Нейротоксикоз у детей при кишечных инфекциях у

Кишечные инфекции клинически проявляются местными и общими симптомами. Местные симптомы укладываются в гастроинтестинальный синдром, который может проявиться гастритом, энтеритом, дистальным колитом, гастроэнтеритом, энтероколитом, гастроэнтероколитом.

Синдром гастрита характеризуется болями, тяжестью в эпигастральной области, тошнотой, рвотой, приносящей больному чувство облегчения. Синдром энтерита проявляется болями по всему животу или в околопупочной области, метеоризмом, обильным водянистым стулом желтого или зеленого цвета без патологических примесей или с наличием небольшого количества прозрачной слизи.

Общими симптомами острых кишечных инфекций являются интоксикация, токсикоз, нейротоксикоз, эксикоз, гемолитико-уремический синдром (ГУС). Интоксикация и токсикоз – стадии одного процесса. При интоксикации идет процесс накопления токсинов, отсутствует реакция со стороны других органов и систем организма, но имеются специфические симптомы основного заболевания.

Токсикоз – бурная неспецифическая реакция на инфекционный агент, которая характеризуется массивным попаданием токсических веществ в организм. В основе токсикоза лежит генерализованное поражение терминального сосудистого русла с развитием расстройства обмена веществ. Исходный момент механизма развития токсикоза – поражение центральной нервной системы. Вследствие этого возникает активация гипоталамус-гипофизарно-надпочечниковой системы, повышается уровень катехоламинов в крови, что ведет к спазму капилляров.

В течении токсикоза выделяют два периода – генерализованной реакции и локализации патологического процесса, когда наблюдается доминирующее поражение того или иного органа (нейротоксикоз, кишечный токсикоз, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса-Фридерексена), токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией органов (синдром Рея), острая почечная недостаточность.

Нейротоксикоз возникает в результате воздействия эндотоксина на клеточные мембраны центральной нервной системы. Нарушается функция К+ - Nа+ - насоса, что приводит к отеку головного мозга, повышению внутричерепного давления, раздражению корково-подкорковых диэнцефальных структур. Формируется метаболический ацидоз, усиливающий отек головного мозга. В результате указанных процессов у больных развиваются гипертермия, нарушение сознания, беспокойность, заторможенность, бред, судороги, менингеальные и очаговые знаки.

Кишечный токсикоз развивается вследствие действия токсинов на слизистую желудочно-кишечного тракта, вследствие чего возникают значительные потери жидкости и электролитов с рвотными массами и стулом, усугубляющие инфекционный процесс.

По мере нарастания дефицита воды и электролитов ведущее место занимают признаки эксикоза (I степень – потеря массы тела до 5 %, II – 6-9 %, III – 10 % и более) вплоть до развития гиповолемического шока. Основные критерии эксикоза: снижение эластичности кожи и тургора тканей, сухость слизистых оболочек, западение большого родничка, глазных яблок, жажда или отказ от питья, признаки гипокалиемии (гипорефлексия, парез кишечника, миокардиодистрофия).

В зависимости от преимущественных потерь воды и электролитов различают 3 типа обезвоживания - изотоническое, гипотоническое, гипертоническое. Изотонический тип (равномерная потеря солей и электролитов) встречается наиболее часто в первые дни заболевания и не имеет четко очерченных специфических клинических проявлений. Гипертонический тип (преимущественная потеря воды) характеризуется переходом воды по градиенту концентрации из клеток во внеклеточное пространство и развитием внутриклеточной дегидратации. У больного на первый план выступают неврологические расстройства (судороги, гипертермия, гиперрефлексия). Гипотонический (соледефицитный) тип дегидратации возникает вследствие потерь солей с последующей внеклеточной дегидратацией и внутриклеточной гипергидратацией. Жажда при этом отсутствует, температура тела снижена, большой родничок западает, отмечается мышечная гипотония, гипорефлексия.

Менингоэнцефалит — воспаление вещества головного мозга и/ или мозговых оболочек, обусловленное инфекционным процессом или инвазией микроорганизмов.

Этиология

Наиболее частым возбудителем вирусного менингита у детей служат энтеровирусы (до 75% случаев). Бактериальные менингиты вызывают преимущественно Streptococcus pneumoniae , Neisseria meningitidis , Group B streptococcus , Listeria monocytogenes , Haemophilus influenzae типа b . Причиной возникновения вторичных бактериальных менингитов у детей чаще служат пневмококки, а также осложнения таких состояний, как фурункул в области лица, гнойный отит, тромбоз кавернозного и верхнего продольного синуса, сепсис, гнойный синусит, пневмония, остеомиелит.

Клиническая картина

Ведущие симптомы при энцефалите и менингите у детей — угнетение сознания вплоть до его потери, повышенная нервнорефлекторная возбудимость, судорожные припадки, лихорадка, менингеальные признаки. Тяжелый энцефалит может сопровождаться обширными инфильтратами, диффузным отеком головного мозга с венозным застоем и повышением внутричерепного давления, что приводит к дислокации структур головного мозга.

Лечение

Неотложные медицинские мероприятия.

• При развитии комы и признаках гиповентиляции выполняют экстренную интубацию, искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), 50% О₂, при данных о повышении внутричерепного давления — в режиме гипервентиляции.

• Для купирования судорог — диазепам (седуксен*) или мидазолам.

• При температуре тела более 38,5 °С — парентеральное введение метамизола натрия.

• Винпоцетин (кавинтон*) и/или пентоксифиллин (трентал*), ингибиторы протеолитических ферментов внутривенно капельно.

• Купирование отека головного мозга — дексаметазон, маннитол, далее фуросемид (лазикс*), магния сульфат.

• До определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам при гнойных менингитах назначают бензилпенициллины и/или цефалоспорины III поколения. При менингококковом инфекционно-токсическом шоке антибиотики на догоспитальном этапе рекомендуют не применять до стабилизации параметров гемодинамики.

• Возможно использование гентамицина (но не в качестве монотерапии), а при анаэробной инфекции — метронидазола.

— клещевом — иммуноглобулин против клещевого энцефалита и рибонуклеазу до нормализации температуры тела;

— гриппозном — римантадин (ремантадин*).

Нейротоксикоз представляет остро текущую реакцию детского организма на внедрение в сосудистое русло микробных и/или вирусных токсинов, способствующих мобилизации биологически активных веществ, совместно повреждающих эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического отека мозга, гипертермии, судорог и нейрогенного нарушения функций сердца и легких.

Клиническая картина

Диагностика

Диагноз нейротоксикоза устанавливают только у детей раннего возраста. В терминальной стадии нейротоксикоза и инфекционно-токсического шока клинические их проявления могут быть весьма схожи. Однако при сборе анамнеза болезни можно обнаружить, что это критическое состояние развилось определенным, диагностически значимым путем.

Лечение

Неотложные медицинские мероприятия.

• На догоспитальном этапе лечение направлено на борьбу с ведущим жизнеугрожаемым синдромом.

• Вводят нейролептические [прометазин (пипольфен*), дроперидол] и жаропонижающие препараты (парацетамол, реже метамизол натрия) в сочетании с физическими методами охлаждения, ГК (гидрокортизон, преднизолон или дексаметазон при отеке головного мозга).

• 40-60% кислородотерапия или гипербарическая оксигенация.

• Антиоксиданты — витамин Е (альфа-токоферола ацетат*), фосфолипиды (эссенциале форте Н*), димефосфон* и др., антигипоксанты (ГОМК, барбитураты).

• При отсутствии судорог ребенку могут быть назначены препараты ноотропилового ряда.

• При отеке головного мозга — маннитол, фуросемид (лазикс*), магния сульфат. При стабилизации состояния можно применять ацетазоламид (диакарб*). В клеточную фазу отека мозга (синдром набухания мозга) показано применение коллоидных препаратов (альбумин человека).

• Для снятия судорожного статуса помимо бензодиазепинов (диазепам, лоразепам, мидазолам) используют барбитураты короткого действия — 1% раствор гексобарбитала (гексенала*), тиопентала натрия. Препараты вводят внутривенно со скоростью, не превышающей 1 мл/мин (угроза коллапса), до достижения 3-й стадии наркоза (резкое сужение зрачков, вялый роговичный рефлекс, глазные яблоки по средней линии). После струйного применения препаратов их можно вводить внутривенно капельно в течение 1-2 ч. При угрозе остановки дыхания на фоне некупируемых судорог и необходимости срочной интубации больного с целью перевода его на ИВЛ применяют миорелаксанты короткого действия [суксамето- ния йодид (дитилин*), пипекурония бромид (ардуан*)], атропин и вводный наркоз с использованием ингаляционных или внутривенных анестетиков.

• Лечение нейрогенной тахикардии следует начинать с нейровегетативной блокады и введения натрия оксибутирата. При недостаточном эффекте внутривенно струйно вводят трифосаденин (натрия аденозинтрифосфат * ) с возможным повторением через 2-5 мин. Эффективны верапамил (изоптин*, финоптин * ) или пропранолол (обзидан * ). Далее назначают сердечные гликозиды (дигоксин).

• Лечение гипервентиляционного синдрома начинают с проведения нейровегетативной блокады. Для улучшения легочной гемодинамики применяют декстран (реополиглюкин * ), дипиридамол (курантил*), пентоксифиллин (трентал*), гепарин натрия.

• При тяжелом нейротоксикозе эффективно используют внутривенно иммуноглобулин человека нормальный (пентаглобин * , интраглобин * , октагам * и др.).

Токсикоз с эксикозом возникает у детей раннего возраста и обусловлен:

• значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом;

• ухудшением центральной и периферической гемодинамики;

• патологическими изменениями всех видов обмена веществ;

• накоплением в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и их вторичным воздействием на органы и ткани больных.

Как и нейротоксикоз, токсикоз с эксикозом служит не осложнением основного заболевания, а характеризует степень его тяжести.

Клиническая картина

При развитии токсикоза с эксикозом на первый план выступают признаки обезвоживания, нарушения нервной деятельности и сердечно-сосудистой системы.

Дегидратация 1-й степени. Поведение детей характеризуется общим возбуждением, которое сменяется вялостью. Эмоциональный статус угнетен умеренно. Характерны сухость слизистых оболочек и кожи, небольшое западение большого родничка, глазных яблок. Потеря массы тела не превышает 5%. Кожа ребенка бледная. Тургор тканей снижен незначительно, складка кожи достаточно упругая, расправляется относительно быстро. Тоны сердца не изменены. Пульс ритмичный, хорошего наполнения, может превышать норму на 20-30 ударов/мин. Центральное венозное давление снижено умеренно. АД в пределах нормы или слегка повышено. Возможна небольшая гипервентиляция. В большинстве случаев уровень натрия и осмотическое давление в плазме крови в пределах нормы. Сгущение крови умеренное (гематокрит на 0,05-0,08 л/л превышает норму). Имеется тенденция к гиперкоагуляции крови.

Дегидратация 3-й степени. Дети адинамичны и безучастны к окружающему. Типичны сопор или кома, чаще в терминальной стадии болезни. Возможны гипокальциемические судороги. Симптомы обезвоживания выражены резко. Потеря массы тела превышает 10%. Центральное венозное давление отрицательное, систолическое АД отчетливо снижено. В легких прослушивают влажные, преимущественно мелкие хрипы, возможно обнаружение участков гиповентиляции. Анорексия, жажды нет. Перистальтика кишечника может быть угнетена с развитием его пареза. Типичны гипонатри- и гипокалиемия, но осмолярность плазмы почти всегда выше 300 мосм/л. Гематокрит изменяется, однако его величины не всегда отражают степень гемоконцентрации из-за нередкой для этих больных анемии. Гипокоагуляция крови. Анурия длительностью более 4-6 ч.

Различают изо-, гипо- и гипертонический тип дегидратации.

При изотонической дегидратации, несмотря на дефицит в организме детей воды и солей, концентрация натрия в плазме крови остается в пределах нормы (135-145 ммоль/л). Снижается объем плазмы и внеклеточный объем. Сохраняется в пределах нормы внутриклеточный объем жидкости. Гипотоническая дегидратация развивается при потере ионов натрия, калия и воды с рвотными массами и патологическим стулом при диарее. Внутриклеточная гипотония и увеличение внутриклеточного объема жидкости обусловлены притоком внутрь клеток воды вслед за ионами натрия. Гипертоническая дегидратация возникает в случае больших потерь воды, что наблюдают при увеличении неощутимых (перспирационных) ее потерь при одышке или высокой температуре окружающей среды. Уменьшается объем внеклеточного и внутриклеточного сектора за счет повышения осмолярности внеклеточной жидкости.

Лечение

Неотложные медицинские мероприятия.

• Регидратационное лечение больных с легкой и средней степенью тяжести обезвоживания при острых кишечных инфекциях можно проводить исключительно путем введения внутрь глюкозо-солевого раствора ВОЗ (глюкосолан*, регидрон* и др). При секреторном варианте диареи у детей более целесообразно использовать регидрон * .

Первичная регидратация направлена на коррекцию водно-солевого дефицита, присутствующего в момент начала лечения. Ее проводят в первые часы заболевания: при легкой степени обезвоживания — в первые 4 ч, при средней — 6 ч.

Грудным детям раствор ВОЗ следует давать пить небольшими порциями из рожка или по 2-3 чайные ложки через каждые 3-5 мин, но в дозе не более 100 мл в течение каждых 30 мин регидратации. Детям старшего возраста дают пить из кружки или по 1-2 столовых ложки с интервалом 3-5 мин. Большие порции воды могут спровоцировать рвоту. Жидкость можно восполнять путем непрерывного введения ее через стерильный тонкий желудочный зонд.

Поддерживающая регидратация направлена на возмещение продолжаемых потерь воды и солей. Ее проводят вплоть до прекращения диарейного синдрома: больному за каждые последующие 6-12 ч вводят столько раствора, сколько он потерял жидкости за предшествующий период времени.

• Для проведения инфузионной терапии применяют 10% раствор глюкозы*, ацесоль*, трисоль*, а также раствор Рингера*.

Рекомендуют в первые 6-12-24 ч активной регидратации пользоваться расчетной формулой:

где ОЖ — суточная потребность в воде, ДВО — дефицит внеклеточного объема, ТПП — патологические потери жидкости.

После ликвидации нарушений гемодинамики и стабилизации массы тела (обычно через 12-24 ч) расчет суточной потребности в воде проводят по формуле:

ОЖ = ФП + ДВО + ТПП.

После ликвидации дефицита внеклеточного объема (редко быстрей чем за 48 ч) расчет производят по формуле:

После прекращения патологических потерь — по формуле:

Для поддержания водного баланса или прибавляя к этому объему дополнительно по 30-50 мл/кг с целью дезинтоксикации (при ее наличии):

ОЖ = ФП + (объем диуреза).

Все расчеты необходимо производить на фактический вес больного.

При дегидратации 1-й степени объем внутривенно вводимой жидкости не должен превышать 1/3 ОЖ, при 2-й степени — 1/2 ОЖ, при 3-й степени — 2/3 ОЖ. Остальную жидкость вводят внутрь в виде воды, раствора ВОЗ (регидрон*, глюкосолан*), отваров изюма, кураги, моркови и пищи в объеме, зависящем от возраста больных, степени тяжести болезни и толерантности их ЖКТ. Ликвидацию обезвоживания проводят в течение от 1-х суток до 3-7-х суток и более (3-я степень).

При отсутствии точных сведений о динамике массы тела ребенка можно определить ДВО в зависимости от степени дегидратации: при 1-й степени он составляет 30-50 мл/кг, при 2-й — 6090 мл/кг, при 3-й — 100-120 мл/кг.

Учет патологических потерь жидкости (ТПП) производят при наличии продолжаемых рвоты и поноса, а также развитии у больных длительно сохраняемого метеоризма 2-й или 3-й степени. Качественный состав инфузионной жидкости определяют, в первую очередь, соотношением количества растворов, содержащих соль натрия и глюкозу. При лечении большинства детей грудного и раннего возраста, больных острыми кишечными инфекциями, оно составляет 1:1 или 1:1,5.

Общепринятым, особенно при наличии у ребенка признаков шока, считают более быстрое введение жидкости в первые часы регидратации, когда ее следует вводить в дозе до 10-15 мл/кг за первый час лечения. В большинстве случаев эксикоза 1-й и 2-й степени за первые 6-8 ч регидратации целесообразно вводить ребенку (вместе с питанием) объем жидкости, приблизительно равный его исходному ДВО.

Основным критерием адекватной регидратации у детей с токсикозом с эксикозом считают наличие постоянного мочеотделения в объеме не менее 1 мл/кг в час и прибавку массы тела в течение суток в пределах 1-2% ее исходной величины.

• Этиотропным лечением детей с токсикозами считают применение гипериммунных иммуноглобулинов, сывороток, плазмы. При кишечных инфекциях можно применять внутрь поливалентные бактериофаги, комплексные иммуноглобулиновые препараты (КИПы), кипфероны, лизоцим, лактоглобулины направленного действия. Кроме широко известных плазмы крови человека, иммуноглобулина человека противостафилококкового и иммуноглобулина человека противодифтерийного, в настоящее время с успехом применяют плазму антименингококковую, противопротейную, антиэше- рихиозную и др., титрованные с помощью возбудителей или их токсинов.

• Экстракорпоральную детоксикацию считают целесообразной у больных с тяжелой токсемией, угрозой развития полиорганной недостаточности. Чаще всего используют гемосорбцию, плазмаферез или объемное замещение плазмы, гемодиализ и реже — ультрафиолетовое и лазерное облучение крови.

• При парезе кишечника необходимо проведение декомпрессии ЖКТ (промывание и дренаж желудка, введение газоотводной трубки). Это осуществляют длительно, в течение 24-48 ч до восстановления пассажа пищи. Желудочный зонд лучше вводить ребенку через нос. Желудок промывают раствором Рингера* или другим солевым раствором (1-2% раствор натрия гидрокарбоната). Зонд оставляют открытым и опускают вниз (ниже спины ребенка) для создания эффективного дренажа желудочного содержимого. Газоотводную трубку должны вводить детям в сигмовидную кишку, т.е. не меньше чем на глубину 10-12 см, при этом проводят массаж передней брюшной стенки ребенка.

• Восстановление электролитного баланса — внутривенное капельное введение калия хлорида в дозе 3-5 ммоль/кг в сутки и более (при наличии диуреза) под контролем его показателей в крови. Препарат вводят в растворах глюкозы* при условии, чтобы его конечная концентрация не превышала 1%. Для устранения гипонатриемии у детей с парезом кишечника 3 степени применяют сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера * ). Обязательной процедурой при лечении пареза кишечника у детей служит нейровегетативная блокада [дроперидол, диазепам (седуксен*), диазепам (реланиум*)].

Для построения рациональной этиотропной и патогенетически обоснованной терапии острых кишечных инфекций (ОКИ) в начальном периоде заболевания (до получения результатов лабораторных исследований) следует, в первую очередь, определить тяжесть заболевания (л

Больные острыми кишечными инфекциями, независимо от этиологии и типа диареи, могут лечиться как в стационаре, так и на дому. Обязательной срочной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами ОКИ при наличии синдромов, угрожающих жизни ребенка (гипертермический, судорожный синдром, синдром нейротоксикоза, гиповолемического шока и др.). Основными направлениями лечения ОКИ как в стационаре, так и на дому являются: рациональная диета, оральная или инфузионная регидратация, ферментотерапия, симптоматическая, посиндромная и этиотропная терапия.

Рациональная диета. Независимо от тяжести заболевания и типа диареи назначается разгрузка в питании. При легких формах суточный объем питания уменьшается на 15–20% от физиологической потребности, среднетяжелых — на 20–30%, а при тяжелых — на 30–50%. Объем разового кормления определяется не только возрастом ребенка, но и тяжестью состояния, наличием аппетита и частотой рвоты. Ночной перерыв в кормлении детей обязателен. Начиная со вторых суток объем разового питания может быть увеличен на 20–30 мл и соответственно удлиняется интервал между кормлениями. Разгрузка в питании детей старше трех лет в первый день обычно проводится кефиром по 100–150–200 мл через 3–4 часа в зависимости от возраста ребенка.

В острый период, независимо от тяжести заболевания и типа диареи, не рекомендуются продукты питания, усиливающие перистальтику кишечника, бродильный процесс и содержащие грубую клетчатку. Ограничения в диете назначаются до стойкой нормализации частоты и характера стула, затем набор запрещенных продуктов постепенно расширяется (табл. 1).

При выборе детских смесей независимо от типа диареи предпочтение следует отдать лечебно-профилактическим пробиотическим продуктам питания и детским смесям с нуклеотидами. Бифидо- и лактобактерии, входящие в их состав, обладают выраженной антагонистической активностью в отношении патогенов, возбудителей ОКИ, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника и препятствуют дальнейшему прогрессированию дисбактериоза, активно участвуют в пищеварении, оказывают иммуномодулирующее действие и др. и, тем самым, существенно повышают клиническую эффективность проводимой терапии. Нуклеотиды являются исходным компонентом для построения РНК и ДНК, им принадлежит важная роль в развитии иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. При осмотическом и инвазивно-осмотическом типе диареи в первые дни заболевания назначаются низколактозные или безлактозные детские смеси или продукты питания (рисовая каша на воде без сахара, отмытый творог и др.).

Регидратационная терапия. Основой рационального лечения больных ОКИ, независимо от типа диареи, наряду с правильным питанием, является возмещение патологических потерь воды и электролитов — регидратационная терапия. Показаниями для проведения пероральной регидратации являются — начальные проявления диареи, умеренное (1–2 степени) обезвоживание, нетяжелое общее состояние ребенка. Для борьбы с обезвоживанием рекомендуется использовать глюкозосолевой раствор Регидрон или морковно-рисовый отвар ORS-200. Эффективность пероральной регидратации оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела. Показаниями для проведения инфузионной регидратационной терапии являются — токсикоз с эксикозом 2–3-й степени, гиповолемический шок, неукротимая рвота, сочетание эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией, неэффективность пероральной регидратации в течение суток.

В остром периоде заболевания независимо от типа диареи не следует назначать препараты на основе панкреатина с компонентами бычьей желчи (Фестал, Дигестал, Панолез, Энзистал и др.), так как они могут усилить диарейный синдром. Компоненты бычьей желчи (желчные кислоты и др.) стимулируют моторику кишечника и желчного пузыря, усиливают осмотическое давление химуса, оказывают повреждающее действие на слизистую, а при микробной деконъюгации — способствуют активации цАМФ энтероцитов с последующим развитием или усилением гиперсекреции или осмотического компонента диареи. Не следует также использовать ферментные препараты с высокой протеолитической активностью (Абомин, Панзинорм форте и др.), так как в большинстве случаев протеолитическая активность химуса в остром периоде ОКИ повышена. Кроме того, назначение протеолитических ферментов при ротавирусной инфекции может стимулировать репродукцию вируса, усилить диарейный синдром и тяжесть заболевания.

Купирование абдоминальных болей (табл. 2). Причиной абдоминальных болей при кишечных инфекциях может быть воспалительный процесс, усиленная перистальтика кишечника или спазм гладкой мускулатуры, а также повышенное газообразование. Для купирования болевого синдрома при метеоризме используются ветрогонные лекарственные средства (ЛС) (Метеоспазмил, диметикон, симетикон), ферментные препараты (Зимоплекс, Панкреофлат (панкреатин + диметикон)) и энтеросорбенты (Неосмектин, Смекта (смектит диоктаэдрический), Фильтрум-СТИ (лигнин гидролизный) и др.), при усиленной перистальтике кишечника — лоперамид и его аналоги (Имодиум, Лопедиум и др.). При спазмах гладкой мускулатуры кишечника эффективными являются миотропные спазмолитики или блокаторы М-холинорецепторов. При выборе препаратов спазмолитического действия предпочтение следует отдать ЛС, которые избирательно действуют на мускулатуру ЖКТ (Спазмомен 40 (отилония бромид), Бускопан (гиосцина бутилбромид), Дюспаталин (мебеверин)), — они лишены общего гипотензивного действия, как дротаверин и папаверин. При болях, связанных с воспалительным процессом в нижних отделах толстого кишечника, и гемоколите используются суппозитории альгината натрия (Альгинатол, Натальсид).

Противорвотные мероприятия. При наличии частой рвоты эффективным является разгрузка в питании, дробное дозированное кормление и промывание желудка, особенно при пищевом пути инфицирования, а при отсутствии эффекта назначаются противорвотные препараты (табл. 3).

Купирование явлений метеоризма (табл. 4). Лечебные мероприятия должны включать низколактозную или безлактозную диету и ферментные препараты с высокой амилолитической активностью. В качестве симптоматической терапии назначаются ветрогонные лекарственные средства. Они затрудняют образование и способствуют разрушению газовых пузырьков.

Этиотропная терапия. Выбор средства этиотропной терапии осуществляется с учетом предполагаемой этиологии ОКИ (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и типа диареи (инвазивный, секреторный и др.), а также — с учетом возраста ребенка, периода болезни и сопутствующей патологии.

Энтеросорбенты обладают не только этиотропным (сорбция и элиминация патогенов из кишечника), но и патогенетическим действием (дезинтоксикационным, антидиарейным, оказывают нормализующее действие на микробиоценоз кишечника, в том числе и на фоне антибактериальной терапии и др.). Комбинированное использование в лечении среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ пробиотиков и энтеросорбентов, независимо от типа диареи, существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии (рис. 4).

Антибактериальная этиотропная терапия проводится, как правило, 5–7-дневным курсом. Повторные курсы, даже с учетом чувствительности выделенного штамма бактерий к антибиотикам и химиопрепаратам, нецелесообразны. Длительные или повторные курсы антибактериальной терапии лишь способствуют прогрессированию дисбактериоза кишечника и даже могут привести к развитию эндогенной инфекции за счет роста представителей условно-патогенной флоры, не чувствительных к данному антибиотику. Лечение антибиотиками должно сопровождаться назначением энтеросорбентов, и/или антибиотико-резистентных пробиотиков (Аципол, Энтерол и др.), и/или препаратов иммуномодулирующего действия (Циклоферон (меглумина акридонацетат), Гепон и др.) — они существенно повышают клиническую, санирующую эффективность проводимой терапии и предупреждают прогрессирование дисбактериоза кишечника.

Для стартовой терапии ОКИ вирусной (осмотического) и вирусно-бактериальной этиологии (инвазивно-осмотического типа диареи), в том числе и при тяжелых формах заболевания, целесообразнее использовать, помимо пробиотиков и энтеросорбентов, специфические иммуноглобулины (КИП), препараты иммуномодулирующего и противовирусного действия, как монотерапию или в комбинациях (табл. 9, см. рис. 6 и 7 на стр. 45).

При повторном высеве патогенных или условно-патогенных бактерий, по окончании 5–7-дневного курса, следует использовать специфические бактериофаги (сальмонеллезный, клебсиеллезный и др.), специфические иммуноглобулины (КИП, Кипферон), препараты, обладающие иммуномодулирующим действием (Циклоферон, Гепон и др.) или лактоглобулины (колипротейный лактоглобулин, лактоглобулин против сальмонелл и условно-патогенных бактерий) (табл. 10).

При наличии неустойчивого характера стула по окончании антибактериальной терапии, как правило, связанного с дисбактериозом кишечника, назначаются пробиотики (Пробифор, Полибактерин, Бифистим, Энтерол и др.) курсом не менее 7–10 дней или лечебно-профилактические продукты питания, обогащенные бифидо- или лактобактериями (например, детский кефир Бифидок и др.).

Литература

А. А. Новокшонов, кандидат медицинских наук, профессор
В. Ф. Учайкин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. В. Соколова, кандидат медицинских наук

Кишечные инфекции - группа заболеваний вирусной, бактериальной природы, для которых характерен фекально-оральный механизм передачи, с синдромом общей интоксикации, диарейным синдромом, склонностью к развитию дегидратации различной степени выраженности. Заболеваемость кишечными инфекциями неустановленной этиологии в Российской Федерации стабильно превышает показатель 100 на 100 тысяч населения [13].

Вирусные кишечные инфекции в большинстве случаев имеют не только фекально-оральный, но и воздушно-капельный путь передачи. Кишечные инфекции бактериальной природы с фекально-оральным механизмом передачи наблюдаются у детей первых 5 лет жизни. В последние годы отмечается тенденция к росту острых кишечных инфекций (ОКИ) у детей. В возрастном аспекте большинство (70%) составляют дети до 5-ти лет. Среди ОКИ расшифрованной этиологии 55,8% составляют ОКИ условно патогенной флоры, наметился рост (35%) ротавирусной инфекции, увеличивается заболеваемость в крупных городах с многочисленными контактами детей, проявляясь симптомокомплексом гастроэнтерита на фоне условно-патогенной флоры (18%). Сочетание ротавирусной инфекции (1,4%) с ОКИ шигеллезной этиологии составляет от 0,5 до 6,5%, по тяжести заболевания преобладают среднетяжелые формы кишечной инфекции, тяжелые формы чаще встречаются при сочетании ротавирусной инфекции с сальмонеллезом [11,28]. Основной причиной ОКИ у детей раннего возраста являются вирусы из разных таксонов (рота 35%,-норо- 16.7%,-астровирусы - 6.2%)[ 32].

Бесконтрольное и необоснованно длительное применение антибиотиков способствует продолжительной дисфункции кишечника, развитию антибиотик-ассоциированных диарей и глубоких дисбиотических нарушений [29]. Заболевания пищеварительного тракта характеризуются развитием дефицита факторов местного иммунитета, снижением противо- и провоспалительных цитокинов, уровня лизосомальнокатионного белка, обеспечивая тяжесть и активность воспалительного процесса [24]. Этиотропная терапия вирусных кишечных инфекций у детей остается малоразработанной. При внедрении патогена в организме происходит снижение иммунорезистентности, нарушаются процессы переваривания и всасывания, возникает транзиторный иммунодефицит с развитием интерферонодефицита, обусловливая затяжное и хроническое течение кишечных инфекций [1,19].

При негладком течении кишечной инфекции дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов характеризуется преобладанием Th-2 иммунного ответа, сохраняясь на протяжении всего заболевания. Среди бактериальных кишечных инфекций особое внимание привлекают шигеллы, обладающие высокими инвазивными и патогенными характеристиками. Сегодня доминируют штаммы Флекснер 2а и 3а, поэтому клиника заболевания характеризуется преобладанием среднетяжелых и тяжелых форм инфекции, наблюдается выраженный интоксикационный синдром с длительным бактериовыделением, явлениями гемо- и энтероколита, при бактериологическом исследовании выявляется Sh.zonnae 2g. Сальмонеллезы являются ведущими в этиологической структуре острых кишечных инфекций бактериальной этиологии, при затянувшейся санации от возбудителя нарушаются все звенья иммунной защиты [16,22], указывая на целесообразность широкого использования иммунокорригирующих препаратов [17,18,31]. Клиническая картина эшерихиозов разнообразна и зависит от состояния иммунной системы больного, его возраста, биологических характеристик возбудителя. Принадлежность возбудителя к той или иной О-серогруппе и наличие определенных факторов патогенности определяет характер патоморфологических изменений, течение инфекционного процесса и исход заболевания. Возможность развития тяжелых форм эшерихиозов обусловливает необходимость назначения адекватной патогенетически обусловленной и этиотропной терапии [ 36,37].

Выявленная роль интерферонов [14] в патогенезе заболеваний желудочно-кишечного тракта, особенно при рецидивирующих формах, позволяет в лечении отводить место иммунотерапии, определяя стратегию и тактику заболевания.

Для коррекции иммунных нарушений при кишечных инфекциях нами выбран циклоферон (метилглюкамина акридонацетат) - ранний индуктор интерферона 1 и 2-го типов. Основным его достоинством является полифункциональность - сочетание широкого спектра фармакологических эффектов, что позволяет рассматривать этот препарат в качестве иммунотропного средства лечения и профилактики различных заболеваний, включая и кишечные инфекции, что указано и в инструкции по его медицинскому применению. Продукция интерферонов под влиянием циклоферона обусловлена наличием чувствительных клеточных систем, способных синтезировать эндогенный интерферон в ответ на введение препарата. При действии циклоферона индуцируются сигналы, активирующие цитокиновую сеть организма. Характер иммунного ответа зависит от СД4+Th1 -и 2-типов, различающихся по продукции цитокинов при развитии иммунного ответа по клеточному и гуморальному типу. Препарат активирует Th1 иммунный ответ, продуцируя интерферон-гамма, интерлейкин 2, а ФНО-альфа, стимулирует Т-лимфоцитоы и макрофаги, развивая иммунный ответ по клеточному типу, обеспечивая решающую роль в противовирусной защите [24].

Циклоферон является одним из перспективных препаратов для лечения бактериальных инфекций. Вопрос влияния циклоферона на биологические свойства внутриклеточных бактериальных патогенов не изучен. В связи с этим, под руководством академика РАМН О.В.Бухарина (2005) проведено исследование антимикробной активности препарата и его влияния на персистенцию внутриклеточных бактерий. Показано подавление факторов персистенции (антилизоцимная и антикомплементарная активность) грамотрицательных (шигел,сальмонелл, бруцел, франциселл) бактерий, затрудняя их паразитирование внутри клеток, повышая эффективность лекарственных воздействий. Ингибирование циклофероном персистентного потенциала внутриклеточных патогенов способствует их элиминации при острых и хронических инфекционных процессах [ 3].

С целью предотвращения негладкого течения шигеллеза циклоферон включен в терапию. Клинический эффект циклоферона заключается в гладком течении заболевания, отсутствии повторного выделения возбудителя. У 12,8% больных, получавших антибактериальную терапию, продолжалось повторное выделение возбудителя. После того, как эти дети пролечены циклофероном, наблюдалась 100%-ная санация организма от возбудителя [ 10]. У больных с дизентерией и сальмонеллезом, получавших циклоферон в комплексной терапии, микробиологическая санация наступала у 90,3% больных, а у 89% пациентов нормализовался стул [15]. Среднетяжелая и тяжелая форма заболевания при гастроэнтероколитической форме заболевания выявляется в 25,8% случаев, в 74,2% - при гастроэнтеритическом варианте заболевания. У 13,1% больных после перенесенного заболевания остаются остаточные явления в виде затянувшейся репарации слизистой оболочки, характеризующейся усиленной макрофагальной инфильтрацией, что проявлялось неустойчивостью стула, склонностью к запорам на фоне длительного астенического синдрома, что расценивается как предпосылка к развитию хронического воспаления в слизистой оболочке толстой кишки. Протеолитические энзимы сальмонелл способствуют сохранению возбудителя в макрофагах, подавляя их функции через протеолитическую модификацию клеточных рецепторов [ 5,33].

И.А. Старикова (2004), оценивая эффективность циклоферона при кишечных (шигиллез, сальмонеллез) инфекциях, показала наступление санации кишечника у 95 из 100 больных, уменьшение кишечного токсикоза, общетоксического и колитического синдромов, что способствовало сокращению сроков пребывания детей в стационаре [27].

Под руководством В.В.Ботвиньевой (2010) [8] установлена этиология ОКИ, расшифрованная у 49,% детей, среди 104 детей, в возрасте от года до 14 лет. Шигиллез выявлен в 14,4% случаев, сальмонеллез наблюдался у 10,6% детей, эшерихиоз в 3,9% случаев, кишечная инфекция, вызванная условно патогенной флорой, документирована у 9,6% больных, а ротавирусная инфекция - в 10,6% случаев. У 74% больных первым проявлением заболевания были симптомы интоксикации, в 17,3% случаев -дисфункция кишечника, в 8,7% - повышение температуры. Диарейный синдром проявлялся в 35-64,4% случаев учащением стула до 5-6 раз, максимальная его частота составила 15 раз. Патологические примеси в виде слизи установлены в 81%, зелени - в 40,4%, прожилок крови - в 9,6% случаев. На боли в животе, метеоризм, тенезмы жаловались, соответственно, 75,9;50,0 и 19,2% наблюдаемых детей. Явления эксикоза с токсикозом I степени установлены у 47,1%, I-II степени - у 18,3% детей, а нейротоксикоз наблюдался в 6,7% случаев. В патологический процесс вовлекались все отделы желудочно-кишечного тракта, развитие гастроэнтероколита отмечено у 45,2% детей, гастроэнтерита - у 40,4%, а энтероколит и энтерит установлен, соответственно, в 7,7 и 6,7% случаев. Выявлена недостаточность фагоцитарного звена иммунитета при повышенной поглотительной активности нейтрофилов. Дисгаммаглобулинемия проявлялась гиперпродукцией иммуноглобулинов класса Е на фоне значительной активации провоспалительных цитокинов ИЛ-8 и ФНО-альфа, подтверждая значимую роль межклеточных медиаторов в развитии воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте при острых кишечных инфекциях [20,34].

Включение циклоферона в стандартную терапию кишечных инфекций способствовало исчезновению у 70,6% больных инфекционного токсикоза (против 38,2% - в группе сравнения), диарейного синдрома - у 35,3% против 14,7%, Клиническое выздоровление установлено на 5 день лечения у 94,1% больных, против 61,8% детей в группе сравнения. Значительно реже наблюдали сохранение признаков воспалительного процесса и показателей нарушения ферментативной и всасывательной функции желудочно-кишечного тракта. Применение пробиотика пробифор как стартового средства и препарата циклоферон с целью интенсификации общепринятой антибактериальной терапии сопоставимы, но терапевтический эффект пробифора наблюдали на 1-2 день, циклоферона - на 3-4 день. Циклоферон минимизировал интоксикационный синдром, а на фоне лечения пробифором достигался выраженный и быстрый регресс местных проявлений кишечной инфекции у детей. Следовательно, целесообразно комбинировать эти два препарата с различным механизмом действия с целью интенсификации терапии.

Оптимизация антибактериальной терапии циклофероном способствовала стимуляции фагоцитоза, активации гуморального звена иммунитета, нормализации уровня ИЛ-8, снижению концентрации ФНО-альфа. С учетом наличия прямой корреляционной связи между ИЛ-8 и ФНО-альфа в начальном периоде заболевания нами определена и прямая корреляционная связь между ИЛ-8 и ФНО-альфа у детей, получавших пробиотик и циклоферон, указывая на патогенетически обоснованное их применение, направленное на повышение механизмов иммунологической защиты и уничтожение возбудителя. Применяя циклоферон у больных с иерсиниозной инфекцией, отмечено снижение числа рецидивов заболевания (9% против 16%) [10,30].

Иммунный дисбаланс, приводящий к развитию тяжелых и осложненных форм заболевания, поддерживается дисбиотическими нарушениями слизистых оболочек дыхательных путей и кишечника. Так, у часто болеющих детей супрессия синтеза sIgA и дисбиотические нарушения в кишечнике обусловливают длительную персистенцию условно-патогенных микроорганизмов, что приводит к усилению клинических симптомов дисбиоза. В детском возрасте дисбактериозы формируются под действием респираторных инфекций, а самые тяжелые формы нарушения микробиоценоза происходят под воздействием активной терапии антибиотиками и химиопрепаратами. Развитию кишечного дисбактериоза способствует и прямое токсическое действие антибиотиков на эпителий и ретикулоэндотелиальную строму слизистой оболочки кишечника. У 88,1% часто болеющих детей выявлены нарушения микрофлоры толстой кишки, а у 92% часто болеющих детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта выявляется дисбиоз с изменениями в системе иммунитета (повышение уровня CD3+,CD8+, снижение JgA). Одновременное поражение дыхательных путей и кишечника у детей остается недостаточно изученным в отношении как этиологии, особенностей клинического течения, механизмов патогенеза, так и и принципов лечения. Чаще всего ОРВИ с гастроинтестинальным синдромом регистрируется у детей 1-го года жизни (33,7%), реже у детей от 1 до 2- лет (30,4%), в возрасте 3-7 лет (27,2%), у школьников (21,2%). Респираторная вирусная этиология выявлена [12] у 79% пациентов, бактериальная инфекция участвовала в поражении дыхательных путей в 5,4% случаев, всегда сочетаясь с вирусной этиологией. Ротавирусная инфекция выявлена в 39,1% случаев, с помощью электронной микроскопии выявлены коронавирусы, детекция которых не проводится в обычной клинической практике [25,26].

Целесообразность применения циклоферона в комплексной коррекции дисбиоза кишечника выявлена и у детей раннего возраста (уровень микрофлоры кишечника восстановился до нормы у 95% пациентов, а число условно-патогенной микрофлоры сократилось в 12 раз). С целью коррекции дисбиоза желудочно-кишечного тракта изучали микрофлору кишечника у 96 часто болеющих детей в возрасте от 4 до 6 лет. В анамнезе у 44,8% матерей наблюдаемых детей были хронические заболевания, и у трети из них (29,8%) отмечались их обострения во время беременности. У 78% детей отмечались функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, на периодическое недомогание жаловались 13,5% детей, у 46,8% наблюдался сниженный аппетит, у 11,4% отмечалась изжога, тошнота, у 53,1% - боли в животе, у 46,8% - запоры, у 11,4% - неустойчивый стул. У 8,3% пальпировались спазмированные участки толстой кишки, у 11,4% - умеренное вздутие живота, урчание. У 18,0% детей отмечалась прозрачная слизь на поверхности фекалий с непереваренными частицами пищи. У 73,5% детей наблюдались осложнения в виде бронхита, пневмонии, ларинготрахеита, отита, лимфаденита, синусита. Прием антибактериальных средств потребовался 91,2% больным. Бактериологическое исследование выявило нарушение видового и количественного состава микрофлоры кишечника у 88,1% часто болеющих дошкольников. Патогенные микроорганизмы не определялись, выявлено снижение уровня Lactobacillus (р 1 . Курс терапии циклофероном составил 5-7 дней, препарат назначался в первые сутки госпитализации с момента установления диагноза кампилобактериоза методом ПЦР.

Рис.1. Динамика абсолютных значений субпопуляций лимфоцитов на фоне различных схем терапии кампилобактериоза

Изменения субпопуляций лимфоцитов (показатели 1-4-го и 12-18 дней болезни) выявили, что при включении циклоферона происходит нарастание абсолютного содержания лимфоцитов, несущих рецепторы CD3+ и CD4+ фенотипа Т-клеток. Так, изначально средний уровень Т-лимфоцитов периферической крови составил 1173х109 клеток у детей, пролеченных циклофероном, и 1262х109 клеток у получавших базисную терапию, а уровень CD4+ клеток, соответственно, составил 551х109 и 558х109 клеток. Сравнение с показателями в реконвалесцентном периоде выявило нарастание уровня Т-лимфоцитов до 1724х109 и 1645х109 клеток и CD4+ лимфоцитов до 1027х109 и 920х109 клеток ( р 0,05). Однако уровень антителпродуцирующих клеток и лимфоцитов, несущих рецепторы активации, в двух сравниваемых группах были неоднозначными (рис. 1).

При использовании циклоферона происходило значительное увеличение (+49,7%) абсолютных цифр CD20+ фенотипов лимфоцитов с 453х109 до 902х109 клеток (р 0,05). У детей, получавших циклоферон, уровень общего IgA кишечного секрета составил 4,21±0,39 1/Log2 при исходном значении 1,97±0,15 1/Log2, то есть более чем в 2 раза (р 1 разрешение № 288 от 23 июля 2008г. Росздравнадзора.