Основные принципы местного лечения ран и раневой инфекции

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Хачатрян Анна Врамовна. Оптимизация местного лечения ран и раневой инфекции кожи и мягких тканей (экспериментально-клиническое исследование) : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Хачатрян Анна Врамовна; [Место защиты: ГОУВПО "Самарский государственный медицинский университет"].- Самара, 2009.- 139 с.: ил.

Содержание к диссертации

Глава 1. Обзор литературы 9

1.1. Морфология раневого процесса. Особенности заживления гнойных ран 9

1.2. Принципы лечения пациентов с гнойными ранами кожи и мягких тканей 19

1.3. Особенности заживления и принципы лечения больных с ожоговыми ранами 33

Глава 2. Материалы и методы исследования 42

2.1. Материалы и методы экспериментального исследования 42

2.1.2. Характеристика серий эксперимента 42

2.1.3. Методы исследования в эксперименте 45

2.2. Материалы и методы клинического исследования 48

2.2.1. Общая характеристика пациентов 48

2.2.2. Методы лечения больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей 54

2.2.3. Методы лечения больных с ожоговой травмой 55

2.2.4. Методы обследования больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей и ожоговой травмой 57

2.2.5. Методы изучения экономических параметров 64

2.3. Методы статистической обработки полученных данных 66

Глава 3 Рёзультаты экспериментальныхисследований 67

3.1. Результаты местного лечения глубоких гнойных ран кожного покрова 67

3.2. Результаты местного лечения поверхностных дефектов кожного покрова 82

Глава 4. Результаты клинического применения раневого покрытия 92

4.1. Результаты лечения больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей 92

4.2. Результаты лечения больных с инфицированными дермальными и глубокими ожогами 111

4.3 Оценка показателей экономической целесообразности проводимого лечения в группах сравнения 130

Практические рекомендации 140

Библиографический указатель 141

Введение к работе

Лечение больных с ранами и раневой инфекцией кожи и мягких тканей имеет многовековую историю, но остается актуальной и в настоящее время проблемой (Стручков В.И. с соавт., 1975; Абасов Б.Х. с соавт., 1982; Фенчин К.М., 1979; Подейская Е. Н., 1984; Кузин М.И. с соавт., 1990; Федоров В.Д., 1991; Мулюкина М.В. с совт., 1995; Гостищев В.К., 1996; Wadstrom Т., 1995; Yalein A.N., 1999; Yamada Y., 2006). В среднем у 30% всех хирургических больных отмечаются инфекционно-воспалительные заболевания и осложнения (Мороз А. Ф., 1988; Столяров Е.А. с соавт., 2004; Baxter C.R. et al., 1973; Condor R.E.et al.,1991;). По данным B.C. Савельева (1990), D.P. Mackie (1993), В.Д. Федорова (2007), более половины летальных исходов хирургических вмешательств связаны с гнойно-воспалительными осложнениями ран. Особую актуальность задаче придает рост военных конфликтов, пожаров, травматизма, что приводит к увеличению больных с поражениями покровных тканей.

Современная методология местного лечения пациентов с ранами
кожного покрова основана на применении различных антибактериальных
препаратов и биологически активных перевязочных средств с заданными
свойствами с учетом фазы течения раневого процесса (Гостищев В.К. с
соав., 1991; Даценко Б.М. с соавт., 1995; Давыдов Ю.А. с соавт., 1999;;
Колсанов А. В., 2004). Вместе с тем, в настоящее время не достаточно
разработаны научные подходы к подбору наиболее рациональных сочетаний
антимикробныхпрепаратов, эффективных для-лечения-раневой инфекции;—

Перспективным в местном лечении больных с дефектами кожного покрова является применение интеракивных раневых покрытий (Сафронов А. А. с соавт., 1996; Добыш СВ. с соавт., 2001; Алексеев А.А. с соавт., 1999, 2000; Яремин Б.И., 2003;; Колсанов А.В., 2004;;Ninel L. Et al., 1981; VaicuvenasV. Et al., 1999; Streit M. et al., 2000). Они способны не только создавать, но и поддерживать оптимальную для заживления раневую среду

5 путем контроля ее влажности, газового состава и рН, а также быть атравматичными, благодаря своим физико-химическим свойствам. В последнее время появилось много образцов раневых покрытий, отличающихся по химическому составу основы, по добавляемым в них лекарственным веществам (Колсанов А. В., 2004).

Несмотря на совершенствование методов лечения, высокий процент инфекционных осложнений и длительно незаживающих ран у больных, развитие резистентности у микроорганизмов к используемым лекарственным препаратам, снижение общей и местной иммунологической реактивности организма требует дальнейшего изучения, разработки и совершенствования методов местного лечения раневых дефектов кожи и мягких тканей. Нерешенной проблемой остается выбор лекарственных препаратов или их эффективных комбинаций для местной терапии ран и раневой инфекции. Актуальным является внедрение новых технологий изготовления раневых покрытий с заданными свойствами.

Установить динамику фаз раневого процесса при применении разработанного покрытия по данным цитологического исследования.

насыщенного водным раствором хинозола и стрептомицина, на снижение микробной обсемененности тканей и ускорение заживления ран у больных с гнойными и ожоговыми ранами.

7 Практическая значимость

Применение разработанного раневого покрытия способствует сокращению сроков заживления ран в 1,5 раза у больных с гнойными ранами и ожогами.

Усовершенствованное раневое покрытие позволяет получить экономический эффект по сравнению с традиционным лечением.

Внедрение результатов исследования

медицинского университета; в работе ожогового отделения МУЗ городской клинической больницы № 1 им. Н. И. Пирогова г.о.Самары.

Публикации и внедрения

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 в рецензируемом научном издании, рекомендованном ВАК Министерством образования и науки РФ. Получено 3 рационализаторских предложений.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиографический указатель включает 181 отечественных и 101 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 33 рисунками.

Морфология раневого процесса. Особенности заживления гнойных ран

С точки зрения общей патологии, заживление любой раны есть воспаление, которое последовательно проходит стадии. В последнее десятилетие хирургическая инфекция приобрела особую актуальность, что определяется как медицинскими, так и в значительной степени социально -экономическими аспектами. Несмотря на успехи в частных разделах хирургии, развитие антибиотикотерапии и достижения иммунологии, заметного снижения частоты хирургической инфекции не наблюдается (Лохвицкий С. В. с соавт., 1980; Белоцкий СМ. с соавт., 1982; Стручков В. И. с соавт., 1984; Колесов А. П., 1989; Полевов В. Н. с соавт., 1995; Уфименко Н. А. с соавт., 2004; Воробьев с соавт., 2007, 2008) а имеет тенденцию к росту, составляя до 30 - 45% от всего количества хирургических больных.

По обстоятельствам нанесения раны делятся на хирургические (операционные), боевые и случайные (травматические).

В зависимости от вида ранящего орудия и механизма ранения травматические раны делят на случайные (резаные, колотые, рваные, рубленые, ушибленные, разможенные, скальпированные) и огнестрельные (пулевые, осколочные).

В зависимости от наличия и степени развития раневой микрофлоры раны подразделяются на асептические, бактериально загрязненные, инфицированные и гнойные. Строго говоря, асептических ран почти не бьівает.„Условногасептинескими-считают-раньі,-нанесенньіе--при- чистьіх операциях в заведомо стерильных условиях; в таких ранах микробов нет или они присутствуют в очень небольшом количестве. Эти раны заживают первичным натяжением.

Совокупность биохимических, биологических, физиологических и морфологических процессов, последовательно развивающихся в ране, называется раневым процессом или заживлением раны. Независимо от причины или вида раны ее заживление имеет однотипные структурные и функциональные изменения. Они представляют собой чрезвычайно сложный комплекс реакций, детальное знакомство с которыми крайне необходимо для оптимизации ведения ран, включающего оценку признаков воспаления, определение стадии раневого процесса, своевременное применение хирургических методов лечения, альтерации (повреждения), экссудации (выхода жидкой части крови и клеток воспаления за пределы сосудистого русла) и пролиферации - восстановление утраченных тканей путем образования рубца (Чернух А. М., 1979; Шехтер А. Б. с соавт., 1984; Стручков А.И. с соавт., 1993; Саркисов Д.С. с соавт., 1997; Федоров В.Д., 2007; Byrne D.G. et al., 1994; GoldsmithL.А., 1991; GoldfieldM., 1997).

В отечественной литературе, согласно классификации отделения ран и раневой инфекции Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, принято следующее деление раневого процесса: фаза воспаления, включающая период сосудистых изменений и очищения раны; фаза регенерации, в течение которой происходит образование и созревание грануляционной ткани; фаза реорганизации рубца и эпителизации (Кузин М.И. с совт., 1990; Туманов В.П. с соавт., 2000).

Согласно классификации Института гистологии Падуанского университета (Whitby D., 1995) заживление последовательно проходит: стадию—воспаления;— стадию—репарации;—стадию—ремоделирования:—Иод ремоделированием авторы понимают не столько реорганизацию рубца, сколько морфофункциональное восстановление утраченных тканей, включая эпителизацию раны.

Классификация, предложенная М. И. Кузиным с соавт. (1990), включает стадию воспаления, состоящую из фазы альтерации (первичной деструкции и биохимических изменений), экссудации и вторичной деструкции, в результате чего происходят отторжение погибших тканей и очищение раны; стадию репарации, состоящую из фазы образования грануляций и их организации (созревания или рубцевания), в результате которой рана заполняется новообразованной соединительной тканью, которая постепенно превращается в рубец; стадию ремоделирования, состоящую из фазы эпителизации рубца и его реорганизации, в завершение которых происходит (неполное) восстановление утраченных тканей, рана исчезает, больной выздоравливает. Данные стадии заживления проходит любая рана, заживающая путем репаративной регенерации. При этом в раневом процессе присутствуют все стадии, однако их выраженность может быть различной.

Важнейшим положением учения о ранах и единым звеном, связующим его основные разделы, является доказанный факт общности биологических законов заживления ран, любого генеза и локализации. В заживлении ран, независимо от происхождения и методов воздействия на нее, участвуют одни и те же клеточные элементы, обеспечивающие принципиально сходную общую динамику раневого процесса (Саркисов Д.С. с соавт., 1990; Туманов В.П. с соавт., 2000).

Материалы и методы экспериментального исследования

Экспериментальные исследования проведены на 54 белых лабораторных крысах обоего пола весом до 300 грамм. Все крысы проходили необходимый карантин в виварии, где они содержались в индивидуальных клетках, в закрытом, теплом помещении.

После выхода из наркоза животных помещали в индивидуальные клетки в виварий. Состояние раны оценивали на 3-й сутки. При наличии обильного, гнойного отделяемого модель гнойной раны считали удовлетворительной.

Результаты местного лечения глубоких гнойных ран кожного покрова

Под повязкой с тетрациклиновой мазью на 5-е сутки, струпа как такового не было, рана была покрыта беловато-сероватым налетом мази. При применении тетрациклиновой мази выявляли отек, нарушение микроциркуляторного русла (наличие расширенных сосудов, гемостаз), выраженную нейтрофильную инфильтрацию тканей в области раневого дефекта. Здесь наблюдали только самые начальные признаки репаративных процессов. Вновь образованных элементов грануляционной ткани практически не было (рис. 4).

Микрофотограмма. Серия 1. Опыт 3. Расширенные сосуды (1), гемостаз (2), выраженная лейкоцитарная инфильтрация (3) тканей на 5-е сутки после местного лечения тетрациклиновой мазью. Гематоксилин и эозин. Увеличение х 125.

В опытах с использованием тетрациклиновой мази на 7-е сутки рана была покрыта небольшим слоем мутного экссудата. Клеточный состав его нейтрофильный. Большая часть клеток в состоянии распада. Фагоцитоз выражен слабо. Часто попадались свободно лежащие бактерии. В редких полях зрения обнаружены единичные макрофаги и полибласты. Лимфоцитов было обнаружено до 25%. Состав экссудата указывал на неблагоприятное течение раневого процесса (таблица 5).

Результаты лечения больных с гнойными ранами кожи и мягких тканей

Поступила 01.04.2008 г.

А.Н. КАРАЛИН, В.А. ТЕРЕНТЬЕВ, Л.Г. МУРЗАЕВА

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ

НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова, Чебоксары

Для профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации (ЭМЭ) большое значение имеют как медицинские, так и организационные мероприятия. Рассмотрены основные принципы профилактики и лечения раневой инфекции на различных ЭМЭ в зависимости от сроков поступления раненого, а также профилактика местной и общей инфекции.

Medical as well as organizational measurements are essential in oder to prevent wound infection at the stage of medical evacuation(SME).these are the main prevention and treatment principles with the reference to SME depending on the terms the wounded was evacuated ,and also prevention of local and general infection

Любая огнестрельная рана является первично инфицированной. Это связано с тем, что в момент ранения с ранящим снарядом в рану заносятся микроорганизмы, находящиеся на одежде, коже. При несвоевременном оказании помощи в рану могут поступать микроорганизмы из окружающей среды. Такое микробное загрязнение называется вторичным инфицированием. И в первом, и во втором случаях этот путь микробной контаминации раны называется экзогенным, или инвазивным (микробная инвазия).

Более опасной является инвазия госпитальной флоры, устойчивой даже к современным бактериальным средствам. Она проникает через верхние дыхательные пути - в процессе ИВЛ и санационных мероприятий, через мочевые пути в процессе катетеризации, а также через кожный покров в ходе выполнения многочисленных инвазивных лечебных и диагностических манипуляций. Инфекционный процесс, вызванный госпитальной микрофлорой, получил название госпитальной или нозокомиальной инфекции.

Кроме того, у больных с огнестрельными ранениями на фоне развития травматической болезни возможны и другие пути попадания микроорганизмов в рану. Это так называемый эндогенный путь. Как указывает Е.К. Гуманенко [1], первым этиологическим фактором возникновения таких осложнений выступает эндогенная микрофлора. Причем могут развиваться не только местные, но и висцеральные и генерализованные инфекционные осложнения. Источником эндогенной инфекции является кишечная микрофлора, проникающая в систему кровообращения, так как при травматической болезни и нарушении микроциркуляции, в частности кишечника, стенка кишечных капилляров становится проницаемой для микроорганизмов: энтеробактерий, протея, кишечной палочки и других. Поступая в кровь, эти условно патогенные микроорганизмы попадают в поврежденные ткани, где обретают новую среду обитания. И если новая среда благоприятствует их существованию и развитию, то формируется новый метастатический патологический очаг раневой инфекции. Очень важным фактором его формирования является не только поступление эндогенной микробной флоры в зону раны (так называемая генерализованная транслокация (по Е.К. Гуманенко), но и состояние раны (объем первичного и вторичного некроза, степень нарушения кровообращения) и эффективность первичной хирургической обработки (удаление некротических тканей, восстановление кровообращения).

Местная и общая раневая инфекция - распространенное осложнение огнестрельных ранений. Качественная профилактика и лечение ее возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач (таблица).

Алгоритм профилактики и лечения инфекционных осложнений огнестрельных ранений

Вид профилактикиСпособ выполненияНеспецифическаяОрганизационные мероприятия

1. Обеспечение ППИ, АИ-1.
2. Профилактические прививки противостолбнячные.
3. Быстрый и щадящий вынос из очага

Медицинские мероприятия

1. Соблюдение асептики и антисептики.
2. Асептические повязки.
3. Введение антибиотиков широкого спектра действия.
4. Транспортная иммобилизация.
5. Профилактика и лечение травматического и геморрагического шока

СпецифическаяХирургическая

1. Ранняя и полноценная ПХО.
2. Исключение первичного хирургического шва

Иммунная

1. Активная и пассивная профилактика столбняка.
2. Пассивная профилактика анаэробной инфекции

Аэрация

1. Местная аэрация тканей (внутрикожное, подкожное введение кислорода и озона).
2. Внутривенное озонирование.
3. ГБО.
4. Кислородная ингаляция

Профилактика раневой инфекции на этапе первой медицинской помощи (на поле боя)

Здесь нет никакой этиологической дифференциации в способе профилактики. Осуществляются, главным образом, организационные и медицинские мероприятия.

Организационные: быстрый и щадящий вынос раненого с поля боя.

Медицинские: асептическая повязка на рану, прием пероральных антибиотиков из АИ - 1, транспортная иммобилизация.

Профилактика раневой инфекции на этапе доврачебной помощи (МПБ)

На данном этапе появляются элементы дифференцированного подхода к этиологической профилактике раневой инфекции. В обязательном порядке должна учитываться угроза развития не только местной, но и общей раневой инфекции (столбняк, газовая гангрена). На данном этапе нужно проводить следующие виды профилактики: организационные и медицинские.

Организационные: быстрая и щадящая эвакуация на следующий этап. Дифференциация профилактических мер должна включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены.

Медицинские: дополнительные асептические повязки; транспортная иммобилизация табельными средствами; в/м введения антибиотиков широкого спектра действия. Дополнительные меры профилактики должны включать мероприятия, направленные на предупреждение столбняка и газовой гангрены: тщательная оценка правильности и времени наложения жгута, обязательная ингаляция кислорода, особенно у раненых группы риска развития анаэробной инфекции.

Профилактика раневой инфекции на этапе первой врачебной помощи (МПП)

На этом этапе подключается специфический вид профилактики.

Организационные: проведение эвакотранспортной сортировки раненых, относящихся к группе особого риска.

Медицинские: обкалывание раны антибиотиками пролонгированного типа и широкого спектра действия, подбинтовывание повязок, табельная транспортная иммобилизация. Контроль жгута (правильность, время), смена жгута, замена его на другие виды временной остановки кровотечения (более щадящие, менее травматичные), противошоковая терапия.

Специфическая: ингаляция кислорода, местная аэрация тканей вокруг раны, в/в введение озонированных растворов, введение специфических сывороток (противостолбнячной и противогангренозной).

Профилактика и лечение раневой инфекции

на этапе квалифицированной помощи (ОМедБ)

Организационные мероприятия - тщательная внутрипунктовая сортировка раненых (ведение группы первой и второй очереди); эвакуационно-транспортная сортировка: эвакуация раненых в первую очередь с ранениями крупных магистральных сосудов в ГБФ.

Медицинская профилактика: антибиотикотерапия, соблюдение принципов асептики - антисептики, послеоперационная лечебная иммобилизация, окончательное выведение раненого из шока.

На данном этапе на первый план выходит специфический вид профилактики раневой инфекции. Это, прежде всего, ранняя первичная хирургическая обработка раны. Устранение компартмент-синдрома. Обязательны местная и общая аэрация и озонирование. Исключение раннего первичного хирургического шва. Введение специфических сывороток. Помимо профилактических мер на данном этапе необходимо лечение раневой инфекции. Это касается главным образом газовой гангрены (молниеносная форма). Для этого на данном этапе имеется анаэробная палатка, в которой проводятся специфические лечебные мероприятия: хирургические (лампасные разрезы, ампутация), введение лечебных доз противогангренозной сыворотки, местная аэрация тканей в зоне развития инфекции, внутривенное введение озонированных растворов.

Профилактика и лечение раневой инфекции в ГБФ

На госпитальном этапе эвакуации профилактика раневой инфекции должна включать прежде всего специфические методы: первичную и вторичную хирургическую обработку ран, восстановление сосудистого кровотока. Общая и местная аэрация тканей, стабилизация костных отломков, ампутации по вторичным показаниям. Введение сывороток. Большое внимание должно уделяться медицинским видам профилактики, направленным на борьбу с инвазивной госпитальной или нозокомиальной инфекцией: обязательное соблюдение правил асептики и антисептики, использование одноразового инструментария (шприцы, инструменты, интубационные трубки, катетер и маски для ингаляций и т.д.), т.к. многоразовый является носителем госпитальной микрофлоры. Активное лечение в каждом периоде травматической болезни.

Наиболее тяжелую группу представляют ранения, осложненные анаэробной инфекцией. В зависимости от ЭМЭ частота этого осложнения составляет от 0,08 до 15 % раненых. Профилактические меры, направленные на предупреждение данного грозного и тяжелого осложнения, делятся на неспецифические (организационные и медицинские) и специфические. Эти меры должны быть соблюдены на всех этапах оказания медицинской помощи. На первом месте стоит правильная, своевременная и эффективная эвакуация на этапы МПП и ОМедБ. При оказании первой медицинской, доврачебной и первой врачебной помощи необходимо всегда помнить о том, что: 1) наложенный жгут - это огромная опасность, если он наложен неправильно, не по показаниям, просрочено время; 2) ранение крупных магистральных сосудов - это показание к эвакуации в первую очередь.

Специфическая профилактика - это, прежде всего, проведение ранней первичной хирургической обработки с широкой фасциотомией, наложение сосудистого шва в первые 6 часов с момента ранения, тщательное дренирование раны (проточные дренажи), аэрирование раны, категорическое исключение показаний для наложения первичного хирургического шва.

В случаях, когда раненые поступают с клинической картиной анаэробной инфекции, необходимо помимо традиционного хирургического вмешательства (лампасные разрезы, некрэктомия) использовать ГБО и озонированные растворы.

Под нашим наблюдением находилось 20 человек с газовой гангреной после ранения. Они поступили на различных сроках. Причины в основном связаны с нарушением вышеуказанных принципов оказания помощи пострадавшим. После проведения вторичной хирургической обработки раны (лампасные разрезы, иссечение нежизнеспособных тканей), назначения лечебных доз противогангренозной сыворотки были использованы методика гипербарической оксигенации (2 раза в день), в/в введение озонированных растворов, местная аэрация тканей (Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Пат. №2219932 от 27.12.03), дезинтоксикационная терапия.

Результатом нашей тактики лечения больных газовой гангреной стали их выздоровление и отсутствие ампутации.

Заключение. На всех этапах оказания медицинской помощи нужно помнить о том, что: любое огнестрельное ранение представляет угрозу развития анаэробной инфекции, в частности газовой гангрены.

Из раненых выделяется группа риска, в которой вероятность развития этого осложнения велика: слепые ранения, ранения нижних конечностей, с массивным повреждением тканей. Кроме того, должна быть выделена группа больных особого риска, в которой частота развития газовой гангрены выше во много раз. Это ранение конечностей, сопровождающееся повреждением магистральных сосудов, компартмент-синдромом, с наложением жгута, шоком (травматическим, геморрагическим, плевропульмональным).

Согласно такому распределению больных устанавливается очередность их эвакуации и срочность оказания квалифицированной хирургической помощи. Раненые группы особого риска должны эвакуироваться в те же сроки, что и раненые с внутренними кровотечениями. Квалифицированная хирургическая помощь им должна оказываться как группе раненых, нуждающихся в ней по жизненным показаниям: после выведения из шока, в перевязочной. В случаях повреждения магистральных сосудов - лучше на этапе специализированной помощи.

Профилактика газовой гангрены должна быть комплексной, т.е. включать организационные мероприятия, медицинскую помощь на этапах эвакуации и своевременное качественное хирургическое вмешательство.

Специфическая профилактика анаэробной инфекции должна делиться на патогенетическую и саногенетическую. Патогенетическая - прямое воздействие на анаэробную инфекцию (введение противогангренозной сыворотки), тщательная хирургическая обработка раны, исключение первичного хирургического шва.

Саногенетическая - повышение защитной функции организма и, в частности, общей и местной, путем аэрации тканей.

Специфическая патогенетическая профилактика - введение противогангренозной сыворотки в объеме 1 профилактической дозы. Несмотря на мнение, что таковая мера не является эффективной профилактической защитой от развития газовой гангрены, ее следует использовать. Но при этом четко придерживаться организационных и медицинских мероприятий, в которых главными являются ранняя первичная хирургическая обработка огнестрельной раны и полное исключение первичного шва.

Рекомендованные в хирургии мирного времени виды швов - первичный, первично-отсроченный, провизорный в военно-полевой хирургии нередко во много раз увеличивают угрозу развития раневой инфекции. Это относится, главными образом, к первичным швам. Показания к наложению при огнестрельных ранениях очень субъективны и нередко вводят в заблуждение хирурга. Результатом является, как правило, раневая инфекция.

С учетом высокого риска развития раневой инфекции, в частности газовой гангрены, при огнестрельных ранениях следует запретить применение первичного хирургического шва после хирургической обработки раны.

В военно-полевой хирургии, чтобы исключить сомнения в отношении применения первичного хирургического шва при огнестрельных ранениях, оставить только 3 вида швов: первично-отсроченный (через 3-4 дня после ПХО) и вторичный - ранний (через 2 недели после ПХО) и поздний (через 3-4 недели после ПХО).

Причина увеличения возможности развития газовой гангрены при шоке травматического характера связана с особенностями его патогенеза. Как известно, травматический и геморрагический шок сопровождается снижением ОЦК, что ведет к циркуляторной гипоксии. Кроме того, резко нарушается микроциркуляция тканей, идет централизация кровообращения. Все это ведет к резкому уменьшению поступления кислорода к периферическим тканям (конечностям). На этом фоне создаются благоприятные условия для активизации анаэробной инфекции при огнестрельных ранениях в группе риска и особенно в группе особого риска. То же самое происходит и при ранениях, осложненных плевропульмональным шоком. При этом степень гипоксии еще более выражена, так как помимо циркуляторной гипоксии развивается и дыхательная. Поэтому эта группа раненых должна относится к 3 группе (особого риска) и подлежит эвакуации в первую очередь.

В целях медицинской профилактики развития анаэробной инфекции на ЭМЭ рекомендуется применение у раненых 2 и 3 групп местной и общей аэрации (в/в озонированный раствор, обкалывание мягких тканей кислородом или озоном).

Лечение газовой гангрены должно в обязательном порядке включать местную и общую аэрацию тканей путем использования предложенной методики внутривенного введения кислорода и озона, а также ГБО, что значительно улучшает результат лечения и полностью устраняет угрозу ампутации конечности.

Выводы. Эффективная профилактика и лечение раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации возможны только при четком и последовательном выполнении на каждом этапе алгоритма поставленных задач.

1.Должны быть выделены неспецифические (медицинские и организационные) и специфические виды профилактики и лечения.

2.Необходимо всех раненых, с учетом риска развития раневой инфекции, разделить на 3 группы (1 - все огнестрельные ранения, 2 - группа риска, 3 - особого риска).

3.В целях профилактики развития раневой инфекции исключить из практики военно-полевой хирургии первичный хирургический шов. Оставить только первично-отсроченный и вторично-отсроченный (ранний и поздний).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия. СПб.: Фолиант, 2005. 190 с.
2. Каралин А.Н., Терентьев В.А., Азизова Р.Х. Способ лечения ран: Патент на изобретение 2219932 РФ.