Основные принципы фармакотерапии онихомикоза

проф. А.Ю. Сергеев, засл. врач РФ, акад. Ю.В. Сергеев, В.И. Лысенко, М.О. Тарасова, Н.В. Савченко, Е.В. Кудрявцева

1. Принципы и методы терапии онихомикозов
1.1. Виды этиотропной терапии онихомикозов

Этиотропное лечение онихомикозов бывает местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат принимают внутрь. Каждый из подходов имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений. Прежде чем приступить к описанию существующих средств местной и системной терапии и методик их применения, мы приведем главные характеристики этих средств и основания для их назначения [7].

Системная терапия

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в концентрациях, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.

Ограничением к применению системной терапии является риск побочных, иногда токсических, явлений, связанный с длительным, многомесячным приемом препаратов. Поэтому беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов (например, Орунгал - итраконазол) и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился [8].

Местная терапия

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном же нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов. Второе преимущество - заведомо широкий спектр применения практически любого местного антимикотика вследствие того, что его концентрация превосходит концентрацию системных средств на 3-4 порядка.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе, и, тем более, в матриксе. Чтобы провести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чисткам ложа. Если затронут матрикс, лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначение системных препаратов.

Комбинированная терапия

О комбинированной терапии мы говорим, когда местное лечение сочетают с системным. Цели применения комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным, чтобы сократить дозировки и сроки назначения системного препарата, тем самым сокращая и риск побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для противорецидивной профилактики после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширять этиологические показания к применению системного препарата более узкого спектра действия.

1.2. Клиническая оценка онихомикозов и принципы терапии

Как показано данными мировой литературы и нашими исследованиями, при выборе и определении длительности лечения онихомикоза необходимо учитывать клиническую форму заболевания, выраженность подногтевого гиперкератоза при его дистальной форме, а также степень вовлечения ногтя, т.е. длину пораженной дистальной части ногтя от свободного края (1/3, 2/3 ногтевой пластинки и тотальное поражение). Выраженный гиперкератоз препятствует как доступу местных средств к ногтевому ложу, так и поступлению системных средств через ложе в ногтевую пластинку. Важность гиперкератоза как фактора, в значительной степени определяющего тактику лечения, неоднократно рассматривалась нами ранее. В частности, для подтверждения наличия проводника и устойчивого резервуара инфекции, т.е. полостей в кератотических массах и ногтевом ложе при выраженном гиперкератозе, нами было проведено исследование у больных онихомикозом с выраженными явлениями гиперкератоза при помощи системы видеодер-матоскопии "VideoScan". Данным методом нами были получены фотографии при достаточно большом увеличении фронтальной стороны пораженного ногтя с видимым просветом крупных полостей (рис. 1).

Рис. 1.
Видеодерматоскопическая картина гиперкератотических изменений при онихомикозе.

Таким образом, нам удалось получить наглядное свидетельство существования полостей под ногтевой пластинкой на клиническом материале без необходимости выполнять биопсию ногтя. Подобные полости под ногтевой пластинкой зачастую недоступны для действия противогрибковых средств. Это делает кератолитическую терапию - устранение подногтевого гиперкератоза - непременным условием излечения многих случаев онихомикоза.

Длина поражения указывает на его давность и возможность вовлечения в него матрикса. Эти параметры - клиническая форма, длина пораженной части и степень гиперкератоза - были использованы при разработке индекса для клинической оценки онихомикозов - КИОТОС.

Индекс представляет собой универсальную систему принятия терапевтических решений при онихомикозе. Каждой клинической форме онихомикоза, длине пораженной части ногтя и степени подногтевого гиперкератоза соответствует балл единой трехбалльной шкалы градации. Эти факторы оцениваются совместно с факторами, определяющими скорость роста ногтя: локализацией поражения и возрастом пациента. Совокупность указанных параметров составляет особую математическую формулу индекса КИОТОС, дающую диапазон значений. Терапевтический подход вырабатывается соответственно полученным значениям КИОТОС.

Для выбора метода терапии и расчета продолжительности системной терапии наиболее удобно определять индекс КИОТОС не с помощью расчетной формулы или таблицы значений, а по специально разработанной линейке (рис. 2).

Рис. 2.
Внешний вид линейки для расчета индекса КИОТОС.

Вращая круги линейки, врач сопоставляет имеющиеся клиническую форму поражения, длину вовлечения и степень гиперкератоза с локализацией поражения и возрастом больного и в прорези линейки получает значение КИО-ТОС. Схема и продолжительность лечения подбирается в зависимости от полученного значения (табл. 1).

Таблица 1.
Схемы системной противогрибковой терапии, определяемые по индексу КИОТОС [9]

КИОТОС

Рекомендуемые подходы к лечению

Онихомикоз (грибок ногтей рук, грибок ногтей стоп) — это грибковая инфекция ногтей на ногах или руках, которая затрагивает любой компонент ногтевого комплекса, включая основу, ложе или пластину. Заболевание может сопровождаться болью, дискомфортом, изменением внешнего вида ногтей, что в ряде случаев приводит к серьезным физическим и профессиональным ограничениям, беспокойству пациентов и снижению их качества жизни.

В нашей компании Вы можете приобрести следующее оборудование для лечения онихомикоза:

В США онихомикоз встречается примерно у 2–13% населения, в Канаде — у 6,5%, в Англии, Испании и Финляндии — у 3–8%. По данным систематического обзора 1914 статей, распространенность онихомикозов следующая:

• население в целом — 3,22%;
• дети — 0,14%;
• пожилые люди — 10,28%;
• больные сахарным диабетом — 8,75%;
• пациенты с псориазом — 10,22%;
• ВИЧ-позитивные пациенты — 10,40%;
• пациенты на диализе — 11,93%;
• после пересадки почек — 5,17%.

Онихомикоз составляет около половины всех патологий ногтей и является наиболее распространенной болезнью ногтей у взрослых. Что касается областей поражения, то по статистике, ноги затрагиваются намного чаще рук.

Основными формами онихомикоза являются:

• Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз
• Проксимальный подногтевой онихомикоз
• Белый поверхностный онихомикоз
• Эндоникс-онихомикоз
• Кандидозный онихомикоз

Часто у пациентов присутствует комбинация этих подтипов, либо тотальный дистрофический онихомикоз — поражение всего ногтевого комплекса.

Этиология и патогенез

Онихомикоз вызывается тремя основными классами грибов: дерматофитами, дрожжами и недерматофитными плесневыми грибами.

Дерматофиты являются наиболее частой причиной заболевания. За 90% всех случаев онихомикоза ответственны два главных патогена — трихофитоны Trichophyton rubrum (70%) и Trichophyton mentagrophytes (20%). В мире постепенно распространяется онихомикоз, вызванный недерматофитными плесневыми грибами родов Fusarium и Aspergillus, а также Scopulariopsis brevicaulis — это анаморфный (бесполый) представитель рода Ascomycota. Сегодня они несут ответственность за 10% случаев болезни. Что касается кандидозного онихомикоза, он вызывается Candida albicans и встречается довольно редко.

При дистальном латеральном подногтевом онихомикозе обычно выявляется Trichophyton rubrum. Для пациентов с ослабленным иммунитетом типичен проксимальный подногтевой онихомикоз с T. rubrum. Этот же тип онихомикоза, но с околоногтевым воспалением, вызывается недерматофитными плесневыми грибами. Белый поверхностный онихомикоз провоцирует Trichophyton mentagrophytes, а его более глубокие формы — недерматофитные плесневые грибы. Кандидозная инфекция ногтей часто наблюдается у недоношенных детей, пациентов с ослабленным иммунитетом и лиц с хроническим кандидозом слизистых оболочек.

Факторы риска развития онихомикоза:

• семейный анамнез;
• пожилой возраст;
• теплый и влажный климат;
• ослабленный организм;
• травма ногтей;
• регулярные занятия фитнесом;
• иммуносупрессия (лекарственная, ВИЧ и др.);
• посещение общественных бассейнов, бань и саун;
• тесная обувь.

Повторяющиеся микротравмы ногтей в тесной и неудобной обуви провоцируют онихолизис (отслоение ногтя от мягких тканей пальца) и другие дистрофические состояния, которые способствуют проникновению грибков в ногти.

Клинические проявления

Сначала онихомикоз протекает бессимптомно — пациенты могут обращаться к врачу из-за видимых косметических дефектов ногтевой пластины, но без какого-либо дискомфорта. По мере прогрессирования болезни возникают парестезии, боль и неприятные ощущения в пораженной области. Это затрудняет ходьбу, мешает при занятиях спортом и в повседневной жизни.

Клинические проявления онихомикоза зависят от его типа:

• Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз — имеется подногтевой гиперкератоз и онихолизиз, пластина становится желто-белого цвета. В ее центральной части видны желтые полосы и/или желтоватые онихолитические участки.
• Проксимальный подногтевой онихомикоз — представлен лейконихиями (белые пятна и полосы) в проксимальных отделах ногтевой пластины, которые по мере роста ногтя продвигаются дистально (к краю). Если среди возбудителей имеются плесневые грибы, возникает околоногтевое воспаление.
• Белый поверхностный онихомикоз — на ногтях пальцев ног формируются маленькие белые пятнышки в виде крапинок, ногтевая пластина становится грубой и легко крошится. Возможны вариации с более глубоким распространением патологического процесса в ноготь, в зависимости от возбудителя болезни.
• Эндоникс-онихомикоз — цвет ногтевой пластины становится молочно-белым. В отличие от дистального онихомикоза, признаков подногтевого гиперкератоза или онихолиза нет.
• Кандидозный онихомикоз — связан с хроническим слизисто-кожным кандидозом или иммунодепрессией, при этом поражены сразу несколько или все ногти с наличием околоногтевого воспаления. Пальцы таких пациентов часто приобретают форму луковицы или барабанных палочек.

Для оценки тяжести заболевания разработан Индекс тяжести онихомикоза (Onychomycosis Severity Index, OSI). Результат получают путем умножения баллов площади поражения на баллы близости поражения к зоне роста ногтя. Легкая степень — 1–5 баллов, средняя — 6–15, тяжелая — 16–35. Дерматофитома (пятна или продольные полосы) более 2 мм с подногтевым гиперкератозом оценивается на 10 баллов.

По своим проявлениям онихомикоз похож на многие другие патологии ногтей. Например, лейконихии (полосы) напоминают травму ногтевой пластины. Для подтверждения диагноза необходимо выполнить лабораторное микологическое исследование. Интересно, что отрицательный результат не исключает онихомикоза, поскольку микроскопия может быть ложноотрицательной в 10% случаев, а посев — в 30% случаев. Более достоверным, хотя и более дорогим методом является ПЦР-исследование (полимеразная цепная реакция).

Рис. 1. Дистальный латеральный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 2. Проксимальный подногтевой онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 3. Белый поверхностный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Рис. 4. Эндоникс-онихомикоз (Piraccini B., Alessandrini A. Onychomycosis: A Review. J Fungi 2015; 1: 30–43)

Рис. 5. Кандидозный онихомикоз (Dr. Antonella Tosti)

Принципы лечения

Лечение онихомикоза зависит от его клинического типа, количества затронутых ногтей и степени их поражения. Системная терапия необходима при проксимальном и дистальном латеральном подногтевом онихомикозе, затрагивающем область лунки. Если лунка не поражена и/или при наличии белого поверхностного онихомикоза можно использовать местное лечение. В целом сочетание системной и местной терапии ускоряет выздоровление пациентов.

Некоторые особенности онихомикоза связаны с плохим ответом на лечение — например, иммуносупрессия или замедленный рост ногтей (табл. 1).

Табл. 1. Факторы, негативно влияющие на прогноз лечения онихомикоза

Состояние пациента

Состояние ногтей

Возбудитель

Нарушение периферического кровообращения

Плохо контролируемый сахарный диабет

Подногтевой гиперкератоз более 2 мм

Выраженное поражение периферических отделов ногтя

Дерматофитома (полоса или пятно)

Поражение более 50% ногтевой пластины

Замедленный рост ногтя

Тотальный дистрофический онихомикоз

Вовлечение зоны роста ногтя

Недерматофитные плесневые грибы

Смешанная бактериально-грибковая инфекция

В качестве наружных средств используются противогрибковые пластыри и лаки для ногтей. Все они обладают существенным недостатком — недостаточное поступление препарата к центру патологических изменений. Для улучшения результатов местного лечения рекомендуется, во-первых, начинать воздействие с фронтально-дистальной части ногтя и, во-вторых, применять водно-спиртовые растворы, которые лучше проникают в пораженные подногтевые пространства.

Хорошей проникающей способностью обладают растворы циклопирокса и аморфолина. Однако они имеют низкую эффективность при использовании в качестве монотерапии. Эти растворы могут быть полезными в сочетании с пероральными препаратами или для профилактики рецидива онихомикоза. При онихомикозе, вызванном T. rubrum или T. mentagrophytes, можно использовать средства с оксаборолом (борсодержащее соединение).

Старые препараты постепенно сменяются новым поколением пероральных антифунгальных средств — это итраконазол и тербинафин. Они обладают большей эффективностью и меньшей вероятностью развития побочных эффектов. Курсы их приема в среднем короче, что намного лучше для пациентов.

Они включают в себя механическое или химическое удаление ногтей. Химические методы с использованием 40–50% мочевины в некоторых случаях позволяют удалять даже очень толстые ногти. В целом же хирургические методы следует рассматривать как дополнение к пероральной и местной противогрибковой терапии.

Сравнительно недавно для лечения онихомикоза стали с успехом использовать лазеры. Принцип работы лазерных аппаратов при лечении этого заболевания — локальный прогрев ногтевой пластины и окружающих тканей, целью которого в основном является гибель патогенных микроорганизмов. Для этого используются Nd:YAG и СО₂-лазеры.

Суперимпульсный СО₂-лазер Acupulse имеет более 35 одобрений FDA к применению в эстетической медицине, одно из показаний — онихомикоз. Специальный режим ToeTouch используется для лечения онихомикоза: он характерен особыми настройками плотности потока энергии, позволяющим деликатно нагревать ногтевую пластину без разрушения подлежащих тканей.

Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление этиологического агента - патогенного гриба из пораженных ногтей. Этиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей.

Виды этиотропной терапии

Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, или системным, когда препарат назначают внутрь.

Местное и системное воздействие имеет свои преимущества и недостатки и свой перечень показаний и ограничений. Приведем главные характеристики существующих средств местной и системной терапии и методик их применения, а также основания для их назначения.

Местная терапия позволяет создавать на поверхности ногтя очень высокие концентрации противогрибкового препарата. Такие концентрации, фунгицидные для большинства возбудителей онихомикоза, невозможно создать при системном назначении, поскольку это было бы сопряжено с токсическим действием на организм больного. При местном нанесении препарат не всасывается в системный кровоток, поэтому такое лечение безопасно. Главное преимущество местной терапии - отсутствие побочных и токсических эффектов, наблюдаемых при применении системных препаратов.

Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя - гриба, расположенного в ногтевом ложе и тем более в матриксе. Чтобы подвести препарат к зараженному ногтевому ложу при явлениях гиперкератоза, прибегают к вспомогательным средствам - кератолитикам, удалению ногтевой пластинки, чистке ложа. Если затронут матрикс, то лечение местными средствами заведомо неэффективно. Кроме того, местная терапия более трудоемка. При поражении многих или всех ногтей целесообразно назначать системные препараты.

Системная терапия обеспечивает проникновение препаратов в ногти через кровь. Хотя она не позволяет сразу создавать в ногте такие высокие концентрации, как при местном нанесении, поступление препарата в ногтевое ложе и в матрикс при системной терапии гарантировано. Кроме того, многие системные препараты накапливаются в матриксе ногтя в количествах, намного превосходящих минимальные подавляющие концентрации (МПК), и способны сохраняться там после окончания лечения.

Ограничением системной терапии является риск побочных, а иногда токсических явлений, связанный с многомесячным приемом препаратов. Беременным и кормящим матерям, лицам с заболеваниями печени или лекарственной аллергией системная терапия не показана. С появлением современных противогрибковых препаратов и прогрессивных методик их применения риск развития побочных и токсических эффектов значительно сократился.

О комбинированной терапии мы говорим тогда, когда местное лечение сочетают с системным. Цели комбинированной терапии могут быть различными. Чаще всего местное лечение сочетают с системным для того, чтобы уменьшить дозы и сократить сроки назначения системного препарата, тем самым снижая вероятность побочных эффектов. Кроме того, местные препараты можно использовать для профилактики рецидивов после лечения системным препаратом. Наконец, назначение местного препарата может расширяться по этиологическим показаниям к применению системного препарата более узкого спектра действия.

Выбор вида терапии

Для выбора вида терапии мы считаем основными клинические характеристики онихомикоза. Определяют подход к лечению такие немаловажные условия, как общее состояние больного, сопутствующие заболевания и их терапия, а также согласие пациента и предпочтение им тех или иных методик. Наличие препаратов, стоимость лечения и некоторые другие параметры тоже должны быть учтены, чтобы лечение было эффективным, безопасным и удобным для больного и врача.

Клинические характеристики онихомикоза включают его клиническую форму (одну из четырех), степень и характер поражения ногтя: площадь измененной ногтевой пластинки, вовлечение матрикса, выраженность гиперкератоза, онихолизиса, наличие дистрофических изменений, а также число пораженных ногтей. Следует помнить, однако, что помимо клинических характеристик и других общих показателей существует множество других подчас не менее важных факторов, и вид терапии определяется отдельно для каждого больного.

Принципы лечения грибка ногтей

Эффективное лечение онихомикоза может включать применение различных лекарственных препаратов, инструментальных методов и физиопроцедур:

• Использование наружных противогрибковых препаратов (лаки, растворы);
• Прием системных противогрибковых препаратов;
• Удаление ногтевой пластинки при ее тотальном поражении и сильном утолщении (хирургическое или с использованием химических препаратов);
• Прием препаратов, улучшающих кровообращение к периферическим тканям стоп и кистей рук;
• Курсы физиопроцедур (облучение лазером, УВЧ и пр.), направленных также на улучшение кровотока в стопах и кистях рук.

К лекарствам для лечения онихомикоза относят антимикотики для местного и системного применения. Препараты для местного применения предназначены для нанесения непосредственно на ногтевую пластинку и выпускаются в форме лаков и спиртовых растворов.

Препараты в виде кремов, мазей и гелей НЕ предназначены для лечения микозов на ногтях, они используются для нанесения на кожу!

Препараты для системного применения предназначены для приема внутрь и выпускаются в форме таблеток или капсул.

Удаление ногтевой пластинки производится не во всех случаях, а только когда она сильно деформирована и утолщена, вследствие чего невозможно уничтожить грибок во всех клетках ногтя.

Применение препаратов улучшающих кровообращение в конечностях и физиотерапия производится по желанию пациента.

Наружные препараты от грибка ногтей, которые эффективны!

Аморолфин лак входит в рекомендации по лечению онихомикоза Британской ассоциации дерматологов. Из всех наружных противогрибковых препаратов в данные рекомендации входят только:

• Аморолфин, лак 5% (торговое название ОНИХЕЛП),
• Циклопирокс, лак 8%,
• Тиоконазол, раствор 28% (не представлен в России)

Когда рекомендована монотерапия наружным средством Онихелп

При поражении единичных ногтевых пластин с дистального или боковых краев на 1/3 или 1/2 ногтевой пластины. Можно добиться полного излечения за 4-6 месяцев.

При тотальном поражении ногтей, но при отсутствии возможности приема больным системных препаратов внутрь. Например, при серьёзных заболеваниях печени и почек.

Комбинированная терапия тяжелых и распространенных микозов

Для эффективного и надежного излечения от распространенных и запущенных онихомикозов в большинстве случаев показана комбинированная терапия включающая системные и местные антимикотики.

Схемы лечения онихомикозов состоят из приема противогрибкового препарата внутрь и местного нанесения лака на ногтевую пластинку. Такие схемы значительно увеличивают процент излечения и сокращают период терапии. Системные противогрибковые препараты (для приема внутрь) необходимо принимать по специальным схемам, назначенным врачом дерматологом – микологом.

Существует несколько препаратов в таблетках и капсулах (итраконазол, тербинафин, флуконазол), которые принимаются по различным схемам, в различных дозах, с различными интервалами, и только под контролем врача, так как могут вызывать побочные эффекты. Существуют схемы лечения продолжительностью от 3-х до 12 месяцев.

• Комплексная терапия тербинафином и лаком аморолфин увеличивает вероятность полного выздоровления на 13% 1
  
  
• Комплексная терапия итраконазолом и лаком аморолфин увеличивает вероятность полного выздоровления на 25%2
  
  

__
1 A multicentre, randomized, controlled study of the efficacy, safety and cost-effectiveness of a combination therapy with amorolfine nail lacquer and oral terbinafine compared with oral terbinafine alone for the treatment of onychomycosis with matrix involvement. R. Baran, B. Sigurgeirsson, et al., British Journal of Dermatology, 2007 Aug.

2 Amorolfine and itraconazole combination for severe toenail onychomycosis; results of an open randomized trial in Spain. Lecha M. British Journal of Dermatology, 2001 Oct.

Продолжительность лечения

Местную терапию проводят до тех пор, пока не отрастет новый здоровый ноготь.

Длительность лечения грибка ногтей лаком равна времени отрастания нового ногтя

Грибок размножается спорами, которые могут длительное время сохраняться в ростковой зоне ногтя неактивными, но вполне жизнеспособными. Для полного излечения инфекции необходимо добиться уничтожения данных спор.

При отсутствии лечения, по мере роста ногтевой пластинки эти споры распространяются и из них прорастают новые структуры гриба, поражая новые слои ногтя. Именно поэтому терапию онихомикоза противогрибковыми препаратами проводят длительное время – пока полностью не отрастет новая и здоровая ногтевая пластинка. И это будет означать, что все споры, сохранявшиеся в ногте, погибли.

Продолжительность лечения при использовании системных антимикотиков, зависит от выбранной врачом схемы терапии, и составляет от 3 до 12 месяцев.

Как избежать рецидива при онихомикозе, повторного заражения и распространения грибка на другие ногти

Основные причины рецидива - повторного развития инфекции, на ногтях после проведенного лечения:

• не доведение лечения до конца – самая распространенная причина,
• повторное заражение вследствие сохранения источника инфекции в обуви, белье, домашних коврах,
• не вылеченный грибок на коже стоп, который переходит на ногти,
• иммунодефицитные состояния организма,
• пожилой возраст пациента – плохое кровоснабжение пальцев рук и ног,
• не соблюдение достаточного уровня гигиены, в т.ч. в случае наличия гипергидроза.

Что должны знать пациенты, чтобы снизить частоту рецидива и повторного заражения:

• НОСИТЬ удобную, просторную, дышащую обувь из натуральных материалов
• ИЗБЕГАТЬ травм ногтей, которые могут увеличить риск развития грибка
• ИСПОЛЬЗОВАТЬ средства для дезинфекции обуви больного онихомикозом
• ИЗБЕГАТЬ ходьбы босиком в общественных местах (бассейнах, душах, раздевалках)
• ЗАМЕНИТЬ старую обувь, в которой могут сохраняться споры грибка
• УБЕДИТЬСЯ в стерильности инструментов перед проведением маникюра/педикюра
• НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ножницы для ногтей совместно с другими людьми.

После завершения терапии онихомикоза рекомендуется в течение года по 1 разу в неделю производить профилактическую обработку ногтевых пластинок противогрибковым лаком для местного применения.

В целях прекращения распространения грибка на здоровые ногти, для избегания передачи инфекции членам семьи, а так же для предупреждения повторного заражения необходимо использовать лак, содержащий аморолфин (как единственный препарат или в комплексе с другими средствами, которые выписал врач) для предотвращения распространения чешуек ногтя со спорами гриба.

Ведь если с ногтя будут осыпаться чешуйки с грибками, то они останутся в обуви, носках, коврах и других предметах обихода, что может с легкостью привести к инфицированию второй или даже третий раз.