Основные задачи программы инфекционного контроля

Инфекционный контроль

Инфекционный контроль — это система организационных, профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и стационаре, которая базируется на
результатах эпидемиологиичеекой диагностики.

Целью инфекционного контроля является снижение заболеваемости, легальности и экономического ущерба от внутрибольничных инфекций (ВБИ).
Для достижения этой цели разработаны конкретные комплексы мероприятий для ЛПУ разной специализации. Система инфекционного контроля включает восемь аспектов.

1. Структура управлении и распределение обязанностей по инфекционному контролю.

Каждое ЛПУ должно иметь комитет инфекционного контроля, полномочия которого распространяются на все его подразделения и службы. В состав комитета входят председатель (заместитель главного врача по лечебной работе), врач-эпидемиолог и/или помощник эпидемиолога, главная медицинская сестра и врачи-специалисты (хирург, терапевт, инфекционист и т.д.). Состав комитета может быть расширен за счет привлечения других специалистов, исходя из профиля ЛПУ. Комитет инфекционного контроля решает вопросы распределения обязанностей и обеспечения мероприятий по инфекционному контролю, согласовывает проводимые мероприятия с администрацией ЛПУ и координирует их.

2. Система учета и регистрации ВБИ.

3. Микробиологическое обеспечение инфекционного контроля.

Необходимые микробиологические исследования своевременно и полно выполняют на базе клинико-диагностической лаборатории учреждения или на договорных условиях с внешней лабораторией.
Объем и качество микробиологических анализов должны соответствовать микроэкологическим условиям данного ЛПУ. По результатам исследований специалисты анализируют и оценивают
чувствительность выделенных штаммов микроорганизмов к антибиотикам, дезинфектантам, антисептикам и физическим факторам воздействия. Создание базы данных штаммов, полученных в микробиологической лаборатории, обеспечивает проведение полноценного эпидемиологического анализа.

4. Эпидемиологический анализ ВБИ.

Эпидемиологический анализ проводится в соответствии с четко сформулированными целями
и задачами, исходя из потребностей и особенностей данного ЛПУ. Он невозможен без информационного обеспечения. Для этого используют стандартные и специально разработанные учетные формы, а также компьютерные базы данных. Обработка полученной информации проводится общепринятыми методами эпидемиологического анализа:
• ретроспективным — на его основе формулируются гипотезы о ведущих факторах, причинах и условиях возникновения ВБИ в данном ЛПУ;
• оперативным — диагностика фазового состояния эпидемического процесса ВБИ, слежение за формированием госпитальных штаммов и прогноз эпидемической ситуации.
Результаты эпидемиологического анализа своевременно и регулярно сообщают администрации и комитету инфекционного контроля ЛПУ.

5. Профилактические и противоэпидемические мероприятия в системе инфекционного контроля.

Реализация данного направления предполагает разработку инструкций, указаний, алгоритмов эпидемически безопасных диагностических и лечебных процедур, а также проведение эффективных процедур стерилизации, дезинфекции и обработки рук персонала. В ЛПУ должна быть разработана и применена адекватная технология использования антибиогиков, антисептиков и других средств лечения и профилактики ВБИ с учетом микробиологических данных о резистентности циркулирующих штаммов.

6. Обучение персонала.

Приоритетным направлением данного аспекта является разработка дифференцированных программ для обучения специалистов разного профиля по проблемам инфекционного
контроля с учетом специфических особенностей ЛПУ. Следует обязательно проводить обучение персонала в области инфекционного контроля при приеме на работу и в дальнейшем регулярно
продолжать его.

7. Охрана здоровья персонала.

Основу этого направления составляют:
• выявление и оценка профессиональных факторов риска в данном ЛПУ;
• подготовка и анализ соответствующей информации;
• разработка и внедрение программ профилактики профессиональной заболеваемости.

8. Охрана здоровья пациентов.

Направление заключается в выполнении медицинской сестрой требований санитарно-противо-
эпидемического режима:
• соблюдения чистоты самого пациента, белья, посуды, предметов личной гигиены, предметов ухода, помещения;
• предотвращения распространения инфекции.
Ухаживая за больным, медицинская сестра должна помнить, что при несоблюдении санитарно-противоэпидемического режима можно заразиться от него инфекционным заболеванием или
заразить другого больного.

1 ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ Программа инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях докладчик: Дьяченко Сергей Владимирович доцент кафедры клинической фармакологии и патофизиологии. Хабаровск, 2009

2 Уровень инфекционной заболеваемости - одна из компонент, характеризующих индекс здоровья нации. Среди инфекционной заболеваемости внутрибольничные инфекции (ВБИ) занимают одно из важнейших мест.

3 Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, независимо от того, проявились симптомы заболевания в стационаре или вне его. *(Европейское региональное бюро ВОЗ, 1979).

4 Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция Клинически и лабораторно подтвержденная инфекция, не существовавшая и не находившаяся в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар и развившаяся не ранее чем, через 48 часов с момента госпитализации, а также возникшая у медицинского работника в любое время.

5 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира США ВБИ переносят более 2 млн. пациентов; погибает от ВБИ больных; ежегодный экономический ущерб млрд. долларов

6 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира Великобритания По данным исследования Департамента экономики здравоохранения Великобритании (Office of Health Economics), нозокомиальные инфекции возникают у 6% госпитализированных больных, являются непосредственной причиной 5000 летальных исходов в год и способствуют возникновению еще таких же исходов. увеличивается стационарное лечение пациентов на 3,6 млн. дней; ежегодный экономический ущерб - 1 млрд. фунтов стерлингов.

7 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира При анализе этих данных показано, что снижение частоты нозокомиальных инфекций на 20, 32 и 50% приведет соответственно к ежегодной экономии 16, 29 и 50 млн. фунтов стерлингов (после вычета затрат на программы инфекционного контроля и содержание медицинских работников, их осуществляющих).

8 Социальный и экономический ущерб от ВБИ в других странах мира Комплексное эпидемиологическое исследование SENIC, в котором сравнивалась частота нозокомиальных инфекций в 1970 и гг., показало, что 32% нозокомиальных инфекций можно предотвратить путем внедрения хорошо организуемых программ инфекционного контроля, основанного на данных эпидемиологического мониторинга.

10 Показатели уровня заболеваемости ВБИ в других странах мира Россия 1 США 50 Чехословакия 163 Испания 100 Швеция в показателях на 1000 пациентов Семина Н.А., Ковалева Е.П. (1999)

11 Абсолютное количество случаев ВБИ, зарегистрированных в РФ и ЦФО ( гг.) РФ ЦФО годы

12 Показатели уровней заболеваемости ВБИ, регистрируемых в РФ и ЦФО ( гг.) 1,2 1,13 1,1 1,0 0,8 0,6 0,95 0,89 0,83 0,61 0,92 0,95 0,83 0,83 0,4 0,2 0, РФ ЦФО годы

13 Внутрибольничная инфекция в Российской Федерации Ежегодно по официальным данным тыс. случаев Реально - 2-2,5 млн. случаев (около 1-1,5% населения страны) Ежегодный экономический ущерб - более 5 млрд. рублей Покровский В.И., Семина Н.А., Ковалева Е.П. (2003)

14 Удельный вес различных ЛПУ в регистрации ВБИ (МЗ РФ, 2004 г.) 10,0% Родильные дома 9,4% 37,3% Хирургические стационары Прочие стационары 15,0% 28,3% Г.С.Коршунова, 2005 Амбулаторнополиклинические учреждения Детские стационары

15 Структура заболеваемости ВБИ в Российской Федерации (2004 г.) 0,5% 1,0% 1,3% 1,2% 8,7% 15,4% 14,5% 26,7% 19,2% ГСИ послеоперационные ГСИ новорожденных ГСИ родильниц ГСИ постинъекционные Острые кишечные инфекции Инфекции мочевыводящих путей Сальмонеллез Гепатит В Гепатит С Г.С.Коршунова, ,5% Другие инфекционные

16 Многолетняя динамика заболеваемости внутрибольничными инфекциями в Хабаровском крае с 1990 г

17 Заболеваемость внутрибольничными инфекциями в Хабаровском крае в сравнении с Российской Федерацией 1 0,8 0,92 0,95 0,75 0,71 0,6 0, ,2 0 Россия Хабаровский край

18 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Создание крупных больничных комплексов со своеобразной экологией. Формирование мощного искусственного (артифициального) механизма передачи возбудителей инфекций. Активизация естественных механизмов передачи возбудителей инфекционных болезней, особенно воздушно-капельного и контактно-бытового, в условиях тесного общения больных, медицинского персонала в лечебных учреждениях.

19 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Наличие постоянного большого массива источников возбудителей инфекций (пациенты, поступающие в стационар с нераспознанными инфекционными болезнями; сотрудники, болеющие различными нозоформами инфекционной патологии) Широкое применение антибактериальных средств Формирование высокоустойчивых и вирулентных внутрибольничных штаммов микроорганизмов.

20 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Широкое использование сложной техники для диагностики и лечения, требующей особых методов обработки Увеличение видов, спектра и объема медицинской помощи, оказываемых населению муниципальными амбулаторно-поликлиническими учреждениями и частными медицинскими учреждениями Эпидемии в России вирусных гепатитов В,С, ВИЧ-инфекции, туберкулеза.

21 Факторы, способствующие росту ВБИ в современных условиях Увеличение контингентов риска пациентов, выхаживаемых и излечиваемых благодаря достижениям современной медицины Возрастание доли пациентов, находящихся на двух полюсах жизни, где состояние неспецифических защитных сил организма снижено Изменение демографической ситуации в России в последние десятилетия.

22 Структура поражаемых внутрибольничными инфекциями учреждений в 2005 г. амб.-поликл. учреждения 12% детские стационары 9% родильные дома 34% прочие стационары 18% хирург. стационары 27%

24 Звенья эпидемического процесса при нозокомиальных инфекциях Источник инфекции (больные в манифестной, латентной и бессимптомной форме заболевания, в состоянии бактериоили вирусоносительства). Пути и факторы передачи инфекции (все объекты больничной среды, руки медицинского персонала и пациентов) Восприимчивый организм (неиммунный, ослабленный основным заболеванием пациент или медицинский работник)

25 Механизмы передачи возбудителей ВБИ воздушно-капельный (аспирационный) контактно-бытовой фекально-оральный артифициальный (искусственный).

26 Артифициальный механизм передачи Забор крови для исследований Интубации Катетеризации сосудов, мочевыводящих путей Оперативные вмешательства Роды, аборты Трансплантация органов, тканей, сосудов и др. Инъекции Трансфузии крови, плазмы Артифициальный (исскуственный) механизм передачи Эндоскопические исследования Эндохирургические вмешательства Зондирование желудка, 12-перстной кишки Пункции люмбальные, стернальные, органов и др. Получение биоптата тканей, органов Мануальное обследование Использование аппаратуры для искусственного кровообращения Гемодиализ, гемосорбция, плазмафрез Стоматологическое лечение Е.П.Ковалева, 2004

27 Структура внутрибольничных инфекций в 2005 г. ГСИ родильниц 14% прочие 5% гепатиты В и С 2% постиъекцио нные инфекции 22% ГСИ новорожденных 14% послеоперационные инфекции 23% ОКИ 20%

28 Звенья эпидемического процесса при нозокомиальных инфекциях Источник инфекции (больные в манифестной, латентной и бессимптомной форме заболевания, в состоянии бактериоили вирусоносительства). Пути и факторы передачи инфекции (все объекты больничной среды, руки медицинского персонала и пациентов) Восприимчивый организм (неиммунный, ослабленный основным заболеванием пациент или медицинский работник)

29 Механизмы передачи возбудителей ВБИ воздушно-капельный (аспирационный) контактно-бытовой фекально-оральный артифициальный (искусственный).

30 Артифициальный механизм передачи Забор крови для исследований Интубации Катетеризации сосудов, мочевыводящих путей Оперативные вмешательства Роды, аборты Трансплантация органов, тканей, сосудов и др. Инъекции Трансфузии крови, плазмы Артифициальный (исскуственный) механизм передачи Эндоскопические исследования Эндохирургические вмешательства Зондирование желудка, 12-перстной кишки Пункции люмбальные, стернальные, органов и др. Получение биоптата тканей, органов Мануальное обследование Использование аппаратуры для искусственного кровообращения Гемодиализ, гемосорбция, плазмафрез Стоматологическое лечение Е.П.Ковалева, 2004

31 Количество заносов ГВ и ГС в ЛПУ г.москвы ( гг.) Гепатит В Гепатит С годы (Храпунова И.А, 2003; Игонина Е.П., 2005)

32 Количество лабораторных исследований, проводимых в крупных ЛПУ (из расчета на 1 пациента) ,9 83,8 92,6 102, годы (Акимкин В.Г., 2005)

33 Проценты проб на наличие крови на инструментарии, не отвечающих гигиеническим нормативам ЛПУ Хабаровского края 0,45 0,2 0,03 0,01 0,

34 Проценты микробиологических анализов на качество стерилизации, не отвечающих гигиеническим нормативам ЛПУ Хабаровского края 1,18 1,05 0,84 0,58 0,

35 Удельный вес неудовлетворительных проб на качество дезинфекции в родильных домах и хирургических стационарах родильные дома хирургические стационары 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 1,49 1,28 1,16 1,04 0,96 0,

36 Процент микробиологических анализов на качество дезинфекции, не отвечающих гигиеническим нормативам в ЛПУ Хабаровского края 2,4% 2,05% 1,83% 1,85% 2,01%

37 Дезинфекционные мероприятия являются основным неспецифическим средством в комплексе мер по профилактике нозокомиальных инфекций, направленным на второе звено эпидемического процесса.

38 Основные пути воздействия на факторы передачи инфекции Обеззараживание объектов больничной среды Антисептика рук Производственный контроль Строительно-планировочные решения Обучение медицинского персонала

39 Наиболее распространенные возбудители ВБИ Бактерии Стафилококки Стрептококки Синегнойная палочка Энтеробактерии Эшерихии Сальмонеллы Шигеллы Иерсинии Листерии Кампилобактерии Легионеллы Клостридии Неспорообразующие анаэробные бактерии Микоплазмы Хламидии Микобактерии Бордетеллы Вирусы Вирусы гепатита B, C, D ВИЧ Вирусы гриппа и других ОРВИ Вирус кори Вирус краснухи Вирус Эпидемического паротита Ротавирус Энтеровирусы Вирус герпеса ЦМВ Грибы Кандида Аспергил-лы Простейшие Пневмоцисты Токсоплазмы Криптоспоридии Гистоплазмы

40 Этиологический пейзаж условно-патогенной микрофлоры, выделенной с объектов внешней среды в хирургических стационарах цитробактер 12% стафилококки 29% клостридия перфрингенс 29% энтеробактер 6% кишечная палочка 12% клебсиелла 12%

41 Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции у хирургических больных в 2005 г. энтерококки 22% энтеробактер золотистый 17% стафилококк эпидерм. 17% стафилококк 7% синегнойная палочка 14% кишечная палочка 10% пиогенный стрептококк 3% клостридия перфрингенс 10%

42 Особенности госпитальных штаммов возбудителей ВБИ множественная лекарственная резистентность; высокая устойчивость по отношению к неблагоприятным факторам внешней среды: - высушиванию; - действию ультрафиолетовых лучей; - традиционно рекомендуемым концентрациям дезинфицирующих препаратов.

43 Программа инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях Для повышения эффективности мероприятий в области контроля нозокомиальных инфекций, по мнению одного из наиболее известных специалистов в этой области D. Goldmann, необходимо внедрение в клиническую практику следующих положений: четкое выделение целей программ инфекционного контроля и определение на этой основе приоритетных задач; официальное признание этих задач в качестве стратегических для конкретного стационара; вовлечение медицинского персонала в работу по улучшению качества оказания медицинской помощи на основе комплексного (междисциплинарного) подхода с учетом достоверных данных по конкретному стационару;

44 Программа инфекционного контроля в лечебно-профилактических учреждениях оказание методической (например, создание больничных формуляров) и технической помощи медицинскому персоналу; своевременное обеспечение "обратной связи" с практическими врачами, включая проведение анонимных опросов для оценки работы своих коллег; обеспечение общей ответственности управленческого звена руководства стационара и практических врачей за улучшение качества оказания медицинской помощи; проведение независимого анализа экономических последствий неправильного назначения антибиотиков для конкретного стационара в целом и практических врачей в частности.

45 Основные направления профилактики ВБИ 1. Оптимизация системы эпидемиологического надзора за ВБИ. 2. Совершенствование лабораторной диагностики и мониторинга возбудителей ВБИ. 3. Повышение эффективности дезинфекционных мероприятий. 4. Повышение эффективности стерилизационных мероприятий. 5. Разработка стратегии и тактики применения антибиотиков и химиопрепаратов. 6. Оптимизация мер борьбы и профилактики ВБИ с различными путями передачи. 7. Рационализация основных принципов госпитальной гигиены. 8. Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала. 9. Организация эпидемиологически безопасной системы обращения с отходами ЛПУ. * Концепция профилактики внутрибольничных инфекций, МЗ РФ, 1999г.

47 Внедрения программы инфекционного контроля на локальном уровне Программа инфекционного контроля Мониторинг общих мероприятий Мониторинг мероприятий направленных на пациента Мониторинг мероприятий направленный на мед. работников Организация сбора и регистрации данных о ВБИ Своевременного использования полученной информации для внедрения проф. мероприятий. Получения качественных клинических образцов от пациентов с инфекциями Успешного выделения возбудителя инфекции Адекватного определения чувствительности к АМП Окружающая среда пациента Пищевые продукты Изоляция при инфекционных заболеваниях Контактная изоляция Изоляция пациентов с инфекциями воздушнокапельными (частицы более 5 мкм) Изоляция пациентов с инфекциями, воздушнопылевыми (частицы менее 5 мкм) Мед. персонал в качестве источника инфекции Мытье рук медицинского персонала Стерилизация и использование стер. предметов Дезинфекция предметов мед. назначения Инфекционная опасность трупного материала Оптимизация принципов профилактики ВБИ медицинского персонала. Мониторинг резистентности внутриб. флоры Безопасность окружающей среды стационара

Исследования показывают, что самые грязные в микробиологическом плане – общие полотенца в ординаторских и сестринских, телефоны, в том числе мобильные, стетоскопы, клавиатуры и компьютерные мыши.

Стоит в отделение попасть пациенту с синегнойной инфекцией, которого не изолировали, руки после которого не помыли, либо помыли без мыла, вытерли общим полотенцем и пошли смотреть других пациентов, к вечеру обсеменению подвергнутся весь персонал отделения, все пациенты и все доступные поверхности.

В данной статье мы продолжим разговор о внутрибольничных возбудителях инфекций, связанных с медицинскими вмешательствами, и о путях решения проблем, возникающих с ними.

Начнем с так называемого инфекционного контроля, поскольку, как показывает опыт, только при должном внимании и вмешательстве администрации удается наладить его в должной мере и позволяет в дальнейшем экономить существенные денежные средства.

Для начала нужно понять, зачем вообще нужны программы инфекционного контроля, ибо, казалось бы, должно хватить мер, связанных с санитарно-эпидемиологическим режимом. Дело в том, что никаких санитарно-эпидемиологических мероприятий не хватит, если в лечебном учреждении не налажены рациональная антибактериальная терапия и элементарные мероприятия по недопущению возникновения и распространения вспышек нозокомиальных инфекций, что невозможно сделать без постоянного микробиологического мониторинга. И, что самое главное для любого организатора здравоохранения, – если не наладить работу по инфекционному контролю, то каждый год вы будете иметь все большие затраты на антибактериальную терапию при сохраняющемся низком ее качестве, увеличении сроков госпитализации и использования дорогостоящих методик оказания медицинской помощи. То есть лечебное учреждение, не наладившее данный раздел, постоянно работает себе в убыток.

Решением проблемы, как уже говорилось выше, будут мероприятия по внедрению принципов инфекционного контроля. Остановимся на основных этапах инфекционного контроля в условиях стационара.

Первое и самое главное, что надо сделать, – это выявить, с чем же именно предстоит иметь дело, то есть необходимо изучить микробный пейзаж отделений лечебного учреждения. Для этого проводятся два вида микробиологического мониторинга – текущий и направленный.

Текущий мониторинг позволяет:

• выявить патогенов, живущих в отделениях;
• выявить у них тенденции развития антибиотикорезистентности;
• оценить эффективность уже проводимых санитарно-эпидемиологических мероприятий;
• планировать стратегию инфекционного контроля на будущее.

Второй вид мониторинга, направленный мониторинг, проводится рутинно и ежедневно с целью выявить возможную вспышку нозокомиальных инфекции или фиксировать каждый отдельный случай. Он требует намного меньших затрат, его результаты видны мгновенно, и, самое главное, он позволяет обучить и натренировать персонал на действия, необходимые при обнаружении внутрибольничной инфекции в максимально короткие сроки.

Если текущий мониторинг должен проводиться изо дня в день и годами с привлечением к работе группы специально обученных специалистов, то в направленном мониторинге участвуют все сотрудники отделения, в котором выявлен случай развития инфекции (или локальная вспышка), и он заканчивается после проведения всех необходимых мероприятий и расследования результатов произошедшего.

Первое, самое главное, но при этом самое простое – это мытье рук. Именно на руках в большинстве случаев мы переносим возбудителей от одного пациента к другому. На них же мы несем нозокомиальных возбудителей к себе домой. С рук идет обсеменение всего окружающего пространства. Проведенные исследования показывают, что самые грязные в микробиологическом плане – это общие полотенца в ординаторских и сестринских, телефоны, в том числе и мобильные, стетоскопы, клавиатуры и компьютерные мыши.

Руки плохо моют везде в мире – не только в России. А ведь давно известный факт, что мытье рук с мылом в течение 10 секунд приводит к удалению с поверхности кожи практически всех транзиторных грам-отрицательных бактерий (Руководство по инфекционному контролю в стационаре, 2003 г). Те же данные получены и при применении современных антисептиков.

Руки необходимо обрабатывать после каждого пациента, и это особенно актуально для пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Скажем больше, руки должны обрабатываться после каждого контакта с контаминированной раной и перед манипуляциями на неконтаминированных участках у одного и того же пациента (например, при работе с сосудистым катетером). Что же происходит на самом деле – по данным ISID, приверженность к мытью рук составляет не более 40% в отделениях ОРИТ и еще ниже в других отделениях. По России таких данных нет, но есть обоснованные подозрения, что они будут намного хуже.

Еще одна проблема в том, что наш персонал полностью уповает на перчатки. Сняли перчатки, надели новые, и считается, что проблема решена. А ведь ношение перчаток никак не отменяет обработки рук, то есть сняли перчатки – обработали руки – надели новые перчатки – только после этого подошли к следующему пациенту.

Следующее важное и наиболее эффективное мероприятие – это изоляция пациентов с подозреваемым или выявленным инфекционным заболеванием, связанным или не связанным с оказанием медицинской помощи. Изоляция может быть как в отдельную палату, так и в специально оборудованный бокс изолятора. Цель этого мероприятия – максимально ограничить распространение инфекции как от пациента к пациенту, так и от пациента к медицинскому персоналу отделения.

Как показывают опыт и многочисленные исследования, пациентов изолируют еще хуже, чем моют руки. В результате этого, стоит в отделение попасть одному пациенту с синегнойной инфекцией, которого не изолировали, руки после которого не помыли, либо помыли без мыла и вытерли общим полотенцем и пошли смотреть других пациентов, к вечеру обсеменению синегнойкой подвергнутся весь персонал отделения, все пациенты и все доступные поверхности. Очаг для вспышки этого вида инфекции готов.

Таким образом, подозрительных в инфекционном плане пациентов необходимо изолировать от всех остальных. Далее, в отношении него должны вступить в силу стандартные меры предосторожности.

Представим в общих чертах, как на практике может быть поставлена эта работа в стационаре. Итак, в стационаре появляется пациент, возможно угрожаемый по одной из потенциально опасных для наших отделений инфекций. С самого начала проводится своеобразная стратификация риска, и если риск высокий, то пациент будет максимально изолирован от всех остальных. Например, будет использован изолятор реанимационного отделения или отдельная палата, если реанимация не требуется, с соответствующими мерами санитарно-эпидемиологического режима. До начала антибактериальной терапии у пациента будет проведен забор всего необходимого для микробиологического исследования материала. Микробиологическая лаборатория оснащена автоматическим анализатором, что позволяет относительно быстро получать данные как по возбудителю, так и по антибиотикочувствительности. Кроме того, на начальном этапе врач может заказать мазок по Граму, чтобы быть ориентированным по имеющейся микрофлоре – грамположительной или грамотрицательной, что позволяет более корректно назначать эмпирическую антибактериальную терапию.

Результаты всей проведенной работы докладываются заместителю главного врача по лечебной работе, которая производит координацию действий всех служб.

Помимо вышеуказанного алгоритма в рамках текущего мониторинга в постоянном режиме проводятся посевы в отделениях, для того чтобы точно знать, что и где у нас летает и не требуется ли какой-либо дополнительной обработки. Кроме того, весь медицинский персонал обеспечен дезинфицирующими средствами для обработки рук, перчатками и одноразовыми наборами медицинской одежды для изоляторов. И все эти мероприятия позволяют эффективно противостоять распространению инфекции как внутри одного отделения, так и по стационару в целом.

Итак, все вышеуказанные мероприятия позволяют совершенно точно знать возбудителей и к чему они уже устойчивы, предпринимать определенные шаги, в том числе и в виде направленной антибактериальной терапии, для предотвращения появления новых механизмов резистентности, не допускать формирования и развития очагов таких инфекций, как синегнойная, стафилококковая и ацинетобактерная, что позволяет довольно долгое время не увеличивать количество денег, используемых на закупку антибактериальных препаратов и не рисковать результатами проводимых в стационаре высокотехнологичных манипуляций. Согласитесь, это весомая причина, чтобы заняться микробиологическим мониторингом и инфекционным надзором в собственном лечебном учреждении.

Еще один вопрос, связанный с мониторингом, – заводить (или продолжать содержать уже имеющуюся) микробиологическую лабораторию или подписать договор со сторонней организацией. Ответим достаточно бескомпромиссно – микробиологическая лаборатория должна быть собственной. Да, мы еще далеки от западных стандартов, где микробиологи работают 24 часа в сутки, но даже в течение имеющегося рабочего дня работающая на территории лаборатория – это большое благо для всего ЛПУ, поскольку в любое время туда можно отправить на исследование материал, а не собирать его скопом и везти в строго указанный день к строго указанному времени в строго указанном количестве (опять же на транспортных средах некоторая экономия будет). А если количества не набирается, то и без того длительное микробиологическое исследование займет вообще катастрофическое количество времени, тогда как врачи будут продолжать менять антибиотики, ввергая больницу во все большие финансовые траты.

Еще одно преимущество, о котором постоянно забывают, – это окраска мазков по Граму. Недорогой, но абсолютно необходимый и, к сожалению, совершенно недооцененный метод исследования. А ведь именно он в течение часа дает ответ о принадлежности возбудителя к грам-положительным или грам-отрицательным, или мы вообще имеем дело с микст-инфекцией и нам будет необходима комбинация антибактериальных препаратов. В случае пациента с тяжелым течением заболевания этот нехитрый анализ в прямом смысле может спасти жизнь, так как в качестве стартовой эмпирической терапии ему с высокой долей вероятности будет назначен необходимый антибиотик, тем более что давно установлен тот факт, что максимально раннее начало антибактериальной терапии достоверно в разы снижает летальность.

И еще одно неоспоримое преимущество, связанное с микробиологическим мониторингом, – проще и дешевле это делать у себя, легче скоординировать все службы, образцы быстрее попадут в лабораторию, и с ними начнется вся необходимая работа, а также будет меньше разговоров по городу, что совсем немаловажно, так как мониторинг проводится для того, чтобы устранять ошибки или корректировать происходящее.

И в заключение еще немного практической информации.

К примеру, могут отслеживаться следующие возбудители.

1. Грибы. Включить грибы в маячковые необходимо, если вы имеете дело с онкологическими больными, а также с больными, имеющими ВИЧ. Современная противогрибковая терапия стоит столько, сколько не стоит антибактериальная терапия ни одной бактериальной инфекции, а потому лучше знать и не допускать на своей территории селекции особо устойчивых штаммов.
2. S.aureus – необходимо мониторить на наличие/отсутствие MRSA штаммов. Кроме того, необходимо мониторить носительство MRSA среди медицинского персонала, так как он, как контаминат, спокойно существует в большинстве носоглоток персонала любого ЛПУ. Эрадицируется мупироцином, но об этом, как и о тактике лечения и о препаратах выбора, мы уже говорили ранее.
3. Acinetobacter spp. – это тема для отдельного большого разговора.
4. Clostridium difficille – и это тоже тема отдельного разговора.

Конечно, данный список должен быть дополнен вашими локальными возбудителями, которые ваш стационар будет мониторить в постоянном режиме и принимать соответствующие меры по недопущению распространения инфекций, связанных с медицинским вмешательством, что в конечном итоге приведет к значительной экономии финансовых ресурсов.