Орнидазол при уреплазменная инфекция

Гомберг М. А., д.м.н., Соловьев А. М., к.м.н.
ЦНИКВИ, МГМСУ, Москва

В 1954 г. Шепард впервые обнаружил U.urealyticum в выделениях, полученных от больного уретритом, и назвал их Т-микоплазмами (от английского слова tiny –крошечный). По своим размерам уреаплазмы являются одними из самых мелких представителей бактериальной флоры, выявляемой у человека, а по виду своей жизнедеятельности относятся к внутриклеточным паразитам.

Известны 2 биовара уреаплазм – Parvo и Т960, которые разделены на 14 сероваров. Последние достижения молекулярной биологии в исследовании ДНК и рибосомальной РНК уреаплазм позволили некоторым авторам (F. Kong et al., 2000) отказаться от классической классификации и разделить все уреаплазмы на 2 вида – Ureaplasma urealyticum (бывший биовар Т960) и Ureaplasma parvum (бывший биовар Parvo).

Как уже говорилось выше, вопрос о роли уреаплазм в этиологии и патогенезе заболеваний урогенитального тракта до сих пор не решен. Слишком уж широко они распространены, и слишком часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, не имеющих клинической симптоматики. Авторы, относящие уреаплазмы к облигатным патогенам, считают, что они вызывают уретриты, цервициты, простатиты, послеродовые эндометриты, пиелонефриты, бесплодие, различную патологию беременности (хориоамниониты) и плода (легочную патологию). Другие исследователи полагают, что уреаплазмы являются частью условно-патогенной флоры урогенитального тракта, и способны вызывать инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов только при определенных условиях (в частности, при недостаточности иммунитета) или при соответствующих микробных ассоциациях.

Показатели инфицированности урогенитального тракта уреаплазмами среди сексуально активного населения варьируют от 10 до 80%. Уреаплазмы, как правило, обнаруживают у людей, ведущих активную половую жизнь, а наиболее часто эти микроорганизмы выявляются у лиц, имеющих три и более половых партнеров. По данным F. Kong et al., у 81-87% больных выявляется Ureaplasma parvum и у 13-19% - Ureaplasma urealyticum. Клиническая картина воспалительного процесса, при котором обнаруживаются уреаплазмы, не имеет патогномоничных симптомов.

Авторы некоторых работ утверждают, что именно уреаплазмы зачастую являются причиной неблагоприятных исходов беременности, усугубляют риск преждевременных родов и летального исхода при рождении детей с очень низкой массой тела.

Вопрос о влиянии уреаплазм на репродуктивную функцию человека остается открытым. Между тем женское бесплодие может быть связано с воспалительными процессами в области половых органов, индуцированными уреаплазмами, приводящими к нарушению прохождения яйцеклетки в полость матки. Мужское бесплодие может быть обусловлено, во-первых, воспалительными процессами, а во-вторых, – влиянием уреаплазм на сперматогенез. Адсорбция уреаплазм на поверхности сперматозоидов способна изменять их подвижность, морфологию и хромосомный аппарат.

Как и для большинства представителей условно-патогенной флоры, для уреаплазм выделяют ряд способствующих развитию инфекционно-воспалительных процессов факторов. Наиболее важными из них являются иммунные нарушения, изменения гормонального статуса, массивность колонизации, ассоциации с другими бактериями. Все эти аспекты следует учитывать при выборе тактики ведения таких больных.

Методы диагностики

1. Культуральное исследование на селективных средах. Такое исследование позволяет в течение 3-х дней выделить культуру возбудителя, и отделить уреаплазмы от других микоплазм. Материалами для исследования служат соскобы из урогенитального тракта и моча пациента. Метод позволяет определить чувствительность выделенных возбудителей к различным антибиотикам, что очень важно с учетом не редкой сегодня антибиотикорезистентности. Специфичность метода составляет 100%. Этот метод используется для одновременного выявления Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum

2. Обнаружение ДНК возбудителей методом ПЦР. Исследование позволяет в течение суток выявить возбудителя в соскобе из урогенитального тракта и определить его видовую принадлежность.

3. Серологические тесты. Позволяют определять присутствие антигенов и специфических антител к ним в крови. Могут быть полезны при рецидивирующем течении болезни, при развитии осложнений и бесплодии.

Как и проблема патогенности уреаплазм, вопрос о необходимости элиминации этих возбудителей из урогенитального тракта также остается открытым. Чаще всего авторы предлагают принимать меры по элиминации этих микроорганизмов при наличии у человека инфекционно-воспалительного процесса в месте их обнаружения (уретрите, простатите, цервиците, вагините), а также при бесплодии, невынашивании беременности, воспалительных заболеваниях органов малого таза, хориоамнионите, послеродовых лихорадочных состояниях при наличии уреаплазм в мочеполовом тракте.

Этиотропное лечение уреаплазменной инфекции основывается на применении антибактериальных препаратов различных групп. Активность препаратов в отношении любой инфекции определяется по минимальной подавляющей концентрации (МПК) в исследованиях in vitro. Показатели МПК, как правило, коррелируют с результатами клинического излечения. Казалось бы, оптимальными препаратами должны являться антибиотики с наименьшей МПК, но при этом нельзя сбрасывать со счетов важность таких параметров, как биодоступность, способность к созданию высоких внутритканевых и внутриклеточных концентраций, переносимость и комплаентность лечения.

Уреаплазмы устойчивы к беталактамным антибиотикам (пенициллинам и цефалоспоринам) из-за того, что у них отсутствует клеточная стенка, и сульфаниламидам, так как эти микроорганизмы не синтезируют кислоту. При лечении уреаплазменной инфекции, в принципе, могут быть эффективны те антибактериальные агенты, которые воздействуют на синтез белка и ДНК, то есть обладающие бактериостатическим действием. Это препараты тетрациклинового ряда, макролиды, фторхинолоны, аминогликозиды, левомицетин и некоторые другие (см. Таб. 1).

Таблица 1.
Чувствительность урепалазм к различным антибактериальным агентам (МПК в мкг/мл)

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

МГМСУ им. Н.А. Семашко

В оспалительные заболевания половой системы (ВЗОМТ) являются одной из самых распространенных причин обращения женщин к гинекологу. Заболевания, передающиеся половым путем, оказывают множество неблагоприятных воздействий на здоровье человека, но наиболее значимым из них является урон, наносимый репродуктивной функции. Страдают как мужчины, так и женщины, однако надо признать, что женское здоровье в осуществлении репродуктивной функции играет большую роль. Какова же ситуация? Больные воспалительными заболеваниями составляют 60–65% всех гинекологических больных. Принимая во внимание роль воспалительных заболеваний в возникновении таких патологий, как эктопия шейки матки – 15% от числа всех гинекологических больных, лейомиома матки – 30%, эндометриоз – 25%, получается, что в сумме перекрывается почти весь спектр больных, обращающихся в гинекологическую клинику. Помимо этого, воспалительные заболевания являются самой частой причиной негормонального бесплодия, эктопических беременностей, невынашивания, болезней и пороков развития плода, и как следствие – большого числа оперативных вмешательств.

Основной спектр микроорганизмов, ответственных за возникновение воспалительных заболеваний гениталий, состоит из следующих представителей: хламидии, гонококки, микоплазмы, уреаплазмы и трихомонады. Ежегодно в мире регистрируется 100 миллионов случаев заражения хламидиозом, 62 миллионов – гонореей, 170 миллионов – трихомониазом. Каждое из этих заболеваний наносит значительный вред здоровью человека, однако в настоящее время наблюдается неуклонная тенденция к ассоциации этих возбудителей, возникновению так называемых микст-инфекций, что, несомненно, существенно ухудшает течение и прогноз заболевания. По нашим данным, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7% пациенток, с уреаплазмой – 19,1%, с трихомонадой – 31,3%, хламидийно–кандидозная ассоциация – у 9%. Одновременно три различные инфекции встречаются у 10,6%, 4–5 инфекций – у 5,6%. Нельзя не отметить тот факт, что указанные выше возбудители существенно облегчают передачу ВИЧ–инфекции и становятся кофактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа.

Вероятнее всего, причиной формирования микст-инфекций является неэффективность антибактериальной терапии. Неправильно подобранный препарат, доза, режим приема, небрежность пациента в процессе лечения – все это приводит лишь к стиханию острых симптомов и к развитию хронического процесса. В дальнейшем последующие заражения другими возбудителями формируют ассоциацию, которая, в свою очередь, целиком может передаваться партнеру.

Очевидно, что раннее адекватное лечение воспалительных заболеваний способно предотвратить развитие множества тяжелых последствий для организма человека, а особенно для его репродуктивной функции. Еще более важной задачей является грамотная просветительская работа, особенно с молодыми людьми, как наиболее сексуально активной возрастной группой. Очень важно делать максимальный акцент на использовании барьерных методов контрацепции. Широкая популяризация методов оральной контрацепции среди молодежи привела к тому, что многие отказываются от применения презервативов. Решая таким образом проблему нежелательной беременности, они совершенно не заботятся о возможности заражения. При этом наибольшая частота смены партнеров наблюдается именно среди молодежи, что во много раз повышает риск инфицирования. Заболевая рано, в 16–18 лет, к 22–25 годам многие уже не могут полноценно реализовать свою репродуктивную функцию, причиной чего становится длительно текущий хронический воспалительный процесс, подчас осложненный. В подобных случаях необходимо применение максимально эффективных лекарственных средств, избегая нерационального использования множества препаратов, учитывая тот факт, что подобные пациентки прежде получали лечение различными антибиотиками.

Так как возбудители, вызывающие воспалительные заболевания половых органов, передаются половым путем, первыми поражаются нижние отделы гениталий. В норме во влагалище существуют достаточно надежные механизмы защиты от инвазии патогенных возбудителей. Это в первую очередь микробиоценоз влагалища, который посредством ряда механизмов, таких как создание кислой среды, конкуренции на уровне пищевых субстанций и др., предотвращает возможность размножения патогенов. Физиологическая десквамация эпителия влагалища, синтез им антимикробных веществ, обеспечение локальной иммунной защиты, как клеточной, так и гуморальной, также вносит свой вклад в защиту от проникновения инфекционных агентов. Предотвращение проникновения возбудителей в верхние отделы половых органов обеспечивает цервикальная слизь, которая богата антимикробными субстанциями и антителами, а также способна создавать механическое препятствие. Важную защитную роль играет менструация, в процессе которой происходит отторжение функционального слоя эндометрия, что в ряде случаев препятствует длительному пребыванию патогенных микроорганизмов в полости матки, тем самым препятствуя созданию условий для длительной персистенции, при этом лейкоцитарная инфильтрация базального слоя значительно усиливает этот механизм.

Различные факторы, как экзогенные, так и эндогенные, способны нарушать защитные механизмы, повышая риск развития воспалительных заболеваний. К эндогенным факторам можно отнести гормональные влияния, иммунодефициты различного происхождения, хронические заболевания, к примеру, сахарный диабет; к экзогенным – частые, необоснованные спринцевания, введение во влагалище инородных предметов, некоторые виды местной контрацепции, несоблюдение личной гигиены.

По топографии можно выделить поражение нижнего отдела урогенитального тракта и восходящую инфекцию. К поражениям нижнего отдела урогенитального тракта относят уретрит, парауретрит, бартолинит, кольпит и эндоцервицит. При генитально–оральных контактах возможно развитие специфических фарингитов и тонзиллитов, а при генитально–анальных – проктитов.

Распространению инфекции из очагов, расположенных в нижних отделах урогенитального тракта, способствуют искусственное прерывание беременности, внутриматочные вмешательства и контрацептивы, операции, в том числе и не только на гениталиях. К примеру, при использовании внутриматочной контрацепции (ВМК), риск воспалительных заболеваний органов малого таза в 4–7 раз более высок.

Восходящая инфекция чаще всего распространяется:

• каналикулярно, то есть через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину и органы брюшной полости;
• лимфогенно, с развитием пельвиоперитонитов и дальнейшим лимфогенным распространением (особенно хламидийной инфекции) на брюшину поддиафрагмальной области (абдоминальный синдром Куртиса–Фитца–Хью, аппендицит, холецистит, перигепатит, плеврит);
• гематогенно, о чем свидетельствует наличие экстрагенитальных осложнений (суставные сумки).

В восхождении инфекции могут также играть роль сперматозоиды и использование ВМС.

Микроорганизмы, изолированные из верхних отделов гениталий и брюшной полости, могут быть представлены, как:

1. Экзогенные организмы (микроорганизмы, передающиеся половым путем, вызывающие воспалительные заболевания органов малого таза в 2/3 случаев):

Кафедра акушерства и гинекологии Московского государственного медицинского стоматологического университета Минздрава РФ (зав. кафедрой - акад. РАМН, проф. В.Н. Серов)

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) у женщин представляют собой группу самостоятельных нозологических форм в области верхних отделов репродуктивного тракта и могут включать любую комбинацию эндометрита, сальпингита, оофорита, тубоовариального абсцесса и тазового перитонита. Как правило, ВЗОМТ характеризуются полимикробной этиологией. Практически все микроорганизмы, присутствующие во влагалище (за исключением лакто- и бифидобактерий), могут принимать участие в воспалительном процессе. Однако ведущая роль принадлежит наиболее вирулентным микроорганизмам: представителям семейства Enterobacteriaceae (прежде всего кишечной палочке) и стафилококкам. Роль анаэробов как ко-патогенов также является общепризнанной, однако ее не следует переоценивать, так как ведущими возбудителями эти микроорганизмы не являются. Чаще всего выделяются бактероиды, клостридии, пептострептококки, Mobiluncus s pp.
Объектом интенсивных дискуссий является этиологическая роль микоплазм. Эти микроорганизмы являются так называемыми мембранотропными агентами, они паразитируют на мембранах эпителиальных клеток, незначительная часть популяции может присутствовать внутриклеточно. Микоплазмы присутствуют во влагалищной микрофлоре практически всех женщин, однако подавляющее число видов являются сапрофитами и их выделение не свидетельствует об этиологической роли. Только два вида (M. Hominis и U. Urealiticum) рассматриваются как возможные этиологические агенты, но даже для них этиологическая роль признается при исключении всех других причин воспаления.
По общепринятому мнению, основную роль в инициации ВЗОМТ играют неэффективное лечение гонококковой и хламидийной инфекций, а также перенесенные послеродовые и послеабортные гнойно-септические осложнения.
Считается, что при поражении слизистой цервикального канала снижается эффективность ее барьерной функции, что делает возможным восходящее инфицирование стерильных верхних отделов половых органов влагалищной микрофлорой при транспортной функции сперматозоидов или трихомонад. Следует подчеркнуть, что, несмотря на признание роли хламидий и гонококков в инициации воспаления, выделяют эти микроорганизмы при развившемся ВЗОМТ достаточно редко. Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), очень опасны и коварны, ибо их несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение приводят к хронизации процесса, развитию аутоиммунной патологии, широко распространенной в нашей стране, являются причиной контактных кровотечений, диспареунии, бесплодия, невынашивания беременности, формирования опухолеподобных образований шейки, тела и придатков матки, причиняющих страдания и инвалидизирующих молодых женщин.
При наличии хронического воспалительного процесса в различных отделах половой системы женщин у 70% отмечены хламидийная и уреаплазменная инфекции, в случае бесплодного брака в различных отделах половых путей супругов практически всегда можно обнаружить хламидии и уреаплазмы. С другой стороны, у 50% больных урогенитальным хламидиозом женщин отмечается бесплодие, у 85% - самопроизвольные выкидыши. В отношении уреаплазменной инфекции эти проценты составляют соответственно 30 и 60 %. Хламидиоз ведет не только к привычному невынашиванию беременности, но и к внутриутробному инфицированию плода, инфицированию новорожденного, что является причиной повышения перинатальной смертности, возникновения конъюнктивитов и пневмоний у новорожденных. Хламидии часто встречаются в ассоциации с другими возбудителями половой инфекции, которые в значительной мере ухудшают течение заболевания, существенно облегчают передачу ВИЧ-инфекции и становятся ко-фактором прогрессирования ВИЧ/СПИДа. По нашим данным, сочетание хламидий с гонококком отмечается у 33,7%, с уреамикоплазмозом - у 19,1%, с трихомонадами - у 31,3%, с гарднереллами - у 9,9%, хламидийно-кандидозная форма - у 9% больных. Одновременно 3 различные инфекции - у 10,6%, 4-5 инфекций - у 5,6%.
В последние годы особое внимание гинекологов привлекает постоянный рост ИППП. Раньше все эти заболевания оценивались по одному показателю - сифилису. Несмотря на то, что сегодня в Москве и Московской области заболеваемость сифилисом увеличилась более чем в 50 раз, практика показывает, что тестировать репродуктивное здоровье населения в этом отношении надо не по сифилису, а по хламидиозу, которым ежегодно в мире заболевает около 100 млн человек и который определяется у 16% беременных россиянок (В.Н. Серов,1999).
Ежегодно в мире регистрируется 62 млн больных гонореей, последствия которой аналогичны урогенитальному хламидиозу. По-прежнему высок уровень заболеваемости мочеполовым трихомониазом, ежегодно в мире заражается 170 млн человек. При этом хронический урогенитальный трихомониаз большей частью представляет собой смешанный протозойно-бактериальный процесс, снижающий плодовитость женщин и мужчин. Трихомонады способны поглощать, но не обязательно переваривать практически всех известных возбудителей ИППП, вызывая тем самым их интратрихомонадную персистенцию и транспорт вверх и вглубь, что создает трудности их лечения.
Вот почему наряду с изучением эпидемиологии, патогенеза и клинических особенностей ВЗОМТ необходима разработка новых лекарственных средств и схем лечения.
Основная проблема микробиологической диагностики ВЗОМТ связана с трудностями получения патологического материала из очага инфекции без нанесения хирургического ущерба пациентке. Наиболее адекватный материал может быть получен при проведении лапароскопии, которая при ВЗОМТ не часто проводится лишь для дифференциальной диагностики. Взаимосвязь микрофлоры, выделяемой из влагалища и цервикального канала, с одной стороны, и истинных возбудителей ВЗОМТ, с другой стороны, носит чисто статистический характер, но для индивидуальной диагностики у конкретных больных значение таких исследований минимально. Несколько более информативным является исследование материала, полученного из полости матки с помощью специальных приспособлений, предотвращающих его контаминацию влагалищной микрофлорой. Следует также обратить внимание на то, что диагностика гонорейной этиологии ВЗОМТ на основании микроскопии мазка мало чувствительна (в отличие от диагностики острой гонореи), необходимо использовать культуральные методы. Даже материал, получаемый при лапароскопии, при рутинном микробиологическом исследовании отличается низкой чувствительностью. При исследовании лапароскопически полученного материала у пациенток с визуальными признаками воспаления в 63% микрофлора не обнаруживается, она локализуется в толще пораженных воспалением тканей, что подтверждается исследованиями удаляемых по показаниям лапаротомически придатков и матки.
Таким образом, следует признать, что в реальности терапия ВЗОМТ является эмпирической, а результаты некорректных микробиологических исследований в большей степени вводят в заблуждение и могут подводить к проведению кастрации, нежели способствуют эффективной терапии.
Эмпирическое лечение ВЗОМТ должно проводиться у сексуально-активных молодых женщин и других, подверженных риску ИППП, при наличии изложенных ниже критериев и при отсутствии какой-либо другой причины заболевания пациентки:
- болезненность при пальпации в нижней части живота;
- болезненность в области придатков матки;
- болезненные тракции шейки матки.
Это соответствует минимальным критериям ВОЗ постановки диагноза ВЗОМТ. Завышенная диагностическая оценка является оправданной, поскольку неправильно или запоздало поставленный диагноз может приводить к серьезным последствиям, подчас лишающим женщину специфических функций ее организма. Следующие дополнительные критерии ВЗОМТ могут использоваться для повышения специфичности диагностики, не способствуя потере времени:
- температура тела выше 38,30С;
- патологические выделения из шейки матки или влагалища;
- повышение СОЭ;
- повышение уровня С-реактивного белка;
- лабораторное подтверждение цервикальной инфекции, вызванной гонококками, трихомонадами, хламидиями.
Итак, решение о немедленном начале противовоспалительного лечения современными антибактериальными препаратами широкого спектра действия должно приниматься до появления перечисленных дополнительных критериев ВЗОМТ, до постановки бактериологического диагноза инфекций, вызванных гонококками, хламидиями, трихомонадами, что может лишь подчеркивать необходимость лечения половых партнеров, и тем более до появления следующих доказательных критериев ВЗОМТ:
- гистопатологическое обнаружение эндометрита при биопсии эндометрия;
- ультразвуковые данные с использованием трансвагинального сканирования, демонстрирующие утолщенные, наполненные жидкостным содержимым маточные трубы с или без свободной жидкости в брюшной полости; наличие тубоовариального образования;
- отклонения, обнаруженные при лапароскопии, соответствующие ВЗОМТ.
Схемы лечения ВЗОМТ должны эмпирически обеспечивать элиминацию широкого спектра возможных патогенных микроорганизмов, включая хламидии, гонококки, трихомонады, грамотрицательные факультативные бактерии, анаэробы и стрептококки. Необходимо подчеркнуть, что схема лечения должна быть эффективна против трихомонад, гонококков и хламидий, так как отрицательные тесты на эти инфекции в эндоцервиксе не исключают наличие инфекции в верхнем отделе репродуктивного тракта. С целью предотвращения осложнений рекомендуемая схема должна включать препараты, действующие на анаэробов. Лечение должно быть начато сразу же при установлении предварительного диагноза, так как профилактика отдаленных последствий, развития цитокинового каскада и последующей аутоиммунной патологии взаимосвязана со сроками назначения антибиотика. Такой подход может обеспечить достаточность амбулаторного или в дневном стационаре перорального лечения, обеспечивающего комплайнс и предотвращающего полипрагмазию. Решение о необходимости госпитализации и переходе к парентеральному лечению врач принимает на основании следующих показаний:
- не исключены состояния, требующие срочного хирургического вмешательства, такие как аппендицит, внематочная беременность и др.;
- пациентка беременна;
- безуспешное лечение пероральными антимикробными препаратами;
- неспособность соблюдать или переносить амбулаторный пероральный режим лечения;
- тяжело протекающее заболевание, тошнота и рвота или высокая температура тела;
- тубоовариальный абсцесс;
- наличие иммунодефицита (ВИЧ-инфекция с низким количеством CD4, иммуносупрессивная терапия интеркуррентного заболевания или другие заболевания).
Рисунок. Чувствительность выделенных возбудителей к различным антибактериальным агентам (%)

Таблица. Активность современных антибиотиков в отношении возбудителей ВЗОМТ