Осложнение контактных линз язвенный кератит
Основными причинами осложнений при ношении контактных линз обычно являются:
1. нарушение пациентом режима ношения линз – перенашивание контактных линз
2. несоблюдение правил хранения и обработки линз
3. повреждение контактных линз
4. образование на линзах белковых, жировых и минеральных отложений
5. токсическое действие очищающих и многофункциональных растворов
6. ошибки врача, например, из-за неправильного подбора линз, невыявленных исходных патологических изменений роговицы
Язва роговицы является осложнением тех заболеваний и воздействия патогенных факторов, которые приводят к кератиту и эрозии роговицы, в том числе воздействие инфекционных факторов (примерно в половине случаев изъязвления роговицы вызываются синегнойной палочкой, грибковые поражения глаз у носителей контактных линз встречаются редко). Язва роговицы сопровождается острой болью, слезотечением, светобоязнью и т.д., и нередко требует стационарного лечения. Следует указать на то, что это опасное осложнение встречается примерно в 10 раз чаще при применении не предназначенных для непрерывного ношения мягких контактных линз.
Поражения роговицы могут возникать при попадании акантамебы (амебы, свободно живущей в воде, почве) непосредственно в глаз. В большинстве случаев (60-85%) глазной амебиаз связан с контактной коррекцией. Возможно, специфические условия, возникающие при ношении контактных линз (например, повышение температуры в подлинзовом пространстве, микротравмы корнеального эпителия), способствуют развитию инфекции. Клинически акантамебиаз глаз чаще проявляется в виде дисковидного или кольцевого стромального кератита, протекающего длительное время с чередованием ремиссий и обострений, нередко приводящих к увеиту, склериту, помутнению роговицы. Иногда наблюдается радиальный кератит с инфильтрацией вдоль корнеальных нервов. Диагноз должен быть подтвержден с помощью лабораторных методов (обычно исследуется соскоб роговицы). Для лечения местно применяются антибиотики, которые инстиллируются ежечасно (гентамицин, неомицин, рифамицин, амфотерицин В и др.), хлоргексидин, кортикостероиды, противогрибковые средства (кетоконазол, миконазол), в последнее время успешно применяется бигуанид полигексаметилена, изотионат пропамидина.
Для профилактики инфекционных заболеваний глаз при пользовании контактными линзами рекомендуется тщательное соблюдение правил гигиены и стерилизации линз, периодическая инстилляция бактерицидных средств (альбуцид, левомицетин и пр.).
По краю роговицы иногда даже невооруженным глазом можно увидеть сеть мелких капилляров, переходящую на прозрачную часть роговицы. Иногда данное осложнение протекает бессимптомно и выявляется при биомикроскопии. Причина – хроническое кислородное голодание роговицы. В зависимости от степени выраженности неоваскуляризации необходима либо смена линз на линзы с более высокой газопроницаемостью и коротким сроком ношения, либо перерыв в ношении контактных линз вплоть до полного отказа от них в запущенных случаях.
Гигантский сосочковый (папиллярный) конъюнктивит
При лечении гигантского сосочкового конъюнктивита рекомендуется переход от мягких контактных линз к жестким контактным линзам, переход к мягким контактным линзам из другого материала, на котором меньше наблюдается отложений, более частый режим замены линз. Ослабить симптоматику может также более частая очистка линз. Местно рекомендуется применять дезинфицирующие и антиаллергические средства (кларитин, зиртек, натрий-кромолин, лодоксамид, аломид и др.). Из медикаментов следует также рекомендовать местное применение 1% раствора супрофена (ингибитор синтеза простагландинов); мягкие стероиды (например, преднизолон). Прогноз заболевания благоприятный: симптомы исчезают через 1-2 недели после прекращения ношения линз; полное исчезновение сосочков наблюдается через несколько недель, даже месяцев. Следует учесть, что после выздоровления пациенты в большинстве случаев хотят продолжить ношение линз. Данный вопрос решается в зависимости от степени выраженности процесса и успешности лечения. Но следует иметь в виду, что у пациентов, перенесших указанный конъюнктивит, может ухудшиться переносимость мягких линз.
Считается, что большинство пациентов, носящих контактные линзы, так или иначе, сталкиваются с аллергической реакцией конъюнктивы: раздражение глаз, светобоязнь, слезотечение, жжение под веками, зуд, дискомфорт при вставлении линзы. При осмотре можно обнаружить мелкие фолликулы, мелкие или крупные сосочки на конъюнктиве верхних век, гиперемию слизистой, отек роговицы, точечные эрозии роговицы. Лечение требует немедленного отказа от ношения контактных линз. Инстилляция глазных капель кромогексал или аломид два раза в сутки. При острой реакции назначают аллергодил или сперсаллерг два раза в сутки.
Корнеоцилиарное раздражение (верхний лимбический кератоконъюнктивит)
Токсический конъюнктивит и кератит
Могут наблюдаться токсические конъюнктивиты и поражения роговицы как реакция на очищающие и дезинфицирующие растворы, в состав которых входит тимеросал или хлоргексидин, которые абсорбируются в мягкой контактной линзе, реже - как реакция на материал, из которого изготовлена линза. Иногда, в нарушение инструкции, пациенты надевают мягкие контактные линзы, очищенные с помощью перекиси водорода, забыв перед надеванием линз провести нейтрализацию перекиси. Клинически указанные поражения могут проявляться в эпителиальном отеке роговицы, сопровождающемся снижением остроты зрения, появлением микроцист, цветных гало, фотофобии. Нередко наблюдается маргинальный или поверхностный точечный кератит. Иногда эти изменения протекают бессимптомно и выявляются только при биомикроскопии. При этом характерно отсутствие зуда, типичного для аллергических поражений. При токсических поражениях роговицы рекомендуется отменить на время (не менее чем на 48 часов) ношение линз, заменить средства ухода за мягкими контактными линзами на менее токсичные, подобрать линзы с большей кислородопроницаемостью - дышащие контактные линзы, уменьшить время ношения контактных линз.
Воспалительные заболевания роговицы встречаются приблизительно в 0,5% случаев, однако вследствие остаточных помутнений в большинстве случаев заканчиваются понижением остроты зрения. Кардинальный признак кератита - воспалительный инфильтрат (инфильтраты) в различных отделах роговицы многообразной формы и величины. Кератит можно заподозрить по светобоязни, блефароспазму, слезотечению, чувству инородного тела в глазу (засоренность), боли, а также цилиарной инъекции у больного. Инъекция может быть не только цилиарной, но и смешанной, т. е. сочетаться с конъюнктивальной.
Воспаление роговицы сопровождается потерей ее прозрачности и зрение понижается. Цвет инфильтрации зависит от ее клеточного состава. Так, при небольшом количестве лейкоцитов инфильтраты серые, с увеличением гнойной инфильтрации помутнение роговицы приобретает желтоватый оттенок. Свежие инфильтраты имеют расплывчатые границы, а инфильтраты в стадии, обратного развития, т. е. несвежие, - четкие границы. Инфильтрат в роговице лишает ее зеркальности и блеска, что обусловлено нарушениями целости эпителия. Большинство кератитов, особенно поверхностных, ведет к тому, что эпителий в области инфильтрации разрушается, отслаивается и эрозируется. В этом легко убедиться, если капнуть на роговицу 1% раствор флюоресцеина натрия, который окрашивает эрозированную поверхность в зеленоватый цвет.
Глубокие инфильтраты роговицы могут изъязвляться. Нередко к инфильтратам роговицы подходят или врастают (окружают, пронизывают) в них поверхностные или глубокие сосуды. Поверхностные сосуды имеют ярко-красный цвет и переходят на роговицу с конъюнктивы и лимба. Они древовидно ветвятся и анастомозируют. Глубокие сосуды проникают в толщу роговицы из эписклеры и склеры. Эти сосуды имеют менее яркую окраску и выглядят как кисточки, щеточки, идут прямолинейно, что связано с условиями новообразования сосудов в плотной ткани роговицы. Чаще сосуды в роговице появляются в прогрессирующем периоде заболевания. Появление сосудов в роговице положительно сказывается на рассасывании инфильтрата и, с одной стороны, служит компенсаторным, защитным актом, а с другой - врастание сосудов сопровождается снижением прозрачности роговицы.
Наиболее частый исход кератитов - это помутнение роговицы. Оно обусловлено не столько прорастанием сосудов, сколько соединительнотканным перерождением (рубцеванием) глубоких нерегенерирующих ее структур, и, как правило, не подвергается полному обратному развитию. В связи с этим наступает стойкое снижение остроты зрения.
Кератиты в зависимости от свойств возбудителя могут сопровождаться изменением чувствительности роговицы. При этом возможно как понижение (даже потеря), так и повышение (обострение) чувствительности. Снижение чувствительности может быть не только в больном, но и в здоровом глазу, что свидетельствует об общем нарушении нервной трофики.
Клиника определенных видов и форм кератитов может изменяться в зависимости от возраста, общего исходного состояния организма, свойств возбудителя, путей распространения и локализации поражения, а также от состояния оболочек глаза. Воспаление роговицы глаза проявляется преимущественно её помутнением, изъязвлением, болью и покраснением глаза. Может иметь травматическое или инфекционное (грипп, туберкулёз и др.) происхождение.
Бактериальная инфекция роговицы может возникнуть в результате травмы или ношения контактных линз. Как правило, бактериальные кератиты вызывают такие бактерии как Staphylococcus Aureus и синегнойная палочка (часто у тех, кто носит контактные линзы). Одной из самых серьезных инфекций, вызывающих бактериальный кератит, является амебная инфекция (амебные кератиты). Обычно она встречается у людей, которые носят контактные линзы. Как правило, заболевание вызывает бактерия Acanthamoeba. В долгосрочной перспективе амебный кератит может привести к слепоте. При кератите наблюдаются слезотечение, светобоязнь, блефароспазм, уменьшение прозрачности и блеска роговицы с последующим её изъязвлением и развитием тяжелых осложнений. Возможный исход кератита - бельмо, снижение зрения. При поверхностном кератите поражается верхний слой роговицы. Поверхностный кератит может возникнуть как осложнение после конъюнктивита, дакриоцистита. После поверхностного кератита рубцы на роговице, как правило, не остаются. При глубоком кератите идет воспаление внутренних слоев роговицы. В этом случае на роговице остаются шрамы, которые в случае появления на зрительной оси могут снижать остроту зрения.
Вирусный кератит. Вызывается вирусами, в 70% вирусом герпеса.
Герпетический кератит. Возникает в результате заражения вирусом простого герпеса или герпесом Зостера (Herpes Zoster). После герпетического кератита часто остаются так называемые "дендритные язвы", ] заболевание может носить рецидивирующий характер. Герпетический кератит может быть поверхностным или глубоким. Поверхностная форма имеет вид точечных помутнений, протекает без выраженной клиники — такая форма встречается редко. Глубокие формы захватывают внутренние слои роговицы, сопровождаются обширной язвой и формированием грубого бельма.
Онхоцеркозный кератит. В развитии онхоцеркозного кератита ведущую роль играют аллергические реакции. Различают поражения переднего и заднего отделов глаз. Экссудативно-пролиферативный процесс заканчивается склерозом оболочек глаз. Ранним признаком онхоцеркозного кератита является конъюнктивально-роговичный синдром: зуд, слезотечение, светобоязнь, блефароспазм. Характерны гиперемия и отек конъюнктивы с образованием валика вокруг лимба (лимбит). Часто это заболевание приводит к значительному снижению зрения или слепоте.
Фотокератит - воспаление роговицы, возникающее вследствие ожога роговицы и конъюнктивы в результате интенсивного воздействия ультрафиолетового излучения (естественного - при долгом пребывании на солнце, или искусственного - от сварочного аппарата).
Поверхностный краевой кератит - воспалительное заболевание роговицы возникает обычно как осложнение воспалительных процессов век (блефарит), слизистой оболочки глаз (конъюнктивит), мейбомитов. В течении воспалительного процесса роговица сдавливается отекшими веками или конъюнктивой, питание ее нарушается. При малейшем незначительном повреждении роговицы, в условиях присутствия большого количества микроорганизмов возникают участки уплотнения (инфильтраты). Инфильтраты обычно бывают мелкие и при поверхностном кератите они постепенно рассасываются и исчезают бесследно или оставляют за собой легкое помутнение роговицы, которое тоже может впоследствии рассосаться. Достаточно часто на месте инфильтрата образуются маленькие язвочки, которые могут сливаться, но обычно заживают. Но иногда, при снижении защитных сил организма язвочки сливаются в одну большую, которую называют желобоватой язвой и процесс заживления длится до двух недель. Пациента беспокоят
- светобоязнь
- слезотечение
- покраснение слизистой оболочки век, глазного яблока
- ощущение инородного тела в глазу.
При поражении роговицы часто возникает блефароспазм (судорожное сжатие век). При обследовании обнаруживается нарушение блеска и гладкости поверхности роговицы, снижение чувствительности роговицы.
Лечение поверхностного кератита. Прежде всего необходимо вовремя лечить воспалительные заболевания век и конъюнктивы. Назначается закапывание в глаза растворов антибиотиков (пенициллин, эритромицин, макситрол, гентамицин) и сульфаниламидных (сульфацил-натрий, норсульфазол) препаратов и закладывание мазей с антибиотиками.
В клинике офтальмологии Национального медико-хирургического центра выполняются им. Н.И.Пирогова разработаны и выполняются лечебные эксимерлазерные операции при кератитах различной этиологии по специально разработанным авторским технологиям.
Гнойная язва роговицы
Гнойная язва роговицы - возникает после микротравмы роговицы. В месте травмы возникает уплотнение белого цвета, иногда с зеленым оттенком. В процесс вовлекаются радужка и ресничное тело, результатом чего бывает накопление жидкости в переднем отделе глаза, которое видно через радужку. Инфильтрат постепенно увеличивается в размерах и при неблагоприятных условиях роговица может разрушиться и инфекция проникает внутрь глаза. Но чаще всего процесс постепенно затихает, на месте язвы образуется помутнение (бельмо).
Лечение гнойной язвы роговицы заключается в назначении антибиотиков с учетом чувствительности микроорганизмов, вызвавших воспаление. Применяются лазерные и хирургические методы лечения. В клинике офтальмологии Национального медико-хирургического центра выполняются им. Н.И.Пирогова разработаны и выполняются по специально разработанным авторским технологиям лечебные эксимерлазерные операции при язвенных формах кератитов различной этиологии.
Ползучая язва роговицы возникает чаще всего после поверхностных травм роговицы мелкими инородными телами. Развитию процесса способствует дакриоцистит (гнойное воспаление слезного мешка). Течение обычно тяжелое. При отсутствии своевременного лечения возможны осложнения вплоть до прободения роговицы.
Грибковые поражения роговицы
Грибковые воспалительные поражения роговицы иначе называются кератомикозы. Они возникают при повреждении роговицы предметами которые могут иметь на своей поверхности грибки или их споры. Это сено, солома, льняная труха, злаковые, сухие листья, кора деревьев. Попадают в роговицу обычно грибы двух видов: белые – кандиды и серые- плесневые грибы. На поверхности роговицы возникает белое или серое помутнение и уплотнение. Особенность этого уплотнения в его крошкообразной консистенции. Пациенты болеют длительно. После болезни на роговице остается выраженное помутнение – бельмо. Заболевание сопровождается выраженным корнеальным синдромом, болью и смешанной гиперемией глаза. При этом типе кератита изъязвляются, как правило, как поверхностные, так и глубокие слои роговицы, вплоть до ее перфорации. В воспалительный процесс нередко вовлекается сосудистая оболочка. Часто грибковые кератиты приводят к появлению бельма и существенному снижению зрения.
Лечение грибкового поражения роговицы. Инфильтрат с грибками и некротизированной тканью роговицы необходимо удалить специальной ложечкой. Затем назначается закапывание в глаз противогрибковых капель (амфотерицин, акромицин, гризеофульвин, нистатин), кроме того эти же препараты назначаются внутрь. Активный подход к лечению грибковых кератитов предусматривает применение лазерных и микрохирургических методов лечения. В клинике офтальмологии Национального медико-хирургического центра выполняются им. Н.И.Пирогова разработаны и выполняются по специально разработанным авторским технологиям лечебные эксимерлазерные операции при грибковых поражениях роговицы различной этиологии.
ЭНДОТЕЛИАЛЬНАЯ ДИСТРОФИЯ РОГОВИЦЫ
Эндотелиальная дистрофия роговицы (дистрофия Фукса) - это наследственное заболевание, которое поражает самый внутренний слой роговицы - эндотелий. Эндотелий работает в роговице как насос, постоянно откачивая из толщи роговицы жидкость, которая попадает туда под действием нормального внутриглазного давления. Избыточная жидкость в роговице снижает ее прозрачность вплоть до состояния, когда роговица становится похожей на матовое стекло. Пациенты постепенно теряют эндотелиальные клетки по мере прогрессирования дистрофии. Дело в том, что эндотелиальные клетки не делятся, и их количество постоянно уменьшается. Оставшиеся клетки занимают освободившуюся площадь большим распластыванием. До поры до времени состояние компенсируется усиленной работой оставшихся клеток. Но со временем насосная система становится менее эффективной, вызывая отек роговицы, ее помутнение и, в конечном итоге, снижение зрения. На ранних стадиях заболевания пациенты отмечают засветы и повышенную непереносимость света. Постепенно зрение может ухудшаться в утренние часы, сколько-то восстанавливаясь к вечеру. Это объясняется тем, что во время ночного сна нет испарения влаги с поверхности роговицы, и влага накапливается в роговице. При открытых веках днем включается и этот механизм выведения жидкости из роговицы, и баланс смещается ближе к нормальному состоянию. Понятно, что по мере гибели новых эндотелиальных клеток зрение постоянно остается сниженным. Эндотелиальная дистрофия Фукса поражает оба глаза и несколько чаще встречается среди женщин. Обычно она проявляется в 30–40 лет и постепенно прогрессирует. Если зрение ухудшается настолько, что пациент теряет способность самостоятельно обслуживать себя, возникают показания для пересадки роговицы.
Признаки (симптомы)
- Расплывчатое зрение, которое часто бывает хуже после сна.
- Непостоянная острота зрения.
- Ослепление (засвет) при взгляде на источник света.
- Непереносимость яркого света.
- Чувство песка в глазах.
Диагностика
Эндотелиальная дистрофия обнаруживается при обследовании глаза за щелевой лампой. Кроме того, применяется ультразвуковая пахиметрия для оценки толщины роговицы и выраженности ее отека. Четкое изображение эндотелия и возможность определить плотность клеток на единицу площади, их средний размер дает эндотелиальная микроскопия.
Лечение
Медикаментозными средствами нельзя добиться излечения от этого заболевания. Растворы с высокой осмолярностью, т.е. способностью притягивать воду, помогают обезводить роговицу и временно улучшить зрение. Пересадка роговицы при удачном исходе может дать хороший результат. Но из-за относительно высокого риска осложнений, связанных с операцией, она, как правило, назначается при остроте зрения менее 0,1. При наличии выраженного роговичного синдрома и болей показано проведение с лечебной целью эксимерлазерной эпителиэктомии и поверхностной кератоэктомии. Данные операции разработаны и выполняются с применением авторских технологий в клинике офтальмологии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.
Микробные кератиты и ношение контактных линз.
Микробный кератит – наиболее опасное осложнение при ношении контактных линз, приводящие порой к значительной потере зрительных функций.
В литературе микробный кератит часто называется по-разному: язва роговицы, инфекционный кератит, язвенный кератит. При этом речь идет об одних и тех же клинических проявлениях.
Мне бы хотелось остановится на обзоре эпидемиологии микробного кератита и рассмотреть несколько вопросов связанных с данной тематикой:
1) Каковы же современные данные о встречаемости кератита за последние 5 лет?
2) Повлияло ли более широкой распространение КЛ (контактные линзы) нового поколения, в частности силикон-гидрогелевые линзы, на эпидемиологию микробного кератита?
3) Изменилась ли клиника микробного кератита за последние несколько лет?
4) Что все-таки необходимо рекомендовать пациентам, носящим КЛ, для снижения риска развития микробного кератита?
За последние 2 года мировая общественность дважды была шокирована сообщениями о массовых случаях развития тяжелых форм микробных кератитов у пациентов, носящих КЛ. Так в 2006 году в США и в странах Юго-Восточной Азии было зафиксировано более 100 случаев развития тяжелых форм микробного кератита, вызванного грибком Fusarium solani у пациентов носящих КЛ, причем практически все пострадавшие пациенты пользовались раствором ReNu Moisture Lock производства Компании Bausch & Lomb. В связи с чем были сделаны выводы о низкой эффективности антибактериального воздействия в отношении Fusarium solani, и компания Bausch & Lomb (США) была вынуждена отозвать раствор ReNu Moisture Lock с рынка. Следует отметить, что такая цифра как более 100 случаев тяжелых форм грибковых кератитов действительно может расцениваться как эпидемия последнего, так по данным профессора Saw Seang Mei (Сингапур), вероятность развития грибкового кератита при ношении КЛ не превышала 1-3 случае в год в течение последних 10 лет. Однако в дальнейшем более детальное изучение анамнеза пациентов с грибковыми кератитами, показали, что многие нарушали правила ношения и ухода за линзами, значительно больше пользовались линзами, чем это предусматривалось с соответствии со сроком замены, использовали растворы с истекшим сроком годности, не меняли контейнер для КЛ как минимум каждые 3 месяца.
Спустя год в мае 2007 года еще одна компания AMO (США) заявляет об отзыве своего раствора Complete Moisture Plus с рынка. Причина – массовое развитие (28 случаев) акантамебных кератитов среди носителей КЛ, причем все они использовали раствор Complete Moisture Plus для ухода за своими КЛ. Акантамебный кератит относится к самой тяжелой патологии, которая может быть при ношении КЛ. В этом случае речь идет не только о потере зрения, но и о потери глаза как органа. Справедливости ради следует отметить, что при тестировании антибактериальной активности многофункциональных растворов, это свойство изучается только в отношении 5 микроорганизмов: Pseudomonas aeruginosa, staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Candida albicans, Fusarium solani. Известно, что многие многофункциональные растворы активны в отношении самой акантамебы, но практически не воздействуют на ее цисты. Последние же могут попадать на линзы из водопроводной воды, а также высеиваются из контейнеров. Вот почему еще раз необходимо подчеркнуть важность частой замены контейнеров. Интересные данные по статистике микробных кератитов представил F. Morgan. Так вероятность развития микробных кератитов при ношении силикон-гидрогелевых линз в непрерывной режиме колеблется от 100 до 125 случаев на 10 000 носителей линз. Это как минимум в 4 раза больше данных предоставленных B. Holden – 19,3 случая на 10000 носителей.
Несколько слов об отложениях на КЛ. Влияют ли отложения (протеиновые, липидные и другие) на частоту развития микробного кератита? Безусловно влияют. Отложения на линзах увеличивают вероятность их инфицирования микроорганизмами. С другой стороны, отложения на КЛ увеличивают механическое воздействие линзы на ткани глаза (эрозии, абразии, прокрашивания роговицы), создавая тем самый входные ворота и облегчая миграцию патогенной микрофлоры в строму роговицы. Непрерывное ношение КЛ способствует их большему загрязнению продуктами слезной пленки, десквамированными клетками эпителия роговицы, а также, если речь идет о женщинах, частичками косметических средств, как правило изготовленных на липидной основе, и значительно снижающих смачивающие свойства поверхности контактных линз и вызывая дополнительно прокрашивание роговицы.
Таким образом, из вышесказанного можно сделать 2 вывода:
• Пролонгированное и непрерывное ношение КЛ- один из самых значимых факторов риска развития микробного кератита
• Увеличение частоты замены линз снижает вероятность их инфицирования. Самыми безопасными в этом плане являются однодневные КЛ, а среди гидрогелевых и силикон-гидрогелевых линз, линзы еженедельной или 2-х недельной заменой.
Нормальная роговица редко инфицируется. К факторам риска развития микробного кератита помимо рассмотренных выше причин относятся:
• системные заболевания организма (сахарный диабет, ревматизм и др.);
• ранее перенесенные хирургические операции на глазах;
• применение кортикостероидных препаратов при ношении КЛ.
Клинические проявления. Конкретные проявления микробного кератита зависят от типа микроорганизма, инфицировавшего роговицу, стадии процесса, своевременности начатого лечения и других факторов. Среди микроорганизмов, вызывающих заболевание, могут быть грамположительные и грамотрицательные бактерии, грибки и простейшие.
Однако, по статистическим данным, наиболее часто встречается инфекция, вызванная грамотрицательными бактериями. Так, причиной приблизительно 70% всех инфекционных кератитов является синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Такая значительная доля этих микробных кератитов обусловлена ее высоким сродством к полимерным материалам КЛ, способностью к повышенной адгезии на поверхности линзы, устойчивостью к УФ излучению, возможностью размножаться в анаэробных условиях и низкой чувствительностью к большинству антибактериальных препаратов. При гибели синегнойная палочка выделяет эндотоксин, отличающийся высокой патогенностью для тканей роговицы. Микробный кератит, вызванный Pseudomonas aeruginosa, протекает наиболее тяжело и может быть причиной значительной утраты зрения.
Пациент жалуется на выраженную боль и ухудшение зрения. Быстро нарастает отрицательная динамика. Клиническая картина отличается быстрой гнойной инфильтрацией стромы с обширной зоной некроза и слизисто-гнойным отделяемым. Инфильтрат обширный, расположен в центре роговицы, и это является отличительным признаком заболевания Часто развивается гипопион.
Лечение. Требуется немедленная госпитализация пациента и непрерывное наблюдение. На догоспитальном этапе необходимо сразу назначить антибиотики широкого спектра действия, желательно аминогликозиды третьего поколения (тобрамицин) или препараты фторхинолонового ряда (флоксал, окацин или ципрофлоксацин) и расширить зрачок. Антибактериальные препараты следует инстиллировать часто - каждые 15-20 минут.
Дальнейшее лечение проводится в стационаре и зависит от клинических проявлений. В исходе развивается обширное помутнение роговицы в центральной зоне. Не рекомендуется продолжать носить КЛ .
Микробные кератиты, вызванные другими бактериями или грибками, не вызывают такой быстрой и бурной реакции и обширного некроза ткани роговицы, также отмечается их более медленное течение.
Акантамебный кератит вызывается свободно живущей простейшим микроорганизмом (акантамебой), который обитает в почве, воздухе и воде, в том числе в водопроводной воде и в ваннах джакузи. При неблагоприятных условиях подвижная акантамеба (трофозоид) принимает форму неподвижной цисты. В таком состоянии она может существовать до 1 года. Акантамебные кератиты встречаются при ношении любых типов КЛ (жестких и мягких). Это редкое, но очень серьезное осложнение, связанное со следующими факторами:
• промывание линз и контейнеров для их хранения водопроводной водой, использование растворов, не содержащих консервантов;
• купание, не снимая линзы, в загрязненных водоемах и бассейнах.
Заболевание отличается медленным развитием и первоначально может быть принято за герпетический кератит. Пациент жалуется на ухудшение зрения, возникающее из-за образования хейза в центральной или парацентральной зоне. При прогрессировании процесса развивается кольцевой инфильтрат, появляется острая боль, несоответствующая клинической картине заболевания и вызванная внедрением трофозоида в переневральное пространство ткани роговицы. В дальнейшем нередко отмечаются задний увеит и эндофтальмит, что значительно осложняет течение заболевания и в некоторых случаях заканчивается потерей глаза.
Лечение. Пациент нуждается в стационарном лечении и непрерывном наблюдении. Рекомендуется назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, противогрибковых и антисептических препаратов, содержащих хлоргексидин или полигексаметилен бигуанид. Исход неблагоприятный.
Периферическая язва роговицы -- неинфекционная воспалительная реакция, вызванная бактериальными эндотоксинами. Этиология данного процесса пока остается не совсем ясной. Однако исследования B. Holden и др. (1999) подтверждают отсутствие микроорганизмов в соскобах и биопсии ткани пораженной роговицы. Вероятнее всего, причина развития периферической язвы роговицы связана с накоплением бактериальных антигенов на поверхности КЛ и их переносом на поверхность роговицы. Причина локализации процесса в периферической зоне также еще не вполне выяснена. По-видимому, она как-то связана с локализацией клеток Лангерганса, отвечающих за иммунную реакцию, в области лимба.
Заболевание чаще развивается при пролонгированной ношении КЛ, однако, по данным Т.Grant и соавторов (1988), отмечалось и при дневном ношении КЛ. В некоторых случаях оно протекает бессимптомно, но чаще пациенты жалуются на покраснение глаза, небольшую болезненность глаза и роговичный синдром. Периферическая язва роговицы - одностороннее поражение. Клинически определяется гиперемия конъюнктивы, наиболее выраженная в зоне инфильтрации, инфильтрат округлый, небольшой (от 0,2 до 1 мм), локализован на периферии роговицы, в зоне инфильтрации эпителий отсутствует, но процесс не распространяется глубже передней стромы.
Лечение. Рекомендуется прекратить ношения КЛ до клинического выздоровления. Профилактически местно назначить антибиотики широкого спектра действия. При подозрении на инфекционный процесс лечить как инфекционную патологию. Исход благоприятный, развивается небольшой рубец.
В заключение хотелось бы отметить, что количество микробных кератитов не снизилось количественно, однако тяжелых форм стало меньше. Чаще стали встречаться периферические язвы роговицы со стертой клиникой и бессимптомные кератиты, природа которых объясняется токсической реакцией на эндотоксины бактериальных клеток, либо на другие вещества: средства по уходу за линзами, отложения.
Общие рекомендации для минимизации риска микробного кератита:
• Диспансерное наблюдение за пациентами, носящими КЛ, с обязательным биомикроскопическим исследованием роговицы вне зависимости имеет пациент жалобы или нет;
• Преимущественное назначение ношения КЛ в дневном режиме. В случае назначения КЛ в непрерывном или пролонгированном режиме ношения убедиться в отсутствии противопоказаний к последнему;
• Назначение КЛ частой плановой замены и убеждение пациента в необходимости замены линзы согласно рекомендованному сроку;
• Регулярное напоминание пациентам о необходимости мытья рук перед манипуляциями с линзами.
• Оптимальный выбор ухода за линзами, назначение определенного многофункционального раствора. Объяснение опасности использования раствора и контейнера для хранения линз с истекшим сроком.
1. Майчук, Ю. Ф. Паразитарные заболевания глаза / Ю. Ф. Майчук. М., 1988. С. 211-215.
2. Эфрон, Н. Асептический инфильтративный кератит, вызванный ношением контактных линз / Н. Эфрон // Вестник оптометрии. 2001. № 1. С. 17-24.
3. Holden, B. Gram-negative bacteria can induce contact lens related acute red eye (CLARE) responses. / B. Holden, D.La Hood, T. Grant et al. // Contact Lens Assoc. Ophthalmol. J. 1996. Vol. 22. P. 47-52
4. Solomon, O. D. Corneal stress test for extended wear / O. D. Solomon // CLAO J. 1996. № 2. P. 75-78.
5. Stapleton, F. The anterior eye and therapeutics / F. Stapleton. Oxford, 2003. P.50-54, Р. 76-89.
6. Morgan, F. Compliance and contact lenses./ F. Morgan 37th ECLSO congress, Thesis of lecture.
Читайте также:
