Неврологические проявления при системной красной волчанке

Поражение нервной системы при системной красной волчанке

В работе представлен анализ клинико-неврологического, электроэнцефалографического и нейровизуализационного исследования пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Обследовано 105 женщин в возрасте от 15 до 55 лет, находящихся на лечении в неврологических, ревматологическом и нефрологическом отделениях ДОКТМО. В результате проведенного исследования признаки органических изменений со стороны нервной системы диагностированы у 81,9 % больных (86 человек). Описаны неврологические осложнения СКВ, которые отличались выраженным клиническим полиморфизмом. Это делает целесообразным консультирование всех больных СКВ неврологом для раннего выявления и профилактики тяжелых неврологических осложнений у больных СКВ.

Системная красная волчанка, нервная система, нейролюпус.

Системная красная волчанка (СКВ) — тяжелое диффузное заболевание соединительной ткани, поражающее чаще молодых женщин и ведущее к стойкой потере трудоспособности [1]. Распространенность СКВ в разных регионах Украины составляет 10–30 на 100 тыс. населения [1], причем в последние годы наблюдается рост численности таких больных [5]. Социально-экономический ущерб в связи с утратой трудоспособности при СКВ постоянно увеличивается, а результаты лечения болезни зачастую остаются неудовлетворительными, прогноз — неблагоприятным [3]. В мире ежегодно умирают до 6 больных СКВ на 1 млн населения [10, 13], а 10-летняя выживаемость составляет 60 % [9, 11]. Следует отметить, что каждое обострение СКВ угрожает развитием тяжелых осложнений, к которым относится и поражение нервной системы [1]. Неврологические нарушения [8, 12] часто являются первыми и достаточно долго единственными признаками СКВ. Нейролюпус, по данным разных авторов, наблюдается у 25–75 % больных [8, 12]. К сожалению, консультации неврологами больных СКВ проводятся еще недостаточно широко. В результате многие больные не получают адекватной терапии, а у ряда пациентов первые признаки СКВ в виде нейролюпуса вообще остаются незамеченными. Увеличивающаяся распространенность СКВ с поражением нервной системы, высокая инвалидизация таких больных и недостаточно удовлетворительные результаты лечения обусловливают необходимость улучшения качества ранней диагностики нейролюпуса и повышения эффективности лечебных мероприятий.

Цель исследования — изучить особенности клинических проявлений поражения нервной системы у больных СКВ.

Под наблюдением находились 105 женщин в возрасте от 15 до 55 лет (в среднем 34,8 ± 1,2 года), страдающих СКВ. Длительность заболевания составила 7,0 ± 2,6 года. Острое течение СКВ констатировано в 4,8 % случаев, подострое — в 33,3 %, хроническое — в 61,9 %. I, II и III степени активности болезни имели место соответственно у 32,4, 34,3 и 33,3 % больных. Все пациенты находились на обследовании и лечении в неврологических, ревматологическом и нефрологическом отделениях Донецкого областного клинического территориального объединения (ДОКТМО). Диагностика СКВ проводилась ревматологами согласно критериям Американской ревматологической ассоциации (1987) [2].
Для выявления неврологических расстройств у больных СКВ проводилось детальное исследование неврологического статуса [7]. Для оценки состояния вегетативной нервной системы выполняли определение вегетативного тонуса, вегетативной реактивности и обеспеченности деятельности по общепринятым методикам [7]. Пациентам выполняли электроэнцефалографию (ЭЭГ), для нейровизуализации головного мозга проводили аксиальную компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Статистическая обработка полученных результатов исследований проведена на компьютере с помощью программ Microsoft Excel, Stadia.6.1/prof и Statistica.

Из 105 находящихся под наблюдением женщин, страдающих СКВ, признаки органических изменений со стороны нервной системы диагностированы у 86 пациенток (81,9 %). У большинства больных — 82 (78,1 %) отмечались симптомы вовлечения вегетативной нервной системы. Нарушения со стороны центральной нервной системы (ЦНС) отмечены у 47 больных (44,8 %), периферической нервной системы (ПНС) — у 5 пациенток (4,8 %). В 34 (32,4 %) наблюдениях нами установлены симптомы сочетанного поражения как ЦНС, так и ПНС (табл. 1) [6].

Клиника поражения ЦНС характеризовалась как клинически очерченными неврологическими синдромами, так и легкой рассеянной неврологической симптоматикой. Наиболее часто у больных СКВ выявлялись признаки диффузного энцефаломиелита — в 34 наблюдениях (32,4 %). Неврологический статус больных характеризовался асимметричным повышением сухожильных рефлексов (72 %), появлением патологических кистевых и стопных рефлексов (38,8 %), асимметрией лицевой иннервации (83,2 %), ослаблением конвергенции глазных яблок, установочным нистагмом, координаторными нарушениями (затруднение при выполнении пальценосовой и пяточноколенной проб), симптомами спинального автоматизма (Маккартни, Раздольского, Фостера) — 32,3 %, тазовыми нарушениями в виде императивных позывов к мочеиспусканию и задержки мочи (8,1 %). В клинической картине у данных больных имели место проявления, схожие с рассеянным склерозом, что требовало проведения тщательной дифференциальной диагностики. У этих больных отмечено сочетание пирамидного и мозжечкового синдромов. Изменения в рефлекторной сфере отмечены у всех больных, однако двигательные нарушения были выявлены только у 11 больных: в виде умеренного нижнего парапареза — у 7 человек, умеренного тетрапареза — у 4 больных. Степень снижения мышечной силы у больных с нижним парапарезом составляла: у 4 больных — 3 балла, у 3 — 3–4 балла по шестибалльной шкале определения мышечной силы [13]. У больных с тетрапарезом снижение мышечной силы было более выражено в ногах, чем в руках, и составило соответственно 3–4 балла в ногах и 2–3 балла в руках. Следует отметить, что при наличии симптомов центрального пареза повышение мышечного тонуса отмечено только у половины больных с двигательными нарушениями, что, по-видимому, связано с многоуровневым и многоочаговым поражением ЦНС.

Достаточно частым проявлением церебрального нейролюпуса были эпилептические приступы. Они наблюдались у 7 пациенток (6,7 %). Приступы характеризовались полиморфизмом: в 4 наблюдениях — генерализованные тонико-клонические, в 1 случае — миоклонические приступы и у 2 больных — простые парциальные припадки с моторными и сенсорными симптомами. При изучении преморбидного анамнеза у этих больных начиная с детского возраста не было указаний на наличие эпилептических приступов и других пароксизмальных состояний, что позволяет предположить их непосредственную связь с СКВ. Во всех случаях эпилептические припадки возникли на первом-втором году заболевания, что позволяет расценить их как следствие церебрального васкулита. У 2 больных васкулит сочетался с артериальной гипертензией, а у 1 пациентки — с признаками хронической почечной недостаточности.

У 3 больных (2,9 %) в клинической картине доминировал гиперкинетический синдром, что требовало проведения дифференциальной диагностики с хореей Сиденгама. Такая клиническая картина наблюдалась у 2 молодых женщин (25 и 28 лет) с невысокой (по лабораторным показателям) активностью СКВ. В одном случае у больной 50 лет с длительным анамнезом СКВ и артериальной гипертензии отмечался акинетико-ригидный синдром. Несмотря на то что гиперкинетический синдром в структуре поражений нервной системы при СКВ диагностирован в небольшом проценте случаев, его особенностью была значительная выраженность неврологической симптоматики.

Наиболее тяжелый вариант нейролюпуса с развитием инсульта возник в 4 случаях (3,8 %) с острым церебральным волчаночным васкулитом. В двух случаях — в бассейне правой средней мозговой артерии (СМА), в 1 случае — в бассейне левой СМА, в одном случае был диагностирован инсульт в корковых ветвях левой СМА с обратимым неврологическим дефицитом, который регрессировал в течение 3 недель (малый инсульт). Следует отметить, что указанная симптоматика у больных СКВ развивалась на фоне высокой активности заболевания.

Из 5 случаев (4,8 %) изолированного поражения ПНС у 3 больных имели место проявления хронической сенсорно-моторной полиневропатии. В клинической картине у этих больных отмечались боли в дистальных и, в меньшей степени, в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, снижение всех видов чувствительности по полиневритическому типу. Указанные симптомы имели большую выраженность в ногах и сочетались с двигательными нарушениями в виде периферических парезов. У одной больной выявлены симптомы изолированной сенсорной полиневропатии. Мононеврит диагностирован у одной больной, в виде поражения правого малоберцового нерва с парезом стопы. Истинную длительность периферической нейропатии при СКВ нам установить не удалось.

У 34 пациенток (32,4 %) отмечались симптомы сочетанного поражения ЦНС и ПНС, что в топико-нозологической форме соответствовало клинической картине энцефалополиневропатии или энцефаломиелополиневропатии. У этих больных отмечалось снижение или выпадение сухожильных рефлексов, кожная гиперестезия дистальных отделов (14,7 % случаев), болезненность по ходу нервных стволов (2,9 %). У 7 человек выявлены анизокория, легкий односторонний птоз верхнего века, у 6 — невропатия зрительного нерва, у 3 — невропатия отводящего нерва, у 3 — невралгия тройничного нерва, у 10 — центральный парез лицевого и подъязычного нервов. У 2 пациенток отмечался бульбарный синдром и у 1 — псевдобульбарный. Бульбарный синдром развивался подостро в течение нескольких дней, без нарушения дыхания. Симптомы регрессировали под влиянием интенсивной терапии кортикостероидами. Еще у 5 человек отмечалось системное головокружение. Нистагм выявлялся у 7 обследованных больных. На вовлечение в процесс спинного мозга указывали проводниковые расстройства чувствительности (7 человек), наличие императивных позывов к мочеиспусканию (3 чел.) и задержки мочи (4 чел.).

У 1 больной с активностью патологического процесса II степени, с плевритом, лимфаденопатией, спленомегалией и гломерулонефритом диагностирован выраженный фибромиалгический синдром при отсутствии двигательных и чувствительных нарушений.

Таким образом, при неврологическом обследовании больных системной красной волчанкой в 81,9 % случаев выявлялись симптомы поражения различных отделов ЦНС и ПНС, что указывало на диффузное поражение головного, спинного мозга и структур периферической нервной системы.

У 82 человек (78,1 %) отмечались головные боли. Согласно рубрификации и критериям Международной лиги по борьбе с головной болью характер последней распределился следующим образом. Наиболее часто (в 61 % случаев) выявлялась мигренозная головная боль, реже (13,3 %) — головная боль мышечного напряжения, у 17,1 % больных ее характер дифференцировать было достаточно сложно из-за полиморфизма жалоб. Симптоматика ликворно-гипертензионной головной боли с явлениями начального застоя дисков зрительных нервов, при отсутствии очагового неврологического дефицита и изменений при нейровизуализации имела место у 4,8 % больных. Цефалгический синдром развивался на фоне резкого снижения дозы кортикостероидов и трактовался как доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri).

У 9 обследованных (8,6 %) регистрировали симптомы ангиодистонии периферических сосудов, усиливающиеся на холоде, что расценено нами как синдром Рейно.

Электроэнцефалография выполнена 43 пациенткам (50 %). Изменения при проведении ЭЭГ у больных с нейролюпусом носили в большинстве случаев (88,4 %) диффузный характер. В 16,3 % отмечалось снижение частоты α-ритма, в 14,0 % — наличие q-волн, в 7,0 % — межполушарная асимметрия α-ритма, в 4,7 % — стволовые нарушения и очаговое преобладание медленных форм активности. Из 7 больных с эпилептическими приступами спонтанная эпилептическая активность была выявлена на ЭЭГ только в 9,3 % случаев (4 больных), у одной больной выявлялись очаговые изменения на фоне диффузных изменений биоэлектрической активности мозга, а у остальных в межприступный период имели место только диффузные изменения.

При компьютерной томографии головного мозга в 76,2 % случаев выявлено расширение субарахноидальных пространств, в 47,6 % — кисты и очаговое увеличение субарахноидального пространства, в 23,8 % — расширение желудочков мозга, в 57,1 % — мелкие очаги сосудистого генеза.

2. Изменения ЭЭГ у больных с нейролюпусом не были специфичными и носили в большинстве случаев диффузный характер.

4. Для диагностики ранних признаков нейролюпуса и предотвращения тяжелых неврологических осложнений всем больным СКВ целесообразно проведение консультации невролога.

Системная красная волчанка – это аутоиммунное заболевание, одной из характерных особенностей которого является полисимптомность и поражение многих систем органов. Нейропсихиатрические проявления весьма характерны, варьируя от головных болей и астении до психозов и эпилептических припадков. Вовлечение спинного мозга не столь характерно. [8] Клинически выраженные явления миелопатии, когда возможно диагностировать у пациента миелит, возникают, по данным разных авторов, с частотой от 1 до 3 %. [4], [11] Однако следует отметить, что при исследовании цереброспинальной жидкости больных СКВ, у 30% обследованных в ликворе были выявлены воспалительные изменения (повышение содержания белка и мононуклеаров). Острый миелит чаще возникает в первые 5 лет от начала заболевания. [4]

Патогенез возникновения поперечного миелита при СКВ связан с васкулопатией, повышенной агрегацией тромбоцитов с образованием инфарктов [4], часто миелопатия при СКВ возникает на фоне антифосфолипидного синдрома [9]. По всей видимости, существенное значение имеет аутоиммунный компонент, частично связанный с нарушением гематоэнцефалического барьера на фоне дисфункции эндотелия. Обсуждается значение демиелинизации как одного из факторов патогенеза. По некоторым исследованиям у 1% пациентов с СКВ выявляется признаки демиелинизирующего заболевания (рассеянный склероз). [5]

Клинические симптомы. Миелопатия при СКВ чаще всего протекает в виде острого поперечного либо продольного (с вовлечением нескольких сегментов) миелита. Чаще поражается грудной отдел спинного мозга. Характерно возникновение двухстороннего парапареза вплоть до плегии (парез может быть асимметричным), чувствительных нарушений с четким уровнем по типу полной либо диссоциированной анестезии. [4] Также часто возникают нарушения вегетативной нервной системы, чаще в виде острой задержки мочи (иногда возникает недержание кала). Симптомы могут возникнуть как внезапно, так и после продромального периода (общее недомогание, лихорадка, несистемное головокружение, фотофобия) и нарастают в течение нескольких часов или дней. Клиника поперечного миелита может быть изолированной или сочетаться с невритом глазного нерва (синдром Девика), судорогами, депрессией, психозом, офтальмоплегией. Зафиксированы случаи, когда возникновению миелита предшествует асептический менингит. [4]

В картине поперечного миелита, ассоциированного с СКВ возможно выделить 2 основных клинических варианта течения: “дисфункцию серого вещества” с преимущественным поражением передних рогов спинного мозга и “дисфункцию белого вещества” с преимущественным вовлечением боковых канатиков спинного мозга. При преимущественном поражении передних рогов спинного мозга возникают вялые парезы и параличи в соответствующих миотомах (с гипо- или арефлексией, без пирамидных знаков и гипертонуса). При преимущественном поражении боковых канатиков парезы будут сопровождаться спастичностью, повышением глубоких рефлексов и появлением патологических знаков. Также известно, что стойкая параплегия возникает чаще при первом варианте течения, и в ряде случаев сопровождается продромальными симптомами в виде лихорадки и задержки мочи, что иногда рассматривается как присоединение мочевой инфекции. Дисфункция белого вещества чаще встречается у пациентов с антифосфолипидными антителами и повышенным уровнем волчаночного антикоагулянта. Также, по сравнению с дисфункцией серого вещества значительно повышается риск развития неврита зрительного нерва или оптиконейромиелита Девика. [3], [6], [9]

Для дисфункции серого вещества характерна ликворограмма, сходная с ликворограммой при бактериальном менингите: плеоцитоз с нейтрофилезом, повышение уровня белка. Для МР-картины характерными являются признаки отека спинного мозга, а также продольный миелит с вовлечением более трех сегментов. [3]

Существуют данные, указывающие, что поперечный миелит может стать дебютом СКВ и не сопровождаться другими клиническими проявлениями. [7], [22] В ряде случаев поперченный миелит возникает на фоне низкой активности СКВ. [19] Может наблюдаться восходящий характер течения миелита, когда сначала вовлекаются нижние конечности, а затем возникают парезы и расстройства чувствительности и в верхних. Зафиксированы случаи катастрофического течения острого поперечного миелита при СКВ с плохим прогнозом, когда в воспалительный процесс вовлекается ствол мозга, с последующей дисфункцией дыхательного центра. [2] Для миелита, ассоциированного с СКВ рецидивирование не является характерным (наблюдается менее чем в 25 % всех случаев). [4]

Американской коллегией ревматологов были разработаны диагностические критерии миелопатии в рамках СКВ в 1999 г [18]:

• Обычно быстрое начало (часы или дни) и один из следующих критериев
• билатеральная слабость нижних конечностей (с вовлечением или без вовлечения верхних конечностей), может быть ассиметричной;
• нарушение чувствительности с четким уровнем, с или без нарушения функции тазовых органов.

• Объемное образование спинного мозга или компремирующее спинной мозг (грыжа диска, опухоль, гематома, разрыв спинальной артериовенозной мальформации)
• Синдром конского хвоста.

В цереброспинальной жидкости у ряда пациентов нарушения могут не выявляться. [10] Однако чаще наблюдается плеоцитоз с преобладанием гранулоцитов, повышение уровня белка, а также снижение уровня глюкозы. [4]

У пациентов с признаками поперечной миелопатии чаще обнаруживаются титры антифосфолипидных антител (АФЛ), анти-Ro (SSA). [1]

Характерными признаками поперечного миелита на МРТ спинного мозга являются его отек и наличие гиперинтенсивных в Т2-режиме очагов на разных уровнях, как правило, накапливающих контраст. [9] Продольные очаги воспаления, как правило, больше по протяженности, чем таковые при рассеянном склерозе и оптиконейромиелите. После стихания воспалительного процесса возникают признаки атрофии спинного мозга. [4] В ряде случаев на фоне клинической картины миелита патологические изменения на МРТ отсутствуют либо минимальны. Существуют клинические данные о том, что выраженность изменений по МРТ коррелирует с тяжестью симптомов и исходом миелопатии при СКВ. В ряде случаев клиническая картина опережает МР-признаки, поэтому при подозрении на миелит и отсутствии соответствующих МР-признаков целесообразно повторить МРТ через 2-7дней.

Для острого миелита, ассоциированного с системной красной волчанкой дифференциальный диагноз необходио проводить со следующими заболеваниями: рассеянный склероз, оптиконейромиелит Девика, инфекционные поражения спинного мозга, атопический миелит, другие ревматические заболевания, в клинике которых может возникнуть острый миелит (системная склеродермия), постлучевая миелопатия, компрессия спинного мозга различными структурами (грыжа диска, опухоль, сосудистая мальформация, травматическая компрессия). Из-за высокой частоты возникновения лихорадки в продромальном периоде, дифференциальный диагноз с инфекционным поражением ЦНС особенно сложен. [21]

Терапия. Ввиду невысокой частоты возникновения данного осложнения общепринятых стандартов лечения не существует. В терапии поперечного миелита ассоциированного с СКВ ведущее место занимают глюкокортикостероиды. [13] Используется пульс-терапия метилпреднизолоном: 1000 мг в сутки в течение 3 дней, либо 500 мг в сутки в течение 5 дней, с последующим переходом на пероральную терапию в расчете 1 мг/кг в сутки. Дополнительно в ряде случаев используются внутривенные инфузии циклофосфана. [15] Существуют схемы длительной терапии глюкокортикостероидами: ежемесячная инфузия в дозе 0,75 мг/м2 в течение года, затем в течение трех лет – каждые 3 месяца. [21] В тяжелых случаях к терапии добавляется от 3 до 9 сеансов плазмафереза. [4] Существуют данные об успешном применении ритуксимаба в терапии миелита при СКВ. [17] Также зафиксированы несколько случаев успешной аутотрансплантации костного мозга при неэффективности или непереносимости терапии глюкокортикоидами и циклофосфаном с положительным эффектом на неврологический дефицит. Есть также данные об успешном введении дексаметазона и метотрексата интратекально, [4] хотя этот метод и не получил широкого распространения. При своевременно начатом лечении у 40% пациентов наступает полное клиническое выздоровление, у 30% – нетяжелая резидуальная симптоматика (чаще по типу легкой спастичности). [24], [12]

Ревматические болезни относятся к группе заболеваний, которые характеризуются развитием аутоиммунных процессов против антигенов почти всех органов и тканей организма, что сочетается с образованием аутоантител с органонеспецифическими с

Аутоиммунные процессы осуществляют информационный обмен между нейроэндокринной и иммунной системами, при этом главную роль играют аутоантитела к гормонам, медиаторам и их рецепторам. Продемонстрирован синтез нейропептидов в иммунокомпетентных клетках, а в клетках нейроэндокринной системы доказана возможность синтеза лимфокинов и монокинов.

Функционирование клеток и сигнальная информация обеспечиваются медиаторами и нейротрансмиттерами в обеих системах, между нервной и иммунной системой происходит взаимообмен информацией с помощью цитокинов, стероидов и нейропептидов [1, 2].

Таким образом, доказана общность и взаимосвязь нервной и иммунной систем, сходство между их структурами и функциями и развитие нового направления современной иммунологии — нейроиммунологии [3, 4]. Широкий диапазон неврологических синдромов при аутоиммунных системных заболеваниях позволяет рассматривать их как модельные системы для изучения патогенетической роли иммунных механизмов поражения центральной и периферической нервной системы [5].

Потенциальными мишенями для аутоиммунной агрессии могут быть различные антигены нервной ткани, включая миелин, в том числе ассоциированный с гликопротеином, и его основной белок, ганглиозиды, белок ядер нейрональных клеток и другие [6]. Так, мишеневидные антигены при нейролюпусе представлены антигенами нейрональной ткани, рибосомальным Р-белком, рДНК, малым ядерным рибонуклеопротеидом, а также анионными фосфолипидами при антифосфолипидном синдроме, что обуславливает широкий спектр неврологической симптоматики при данной патологии [7, 8].

По данным различных авторов, частота поражений нервной системы при ревматических заболеваниях (РЗ) колеблется от 40% до 70% и выше, если учитывать психические синдромы и головную боль. Неврологические синдромы включены в классификационные критерии системных васкулитов, опубликованные Американской коллегией ревматологии в 1990 году, в диагностические критерии и критерии активности системной красной волчанки (СКВ), а также в ряд других диагностических критериев, в частности узелкового полиартериита у детей. Неврологические нарушения при РЗ требуют проведения дифференциальной диагностики и назначения адекватного лечения совместно ревматологом и неврологом.

При СКВ в диагностические критерии неврологических поражений включены судороги или психозы. Поражение ЦНС обусловлено в основном сосудистой патологией, к которой относят васкулопатию, тромбозы, истинные васкулиты, инфаркты и геморрагии [7]. В цереброспинальной жидкости обнаруживаются антинейрональные антитела, определяется повышение уровня белка, увеличение клеточного состава. Описаны разные виды судорожных припадков: большие, малые, по типу височной эпилепсии, а также гиперкинезы. При ЦНС-люпусе имеет место головная боль типа мигрени, устойчивая к анальгетикам, но отвечающая на лечение глюкокортикостероидами. Параличи черепных нервов обычно сопровождаются офтальмоплегией, мозжечковыми и пирамидными симптомами и нистагмом. Имеют место зрительные нарушения, преходящие нарушения мозгового кровообращения. Острый поперечный миелит встречается редко и имеет неблагоприятный прогноз. Психические синдромы разнообразны и характеризуются аффективными, органическими мозговыми или шизофреноподобными проявлениями [9, 10].

В рамках СКВ был описан и антифосфолипидный синдром. Этот синдром включает: рецидивирующие артериальные или венозные тромбозы, привычное невынашивание беременности и тромбоцитопению и дополнительные признаки: сетчатое ливедо, неврологические проявления: хорею, эпилепсию, мигренеподобную головную боль, нарушения мозгового кровообращения и деменцию вследствие множественных инфарктов, хронические язвы голеней, Кумбс-положительную гемолитическую анемию, клапанные поражения сердца и серологические маркеры — антифосфолипидные антитела, к которым относятся антикардиолипиновые антитела IgG и IgM и волчаночный антикоагулянт [11].

При системной склеродермии (ССД) неврологический синдром представлен в основном полиневритическими проявлениями, связанными с сосудистыми изменениями и фиброзными процессами в соединительной ткани. Для узелкового полиартериита характерны множественные мононевриты, для гранулематоза Вегенера — асимметричная полинейропатия, для неспецифического аортоартериита — дисциркуляторная энцефалопатия и нарушения мозгового кровообращения.

Собственные данные включали обследование 229 больных различными формами РЗ, среди которых 110 больных страдали системными заболеваниями соединительной ткани: 88 больных СКВ, 22 — ССД и 119 больных — системными васкулитами: облитерирующий тромбангиит (ОТ) — 21, узелковый полиартериит (УП) — 27, неспецифический аортоартериит — (НАА) — 32, геморрагический васкулит (ГВ) — 15 и гранулематоз Вегенера (ГрВ) — 2, другие формы — 22. Проведено детальное неврологическое исследование, ультразвуковая транскраниальная допплерография сосудов мозга, реоэнцефалография, компьютерная (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга, электроэнцефалография, исследование иммунного статуса.

У большинства больных заболевания дебютировали кожным (50,6%), суставно-мышечным (35,4%) и сосудистым (27,1%) синдромом. Органные поражения в дебюте регистрировались с частотой 7%, синдром артериальной гипертензии — у 5,2%, лихорадка — у 7,0%, гематологические нарушения — 7,9%. Неврологические расстройства в дебюте заболевания отмечены у 12,2% и проявлялись моно- и полиневропатией и синдромом энцефаломиелополирадикулоневрита (ЭМПРН). Поражение периферической нервной системы в дебюте заболевания было особенно характерно для УП и наблюдалось у 30% больных. Основными синдромами дебюта со стороны ЦНС был цефалгический (10,5%) и вестибулярный (6,3%), чаще они наблюдались при НАА. Вовлечение ЦНС имело место у 96 (41,9%) больных, являясь наиболее выраженным при СКВ, НАА, УП.

Цереброваскулярная патология была доминирующей в клинической картине болезни у 34,7% больных, а иногда разнообразные симптомы поражения ЦНС развивались задолго до появления полисиндромной картины заболевания. Основные клинические проявления цереброваскулярной патологии включали: цефалгический (82%), астенический (76%), вестибулярно-атактический (80%), пирамидный (74%) синдромы, синдром вегетативно-сосудистой недостаточности (69%), диссомнический (79%) и базально-оболочечный (37%), гипопоталамической дисфункции (34,7%).

Описанная неврологическая симптоматика часто сочеталась с симптомами сосудистой недостаточности головного мозга, которые объединялись синдромом дисциркуляторной энцефалопатии 1 (11%), 2 (26,4%) или 3 (8%) степени. У 7,8% больных имели место преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Гипоталамическая дисфункция у больных РЗ проявлялась полиморфными нейроэндокринными расстройствами, нарушением терморегуляции, преимущественно по типу пароксизмальной центральной гипертермии, инсомнией, патологией психоэмоциональной сферы.

Установлено достоверное преобладание у больных пирамидной недостаточности слева (41%). Преобладание пирамидной недостаточности справа регистрировалось реже (23,7%). Дистонические феномены в форме вестибулярно-мозжечковой установки кисти и диссоциированная мышечная гипотония в ногах также были более выражены слева. Полученные данные свидетельствуют о преобладающем поражении пирамидной и сенсорной систем, а также неспецифических структур правого полушария, которое тесно связано с гипоталамической областью и обеспечивает адаптацию организма к воздействующим факторам внешней среды. Обнаруженная функциональная асимметрия свидетельствует о срыве адаптационных механизмов нервной системы и указывает на роль дисфункции правополушарно-гипоталамической системы.

При использовании методов МРТ и/или КТ было выявлено изменение желудочковой системы в виде ее расширения или деформации и/или расширения субарахноидального пространства, а также очаговые поражения различных структур головного мозга, атрофия вещества мозга и краниовертебральные аномалии. Признаки наружной, внутренней или сочетанной гидроцефалии отмечались при всех нозологических формах. Очаговые изменения вещества мозга включали гиперденситивные зоны, гиподенситивные зоны с отеком или без него, единичные или множественные.

При исследовании сосудистой системы и мозгового кровообращения достоверно наблюдалось повышение тонуса сосудов, гипертонический и дисциркуляторный тип кровообращения по данным реоэнцефалографии (РЭГ) и увеличение линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии. Больные с вовлечением ЦНС отличались по электроэнцефалографии: им были свойственны диффузные патологические изменения, наличие дезорганизации альфа-ритма, дизритмий и пароксизмальной активности.

Корреляционный анализ цереброваскулярной патологии и результатов инструментальных исследований сосудов головного мозга показал, что при всех нозологических формах у пациентов имело место нарушение венозной гемоциркуляции. В последующем происходило сужение церебральных артерий, ликвородинамические нарушения с формированием внутричерепной гипертензии, нарушением системы микроциркуляции в головном мозге. Очаговые поражения головного мозга отличались локализацией процесса в зависимости от нозологической формы. В табл. представлены основные неврологические проявления РЗ.

Среди больных РЗ цереброваскулиты (ЦВ) имели место у 28,3% больных. Диагноз ЦВ ставился при обнаружении очаговой неврологической симптоматики, изменений на глазном дне, снижения зрения, наличии признаков нарушения мозгового кровообращения, а также по результатам КТ и ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМРТ), при которых выявлялись наружная и внутренняя гидроцефалия, очаговые изменения в коре и субкортикальном веществе. При этом с течением времени число очагов любой локализации в головном мозге нарастало. При магнитно-резонансном ангиографическом (МРА) исследовании отмечались множественные сегментарные неровности сосудистой стенки, циркулярные или эксцентричные стенозы и дилятация мелких и средних интракраниальных артерий с формированием аневризм, нарушения кровотока. Выявленное снижение интенсивности МРА-сигнала на фоне повышения активности ревматического процесса свидетельствовало о наличии ЦВ.

Иммунологическими маркерами ЦВ считали антитела к нативной ДНК, IgG-антитела к кардиолипину (аКЛ) и IgM аКЛ, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА), в меньшей степени — РФ и волчаночный антикоагулянт (ВА). Имели место клинико-иммунологические корреляции с неврологическими проявлениями.

Изолированный (первичный) ЦВ характеризовался обнаружением симптомов вовлечения ЦНС и такими признаками, как головная боль, судороги, менингеальный синдром, острая прогрессирующая энцефалопатия без признаков экстракраниального или системного васкулита, психические синдромы, деменция, прогрессирующее снижение интеллекта, инсульты, нарушения зрения, нистагм. Чаще перивентрикулярные очаги выявлялись в первый год заболевания.

Ряд больных обращались на консультацию к окулисту в связи с ухудшением зрения, вплоть до амавроза, наличием увеита, ишемического неврита. Ангиопатия сетчатки имела место у 41% этих больных, флебопатия — у 14%, ретиноваскулит — у 6%, ангиоспазм — у 13%, ангиосклероз — у 18%.

Полиневритический синдром встречался у подавляющего большинства больных (96,7%) в виде сенсорной, чувствительно-двигательной полиневропатии или в сочетании с поражениями ЦНС, с синдромом ЭПН и ЭМПРН. При ССД, ОТ и ГВ преобладали формы в виде чувствительной или чувствительно-двигательной полиневропатии, а при СКВ и НАА — формы с сочетанным поражением периферической НС (ПНС) и ЦНС — синдромы ЭПН и ЭМПРН. При ОТ и НАА отмечалась отчетливая диссоциация степени выраженности полиневропатии по оси тела, причем при ОТ симптоматика была более отчетливой в ногах, при НАА — в руках. В целом асимметричная полиневропатия имела место у 19,2% больных, достигая максимума при УП (59,3%).

Патология НС при РЗ нередко определяет прогноз, клиническую картину заболевания и качество жизни больных, а также требует обязательного сочетанного применения базисной противовоспалительной терапии, ангио- и нейропротекторов. К группе нейропротекторов относят Актовегин, Инстенон. Используются препараты, улучшающие мозговое кровообращение, — Винпоцетин, Кавинтон, метаболические средства с антигипоксантным действием — Ноотропил, Пирацетам, Церебролизин, по показаниям седативные и противосудорожные средства, антидепрессанты.

При РЗ терапия включает глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, иммуноглобулин, плазмаферез, иммуномодуляторы, дезагреганты, нестероидные противовоспалительные препараты и симптоматические средства.

Лечение состоит из нескольких этапов: быстрое подавление иммунного ответа в дебюте заболевания и при его обострениях (индукция ремиссии); длительная поддерживающая терапия иммуносупрессантами, в дозах, достаточных для достижения клинической и лабораторной ремиссии заболевания; определение степени повреждения органов или систем организма и их коррекция, проведение последующих реабилитационных мероприятий.

Первый этап включает эффективное подавление иммунного воспаления на ранних стадиях болезни и предполагает использование глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов цитостатического действия типа Циклофосфана и антиметаболитного действия типа Метотрексата, цитокинсупрессивного препарата Циклоспорина А, внутривенного иммуноглобулина, назначение повторных курсов пульс-терапии метилпреднизолоном и Циклофосфаном, в сочетании с экстракорпоральными методами лечения.

При острых церебральных нарушениях при высокой активности СКВ используется схема пульс-терапии с введением Метипреда 1 г внутривенно 1 раз в день в течение 3 дней и с добавлением 800 мг Циклофосфана во 2-й день. При хроническом течении СКВ суточная доза преднизолона составляла 15–20 мг с последующим постепенным снижением, Циклофосфан применяется внутримышечно в дозе 400 мг в неделю до 1600–2000 мг на курс, затем по 200 мг в неделю в течение года и более. Апробируются препараты мофетила микофенолат и лефлуномид.

При патологии органа зрения назначают нестероидные противовоспалительные препараты в виде инъекций диклофенака, а затем пероральные препараты этой группы, дезагреганты, при наличии признаков воспалительной активности добавляют умеренные дозы глюкокортикостероидов, а при резком снижении зрения и выраженных признаках активности используют пульс-терапию.

Проводится определение наиболее эффективных и менее токсичных схем применения иммуносупрессивных препаратов, путей их введения, и включение в комплексное лечение больных препаратов, улучшающих микроциркуляцию и/или влияющих на реологические свойства крови (Гепарин, Фраксипарин, Трентал, Ралофект, Тиклид).

В ряде случаев назначают препараты типа Реаферона, а при наличии инфицированных язв, некрозов кожи или конечностей применяют антибиотики. Ввиду многообразия нозологических форм на выбор лекарственных средств в дебюте заболевания оказывает влияние распространенность патологического процесса и наличие интеркуррентной инфекции. Показано назначение ангиопротекторов и посиндромная терапия.

Учитывая высокий удельный вес неврологической патологии, больные РЗ должны проходить комплексное клинико-инструментальное неврологическое исследование уже на ранней стадии патологического процесса. Постановка диагноза РЗ и комплексная терапия глюкокортикостероидами и иммуносупрессантами способствуют коррекции нарушений ЦНС и ПНС.

Читайте также: