Неврологические осложнения герпетической инфекции

Герпетическая инфекция широко распространена среди населения. Первичный контакт с вирусами герпеса происходит обычно в раннем детстве. Уже в 3 года у 70–90 % детей имеются антитела к вирусу простого герпеса.

Классификация. По локализации поражения выделяют:

1. поражение центральной нервной системы (энцефалит, менингит, миелит);
2. поражение периферической нервной системы (ганглионеврит);
3. сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы;
4. сочетанное поражение нервной системы и других органов.

Герпетический энцефалит. Относится к одной из наиболее тяжелых и частых форм вирусных энцефалитов. Встречается равномерно в течение всего года. В большинстве случаев заболевание вызывается вирусом простого герпеса 1-го типа. Вирус герпеса 2-го типа является возбудителем энцефалита у новорожденных, при этом заражение происходит от матерей с активной формой генитального герпеса. Он чаще вызывает генерализованные формы инфекции, когда кроме поражения мозга имеются симптомы поражения печени, легких, перикарда. Возможно развитие заболевания вследствие поражения вирусом опоясывающего герпеса (вирус герпеса 3-го типа). Вирус герпеса является дермато– и нейротропным. Входные ворота – кожа и слизистые оболочки. В месте внедрения происходит размножение вируса, возникает воспаление, очаговые изменения клеток шиповатого слоя кожи. В дальнейшем наступает вирусемия, благодаря которой происходит распространение возбудителя в различные органы и ткани, преимущественно в печень и центральную нервную систему. Кроме того, вирус по нервным окончаниям попадает в нервные ганглии, где персистирует долгие годы. Морфологически энцефалит представляет собой острый некротический процесс с преимущественной локализацией поражения в медиальной части височных долей. Вокруг зон некроза наблюдаются очаги воспалительной реакции.

Заболевание развивается остро, с резким повышением температуры тела, лихорадкой, головной болью. Менингеальный синдром выражен умеренно. Характерно наличие на ранней стадии заболевания фокальных или генерализованных повторных судорожных припадков. Быстро развивается нарушение сознания, сомноленция переходит в сопор и кому. Возникает очаговая неврологическая симптоматика, указывающая на поражение височных и лобных долей. Наблюдаются обонятельные и вкусовые галлюцинации, аносмия, поведенческие нарушения, расстройства памяти, афазия, гемипарезы. Возможно развитие внутричерепной гипертензии. Без лечения летальный исход наступает в 50–70 % случаев. Если причиной энцефалита служит вирус опоясывающего герпеса, то его течение более благоприятно. Редко развивается коматозное состояние. Клинически энцефалит проявляется общеинфекционными, общемозговыми и очаговыми симптомами. Достаточно часто обнаруживаются стволовые, мозжечковые синдромы. В ликворе определяются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50—100 в 1 мм3), повышается содержание белка. На электроэнцефалограмме на фоне дизритмии возникают медленноволновая активность, а также периодические высокоамплитудные быстрые волны.

Герпетический менингит, вызванный вирусом простого герпеса, может не сопровождаться поражением слизистых оболочек и кожи. Редко сочетается с выраженными признаками респираторного заболевания. Температура тела обычно не превышает 37,5 °С. Склонен к затяжному течению. Часто имеется диссоциация оболочечного синдрома, когда преобладает ригидность затылочных мышц при незначительно выраженном симптоме Кернига. Менингиты, вызванные вирусом опоясывающего герпеса, часто протекают с более выраженной симптоматикой. Часто сопутствует поражение кожи, возникающее на 4—5-й день после развития опоясывающего лишая. Отмечается повышение температуры тела до 38–39 °С, резкие головные боли, возможна рвота. Выражены оболочечные симптомы, достаточно часто регистрируется очаговая неврологическая симптоматика. При люмбальной пункции ликвор бесцветный, прозрачный, давление повышено до 250–300 мм вод. ст. Лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка, глюкозы нормальное.

Диагностика. Наряду с данными анамнеза, жалобами больного и объективной клинической картиной заболевания используется комплекс лабораторно-инструментальных методов исследования. При подозрении на менингоэнцефалит обязательно проведение люмбальной пункции, при которой можно выявить симптомы воспалительного процесса. Информативными методами диагностики являются компьютерная диагностика и магнитно-резонансная томография, которые еще на ранней стадии заболевания позволяют выявить воспалительные изменения, отек, очаги мелких кровоизлияний в височных и лобных областях. Обнаружение участков пониженной плотности позволяет сделать вывод о некротическом характере процесса. В случае поражения периферической нервной системы обязательно проведение электронейромиографического исследования, которое позволяет выявить потенциалы фасцикуляций, снижение скорости проведения по двигательным и чувствительным волокнам. Обязательны лабораторные исследования проб крови и ликвора. Предпочтительно использовать методы амплификации нуклеиновых кислот – МАНК ( полимеразная цепная реакция (ПЦР) и ПЦР в реальном времени) . Чтобы выявить специфические антигены, используются реакция прямой иммунофлюоресценции (ПИФ) и иммуноферментный анализ (ИФА). Также с помощью ИФА определяют специфические антитела YgM и YgG и индекс авидности YgG.

Лечение. Лечение должно быть комплексным. Препаратом выбора при проведении этиотропной терапии является противовирусный препарат ацикловир (зовиракс). Препарат избирательно действует на ДНК вируса, подавляя ее синтез. В легких случаях препарат назначают внутрь по 200 мг 5 раз в сутки 5 дней или внутрь 400 мг 3 раза в день 5–7 дней. Возможно использовать фамцикловир внутрь по 250 мг 3 раза в день 5–7 дней или валацикловир внутрь по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5—10 дней. При тяжелом течении заболевания назначают ацикловир внутривенно капельно каждые 8 ч. в суточной дозировке 30–45 мг/кг. Продолжительность лечения составляет 10–14 дней. Еще одним высокоэффективным препаратом, рекомендованным для лечения герпетических менингоэнцефалитов, является видарабин. Иногда применяется комбинированная схема лечения обоими препаратами: ацикловир вводится по 35 мг/кг 3 раза в сутки через день, видарабин – по 15 мг/кг 2 раза в сутки через день. Возможно применение комбинации ацикловира с интерфероном или индукторами интерферонов. Кроме того, важное значение придается патогенетической и симптоматической терапии, направленной на профилактику и устранение отека мозга, поддержание водно-солевого баланса организма, устранение эпилептического синдрома, купирование боли.

Основные факты

Введение

ВПГ-2 передается почти исключительно половым путем и проявляется в генитальной или анальной области (генитальный герпес). Тем не менее ВПГ-1 через орально-генитальный контакт также может передаваться на область половых органов и вызывать генитальный герпес.

Инфицирование оральным и генитальным герпесом в основном проходит бессимптомно, но может сопровождаться легкими симптомами либо вызывать образование болезненных пузырьков или язв в инфицированной зоне.

Вирус простого герпеса первого типа (ВПГ-1)

ВПГ-1 — высококонтагиозная инфекция, широко распространенная эндемичная во всем мире. Большая часть заражений вирусом ВПГ-1 случается в детстве, затем инфекция сохраняется на протяжении жизни. В подавляющем большинстве случаев при инфицировании ВПГ-1 развивается оральный герпес (инфекция внутри или вокруг рта, которую иногда называют оролабиальным или орофациальным герпесом), но в некоторых случаях вирус вызывает и генитальный герпес (инфекция в генитальной или анальной области).

В 2012 году, согласно расчетам, число инфицированных вирусом ВПГ-1 составляло около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет или 67% населения планеты. Распространенность инфекции, по расчетам, была наивысшей в Африке (87%) и самой низкой в странах Америки (40—50%).

Число инфицированных генитальной формой ВПГ-1 в 2012 году, согласно расчетам, составляло в мире 140 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет, но ее распространенность существенно различалась в зависимости от региона.

Наибольшее число случаев инфицирования генитальной формой ВПГ-1, по оценкам, регистрируется в странах Америки, Европы и Западной части Тихого океана, где заражение ВПГ-1 по-прежнему происходит во взрослом возрасте. В других регионах, например в Африке, инфицирование ВПГ-1 в основном происходит в детстве, до начала половой жизни.

Оральная герпетическая инфекция, как правило, бессимптомна, и большинство инфицированных ВПГ-1 не знают о том, что заражены. Среди симптомов орального герпеса можно выделить болезненные пузырьки или открытые поражения (так называемые язвы) внутри или вокруг рта.

Генитальный герпес, вызванный ВПГ-1, может протекать бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Если симптомы все же появляются, то генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков или язв в генитальной области. После первоначального появления генитального герпеса могут возникать повторные симптомы, однако частота их появления при генитальном герпесе, вызванном ВПГ-1, как правило, невысока.

ВПГ-1 передается главным образом через оральный контакт и вызывает оральную герпетическую инфекцию вследствие контакта с вирусом ВПГ-1 в простудных пузырьках, слюне и на поверхностях во рту или вокруг рта. Однако вследствие орально-генитального контакта ВПГ-1 может также попасть на генитальную область и вызвать генитальный герпес.

ВПГ-1 может передаваться через поверхность ротовой полости или кожи, которая выглядит нормальной и на которой отсутствуют симптомы. Однако риск передачи наиболее высок при наличии активных поражений.

У лиц, уже инфицированных оральной формой герпеса, последующее заражение генитальной зоны ВПГ-1 маловероятно.

В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-1, может передаваться от матери с генитальной формой ВПГ-1 ребенку при родах.

У лиц со слабой иммунной системой, например у лиц, находящихся на поздней стадии заражения ВИЧ, ВПГ-1 может вызвать более тяжелые симптомы и более частые рецидивы. В редких случаях инфекция ВПГ-1 также может вызвать более тяжелые осложнения, например, энцефалит или кератит (глазная инфекция).

Развитие неонатального герпеса может происходить при контакте новорожденного с ВПГ в половых путях во время родов. Это заболевание является редким, составляя примерно 10 случаев на 100 000 деторождений в мире, однако оно может приводить к длительной неврологической инвалидизации или смерти. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.

Рецидивы симптомов орального герпеса могут вызывать дискомфорт и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. При генитальном герпесе эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Однако со временем большинство людей с одной из форм герпеса приспосабливаются к жизни с инфекцией.

Наиболее эффективными лекарственными средствами для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако излечить инфекцию не могут.

ВПГ-1 наиболее контагиозен во время обострения орального герпеса с проявлением симптомов, однако может передаваться и в тех случаях, когда симптомы не ощущаются и не наблюдаются. Лицам с проявляющимися симптомами орального герпеса следует избегать орального контакта с другими людьми и совместного пользования предметами, которые были в контакте со слюной. Также им следует воздерживаться от оральных половых сношений, чтобы не допустить передачу герпеса на гениталии полового партнера. Лицам с симптомами генитального герпеса следует воздерживаться от половых сношений, пока у них наблюдаются какие-либо симптомы.

Лица, уже инфицированные ВПГ-1, не могут заразиться повторно, однако могут заразиться вирусом простого герпеса второго типа (ВПГ-2), поражающим генитальную область (см. ниже).

Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы способны лишь снизить риск инфекции, поскольку заражение генитальным герпесом может произойти на тех участках, которые презервативом не защищены.

Беременным женщинам с симптомами генитального герпеса следует информировать об этом своих медработников. Предотвращение первичного инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку именно в таких случаях существует максимальный риск развития неонатального герпеса.

Проводятся дополнительные исследования для разработки более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например вакцин. В настоящее время изучаются несколько вакцин-кандидатов против ВПГ.

Вирус простого герпеса второго типа (ВПГ-2)

Инфекция ВПГ-2, вызывающая генитальный герпес, широко распространена в мире и передается, главным образом, половым путем. ВПГ-2 — основная причина генитального герпеса, который также может быть вызван вирусом простого герпеса первого типа (ВПГ-1). Заражение ВПГ-2 сохраняется всю жизнь и не поддается лечению.

Генитальный герпес, вызванный ВПГ-2, является глобальной проблемой: согласно расчетам, в 2012 году примерно 417 миллионов человек в мире являлись носителями инфекциями. Распространенность инфекции, по оценкам, была наивысшей в Африке (31,5%), за которой следовала Америка (14,4%). Было также показано, что распространенность инфекции увеличивается с возрастом, хотя наибольшее число впервые инфицированных лиц составляют подростки.

Женщины инфицируются ВПГ-2 чаще, чем мужчины: в 2012 году носителями инфекции являлись примерно 267 миллионов женщин и 150 миллионов мужчин. Это объясняется тем, что половым путем ВПГ передается более эффективно от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине.

Генитальная герпетическая инфекция часто протекает бессимптомно или с легкими симптомами, которые остаются незамеченными. Большинство инфицированных не знают о наличии у них инфекции. Как правило, о ранее поставленном диагнозе генитального герпеса сообщают около 10—20% лиц, инфицированных ВПГ-2.

В тех случаях, когда симптомы все же проявляются, генитальный герпес характеризуется наличием одного или более пузырьков в области гениталий или анальной области, или открытыми поражениями (так называемыми язвами). Помимо язв в области гениталий симптомами первичного заражения генитальным герпесом часто являются озноб, ломота в теле и воспаление лимфатических узлов.

После первоначального приступа генитального герпеса, вызванного ВПГ-2, нередки повторные симптомы, однако они менее интенсивны, чем при первом приступе заболевания. Частота приступов со временем сокращается. Люди, инфицированные ВПГ-2, могут ощущать легкое покалывание или стреляющую боль в ногах, бедрах и ягодицах прежде, чем появятся генитальные язвы.

ВПГ-2 обычно передается при половых сношениях через контакт с поверхностями половых органов, через кожу, через пораженные участки или жидкости человека, инфицированного этим вирусом. ВПГ-2 может передаваться через кожу в генитальной или анальной областях, которые выглядят здоровыми, а также часто передается даже при отсутствии симптомов.

В редких случаях инфекция, вызванная ВПГ-2, может передаваться от матери младенцу при родах.

Доказано, что ВПГ-2 и ВИЧ влияют друг на друга. Инфекция ВПГ-2 увеличивает риск заражения ВИЧ-инфекцией приблизительно в три раза. Кроме того, лица, зараженные ВИЧ и ВПГ-2, с большей вероятностью передают ВИЧ другим. У лиц, инфицированных ВИЧ, ВПГ-2 является одной их наиболее частых инфекций и встречается у 60-90% лиц с ВИЧ-инфекцией.

Инфекция ВПГ-2 у лиц, живущих с ВИЧ (и других лиц с ослабленным иммунитетом), часто протекает в более тяжелой форме и с более частыми рецидивами. На поздней стадии ВИЧ ВПГ-2 может привести к таким более серьезным, хотя и редким осложнениям, как менингоэнцефалит, эзофагит, гепатит, пневмонит, некроз сетчатки или диссеминированная инфекция.

Неонатальный герпес — редкая, но в ряде случаях смертельная болезнь, которая может развиться, если новорожденный контактирует с ВПГ в родовых путях во время родов. Риск развития неонатального герпеса особенно высок, если первичное инфицирование матери ВПГ происходит на поздних сроках беременности. У женщин, перенесших генитальный герпес до беременности, риск передачи ВПГ детям крайне низок.

Рецидивы симптомов генитального герпеса могут вызывать боль и приводить к социальной стигматизации и появлению психологических расстройств. Эти факторы могут оказывать серьезное неблагоприятное воздействие на качество жизни и сексуальные отношения. Тем не менее со временем большинство инфицированных вирусом герпеса приспосабливаются к жизни с этой инфекцией.

Наиболее эффективными лекарственными средствами, для лиц, инфицированных ВПГ, являются такие антивирусные средства, как ацикловир, фамцикловир и валацикловир. Они помогают снизить тяжесть и частоту появления симптомов, однако инфекцию не излечивают.

Лицам с генитальной формой инфекции ВПГ следует воздерживаться от полового контакта в период проявления симптомов генитального герпеса. ВПГ-2 наиболее контагиозен во время появления язв, однако он также может передаваться в тех случаях, когда никакие симптомы не ощущаются или не наблюдаются.

Систематическое и правильное пользование презервативами может помочь предупредить распространение генитального герпеса. Однако презервативы обеспечивают лишь частичную защиту, поскольку ВПГ может находиться на участках, не защищенных презервативом. Мужское обрезание, сделанное под медицинским наблюдением, может обеспечить мужчинам пожизненную частичную защиту против ВПГ-2, а также ВИЧ и вируса папилломы человека (ВПЧ).

Беременные женщины с симптомами генитального герпеса должны информировать об этом своих медработников. Предупреждение новых случаев инфицирования вирусом генитального герпеса особенно важно на поздних сроках беременности, поскольку в этот период риск развития неонатального герпеса является максимальным.

Проводятся дополнительные исследования для выявления более эффективных методов профилактики заражения ВПГ, например, вакцинами или бактерицидами местного применения (препаратами для защиты от инфекций, передаваемых половым путем, которые могут применяться интравагинально или интраректально).

Реагирование ВОЗ на герпес (ВПГ-1 и ВПГ-2)

ВОЗ и партнеры прилагают усилия к ускорению исследований по разработке новых стратегий профилактики и борьбы с неонатальными и генитальными инфекциями, вызванными ВПГ-1 и ВПГ-2. Эти исследования включают разработку вакцин против ВПГ и бактерицидов местного применения. В настоящее время изучается ряд вакцин-кандидатов и бактерицидов.

Современной науке известно восемь вирусов простого герпеса (ВГЧ – вирус герпеса человека). Первичное заражение любым из восьми вирусов, как правило, происходит в детском возрасте, и протекает либо бессимптомно, либо производит лихорадку и сыпь на коже или слизистых оболочках; в редких случаях могут быть вовлечены другие органы.

После первичного инфицирования вирус герпеса находится в скрытой форме в ганглиях или лимфоидной ткани. За исключением ВГЧ-8, который вызывает саркому Капоши у пациентов со СПИДом, реактивация ВГЧ может производить одно или несколько из следующих осложнений: менингит, энцефалит, миелит, васкулопатия, ганглионевротия, некроз сетчатки и неврит зрительного нерва. Заболевание может быть монофазным, рецидивирующим или хроническим. Инфекция каждого вида герпеса производит отличительные клинические особенности и визуализации отклонений. Это подчеркивает обзор неврологических симптомов и признаков, а также типичная клиническая картина, полученная с помощью каждого из ВГЧ. Обсуждаются оптимальные вирусологические исследования крови, спинномозговой жидкости и пораженной ткани для подтверждения диагноза; это особенно важно, потому что некоторые ВГЧ инфекции нервной системы можно успешно лечить противовирусными препаратами.

ВВЕДЕНИЕ

Вирусы герпеса это большие вирусы двухцепочечной ДНК. Около 130 различных вирусов герпеса были выявлены не только у млекопитающих, но и у лягушек, ящериц, птиц, рыб и комаров. Есть восемь вирусов простого герпеса человека (ВГЧ): вирус простого герпеса (герпес симплекс ВГЧ-1, ВГЧ-2), вирус ветряной оспы (ВГЧ-3), вирус Эпштейна-Барра (ВГЧ-4), цитомегаловирус (ЦМВ или ВГЧ-5), ВГЧ-6, ВГЧ-7, и ВГЧ-8. Характерной чертой всех вирусов герпеса является их способность находиться в скрытой форме, в первую очередь в ганглиях нервной системы и лимфоидной ткани. Например, ВГЧ-1 и ВГЧ-3 находятся в нейронах ганглиев, в то время как ВГЧ-4 скрыта в В-лимфоцитах. Большинство ВГЧ являются нейротропными и редко вызывают серьезные острые и хронические неврологические заболевания ПНС и ЦНС, которые могут быть монофазными, рецидивирующими или носят хронический характер. Инфекция каждого вида герпеса имеет различные клинические особенности, и многие инфекции ВГЧ теперь можно лечить. В настоящем обзоре основное внимание уделяется неврологическим осложнениям в ВГЧ, и обсуждаются самые современные методы лечения этих расстройств.

ВИРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСА 1 (Герпес симплекс)

Энцефалит является наиболее серьезным неврологическим осложнением, вызванным ВГЧ-1. Симптомы и признаки энцефалита могут включать лихорадку, головную боль, вялость, раздражительность, спутанность сознания, афазию и судороги, и они отражают репликацию вируса в медиальной височной доле и орбитальной поверхности лобных долей. Оставшиеся в живых могут сталкиваться с расстройством сознания, изменения психического состояния, афазией или скованностью движений. До разработки лекарства ацикловир, большинство пациентов с вирусным энцефалитом умирали.

Рисунок 1 показывает типичные изменения КТ и МРТ у больных с ВГЧ-1 энцефалитом по сравнению с отклонениями в VZV васкулопатии (см ниже) и других вирусных энцефалитов.

Рисунок 1. Типичные изменения, наблюдаемые на КТ и МРТ у больных с герпесвирусной инфекций.

(А) Вирус простого герпеса 1 (ВГЧ-1) энцефалит: МРТ головного мозга демонстрирует двустороннее поражение височных долей. (B) вирус ветряной оспы (VZV) васкулопатия: протон-плотность сканирования МРТ головного мозга показаны несколько областей миокарда в обоих полушариях, особенно с участием белого вещества (тонкая стрелка) и до серо-белого вещества (толстая стрелка). (C, D) КТ и МРТ изменения у больного с вероятным энтеровирусным энцефалитом. Другие вирусы могут производить те же самые изменения. В отличие от А и В, панель C демонстрирует относительное стирание борозд сзади в обоих полушариях (тонкие стрелки), по сравнению с нормальными расстояниями спереди (толстая стрелка). Панель D указывает на восстановление инверсии. МРТ головного мозга сканирует одного и того же пациента, демонстрируя области повышенного сигнала в обоих полушарий, больше на правой и даже более заметно сзади (стрелка), что отражает повышенное содержание воды в этом опухшем мозгу.

Первичная ВГЧ-1 инфекция часто приводит к поражениям кожи или слизистых, но также может протекать бессимптомно. Вирус размножается в месте поражения, как правило, вокруг рта или половых органов, что приводит к инфицированию чувствительных нервных окончаний. Вирус затем транспортируется к ближайшим ганглиям, где закрепляется в латентной форме. Частота рецидивов непосредственно связана с тяжестью первичной инфекции, о чем свидетельствует размер, число и область распространения очагов. Механизм, посредством которого ВГЧ-1 заражает ЦНС, чтобы вызвать энцефалит еще окончательно не исследован. Склонность ВГЧ-1 к орбитальной поверхности лобной доли и медиальной поверхности височной доли показывает, что вирус может передаваться через обонятельную слизистую оболочку сквозь пластины решетчатой кости в передней черепной ямке. Латентный вирус в тройничных ганглиях может также активировать и распространяться через тенториальные нервы, которые иннервируют мозговые оболочки передней и средней черепной ямки. Большинство людей имеют скрытую ВГЧ-1 (1).

ВГЧ-1 активизируется при повышенном ультрафиолетовом (УФ) излучении, от адреналина, гипертермии, или даже социального стресса. Накопленные данные из исследований на грызунах показывают, что ВГЧ-1 инфекция подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось при первичной инфекции, и что эта стресс-индуцируемая супрессия играет важную роль в вирусной реактивации. Релевантность исследований на животных к человеку, однако, должна всегда быть под сомнением. Например, морские свинки, вакцинированные ВГЧ-2 гликопротеином D были защищены от реактивации, в то время как субъединичные вакцины были лишь незначительно эффективными в испытаниях на людях (2).

Внутривенно ацикловир (вес 10 мг/кг массы тела три раза в день в течение 14-21 дней) является стандартом для лечения ВГЧ-1 энцефалита у взрослых ( Таблица 1 ). Стероиды иногда даются, хотя данные относительно эффективности такого подхода, носят разрозненный характер. Когнитивные нарушения и судороги являются существенными неврологическими осложнениями у пациентов получавших лечение.

Таблица 1 Противовирусное лечение герпес-инфекции нервной системы человека

Вирусная инфекция	Клинический диагноз	Лекарство	Доза	Комментарии
Вирус простого герпеса (ВПГ)	Энцефалит	Ацикловир	10 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14-21 дней	Контролировать функцию почек
ВГЧ	Менингит Профилактика против менингита требуется	Ацикловир Валацикловир	10 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 5-7 дней 1000 мг перорально ежедневные	ВГЧ-2, а не ВГЧ-1, как правило, вызывает менингит; нет контролируемых исследований установлено оптимальное лечение одного или повторяющихся эпизодов ВГЧ-менингитасвидетельство того, что антивирусная профилактика эффективна
ВГЧ	Миелит	Ацикловир	10 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14-21 дней	Нет
Вирус ветряной оспы (VZV)	Герпес опоясывающий лишай (опоясывающий лишай); опоясывающий лишай офтальмической	Валацикловир	1000 мг перорально три раза в день в течение 1 недели	Нет
VZV	VZV васкулопатия или миелит, или опоясывающий лишай синус herpete (дерматома боль без сыпи)	Ацикловир	10-15 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней	Нет
Вирус Эпштейна-Барр	Не Доступно	Нет противовирусного лечения	Не Доступно	Нет
Цитомегаловирус (ЦМВ) у пациентов с иммунодефицитом	Инфекции ЦНС, polyradiculopathy	Индукционная терапия: ганцикловирподдерживающая терапия: валганцикловир или ганцикловириндукционной терапии: ганцикловири / или фоскарнетПоддерживающая терапия: ганцикловир или фоскарнет	5 мг / кг внутривенно каждые 12 ч в течение 14-21 дней; 900 мг перорально ежедневно5 мг / кг внутривенно ежедневно6 мг / кг внутривенно ежедневно5 дней / неделю5 мг / кг внутривенно каждые 12 ч в течение 14-21 дней по 60 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14-21 дней по 5 мг / кг IV один раз в день или 6 мг / кг внутривенно один раз в день 5 дней / неделю 90-120 мг / кг внутривенно ежедневно	ВГЧ-6 энцефалит, как правило, развивается в обстановке тяжелой иммуносупрессии.Было несколько сообщений об успешном лечении, но данные клинических испытаний не доступны
Человек герпеса 6 (ВГЧ-6): B вариант	Энцефалит	Индукционная терапия: фоскарнетподдерживающей терапии: фоскарнетИндукционная терапия: ганцикловирподдерживающая терапия: валганцикловир или ганцикловир	60 мг / кг внутривенно каждые 8 ч в течение 14 дней90 мг / кг внутривенно ежедневно в течение 1-4 недель5 мг / кг внутривенно каждые 12 ч в течение 14-21 дней900 мг ежедневно пероральные5 мг / кг внутривенно ежедневных

По материалам NatureCom

Ссылки на источники:

1. Mahalingam R et al. (1992) Localization of herpes simplex virus and varicella zoster virus DNA in human ganglia. Ann Neurol 31: 444–448.
2. Bourne N et al. (2003) Herpes simplex virus (HSV) type 2 glycoprotein D subunit vaccines and protection against genital HSV-1 or HSV-2 disease in guinea pigs. J Infect Dis 197: 542–549

Эти энцефалиты представляют особенно большой интерес для психиатров как в связи с большой распространенностью герпеса, так и в связи с высокой частотой психических нарушений. В существующей литературе имеется множество работ, в которых отмечается, что герпетические вирусные энцефалиты могут манифестировать психопатологическими синдромами, которые предшествуют появлению неврологической симптоматики, затрудняя правильную диагностику основного заболевания [Деконенко Е. П., Лебедев А. В., 1997].

Рассматриваемые энцефалиты вызываются вирусом простого герпеса ( herpes simplex ), типа 1 и 2, первый из которых чаще ведет к поражению головного мозга.

Психопатологическая симптоматика при герпетических вирусных поражениях мозга во многом определяется локализацией патологического процесса. В свое время А. С. Шмарьян (1940) отмечал в случаях геморрагических энцефалитов достаточно тонкие нарушения ткани височной доли мозга. В настоящее время в некоторых работах упоминается также нарушение дофаминергических структур и нейрогормональных центров.

В целях диагностики поражения ЦНС вирусом герпеса применяются иммунологические (серологические), морфологические и вирусологические методы исследования, а также анализ тканей для выявления вирусной ДНК.

Нейроморфологически при герпетическом энцефалите отмечаются признаки гиперемии и отека мозга, точечные геморрагии, очаги некроза (преимущественно в сером веществе височно-лобно-теменных областей); признаки дистрофии и набухания нейронов, периваскулярная клеточная инфильтрация. В типичных случаях обнаруживаются и характерные ацидофильные внутриядерные включения. На поздних стадиях могут обнаруживаться кисты после размягчения геморрагических очагов. Для проведения вирусологической идентификации герпетического поражения ЦНС применяются метод флюоресцирующих антител и исследование мозговых клеток в культуре ткани.

При КТ-исследовании выявляются зоны пониженной плотности значительной протяженности, не имеющие четких границ и чаще всего расположенные в коре головного мозга, височных, лобных и теменных долях. В некоторых случаях имеют место диффузное поражение мозга и признаки отека.

В типичных случаях клиническая картина герпетических энцефалитов в дебюте болезни характеризуется лихорадкой, умеренной интоксикацией и катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Через несколько дней, как правило, наблюдается новый подъем температуры тела с нарастанием признаков интоксикации и развитием общемозговой симптоматики (головная боль, менингеальные явления, иногда повторные судорожные приступы и т. п.). На этом фоне возникают расстройства сознания разной глубины — от трудностей осмысления окружающего и неполной ориентировки до более выраженных состояний оглушения, сопора и комы. При повторных эпилептических припадках больные длительно остаются в состоянии постприпадочного оглушения, которое может переходить в сопор и кому. В этом периоде отмечается развитие и делириозных расстройств, проявляющихся эпизодами психомоторного возбуждения с элементарными зрительными галлюцинациями, аффектом страха. Усиление двигательного возбуждения и гиперкинезов при редукции галлюцинаторных расстройств характерно для варианта субкоматозного делирия.

Коматозное состояние чаще развивается на высоте болезни, нарастает тяжесть неврологических расстройств, в том числе очаговых — гемипарезы, пирамидные знаки, гиперкинезы, изменения мышечного тонуса по экстрапирамидному типу, децеребрационная ригидность и др. В этом случае обычно проводят реанимационные мероприятия, в том числе ИВЛ, трахеостомию. У выживших после пролонгированной комы пациентов в последующем могут развиваться, так же как и при черепно-мозговой травме, апаллический синдром и синдром акинетического мутизма.

Следующий за этим этап восстановления психических функций занимает от 2 до 24 мес и более. Постепенно уменьшается тяжесть психоорганических расстройств. При этом может обнаруживаться синдром Клювера—Бьюсси, характеризующийся грубыми гностическими расстройствами (невозможностью оптически или тактильно опознать предметы), склонностью брать все предметы (даже опасные) в рот, гиперметаморфозом (отвлечением внимания любым раздражителем), гиперсексуальностью, исчезновением чувства страха и стыда, деменцией. Впервые этот синдром был описан американскими исследователями H. Kliiver и Р. Вису после операций по удалению обеих височных долей (с лимбической системой).

Отдаленный этап перенесенного герпетического энцефалита характеризуется резидуальными симптомами энцефалопатии в форме астеноорганического, судорожного и психопатоподобного синдромов. Реже наблюдаются аффективные расстройства непсихотического уровня. Описаны случаи галлюцинаторно-параноидных и биполярных аффективных психозов, а также более сложные психопатологические синдромы шизофреноподобного типа (с кататоническими включениями). Лишь в 30 % случаев возможно достижение полного восстановления психического здоровья.

При отграничении психических нарушений при герпетических энцефалитах от эндогенных психозов важно обращать внимание на нарушения сознания (в том числе на ранний признак — нарушение ориентировки), возникновение судорожных припадков и других неврологических симптомов, свидетельствующих не только о наличии, но и о топике органических поражений мозга. Большое значение имеют и лабораторные исследования, позволяющие установить высокие титры антител к герпетическому вирусу.

При установлении вирусной природы заболевания необходимо как можно более раннее начало противогерпетического лечения — назначение видарабина, ацикловира (зовиракс), кортикостероидных препаратов (для предотвращения отека мозга), а также симптоматических психотропных средств (с большой осторожностью!).

Прогноз заболевания в случаях герпетических энцефалитов в большой мере определяется лечением. В зарубежной литературе есть данные, что при отсутствии адекватной терапии смертность больных может достигать 50— 100 %. После же активного лечения прогноз может быть благоприятным — почти полностью исчезают признаки психоорганического синдрома или имеются незначительно выраженные его проявления. Психические расстройства могут ограничиваться неглубокой депрессией и аутизмом. Есть случаи и полного практического выздоровления.