Огнестрельные раны не инфицированы

Раной называется повреждение, характеризующееся нарушением целостности кожных покровов, слизистых оболочек, а иногда и глубоких тканей и сопровождающееся болью и кровотечением.
По характеру повреждения раны бывают:

• поверхностные — повреждаются кожа и слизистая оболочка;
• глубокие — повреждение сосудов, нервов, костей;
• проникающие — в брюшную полость, грудную клетку, череп.

Раны могут быть огнестрельными, резаными, рублеными, колотыми, ушибленными, размозженными, рваными, укушенными.

Огнестрельные раны возникают в результате пулевого или осколочного ранения. Они могут быть сквозными, когда имеются входное и выходное раневые отверстия; слепыми, когда пуля или осколок застревают в тканях, и касательными, при которых пуля или осколок, пролетая по касательной, повреждает кожу и мягкие ткани, не застревая в них.

Резаные и колотые раны имеют малую зону повреждения, ровные края; стенки ран сохраняют жизнеспособность, сильно кровоточат, в меньшей степени, чем другие, подвергаются инфицированию.

Колотые проникающие раны при небольшой зоне повреждения кожи или слизистой могут быть значительной глубины и представляют большую опасность в связи с возможностью повреждения внутренних органов и заноса в них инфекции, следствием чего может явиться перитонит и сепсис.

Рубленые раны имеют неодинаковую глубину, сопровождаются ушибом и размозжением мягких тканей.
Ушибленные, рваные и размозженные раны характеризуются сложной формой, неровными краями, пропитаны кровью, омертвленными тканями на значительном протяжении, в них создаются благоприятные условия для развития инфекции.

Рваные раны возникают при грубом механическом воздействии, часто сопровождаются отслойкой лоскутов кожи, повреждением сухожилий, мышц и сосудов, подвергаются сильному загрязнению.

Укушенные раны всегда инфицированы слюной.

Все раны, кроме операционных, считаются первично инфицированными. Микробы в рану попадают вместе с ранящим предметом, замлей, кусками одежды, воздухом и при прикосновении к ней руками.

Условия, способствующие развитию микробов в ране: нарушение оттока содержимого из раны, плохое кровоснабжение, наличие кровяных сгустков, наличие нежизнеспособных, отмирающих тканей, ослабление организма.
Наименее подвержены инфекции резаные, колотые и рубленые раны.

Признаки воспаления в ране: припухлость, покраснение, боль, нарушение функции органа.
Микробы, попавшие в рану, могут вызвать ее нагноение, такое осложнение, как рожистое воспаление. Наиболее опасно попадание в рану микробов, развивающихся при отсутствии воздуха и вызывающих анаэробную инфекцию (газовую гангрену). Другими опасным осложнением ран является их заражение возбудителем столбняка. С целью его профилактики при всех ранениях, сопровождающихся загрязнением, особенно землей, а также при размозжении тканей раненому вводят очищенный противостолбнячный анатоксин или противостолбнячную сыворотку.

При проникающих ранениях груди возникает пневмоторакс (поступление воздуха в плевральную полость), возможно повреждение внутренних органов грудной клетки.

Пневмоторакс может быть наружным, при котором плевральная полость сообщается с атмосферой через рану грудной стенки, и внутренним, когда повреждается легочная ткань и бронхи, а воздух из плевральной полости проходит в трахею. Различают также открытый и закрытый пневмоторакс. При открытом пневмотораксе воздух в момент вдоха заполняет плевральную полость, а при выходе выходит из нее. При закрытом пневмотораксе попавший в плевральную полость воздух не сообщается с атмосферой и со временем рассасывается.

Наибольшую опасность представляет клапанный пневмоторакс, при котором воздух в момент вдоха поступает в плевральную полость, а при выходе из-за смещения тканей в ране и ее закрытия не выходит наружу. В этом случае возникает напряженный пневмоторакс, вызывающий вдавление сосудов и сердца, нарушение сердечной деятельности, появляется подкожная эмфизема. Если повреждается ткань легкого, то у пострадавшего отмечается кровохарканье, кровотечение в плевральную полость (гемоторакс), а иногда через ротовую и носовую полости.

При проникающих ранениях груди могут повреждаться диафрагма (грудобрюшная перегородка) и внутренние органы живота. Одновременные повреждения внутренних органов грудной и брюшной полости особенно опасны для жизни пострадавших.
Проникающие ранения живота могут быть с повреждением и без повреждения внутренних органов: печени, желудка, кишечника, почек и др., с их выпадением или без выпадения из брюшной полости. Признаками проникающих ранений живота, кроме раны, являются, наличие в нем различных болей, напряжение мышц брюшной стенки, вздутие живота, жажда, сухость во рту. Повреждение внутренних органов брюшной полости может быть и при отсутствии раны, в случаях закрытых травм живота.

К травмам можно отнести ушибы различных участков тела, растяжения (порывы) мышц и связок, вывихи суставов, переломы костей (открытые, закрытые), ожоги и обморожения различной степени.

Переломы костей могут произойти в результате сильного удара, падения, воздействия боеприпаса и т.д.
Различают закрытые переломы, когда кость сломана, но целость кожи на месте перелома не нарушена, и открытые переломы, когда в области перелома имеется рана.

Ожоги — это повреждения, вызванные термическим действием высокой температуры (пламя, горячий пар, кипяток) или едких химических веществ (крепкие кислоты, щелочи).
Различают ожоги:

• I степени, когда на обожженном месте имеется покраснение и чувствуется боль;
• II степени, когда на месте ожога появляются пузыри;
• III степени, характеризуется омертвением верхних слоев кожи;
• при IV степени поражается не только кожа, но и ткани: сухожилия, мышцы, кости.

Ожоги любой степени площадью более 30% поверхности тела опасны для жизни.

Особый вид имеют раны, при которых ранение нанесено взрывными или разрывными пулями, пулями большого калибра с тонкостенными латунными оболочками, обладающими большим количеством оборотов вокруг оси, а также пулями, длина которых непропорциональна их диаметру. В последнем случае пуля во время полета кувыркается и ранение, наносимое ею, надлежит рассматривать, по характеру и объему разрушения, как близкое осколочному.
Взрывные и разрывные пули близки по своему действию на ткани. Первые, снабженные ударником и капсулем и начиненные взрывчатым веществом, представляют собой в миниатюре артснаряд, взрывающийся в глубине тканей, после проникания через покровы, пробиваемые так же, как обычной пулей.
При малом входном отверстии разрушения тканей такими нулями в глубине бывают ужасны, и, конечно, раны у выходного отверстия обычно очень велики.
Разрывные пули („дум-дум"), благодаря насечке на конце их или полой верхушке, деформируются при встрече даже с лишь относительно плотными тканями и действуют затем так же, как осколок снаряда.
Пули большого калибра с тонкостенной латунной или мельхиоровой оболочкой, при определенной силе и скорости вращения в полете, обладают такими соотношениями прочности оболочки, что последняя, встречая сопротивление по касательной — будь то кость или хорошо выраженное сухожилие,—не выдерживает и разрывается на мелкие части. При этом нередко свинцовая часть пули продолжает свой полет и рана выходного отверстия имеет сравнительно малые размеры, а куски оболочки остаются в глубине раневого канала, среди сильно поврежденных тканей.
В зависимости от того, какую поступательную скорость и, следовательно, какую живую силу сохранила пуля (роль расстояния), какие препятствия со стороны тканей она встретила на своем пути и как относится раневой канал к данной области тела, ранение может быть касательным, сквозным или слепым, проникающим в полость тела или непроникающим.
Диагностическая характеристика этих состояний очень важна для показаний к вмешательству: слепые ранения и проникающие, как протекающие наиболее тяжело вследствие инфицирования или возможных разрушений полостных органов, при трудности диагноза (где остановился снаряд и в какие области прошел), требуют особого к себе внимания и, при сортировке, должны быть выделяемы особо.
Касательные ранения обычно не относятся к числу тяжелых или сложных, за исключением, однако, касательных ранений черепа, грудной клетки и живота. В этих случаях внимание хирурга должно быть обращено как на общее состояние раненого, так « на состояние органов этих полостей, потому что и при непроникающих ранениях по касательной могут быть и бывают серьез ные повреждения мозга, легких, полых и паренхиматозных органов брюшной полости.
Анатомическое обозначение диагноза ранения должно заканчиваться указанием области тела, в которой, или в которых находятся раны входного и выходного отверстий.
Встречаются трудности в указании анатомической области, если имеется несколько ран в различных частях тела. При этом ранения могут быть причинены одновременно или разновременно в нескольких областях многими снарядами (осколки, пули) или один снаряд может причинить повреждения в нескольких областях, пронизав их. В этих случаях указывается наиболее тяжелое ранение, причем помечается, что имеется множественное или комбинированное ранение. Под множественным ранением понимается ранение, причиненное многими снарядами в нескольких областях тела, а под комбинированным (сочетанным) — ранение, причиненное одним снарядом в нескольких областях тела.
Значение в классификации повреждений признаков нарушения целости кости и необходимость указаний на наличие или отсутствие повреждения кости очевидно и не нуждается в пояснениях.
Ранения холодным оружием в современной войне встречаются редко; они составляют десятую долю процента огнестрельных. Колотые, резаные и рубленые раны могут быть причинены самым разнообразным оружием. Если последнее острое, то раны резаные и рубленые мало отличаются друг от друга: они имеют вид линейных ран той или иной глубины. Если оружие тупое, то рана получает вид ушибленной; края ее могут быть размозжены и разорваны в той или иной степени. В редких случаях тупое оружие может нанести линейную рану с ровными, мало ушибленными на вид краями. Это можно наблюдать при повреждениях покровов черепа и вообще мягких тканей в тех областях, где они располагаются прямо на кости (например передне-внутренняя поверхность и гребешок большой берцовой кости).
Колотые раны могут быть весьма сложными в зависимости от того, в какой области и на какую глубину проникло оружие. Вообще говоря, холодное оружие менее травматизирует ткани, чем огнестрельное, а линейные — резаные и рубленые — раны заживают более гладко, чем рваные, рвано-ушибленные и размозженные'.
Как теоретические соображения, так и практический опыт первичной обработки и лечения ран показали, что наиболее существенным образом влияет на ход заживления раны состояние раневых краев, т. е. тех участков ткани, откуда идет регенерация. Степень и характер одновременного с нанесением раны повреждения раневых краев обусловливают не только продолжительность заживления и функциональную ценность реставрирующейся ткани, но и предрасположение раны к восприятию инфекции. Чем больше эти повреждения, чем слабее жизнеспособность тканей раны, тем легче возникновение инфекции. Особо неблагоприятные условия создаются при омертвении ткани, так как, при наличии омертвения, необходимо предварительное отторжение омертвевших участков, и лишь затем возможно последующее заживление. Совершенно отдельно приходится трактовать раны, где, наряду с травматическим фактором, воздействовало и какое-либо иное вредное начало, например термическое, электрическое или химическое. Из последних в военное время приобретают значительный интерес и значение раны, отравленные БОВ. Эти ранения нередко получают название смешанных ран (миксты). Наконец к той же группе комбинированного с травмой воздействия иного вредного момента относятся отравленные раны от укуса ядовитых животных и инфицированные раны (о последних см. ниже).
Непосредственным следствием ранения, а следовательно и признаками раны, являются: зияние раневых краев, кровотечение, боль.
Зияние раны зависит от сокращения входящих в состав ткани элементов, обладающих способностью сокращения, главным образом мышечных и эластических волокон. В некоторых случаях зияние раны может быть увеличено тем дефектом ткани, который образуется при ранении.
Зияние раны стоит в зависимости от количества способных к сокращению элементов на месте ранения и от направления раны. Ткани, совершенно лишенные сокращающихся элементов, не зияют вовсе, например кость, хрящ и пр.; раневая щель в них зависит от раздавливания и раздвигания раневых краев орудием ранения. В случае расхождения отломков кости причина лежит в прикрепляющихся к костям мышцах (например расхождение раны раtеllае). Величина зияния в сильной степени зависит от направления сокращающихся волокон в ране: наибольшее зияние получается при 'поперечном разрезе и наименьшее при продольном, параллельном ходу волокон; это явление заметнее всего на мышцах, которые при продольном разрезе вовсе не зияют, а при поперечном расходятся иногда на значительное расстояние. Ход волокон в коже был изучен Langer'ом с точки зрения нанесения хирургических разрезов с учетом зияния операционной раны. Состояние раневых краев также обусловливает собой зияние: так, размозженная мышца даже при поперечном разрезе перестает зиять из-за потери сократительной способности.
Кровотечение при ранении зависит от повреждения кровеносных сосудов. Кровотечение может отсутствовать только при небольших ранах на совершенно бессосудистых областях (склера). Степень кровотечения из ран зависит от характера пораненных сосудов, их калибров и количества. Опять-таки резаные и рубленые раны кровоточат наиболее обильно в силу более полного разделения сосуда. В ранах без полости (колотых, узких, огнестрельных) кровотечение легко останавливается от сдавления окружающими тканями. Раны ушибленные и рваные кровоточат меньше вследствие размозжения сосудов, при котором происходит разрыв оболочек сосуда не на одном уровне и заворачивание внутрь intimae; при этих условиях калибр сосуда уменьшается, и тромб легче, образуется на обрывках раздавленной ткани оболочек.
Весь вопрос о кровотечении, о его самопроизвольной и искусственной остановке и о борьбе с кровопотерями представляет собой целый достаточно обособленный отдел и рассматривается отдельно ниже.
Боль в ране зависит от степени развития чувствительных нервов в области ранения и от протяженности их повреждения. Естественно, что нанесение раны в области, богатой разветвлением чувствительных нервов, как то: пальцы, лицо, область anus'а и половых органов — весьма болезненно, тогда как области спины и шеи менее болезненны. Наибольшая интенсивность болевых ощущений совпадает с моментом нанесения раны и непосредственно после него; затем боли постепенно успокаиваются и обычно в течение 1—2 суток заменяются болезненностью, т. е. ощущением боли при действии какого-либо дополнительного раздражителя, например при ощупывании, надавливании, резком сокращении близлежащей мускулатуры — кашле, чихании и пр.
Хотя чувствительность различных тканей и органов различна и имеется не малое количество участков, вовсе лишенных болевой чувствительности (например желудок, кишки, мозг), однако при ране, в силу поражения покровов, боли наблюдаются всегда и представляют собой результат общего повреждения нервов всех слоев, захваченных повреждением. Лишь в редких случаях, при очень сильных воздействиях, сопровождающихся размозжением и ушибами, наблюдается потеря всякой чувствительности и чувства боли в области раны. Это явление называется местным шоком. Общее сильное возбуждение пострадавшего, его сильный испуг могут иногда в течение некоторого времени настолько затемнять местные ощущения от повреждения, что пострадавший их не замечает и начинает ощущать боль, только убедившись в наличии раны.
Постепенное падение чувства боли после ранения является настолько характерным, что если боль сохраняется или с течением времени начинает даже усиливаться, то это служит признаком возникновения какого-либо нового раздражителя, чаще всего инфекции раны.

* До этого места написано редактором проф. П. А. Куприяновы и, дальше — проф. С. С. Гирголавом.

** Дальнейшее (до стр. 11, где поставлен значок1) написано редактором П. А. Куприяновым.

баннеры

Все огнестрельные раны первично загрязнены различными микробными ассоциациями, в том числе анаэробными. Незашитая рана заживает вторичным натяжением с образованием грануляций. К развитию раневой инфекции предрасполагает наложение первичных швов после нерадикально произведенной хирургической обработки. Нерадикально произведенная хирургическая обработка огнестрельной раны характеризуется недостаточно рациональным рассечением раны, оставлением нераскрытыми фасциальных футляров, нежизнеспособных тканей, инородных тел, осколков снарядов, свободных костных отломков, а также плохим гемостазом. Развитие гнойной раневой инфекции может вести выраженной деформации конечностей. Имеют значения также нарушения не только общей защитной реакции организма, но и местного раневого иммунитета, когда изменяется восприимчивость тканей к микрофлоре. Ее состав, а также количество микробов в ране играют важную роль в возникновении и течении инфекционного процесса.

Видовой состав микрофлоры раны часто меняется. Около 80% микробов, высеянных из раны, являются антибиотикоустойчивыми. Демаркационный барьер, образуемый на границе живых и мертвых тканей, часто препятствует распространению микробов вглубь живых тканей и приводит к ограниченному нагноению с последующим постепенным заживлением раны вторичным натяжением.

Присутствие микробов в ране, заживающей вторичным натяжением, всегда таит опасность распространения инфекции за линию демаркационного воспаления в жизнеспособные ткани по ходу раневого канала и создает угрозу прогрессирования гнойно-воспалительного процесса с развитием как местной, так и общей гнойной инфекции. В системе комплексного лечении раневой инфекции ведущее значение имеет хирургическое вмешательство.

Раневая инфекция – инфекционный процесс, развивающийся в живых тканях, окружающих рану, под воздействием микробов, проникших в нее в момент ранения и через некоторое время сопровождается повреждением и гибелью клеточных структур с формированием новых очагов некроза и клинически выраженной общей реакцией организма.

Варианты (в зависимости от уровня повреждения):

1. Клеточный и тканевой (первичные очаги повреждения).
2. Органно-системный (органы и системы на дистанции от первичного очага).
3. Организменный (генерализованные формы инфекции, поражающие организм в целом).

Острые формы:

1. Аэробная (гнойная) инфекция

а) нагноение раны

б) раневая инфекция

– абсцесс раневого канала, полости, органа;

— околораневая флегмона (в форме целлюлита, миозита, фасциита, остита или их сочетаний).

б) полимикробные (синергические) инфекции.

Хронические формы:

а) мягких тканей (возникшие вследствие длительного существования гнойных полостей, содержащих костные и/или мягкотканные секвестры; инородные тела).

б) пролежни (возникшие вследствие длительного нарушения трофики тканей).

1. Хроническая раневая инфекция (открытые, закрытые и свищевые формы):

1. Хронические полимикробные инфекции:

а) прогрессирующая синергическая бактериальная гангрена;

б) хроническая пробуравливающая язва.

ІІ. Висцеральные инфекционные осложнения – развиваются на дистанции от первичного очага.

1. ЦНС: (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит)
2. Органы дыхания: (трахеобронхит, пневмония)
3. Сердечно-сосудистая система: (тромбофлебит, миокардит, эндокардит).
4. Желудочно-кишечный тракт: (панкреатит, холецистит).
5. Мочевыводящая система: (нефрит, пиелонефрит, цистит, уретрит)
6. Системные поражения соединительной ткани: (плеврит, синовиит, полиартрит, асцит, перикардит).

ІІІ. Генерализованые инфекционные осложнения – утрата организмом способности локализовать и подавить возбудителей раневой инфекции за пределами инфекционного очага.

1. Сепсис.
2. Тяжелый сепсис (в т.ч. разлитой перитонит).
3. Септический шок.

Развитие инфекционного осложнения

1. Наличие в области раны пяти классических признаков воспаления: боль, гиперемия, отек, повышение температуры, нарушение функции.
2. Манифестация синдрома системного воспалительного процесса (ССВО).
3. Сочетание первых и вторых признаков. Первый вариант клинических проявлений соответствует местным инфекционным осложнениям. При втором необходима диагностика конкретной формы висцеральных инфекционных осложнений, и высока вероятность развития сепсиса.

Третий вариант однозначно характеризуется как сепсис.

Помощь на этапах медицинской эвакуации

1. Предотвращение вторичного микробного заражения.
2. Устранение ишемии ткани в окружности раны.
3. Предотвращение распространения и подавление возбудителей в ране.

Первая и доврачебная помощь

В желтой зоне для профилактики раневой инфекции особо важными являются:

1. Наложение асептической повязки с помощью израильского бандажа или ИПП.
2. Применение щадящих способов остановки кровотечения с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей.
3. Транспортная иммобилизация, в т.ч. при повреждениях мягких тканей.
4. Пероральный прием антибиотиков из индивидуальной аптечки.

Первая врачебная помощь

(мероприятия, направленные на предупреждение инфекционных осложнений ранений):

1. Исправление или смена сбившихся асептических повязок.
2. Паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков.
3. Замена жгута на другой способ временной остановки кровотечения для снижения ишемии конечности.
4. Иммобилизация поврежденной конечности табельными средствами (гипсовые лонгеты, шины).

Хирургические методы лечения местных инфекционных осложнений ранений:

1. Вторичная хирургическая обработка (ВХО) раны (по вторичным показаниям).
2. Полноценное дренирование.
3. Раннее закрытие раневой поверхности.

Особенности ВХО раны:

1. Применение при хирургической обработке ран, осложненных инфекцией, общего или регионарного обезболивания.

При обширных инфицированных ранах местная анестезия не может создать обезболивания, достаточного для удаления всех нежизнеспособных тканей, дренирования раны, фасциотомии и наложения швов.

1. Рассечение раны должно включать широкое раскрытие фасциальных футляров, не только позволяющее хорошо рассмотреть рану, но и обеспечивающее восстановление жизнеспособных тканей и улучшения их кровообращения.
2. Иссечение является основным содержанием ВХО. Цель – обеспечить удаление из раны некротических и нежизнеспособных тканей.

Объем иссечения определяется:

1. Границами некроза.
2. Границами гнойного серозного воспаления.
3. Видом и функциональной значимостью пораженных тканей.
4. Анатомической и функциональной целесообразностью.
5. Возможностями сохранения тканей, пораженных раневой инфекцией, с помощью консервативного лечения.
6. Состоянием раненого.

Подлежат безусловному удалению помимо мертвых тканей пораженные инфекционным процессом плотная соединительная ткань (участки сухожилий, фасций), хрящевая ткань и кость. Инфекционный процесс в этих тканях консервативными способами остановить нельзя.

1. Максимальное устранение условий для колонизации и размножения микроорганизмов, подавление возбудителей раневой инфекции путем:

а) создания тканевых барьеров (кожных, мышечных) между внешней средой и тканями со слабой устойчивостью к инфекции.

б) тщательным гемостазом с предотвращением образования гематом, замкнутых пространств. Необходимо предельно сберегательное отношение к коже и стремление при первой возможности к восстановлению кожного покрова.

1. Стремление к раннему закрытию ран. Непременным условием прекращения местного инфекционного процесса является восстановление покровных тканей как барьера между внешней и внутренней средой.
2. Дренирование ран при ВХО:

Пассивное дренирование – использование марлевых тампонов и трубчатых дренажей различных диаметров. Применяется лишь при лечении ран с минимальными признаками раневой инфекции. Для лечения ран, осложненных раневой инфекцией, методы пассивного дренирования малоэффективны и нередко наносят прямой вред раненому, т.к. быстро сопровождаются прекращением оттока раневого отделяемого вследствие физически-химических свойств гноя.

Активное дренирование. Заключается в сочетании:

• Аспирации отделяемого из раневой полости.
• Постоянное промывание полости и раны.
• Прямое воздействие на раневую микрофлору и стенки раневой полости с помощью вводимых антибиотиков, антисептиков и протеолитических препаратов. Наиболее эффективны при лечении гнойной раны силиконовые двухпросветные трубчатые дренажи или несколько однопросветных дренажей, обеспечивающих активное дренирование.

При любом способе дренирования трубку следует помещать точно по дну гнойной полости и выводить ее через самый низкий участок гнойного очага. Важным моментом является подведение дренирующих элементов через отдельные проколы, вне кожной раны, т.к. здоровые ткани более устойчивы к инородному телу (дренажу) и дают меньше осложнений.

Показание к наложению швов:

ВВЕДЕНИЕ

Раны - это повреждения с нарушением целостности кожи и слизистых и глубжерасположенных тканей или органов. Раны могут быть поверхностными и глубокими. Последние могут осложняться повреждением сосудов, нервов, сухожилий, костей, внутренних органов и даже могут проникать в полости (суставную, грудную, брюшную). Проникающие ранения имеют более тяжелый прогноз в сравнении с непроникающими.

Все раны (кроме операционных) являются инфицированными, а при попадании в них ядов, радиации, отравляющих веществ - осложненными.
Различают раны колотые, резаные, ушибленные, рваные, разможженные, огнестрельные, укушенные, рубленые. Форма и величина ранящего предмета определяют степень травматичности окружающих тканей, что влияет на состояние организма и длительность заживления.

Колотая рана (нож, штык, игла) имеет глубокий раневой канал с ровными краями, но смещение тканей придает ему извилистость. Опасность колотых ран заключается в возможном повреждении внутренних органов при трудности диагностирования.

Резаные раны (нож, бритва, скальпель) тоже имеют ровные края и могут быть большой глубины.

Рубленые раны (острый тяжелый предмет) обширнее резаных, часто с повреждением костей. Края раны немного разможжены.

Ушибленные (молоток, камень) раны имеют неровные, пропитанные кровью края с наклонностью к некрозу ввиду нарушения трофики из-за повреждения сосудов. Это способствует развитию микробов.

Огнестрельные раны обычно имеют два отверстия: входное и выходное, т. е. являются сквозными, но могут быть слепыми (без выходного отверстия) или касательными, т. е. поверхностными. В раневой канал могут проникать частицы одежды, земли, кожи, что вызывает нагноение тканей. Огнестрельные раны могут проходить одновременно через несколько органов и полостей.

Симптомы ран: расхождение краев тканей (зияние), боль, кровотечение, нарушение функций поврежденной области. Выраженность боли зависит от чувствительности области поражения (наибольшая - при повреждении промежности, языка, зубов), ее обширности. В ходе заживления боль уменьшается. Если этого не происходит, значит в ране развивается инфекция. Раневой симптомокомплекс сопровождается общей реакцией организма, возможны тяжелейшие осложнения (шок, обморок, смерть).

Выраженность кровотечения зависит от характера раны. Раны головы, как правило, обильно кровоточат, т.к. здесь расположено много кровеносных сосудов и они не спадаются при повреждении. Раны черепа чаще бывают скальпированными, ввиду того, что кожа и подлежащие ткани значительно смещены.
В момент возникновения раны в нее попадают и размножаются микробы (первичное инфицирование). При обработке раны нестерильными инструментами, грязными руками или с током крови из другого органа (воспаленные миндалины, кариозные зубы, воспаление ушей и других органов) в нее также попадают микробы (вторичное инфицирование).

Первая помощь при ранениях

Первая помощь при ранениях начинается с остановки кровотечения, затем необходимо защитить рану от загрязнения и инфицирования.
Следует вымыть руки, обработать их антисептиком (см. раздел "Антисептика"),обработать кожу вокруг раны имеющимся антисептическим веществом (спирт, водка, бензин, 3 % раствор перекиси водорода, раствор перманганата калия и др.). На рану следует наложить асептическую повязку, стараясь не касаться руками тех ее частей, которые обращены к ране.

Из раны следует удалить лежащие поверхностно инородные тела путем промывания ее антисептическим средством (лучше перекисью водорода), но не следует промывать рану водой (из-за опасности инфицирования) или прижигающим антисептиком (ввиду развития некроза, что осложняет заживление).

Не следует присыпать рану порошком, накладывать на нее мазь, вату, поскольку эти методы способствуют вторичному инфицированию и осложняют заживление.

Если имеются множественные или обширные раны на конечности, то ее необходимо обездвижить и обеспечить быструю перевозку в лечебное учреждение.

Раны мягких тканей головы могут сочетаться с повреждением мозга в виде сотрясения, ушиба, сдавления. В этом случае пациента следует уложить, обеспечить холодную грелку на голову, успокоить и транспортировать в стационар.

Раны шеи, грудной клетки опасны повреждением крупных сосудов, нервов, жизненно важных органов, полостей.

При проникающем ранении груди в плевральную полость попадает воздух при дыхании (открытый пневмоторакс), сдавливает органы грудной клетки, возможно возникновение шока. Следует немедленно закрыть рану путем наложения лейкопластыря (в виде черепицы), давящей повязки с воздухонепроницаемой пленкой и провести противошоковые мероприятия. Транспортировка возможна в полусидячем положении. При проникающих ранах брюшной полости следует закрыть рану стерильной повязкой. При выпадении органов их не вправлять, а наложить поверх них стерильную марлю, обложить ватой и зафиксировать бинтовой повязкой. Немедленно провести противошоковые мероприятия (кроме питья) и транспортировать лежа на спине с согнутыми в коленях ногами и приподнятым верхним концом. При любых видах повреждений необходимо уметь накладывать различные повязки.

Повязки

Повязка - это специальным образом наложенный и закрепленный перевязочный материал. Раздел медицины, изучающий цели, способы, виды наложения повязок называется десмургией.

В зависимости от цели различают повязки:

• защитные;
  
• давящие;
  
• иммобилизующие;
  
• с вытяжением;
  
• закрывающие полость (окклюзивные);
  
• корригирующие (исправляющие положение).
  

Кроме того, повязки подразделяют на мягкие (из марли, эластичных бинтов, сетчато-трубчатых бинтов) и жесткие (пластмасса, клей, крахмал, гипс, дерево, металл).

По характеру фиксации на теле различают повязки: клеевые, косыночные, бинтовые, пращевидные. В качестве клея используют клеол, медицинский клей, бактерицидный лейкопластырь. Клей наносят чаще всего на поверхностное повреждение кожи.

Косыночная повязка накладывается из косынки (треугольный лоскут), концы которой завязывают узлом или закрепляют булавкой. Стандартная косынка имеет размеры 135ґ100ґ100 см.

Пращевидные повязки накладывают на нос, верхнюю губу, затылок и т. д. из полосы бинта длиной 75. 80 см, который разрезается продольно с обоих концов, чтобы в середине осталась часть ткани 15. 20 см, накладываемая на защищаемую часть тела, чаще - выступающую: нос, затылок, подбородок и др., концы же завязывают перекрестом верхних с нижними концами.

Контурные повязки специально выкраивают по форме контура поврежденной части тела и фиксируют пришитыми тесемками.

Бинтовые повязки чаще всего накладывают из марлевых бинтов, которые бывают разной ширины: менее 5 см (для пальцев), 7. 10 см (для шеи, головы, предплечья, голени), 10. 20 см (для крупных частей тела).

Бинтуемой части тела должно быть придано положение, которое является оптимальным для предупреждения возможных осложнений (облегчение боли, профилактика тугоподвижности). Поэтому нижняя конечность сгибается под прямым углом в голеностопе и слегка сгибается в колене. Рука должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом, кисть слегка разогнута, большой палец противопоставлен остальным.
Бинтование проводят обеими руками (рис. 12), используя методику наложения какой-либо типовой повязки. Необходимо одновременно наблюдать за пациентом: выражение боли на его лице означает необходимость изменения бинтования (ослабить туры, изменить направление). Слишком тугое бинтование нарушает кровоток, возможно появление пульсирующей боли, цианоза), осложняется заживление.

Последующий тур должен перекрывать предыдущий наполовину или на две трети, а конец бинта следует фиксировать на здоровом участке тела.

К типовым повязкам относятся:

• круговая (последующий тур полностью покрывает предыдущий; применяют на лбу, животе);
  
• спиральная (туры бинта идут снизу вверх по спирали, перекрывая предыдущий на 2/3. Такая повязка начинается с круговой повязки, которую накладывают на участок тела одинаковой толщины). Если толщина участка тела неодинакова, то накладывается спиральная повязка с перегибом;
  
• восьмиобразная повязка накладывается на сложные части тела (затылок, плечевой сустав, промежность). Ее разновидностями являются колосовидная сходящаяся и расходящаяся;
  
• возвращающаяся повязка накладывается на культю, пальцы и другие части тела. Перегиб под прямым углом фиксируется прямыми турами.
  

Умение накладывать повязки (см. рис. 12, 13 и приложение 3) позволяет быстро и качественно оказать ПП, уменьшая возможность осложнений, улучшая прогноз для пострадавшего.

Удобными для повязок являются сетчато-трубчатые бинты, которые фиксируют повязки на любой части тела, не нарушая кровоток и подвижность в суставах, т. к. эти повязки легко растяжимы. Такие бинты выпускаются семи размеров (от № 1 - на мелкие части тела детей до № 7 - на грудь, живот и прочие части тела взрослого).
Техника наложения повязок на отдельные части тела изложена в приложении 3.