинической симптоматики, а также при динамическом наблюдении в процессе лечения эти методы позволяют объективно оценивать выраженность отека головного мозга.

Клинические варианты ПЭ

Субклиническая энцефалопатия обычно наблюдается у больных с циррозом печени.

Лечебное дело 1.2006

Она не проявляется нарушением психических функций, которые часто оказываются достаточными, чтобы вызвать распад установившегося стереотипа повседневной деятельности. Возникают расстройства, сходные с последствиями повреждения лобно-теменной области головного мозга. Пациенты могут допускать ошибки при выполнении психометрических тестов.

Острая энцефалопатия может развиваться спонтанно, особенно у больных с тяжелой желтухой на фоне асцита, а также в терминальном состоянии. Но всё же в большинстве случаев острая ПЭ возникает под влиянием провоцирующих факторов, среди которых:

• форсированная диуретическая терапия;

• парацентез с большим объемом эвакуируемой жидкости;

• желудочно-кишечное кровотечение (гастродуоденальные язвы, синдром Мэллори-Вейса, варикозно расширенные вены пищевода и желудка);

• лекарственные препараты (опиаты, бен-зодиазепины, барбитураты);

• сопутствующие инфекционные заболевания;

• трансюгулярное портосистемное внутри-печеночное шунтирование с помощью стентов.

Хроническая энцефалопатия обусловлена, как правило, значительно выраженным портосистемным шунтированием. Шунты могут состоять из множества мелких анастомозов, развившихся у больного циррозом печени, а чаще из крупного коллатерального сосуда (например, спленоренального, гастроренального) или из коллатера-лей, относящих кровь в пупочные или нижнюю брыжеечную вену. При этом выраженность ПЭ зависит от содержания белка в пище. Нейропсихические расстройства могут периодически возникать в течение многих лет, и весьма вероятно, что

13storog.qxd 3/21/2006 12:48 PM Page 17

разные специалисты будут обсуждать различные диагнозы. Психиатры обратят внимание на неспецифические экзогенные расстройства и могут не выявить поражение печени, лежащее в основе психических нарушений. Невропатологи опишут неврологические синдромы, а гепатологи, обнаружив цирроз печени, могут не оценить должным образом неврологическую симптоматику или решат, что больной “странный” или просто алкоголик. Вскоре после начала сброса крови по портокавальным шунтам (в сроки от 2 нед до 8 мес) возможно развитие острого психоза, который протекает в виде шизофреноподобных параноидных расстройств или маниакального приступа. В таких случаях необходимо соответствующее психиатрическое лечение наряду с интенсивной терапией ПЭ.

Лечение ПЭ можно разделить на три основных направления.

I. Установление и устранение факторов, способствующих развитию ПЭ.

• выявление факторов, способствующих развитию энцефалопатии;

• очищение кишечника от азотсодержащих соединений (остановка кровотечений, фосфатные клизмы или клизмы с лактулозой);

• безбелковая диета (по мере выздоровления необходимо медленное повышение содержания белка в пище);

• назначение лактулозы или лактиола (доза подбирается индивидуально, необхо-

димо достижение частоты стула не менее

2 раз в сутки, но не доводить до выраженной диареи);

• прием неомицина или канамицина перорально по 0,5-1,0 г в сутки в течение 1 нед;

• поддержание адекватной калорийности пищи и электролитного баланса;

• осторожное использование диуретиков с ежедневным контролем электролитов крови.

Б. Хроническая ПЭ:

• отказ от приема азотсодержащих препаратов;

• ограничение белка в пище до 50 г в сутки, использование преимущественно растительного белка;

• обеспечение опорожнения кишечника по меньшей мере 2 раза в сутки;

• назначение лактулозы или лактиола;

• при ухудшении состояния - лечение как при острой энцефалопатии.

II. Снижение образования и абсорбции аммиака и других токсинов, образующихся в толстом кишечнике. Эти мероприятия включают уменьшение количества и модификацию пищевых белков, изменение кишечной микрофлоры и внутрикишечной среды - антибиотики, действующие в просвете кишки с низкой системной абсорбцией (канамицин, неомицин), а также лак-тулоза или лактиол.

III. Назначение препаратов, модифицирующих соотношение нейромедиаторов прямым (бромокриптин, флумазенил) или непрямым (аминокислоты с разветвленной цепью) путем.

Комплекс часто обратимых в начальной стадии и необратимых в конечной стадии нервно-мышечных и психических нарушений, возникающих вследствие выраженной печеночной недостаточности, в настоящее время рассматривается в качестве синдрома печеночной энцефалопатии. Наряду с истинной печеночной энцефалопатией выделяют и так называемые псевдопеченочные энцефалопатии.

Этиология и патогенез

Появлению и прогрессированию печеночной энцефалопатии способствуют такие возможные факторы риска, как значительное употребление белковой пищи, желудочно-кишечные кровотечения, анемия, запоры, почечная недостаточность (гиперазотемия), употребление алкоголя, различные инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые), в том числе и бактериальный перитонит, использование в лечении больных некоторых медикаментозных препаратов (метионин, хлорид аммония, транквилизаторы, наркотические и седативные препараты, значительная диуретическая терапия), а также некоторые операции (в частности, парацентез с удалением значительного количества жидкости и др.).

Известны два варианта возникновения и прогрессирования печеночной энцефалопатии: 1) при острой печеночной недостаточности вследствие появления выраженного печеночно¬го некроза (а) у больных с острыми токсическими гепатитами, ассоциированными с воздействием пищевых и/или так называемых промышленных ядов, с некоторыми лекарствен¬ными препаратами, (б) с тяжелым острым алкогольным гепатитом, (в) с острым вирусным гепатитом, (г) у больных с эндо¬генными токсическими гепатозами, возникающими после портосистемного шунтирования крови, операции отключения тонкой кишки и острой жировой печени беременных; 2) при хронической печеночной недостаточности, обычно возникающей при поздних стадиях цирроза печени.

Патогенез печеночной энцефалопатии до настоящего времени не совсем ясен, хотя уже многое известно. Предполагается наличие определенной связи между появлением отека и функциональных нарушений, с одной стороны, и воздействием нейротоксинов и возникновением аминокислотного дисбаланса — с другой, появляющихся вследствие печеночно-клеточной недостаточности и/или портосистемного шунти¬рования крови. Это приводит к нарушению проницаемости гематоэнцефалитического барьера, изменению активности ионных каналов, нарушению нормальных процессов нейротрансмиссии и обеспечения нейронов макроергическими соединениями. Токсическое воздействие продуктов метаболизма азотистых соединений на центральную нервную сис¬тему приводит к появлению печеночной энцефалопатии. Аммиак и ароматические аминокислоты, наряду с производными индола и фенола, метионином и меркаптанами, являющимися продуктами бактериального гидролиза серосодержащих аминокислот (метионин, цистин, цистеин) в кишечнике, — основные эндогенные нейротоксины, уровень которых в крови при печеночной энцефалопатии обычно повышен. Механизм действия меркаптанов ассоциируется с ингибированием Na+K+ АТФазы в мембранах нервных клеток и увели-чением транспорта ароматических аминокислот в головной мозг.

Известно, что аммиак преимущественно образуется в толстой и частично в тонкой кишке (при гидролизе белка и моче¬вины кишечной микрофлорой, распаде глутамина — основно¬го источника энергии клеток слизистой оболочки), в почках — при дезаминировании различных аминокислот, возникнове¬нии гипокалиемии, в мышцах (с увеличением физической на¬грузки, приводящей к окислительному дезаминированию адениловой кислоты). Около 50 процентов образующегося аммиака возникает при расщеплении белков в печени. Метаболизм аммиака и аминогрупп аминокислот в цикле Кребса с образованием мочевины и глутамина происходит в печени.

Гипераминоацидемия и гипераммониемия при циррозе пе¬чени ассоциирована в основном с нарушением способности клеток печени производить мочевину и глутамин, появлением коллатеральных внепеченочных и внутрипеченочных портокавальных анастомозов, по которым венозная кровь, содержа¬щая различные кишечные токсины, включая и аммиак, посту¬пает в систему большого круга кровообращения, минуя мета-болизм в печени. Аммиак в неионизированной форме поступает в головной мозг через гематоэнцефалический барьер, > стимулируя перенос ароматических кислот, также поступающих в головной мозг.

Клинические проявления печеночной энцефалопатии

Своевременная диагностика печеночной энцефалопатии имеет существенное значение для лечения больных и прогно¬за заболевания. В клинической картине печеночной энцефалопатии обычно выделяют 4 или 5 стадий. В частности, при выделении 4 стадий первая стадия печеночной энцефалопатии рассматривается в качестве продромальной стадии, для которой характерно нарушение поведения больного различного характера, в частности, несоответствующий обстановке эмоциональный статус: снижение активности и способности к концентрации внимания, апатия; замедление психических реакций и речи, периодическое оцепенение с фиксацией взгляда или, наоборот, эйфория с некоторым психомоторным возбуждением, реже агрессивность с негативизмом, но с со¬хранением ориентации и критики. В этой стадии у больного возникает снижение умственной способности (нарушение арифметического счета), часто отмечаются расстройства сна:

бессонница ночью и сонливость днем.

Во второй стадии становятся заметными более глубокие неврологические и психические нарушения. Больной совершает стереотипные движения, бесцельные и бессмысленные по¬ступки. Часть больных становятся неопрятными, фамильярными или агрессивными по отношению к больничному персоналу; отмечается оглушенность, характерен неспецифический симптом > тремора (астерикса).

Для третьей стадии характерен комплекс общемозговых, пирамидных и экстрапирамидных расстройств. Выраженные нарушения сознания (ступор) прерываются иногда кратко¬временным возбуждением, недержанием мочи, нарушением зрачковых рефлексов, появлением скрипа зубов, фибрилярных подергиваний и судорог мышц, иногда расстройств чувствительности или возникновением гиперрефлексии и моторной слабости. Возможны и пирамидные расстройства: костно-сухожильная гиперрефлексия, клонус коленной чашечки и стопы, двусторонний симптом Бабинского. При невроло-гическом исследовании выявляют и выраженные экстрапира¬мидные знаки: мышечную гипертонию конечностей пласти¬ческого типа с мышечными болями, ригидность скелетной мускулатуры, маскообразность лица с гипомимией, дизартрию, замедление произвольных движений. На этой же стадии комы, иногда и ранее, выявляется характерный печеночный запах изо рта, обусловленный выделением с выдыхаемым воз-духом летучих ароматических соединений кишечного проис¬хождения, в норме метаболизируемых печенью: индолов, меркаптанов и жирных кислот с короткой цепью.

Четвертая стадия рассматривается в качестве печеночной комы, которая в начальной стадии обычно неглубокая, часто с периодами ясного сознания или возбуждения. В этот период у больных зрачки умеренно сужены, отмечаются глубокие сухожильные рефлексы, однако реакции на болевые раздражители сохранены; выявляются ригидность мышц и > тремор. По мере прогрессирования комы отмечается снижение артериального давления (АД), учащение частоты дыхания, появляются дыхание типа Куссмауля или Чейна—Стокса, мидриаз; отсутствует реакция зрачков на свет. В конечной стадии глубокой и необратимой комы исчезают рефлексы, болевая чувствительность и периоды возбуждения.

Часть исследователей выделяют эндогенную печеночную форму (первичная печеночная кома, острая дистрофия печени, острая печеночная недостаточность) и экзогенную форму (вторичная печеночная кома, гепатопортальная энцефалопатия, портокавальная энцефалопатия), при которых степень выраженности нейропсихических симптомов колеблется от латентной формы (0) до выраженной комы (4). Главный кри¬терий определения стадии синдрома печеночной энцефалопатии — состояние сознания больного. В качестве этиологических аспектов эндогенной печеночной комы рассматривают¬ся острые заболевания печени, приводящие к печеночно-клеточной недостаточности; экзогенной печеночной комы — хронические заболевания печени, также приводящие к печеночно-клеточной недостаточности, портокавальное шунтирование крови.

Клинические проявления при латентной (субклинической) форме печеночной энцефалопатии обычно отсутствуют; при обследовании больных, однако, можно выявить ухудшение умственной деятельности и исчезновение некоторых навы¬ков, выявление которых возможно лишь с использованием в обследовании больных психометрических тестов. В частнос¬ти, для диагностики этой формы печеночной энцефалопатии наиболее часто используют тесты > и >, нормы для которых установлены на основании результатов обследования лиц европейской популяции, или тест на >, включая оценку изменений почерка пациента и клинико-лабораторных данных.

Клинически выраженная печеночная энцефалопатия услов¬но разделяется на 4 стадии. В первой стадии больной обычно рассеян, больному трудно и он не может сосредоточиться; у него обнаруживаются небольшие изменения личности, нару¬шение сна, снижение внимания; при осмотре больного выявляются незначительно выраженные атаксия и тремор, апраксия, легкий > тремор.

Для второй стадии клинически выраженной печеночной энцефалопатии характерно появление у больного слабости и быстрой усталости, летаргичности, апатии; отмечается и не¬адекватное поведение больного с заметными изменениями в структуре личности с нарушением ориентации во времени; при осмотре больного выявляются > тремор, повышенные рефлексы и монотонная речь.

В третьей стадии клинически выраженной энцефалопатии особенно заметны сонливость, спутанность сознания, отсутствие ориентации во времени; отмечаются бессвязная речь, бред, агрессивность больного; гипо- и/или гиперрефлексия, судороги, ригидность мышц и > тремор; чувству¬ется печеночный запах.

В четвертой стадии при обследовании больных выявляются характерные признаки комы, выраженный печеночный залах, признаки увеличения внутричерепного давления.

Хроническая портокавальная энцефалопатия у больных с циррозом печени может продолжаться много лет. Нервно-психические нарушения у части больных с циррозом печени могут отмечаться в течение нескольких месяцев — лет, не при¬водя к возникновению комы. Однако постепенно прогрессирует деградация личности, возникают нервно-мышечные нарушения, соответствующие гепатоцерсбральной дегенерации, рецидивируют психические расстройства с нарушения¬ми сознания (делириозные, сумеречные, сопорозные и пара-ноидно-галлюцинаторные нарушения), увеличивается деградация личности. Наблюдаются снижение интеллекта, тремор с атаксией, нистагмом, ригидностью, усиление при эмоциональном возбуждении аномальных движений хореоатетоидного типа. Возникает нарушение равновесия, появляются эпилептические приладки, спастическая параплегия.

При проведении дифференциальной диагностики необхо¬димо исключить и вероятность появления так называемых псевдопеченочных энцефалопатий, которые могут быть ассо¬циированы с нарушениями электролитного баланса (гиперволемией, алкалозом, гипо- и гипернатриемией, гипокалиемией, а также связанных с выраженными диареей и рвотой, с некоторыми хирургическими операциями, например с парацентезом).

Терапия печеночной энцефалопатии

При лечении больных с печеночной энцефалопатией необходимо прежде всего улучшить качество жизни больных и устранить возможные факторы риска, способствующие появле¬нию и прогрессированию печеночной энцефалопатий. При наличии кровотечения необходимо провести остановку кровотечения; если позволяют условия, используя эндоскопический метод остановки кровотечений; провести антибиотикотерапию инфекции.

Необходим полноценный уход за больными (частая смена белья, протирание кожи дезинфицирующими растворами и т.п.). Целесообразно обеспечить больных полноценной дие¬той за счет увеличения углеводов и временного ограничения белка. Основная цель медикаментозной терапии — уменьшение гипераммониемии, снижение ингибирования централь¬ной нервной системы. В качестве препаратов, снижающих гипераммониемию, чаще всего используют те, применение ко¬торых в лечении больных позволяет уменьшить образование аммиака и токсинов в кишечнике и усилить обезвреживание аммиака в печени, а также обеспечить достаточное очищение кишечника от аммиакообразующих веществ при помощи клизм и лакгулозы. При наличии печеночной энцефалопатий целесообразен отмен седативных и мочегонных средств, а также и транквилизаторов.

При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать их механизм действия и вероятную эффективность. В настоящее время одним из препаратов, рассматриваемых в качестве наиболее эффективных в терапии печеноч¬ной энцефалопатий, является лактулоза, основное действие которого заключается в снижении концентрации ионов аммония в крови на 25—50 процентов, уменьшении выраженности пече¬ночной энцефалопатий и гнилостной диспепсии, улучшении психического состояния больных. Лактулоза угнетает образование аммиака бактериями и снижает всасывание аммиака че¬рез слизистую оболочку кишечника, способствуя уменьшению концентрации аммиака в крови, вызывающего нейропсихические клинические проявления болезни. Лактулоза особенно показана для подавления кишечной флоры, продуцирующей аммиак Выведение связанных ионов аммония происходит лишь при развитии слабительного эффекта. Эффективность начального действия лактулозы после введения насту¬пает через 24—48 ч.

При острых стадиях печеночной энцефалопатий целесообразно начинать лечение с введения лактулозы в виде очисти¬тельных клизм (от 300 до 700 мл лактулозы на 1 л воды) через каждые 6—8 ч. Лишь после улучшения состояния больных лактулозу назначают внутрь по 15—30 мл 4 раза в день. Замечена большая эффективность лактулозы при печеночной энцефалопатии, если лечение больных сразу назначается в высоких дозах. У больных с умеренной печеночной энцефалопатией лактулоза в дозах, вызывающих слабительный эффект, по сво¬ей интенсивности равнозначна применению неомицина в комбинации с сульфатом магния.

С целью уменьшения образования в кишечнике токсинов, в том числе и аммиака, используют и антибиотики (рифаксимин, неомицин и ципрофлоксацин). Рифаксимин — антибиотик, применяемый в составе комплексной терапии при гипераммониемии. Дозу препарата подбирают индивидуально по 10—15 мг/кг в день (средняя продолжительность лечения не более 7 дней) по 2 таблетки через 8 ч. Ципрофлоксацин обыч¬но назначают в дозе по250мг2—3 раза в день или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки, продолжительность введения — 30 мин, продолжительность лечения — от 7 до 14 дней.

При лечении больных с печеночной энцефалопатией ис¬пользуют и другие препараты. Установлено, что препарат > после внутривенного введения в сочетании с лактулозой более эффективен (и при меньших дозах орнитина) Обычно при печеночной энцефалопатии больным чаще назначают 45—90 мл сиропа в 2—3 приема. Детям — в сниженной дозировке с учетом их возраста. Лактулоза (один пакетик со¬держит 10 г сухого порошка) — по 20-30 г 3 раза в день; поддерживающую дозу выбирают индивидуально (в пределах рН стула 5,0—5,5 2—3 раза в день).

Орнитин оказывает дезинтоксикационное, гипоаммониемическое и гепатопротективное действие, утилизируя аммо¬нийные группы в синтезе мочевины (орнитиновый цикл), снижает концентрацию аммиака в плазме крови, способствуя нормализации кислотно-щелочного равновесия в организме больного. Орнитин обычно вводят внутримышечно в дозе 2 г, предварительно разводят в 10 мл воды для инъекций или внутривенно в дозе 2 г 2—4 раза в сутки в течение 10—20 дней капельно, не менее 40 капель в минуту.

Флумазенил конкурентно блокирует бензодиазепиновые рецепторы и снижает центральные психомоторные эффекты веществ, их возбуждение; нейтрализует снотворно-седативное действие и восстанавливает самостоятельное дыхание, сознание (в случаях передозировки бензодиазепинов)

Бензодинат натрия вводят внутривенно, предварительно разбавляют 5-процентным раствором глюкозы или 0,9-процентным раствором хлорида натрия (начальная доза 0,2 мг в течение 15с; при необхо¬димости дозу препарата постепенно увеличивают).

Опыт показывает, что возможны различные варианты лечения больных с циррозом печени и печеночной энцефалопатией. В частности, в лечении таких больных можно использо¬вать в качестве базисного препарата адеметионин в виде внутривенных введений в сочетании с орнитином в дозе до 15 г в сутки или по 9 г в сутки внутривенно капельно в дозе 10 мл (5 г Х.-орнитин-Ь-аспарата), 3 раза в сутки в течение 7 дней или 1 пакетик гранулята (3 г Ь-орнитин-Ь-аспарата) внутрь до 5 раз в сутки сочетании с лакгулозой до 60 мл в сутки.

Возможны и другие варианты введения орнитина: при пер¬вой и второй стадиях печеночной энцефалопатий — в течение 7 дней внутривенно по 20 г в день, затем 14 дней — per os в дозе 18 г в сутки (по б г 3 раза вдень за 20 мин до еды), при вто¬рой и третьей стадии — в первые 14 дней по 30 г внутривенно в день, затем 7 дней per os — в дозе 18 г в сутки (всего 21 день).

В заключение следует отметить, что устранение возможных факторов риска — одно из главных условий успешного лечения больных с печеночной энцефалопатией. В принципе терапию печеночной энцефалопатий (подбор тех или иных медикаментозных препаратов, их комбинаций и дозировок) проводят с учетом субъективного и объективного состояния больных, индивидуальной переносимости тех или иных медикаментозных препаратов, основным из которых является лактулоза, назначение которой особенно целесообразно для подавления кишечной флоры, продуцирующий аммиак. Больным циррозом печени целесообразно назначение и гептрала. В необходимых случаях проводят и дополнительное медикаментозное лечение больных.