Выявление возбудителя гонореи (Neisseria gonorrhoeae), в ходе которого определяется генетический материал (ДНК) бактерий в образце.

Гонококк, ДНК возбудителя гонореи.

Neisseria gonorrhoeae, DNA.

Полимеразная цепная реакция в режиме реального времени.

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Секрет простаты, первую порцию утренней мочи, соскоб из прямой кишки, соскоб урогенитальный, эякулят.

Общая информация об исследовании

Гонококк (Neisseria gonorrhoeae) – это грамотрицательная бактерия, относящаяся к диплококкам и вызывающая одно из самых распространенных венерических заболеваний – гонорею. Гонорея распространяется половым путем. Большинство пациентов (около 80 %), заразившихся гонореей, – сексуально активные люди в возрасте от 16 до 30 лет. Чаще всего это происходит в результате незащищенных сексуальных контактов с инфицированным партнером, однако иногда гонорея передается бытовым путем (через предметы личной гигиены: полотенца, губки и прочее), а также вертикальным путем – во время родов от инфицированной матери ребенку.

Клинические проявления заболевания у мужчин и женщин разнятся. У женщин чаще всего это бессимптомные формы инфекции, и выраженная симптоматика появляется лишь в период развития осложнений. В связи с этим нередко возбудитель у них обнаруживается случайно, например при профилактическом обследовании. Признаками инфекции являются:

У мужчин гонорея обычно проявляется спустя 3-4 дня после заражения выделениями из уретры, резкой болью при мочеиспускании, отечностью и гиперемией в области наружного отверстия уретры. При хронизации инфекции выделения могут быть очень скудными.

При длительном течении инфекции развиваются поражения верхних отделов мочевыделительной системы: мочевого пузыря, почек, а также репродуктивной системы (простаты, яичек – у мужчин и матки, маточных труб, яичников – у женщин). Заболевание также способно поражать суставы (особенно крупные – коленные, тазобедренные), глаза (конъюнктивиты). Хроническая гонорея может являться причиной мужского и женского бесплодия.

Основными факторами риска заражения являются: частая смена половых партнеров, секс с партнером, у которого в прошлом были заболевания, передающиеся половым путем, незащищенный вагинальный, анальный или оральный секс.

Существует несколько подходов к диагностике данного заболевания: микробиологический, серологический и молекулярно-биологический. Наиболее высокой чувствительностью и специфичностью обладает молекулярно-биологический метод (ПЦР-диагностика), основанный на выделении генетического материала возбудителя.

Гонорея в подавляющем большинстве случаев успешно лечится приемом курса антибиотиков.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики и мониторинга лечения гонококковой инфекции.
• Для профилактического обследования определенных контингентов лиц (работников здравоохранения, питания и пр.).

Когда назначается исследование?

• При симптомах гонореи. У мужчин это гнойные выделения из уретры, жжение, боль во время мочеиспускания, гиперемия и отечность в области наружного отверстия уретры, воспалительные изменения, жжение, боль в области ануса, у женщин – выделения из влагалища желтовато-белого цвета, жжение во время мочеиспускания, кровотечения в межменструальный период, кровотечения после вагинального полового акта.
• В связи с тем что инфекция часто протекает бессимптомно, рекомендуется регулярно проводить обследование даже тем, у кого нет признаков гонореи: молодым сексуально-активным женщинам в возрасте до 25 лет – ежегодно, беременным или планирующим беременность женщинам; сексуально активным мужчинам – не реже одного раза в год.

Что означают результаты?

Референсные значения: отрицательно.

• Возбудителя в исследуемом материале не выявлено.



• Если обнаружена инфекция, анализ на Neisseria gonorrhoeae перед назначением лечения необходимо провести еще и половому партнеру – для исключения реинфицирования после проведенной терапии. В случае выявления инфекции у полового партнера курс лечения рекомендуется пройти обоим партнерам.
• Инфицирование Neisseria gonorrhoea повышает риск возникновения других ЗППП, включая ВИЧ.
• Симптомы гонореи схожи с симптомами хламидиоза, еще одного распространенного ЗППП. Хламидиоз и гонорея требуют различного лечения. Рекомендуется одновременно с тестом на Neisseria gonorrhoeae провести и тест на Chlamydia trachomatis. Возможно также одновременное инфицирование гонококком и хламидией, тогда оба заболевания лечатся одновременно.

Кто назначает исследование?

Врач общей практики, терапевт, дерматовенеролог, гинеколог, инфекционист.

Гонорея — это заболевание, передающееся половым путем (ЗППП), которым могут заразиться и мужчины, и женщины. Она может вызвать инфекцию половых органов, прямой кишки и глотки. Это очень распространенная инфекция, особенно среди молодых людей в возрасте 15–24 лет.

Вы можете заболеть гонореей при вагинальном, анальном или оральном половом контакте с лицом, больным гонореей. Беременная женщина, больная гонореей, может инфицировать своего ребенка во время родов.(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm)

Единственный способ избежать ЗППП — не заниматься вагинальным, анальным или оральным сексом.

Если вы сексуально активны, то для снижения вероятности заражения гонореей:

• поддерживайте длительные взаимные моногамные отношения с партнером, который прошел обследование и у которого результаты анализов на ЗППП отрицательны;
• правильно(https://www.cdc.gov/condomeffectiveness/male-condom-use.html) используйте латексные презервативы каждый раз, когда вы занимаетесь сексом.

Любой человек, ведущий активную половую жизнь, может заболеть гонореей при незащищенном вагинальном, анальном или оральном половом контакте.

Если вы ведете активную половую жизнь, честно и открыто поговорите со своим врачом и спросите его, нужно ли вам пройти обследование на гонорею или другие ЗППП. Если вы ведете активную половую жизнь и являетесь мужчиной-гомосексуалистом, бисексуалом или имеете половые контакты с другими мужчинами, вам следует проходить обследование на гонорею ежегодно. Если вы сексуально активная женщина моложе 25 лет или женщина в более позднем возрасте с такими факторами риска, как наличие нового сексуального партнера, нескольких партнеров или сексуального партнера с ЗППП, вам следует проходить обследование на гонорею ежегодно.

Если вы беременны и у вас гонорея, вы можете инфицировать своего ребенка во время родов.(https://www.cdc.gov/std/pregnancy/stdfact-pregnancy.htm) Это может вызвать у вашего ребенка серьезные проблемы со здоровьем. Если вы беременны, важно, чтобы вы поговорили со своим врачом, чтобы сдать анализы, пройти правильное обследование и в случае необходимости курс лечения. Максимально раннее лечение гонореи приведет к снижению вероятности возникновения у вашего ребенка последствий для здоровья.

Некоторые больные гонореей мужчины могут вообще не иметь симптомов. Тем не менее, у мужчин, у которых присутствуют симптомы, могут иметь место:

• ощущение жжения при мочеиспускании;
• белые, желтые или зеленые выделения из полового члена;
• болезненные или отекшие яички (хотя этот симптом встречается не так часто).

У большинства женщин с гонореей нет никаких симптомов. Даже если у женщины есть симптомы, они зачастую слабые и могут быть перепутаны с инфекцией мочевого пузыря или влагалища. Больные гонореей женщины подвержены риску развития серьезных осложнений инфекции, даже если у них нет никаких симптомов.
Симптомы у женщин могут включать:

• болезненные ощущение или жжение при мочеиспускании;
• усиление выделений из влагалища;
• межменструальные кровотечения.

Инфекции прямой кишки также могут не вызывать симптомов или вызывать симптомы и у мужчин, и у женщин, которые могут включать:

• выделения;
• зуд в заднем проходе;
• болезненность;
• кровотечение;
• болезненная дефекация.

Если вы отмечаете наличие любого из этих симптомов или если у вашего партнера(-ши) есть ЗППП или симптомы ЗППП, такие как необычная язва, дурно пахнущие выделения, жжение при мочеиспускании или межменструальные кровотечения, вам необходимо пройти обследование у вашего врача.

В большинстве случаев для анализа на гонорею может быть использована моча. Тем не менее, если у вас был оральный и/или анальный половой контакт, для взятия мазка из вашей глотки и/или прямой кишки могут быть использованы тампоны на стержне. В некоторых случаях тампон на стержне может использоваться для взятия образца из мужской уретры (мочеиспускательный канал) или из шейки матки (устья матки).

Да, при правильном лечении гонорею можно вылечить.(https://www.cdc.gov/std/gonorrhea/treatment.htm) Важно, чтобы для излечения имеющейся у вас инфекции вы принимали все предписанные вашим врачом лекарственные средства. Лекарственные средства для лечения гонореи не следует передавать кому-либо еще. Хотя лекарственное средство остановит инфекцию, оно не ликвидирует любое необратимое повреждение, вызванное болезнью.

Становится сложнее лечить некоторые случаи гонореи, поскольку увеличивается количество штаммов гонореи, стойких к воздействию лекарственных препаратов.(https://www.cdc.gov/std/gonorrhea/arg/default.htm) Если имеющиеся у вас симптомы длятся более нескольких дней после получения лечения, вам следует вернуться к врачу для повторного обследования.

Перед тем как вступать в половые контакты, после завершения приема всех лекарственных средств вам следует подождать семь дней. Чтобы избежать повторного заражения гонореей или передачи гонореи вашему партнеру(-ам), вам и вашему(-им) половому(-ым) партнеру(-ам) следует избегать половых контактов до тех пор, пока каждый из вас не завершит лечение. Если раньше у вас была гонорея, и вы принимали лекарственные средства, вы все еще можете заразиться снова, если практикуете незащищенные половые контакты с лицами, больными гонореей.

Невылеченная гонорея может вызвать серьезные или необратимые проблемы со здоровьем и у мужчин, и у женщин.
У женщин невылеченная гонорея может вызвать воспалительное заболевание органов малого таза (ВЗОМТ)(https://www.cdc.gov/std/pid/stdfact-pid.htm). Некоторые осложнения ВЗОМТ:

• образование рубцовой ткани, которая блокирует маточные трубы;
• эктопическая беременность (внематочная беременность);
• бесплодие (неспособность забеременеть);
• длительная боль в малом тазу/животе.

У мужчин гонорея может вызвать болезненное состояние в протоках, соединенных с яичками. В редких случаях это может вызвать мужскую стерильность, то есть привести к неспособности зачать ребенка.
Изредка невылеченная гонорея также может проникать в кровь или в суставы. Это состояние может угрожать жизни.

, MD, MPH, University of California San Diego

Last full review/revision March 2018 by Sheldon R. Morris, MD, MPH

N. gonorrhoeae - это грамотрицательный диплококк, который встречается только у людей и почти всегда передается половым путем. Уретральные и цервикальные инфекции наиболее распространены, но инфекция глотки или прямой кишки может быть после орального или анального контакта, конъюнктивит может последовать после заражения глаз.

После вагинального контакта вероятность передачи от женщин мужчинам составляет приблизительно 20%, а от мужчин женщинам – этот процент может быть выше.

Новорожденные могут приобрести конъюнктивальную инфекцию во время прохождения через родовые пути, у детей гонорея может появиться в результате сексуального насилия.

У 10–20% женщин цервикальная инфекция проникает через оболочку матки к фаллопиевым трубам (сальпингит) и к тазовой брюшине, вызывая воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ). Хламидии или кишечные бактерии могут также вызвать воспаление органов малого таза. Гонорейный цервицит обычно сопровождается дизурией или воспалением протоков Скина и бартолиновых желез. У небольшой части мужчин прогрессирующий уретрит переходит в эпидидимит.

Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ) вследствие гематогенного распространения происходит в 1% случаев, преобладая у женщин. ДГИ, как правило, поражает кожу, сухожилия ног и суставы. Перикардит, эндокардит, менингит и перигепатит проявляются редко.

Параллельная инфекция с Chlamydia trachomatis встречается у 15–25% зараженных гетеросексуальных мужчин и 35–50% женщин.

Клинические проявления

Приблизительно 10–20% зараженных женщин и отдельные зараженные мужчины симптомов не проявляют. Приблизительно у 25% мужчин минимальные признаки.

Мужской уретрит имеет инкубационный период от 2 до 14 дней. Начало обычно отмечается умеренным дискомфортом в уретре, сопровождаемым более тяжелой относительно мужского полового члена чувствительностью и болью, дизурией и гнойными выделениями. Могут развиться частые мочеиспускания и недержание мочи, поскольку инфекция распространяется по задней стенке уретры. При осмотре обнаруживаются гнойные, желто-зеленые выделения в моче, канал может быть воспален.

Эпидидимит обычно вызывает одностороннюю боль в мошонке, болезненность и опухоль. Редко у мужчин развиваются абсцессы желез Тайсона и Литтре, периуретральные абсцессы или инфекция куперовых желез, простаты или семенных пузырьков.

Цервицит обычно имеет инкубационный период > 10 дней. Признаки варьируют от легких до тяжелых и включают дизурию и выделения из влагалища. Во время осмотра таза клиницисты могут отметить слизисто-гнойные или гнойные цервикальные выделения, а цервикальный канал может быть красным и слегка кровоточить при контакте с зеркалом. Параллельно может развиваться уретрит; гной может выделяться из уретры при нажатии на лобковый симфиз или из протоков Скина или бартолиновых желез. Редко, инфекции у подвергавшихся сексуальному насилию девочек допубертатного возраста вызывают дизурию, гнойные выделения из влагалища и раздражение внешних половых органов, эритему и отек.

Воспаление органов малого таза происходит у 10–20% зараженных женщин. Воспаление органов малого таза включает сальпингит, тазовый перитонит и абсцессы в области таза, что может вызывать дискомфорт в нижней части брюшной области (типично с двух сторон), диспареунию и явную болезненность при пальпации живота, придатков или шейки.

Синдром Фитца-Хью-Куртиса является гонорейным (или хламидийным) перигепатитом, который выявляют в основном у женщин и который вызывает боль в правом верхнем секторе живота, лихорадку, тошноту и рвоту, часто похож на заболевания желчного пузыря или печени.

Ректальная гонорея является обычно бессимптомной. Преобладает у мужчин, практикующих пассивный анальный контакт, может быть у женщин, которые практикуют анальный секс. Признаки включают ректальный зуд, мутные ректальные выделения, кровотечение и запор – все с разной тяжестью. Осмотр ректоскопом может диагностировать эритему или слизисто-гнойный эксудат на ректальной стенке.

Гонококковый фарингит обычно бессимптомный, но может вызвать ангину. N. gonorrhoeae следует отличать от N. meningitidis и близкородственных организмов, который часто присутствует в горле, не вызывая при этом симптомов или вреда.

Диссеминированная гонорейная инфекция (ДГИ), также называемая синдромом артрита – дерматита, отражает бактериемию и, как правило, проявляется лихорадкой, мигрирующей болью или опуханием суставов (полиартрит) и поражениями кожи в виде гнойничков. У некоторых пациентов развивается боль, и сухожилия (например, на запястье или лодыжке) краснеют или раздуваются. Поражения кожи, как правило, встречаются на руках или ногах, имеют красную основу и выглядят как маленькие, немного болезненные гнойнички. Генитальная гонорея, обычный источник диссеминированной инфекции, может быть бессимптомной. ДГИ может имитировать другие болезни, которые вызывают лихорадку, поражения кожи и полиартрит (например, продромальный период инфекции гепатита B или менингококцемии); некоторые из таких заболеваний (например, реактивный артрит) также вызывают генитальные симптомы.

Гонококковый септический артрит является более локализованной формой ДГИ, которая приводит к болезненному артриту с выпотом, поражая зачастую 1 или 2 больших сустава, таких как колени, лодыжки, запястья или локти. У некоторых пациентов присутствуют или были в анамнезе кожные поражения, вызываемые ДГИ. Начало часто острое, обычно с лихорадкой, тяжелой болью в суставах и ограничением движения. Зараженные суставы раздуты и верхний слой кожи может быть теплым и красным.

Диагностика

Окраска по Граму и культура

Методы, основанные на выявлении нуклеиновых кислот

Гонорея диагностируется, когда гонококки обнаружены через микроскопическое исследование, с использованием окрашивания по Граму, культуры или анализа половых жидкостей на основании нуклеиновых кислот, анализа крови или суставной жидкости (при пункционной биопсии).

Окрашивание по Граму является чувствительным и специфичным для гонореи у мужчин с выделениями из мочеиспускательного канала; видны типичные внутриклеточные грамотрицательные диплококки. Окрашивание по Граму намного менее точно при инфекции шейки, зева и прямой кишки и не рекомендуется при диагнозах в этих местах.

Культуральный метод является чувствительным и специфичным, но, поскольку гонококки хрупки и прихотливы, взятые тампоном образцы должны быть быстро помещены на соответствующую среду (например, модифицированный агар Тайера-Мартина) и транспортированы в лабораторию в контейнере, содержащем диоксид углерода. Образцы крови и суставной жидкости нужно посылать в лабораторию с уведомлением, что подозревается гонококковая инфекция. Поскольку методы амплификации нуклеиновых кислот заменили метод посева культур в большинстве лабораторий, найти лабораторию, которая может провести посев культур и тест на чувствительность, может быть затруднительно, и для этого необходима консультация специалиста по общественному здравоохранению или инфекционным заболеваниям.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) могут быть проведены на мазках из гениталий, прямой кишки и полости рта. Большинство анализов одновременно диагностируют гонорею и хламидийную инфекцию, а затем дифференцируют их в последующем специфичном анализе. МАНК дополнительно увеличивают чувствительность в надлежащей мере, что позволяет проверять образцы мочи у обоих полов.

В США о подтвержденных случаях гонореи, хламидийной инфекции и сифилиса нужно сообщать в органы системы здравоохранения. Также должны быть выполнены серологические тесты на сифилис(СТС) и ВИЧ, и МАНК для выявления хламидийной инфекции.

Мужчин с явными выделениями можно лечить по предположению, если вероятность наблюдения сомнительна или если клиническая диагностика недоступна.

Образцы для окрашивания по Граму можно собрать, касаясь тампоном или предметным стеклом конца члена, чтобы собрать выделения. Окрашивание по Граму не идентифицирует хламидии, таким образом, нужны моча или мазок для амплификации нуклеиновых кислот.

Цервикальный мазок нужно отправить на анализ культуральным методом или МАНК. Если невозможен осмотр органов таза, то амплификация нуклеиновых кислот образца мочи или самостоятельно отобранного вагинального мазка может обнаружить гонококковую (и хламидийную) инфекции быстро и достоверно.

Мазки из зоны поражения посылают на культуральный метод или на МАНК.

Следует провести аспирацию жидкости из пораженного сустава, а экссудат направить для посева культуры и рутинного анализа (смотрите Пункция сустава). Пациентам с поражением кожи и/или системными симптомами необходимо провести посев крови, урогенитальных выделений, а также посев из шейки матки и прямой кишки или МАНК. Приблизительно у 30–40% пациентов с ДГИ гемокультуры положительны в течение первой недели болезни. При гонорейном артрите гемокультуры менее часто положительны, но тест-культура суставной жидкости обычно положительна. Суставная жидкость обычно является от мутной до гнойной из-за большего количества белых кровяных телец (как правило, > 20 000/мкл).

Пациентам без симптомов, которых рассматривают как группу с высоким риском заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), можно сделать амплификацию нуклеиновых кислот образцов мочи (МАНК), что не требует инвазивных процедур по сбору образцов с гениталий.

Небеременным женщинам (в том числе, женщинам, имеющим половые контакты с женщинами) рекомендован ежегодный скрининг, если они:

сексуально активны и не старше 24 лет

Иимеют предшествующие случаи ЗППП в анамнезе

Ведут половую жизнь, сопряженную с высоким риском (например, вступают в половую связь с новым партнером или несколькими половыми партнерами, занимаются проституцией, используют презервативы непостоянно)

Вступают в половую связь с партнером, который ведет половую жизнь, сопряженную с высоким риском

Беременным женщинам проводят обследование во время их первичного осмотра, повторно обследуют на 3-ем триместре тех, кому ≤ 24 лет или тех, кто имеет факторы риска.

Активным гетеросексуальным мужчинам не проводят обследование, за исключением находящихся в группе риска (например, тех, кто имеет несколько половых партнеров, пребывает на лечении в клиниках для подростков или в ЗППП-клиниках или мужчин, находящихся в исправительных учреждениях).

Мужчинам, имеющим половые контакты с мужчинами, проводят скрининг, если они были сексуально активны в течение предыдущего года (в случае инсертивного акта, анализ мочи; в случае рецептивного акта, ректальный мазок; в случае орального секса, мазок из зева).

(См. также Сводное изложение рекомендаций по обследованию на гонорею (summary of recommendations regarding screening for gonorrhea) от Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям).

Лечение

При инфекции без осложнений – одна доза цефтриаксона в сочетание с азитромицином

При ДГИ с артритом – более длительный курс парентеральных антибиотиков

Сопутствующее лечение хламидийной инфекции

Лечение половых партнеров

Неосложненную гонококковую инфекцию уретры, шейки матки, прямой кишки и зева лечат следующим образом:

Предпочтительно: одноразовая доза цефтриаксона 250 мг внутримышечно в комбинации с азитромицином в дозе 1 г перорально

Альтернатива: однократная доза цефиксима 400 мг перорально в сочетании с азитромицином 1 г перорально

Пациентам с аллергией на азитромицин или тем, у кого употребление препарата вызывает немедленную рвоту, назначение доксициклина 100 мг перорально 2 раза/день в течение 7 дней является альтернативой азитромицину в тех случаях, когда он необходим в качестве второго противомикробного средства.

Пациентам с аллергией на цефалоспорин назначают одно из следующего:

Гемифлоксацин 320 мг перорально в сочетании с азитромицином 2 г перорально однократно

Гентамицин 240 мг внутримышечно в сочетании с азитромицином 2 г перорально однократно

Монотерапия и предыдущие пероральные схемы лечения фторхинолонами (например, ципрофлоксацином, левофлоксацином, офлоксацином) или цефиксимом больше не рекомендуются из-за возрастающей резистентности. Оценка излечения рекомендуется только для пациентов с альтернативной схемой терапии ротоглоточных инфекций.

ДГИ с гонорейным артритом первоначально лечат антибиотиками внутримышечно или внутривенно (например, цефтриаксон 1г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч, цефтизоксим 1 г внутривенно каждые 8 ч, цефотаксим 1 г внутривенно каждые 8 ч) в течение 24–48 ч, пока симптомы не ослабнут, после чего следует 4–7 дней пероральной терапии. Противохламидийные препараты также обычно принимаются.

Гонорейный артрит(в отличие от септического артрита, вызываемого многими другими микроорганизмами) обычно не требует дренирования сустава. Первоначально, сустав иммобилизуется в функциональном положении. Пассивные упражнения диапазона движения должны быть начаты, как только пациенты могут их переносить. Как только боль утихает, следует начать более активные упражнения, на растяжку и укрепление мышц. Более 95% пациентов, которых лечат от гонорейного артрита, полностью возвращают функцию сустава. Поскольку скопление стерильной суставной жидкости (истечение) может сохраняться в течение длительных периодов, противовоспалительный препарат может быть полезен.

Тест-культуру после лечения проводить не нужно, если симптоматический ответ соответствует. Однако, у пациентов с симптомами, которые длятся > 7 дней, следует взять образцы для посева культур и теста на антимикробную чувствительность.

Пациенты должны воздерживаться от половой жизни, пока лечение не закончено, чтобы избежать заражения половых партнеров.

Чтобы ограничить развитие лекарственной устойчивости, специалисты больше не рекомендуют применять монотерапию при гонококковой инфекции.

Все половые партнеры, у которых была половая связь с пациентом в течение 60 дней, должны быть проверены на гонорею и другие ЗППП и пролечены, если результаты положительные. Половых партнеров с контактом в пределах 2 недель нужно лечить предполагаемо от гонореи (эпидемиологическое лечение).

Срочная терапия партнера включает предоставление пациентам рецепта или препаратов с тем, чтобы доставить их партнеру. Это может увеличить шанс на охват партнера и уменьшить провал в лечении из-за повторной инфекции. Такой подход хорош для партнеров женщин с гонореей или хламидийной инфекцией. Однако посещение учреждений здравоохранения предпочтительно, чтобы установить проявления аллергий на препарат и проверить на другие ЗППП.

Основные положения

Гонорея, как правило, вызывает неосложненную инфекцию уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки и/или конъюктивы.

Иногда гонорея распространяется на придатки, в результате чего возникает сальпингит, или распространяется на кожу и/или суставы, в результате чего возникают поражения кожи или септический артрит.

Диагностика проводится с помощью методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), но когда необходимо выявить устойчивость к противомикробным препаратам, следует провести посев культур и тест на чувствительность.

Обследование бессимптомных пациентов и пациентов с высоким риском проводится с использованием МАНК.

Лечение от неосложненной инфекции путем введения одноразовой дозы цефтриаксона 250 мг внутримышечно в сочетание с азитромицином 1 г перорально однократно.

Чувствительность гонококков к антибиотикам и выбор антибактериальных препаратов при гонококковой инфекции

Издано в 1999 году МАКМАХ совместно с Российской ассоциацией по профилактике инфекций, передаваемых половым путём, САНАМ.

Документ в формате PDF (161 кб)

Авторы

Л.С. Страчунский
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии СГМА, г. Смоленск

С.В. Сехин
Кафедра акушерства и гинекологии СГМА, г. Смоленск

К.К. Борисенко
Российская ассоциация по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, САНАМ, г. Москва

И.А. Мариновичев, В.В. Евстафьев
Областной кожно-венерологический диспансер, г. Смоленск

О.У. Стецюк, Е.Л. Рябкова
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии СГМА, г. Смоленск

О.И. Кречикова
Областной центр ГСЭН, г. Смоленск

Введение

Гонорея – это распространённое бактериальное заболевание, передающееся преимущественно половым путём или перинатально. Заболеваемость гонореей в мире составляет около 60 миллионов случаев в год (Ison C.A., 1998). Гонококк в первую очередь поражает слизистые оболочки нижних отделов мочеполового тракта, реже – прямой кишки, ротоглотки, глаз. Восходящая гонококковая инфекция у женщин является одной из основных причин трубно-перитонеального бесплодия. К другим важным проявлениям гонококковой инфекции можно отнести конъюнктивит новорожденных и острый эпидидимит. Заболеваемость гонореей выше у мужчин, чем у женщин, что, возможно, связано с более лёгкой диагностикой данного заболевания у мужчин. Так, до 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют практически никаких клинических симптомов (Handsfield H.H., 1973).

Несмотря на наличие эффективных противогонококковых препаратов, гонорея считается трудно контролируемым заболеванием, на эпидемиологию которого влияют социальные, поведенческие и демографические факторы. Во многих индустриально развитых странах заболеваемость гонореей снижается, а в развивающихся она остаётся довольно высокой. Так, в Западной Европе, в 1995 году зарегистрировано около 1,2 миллионов случаев гонореи, а в Южной и Юго-Восточной Азии – почти 29 миллионов (Gerbase A.C., 1998). По данным Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России в стране в 1997 году зарегистрировано более 160 тысяч случаев гонореи (Мед. газета, 1998).

Проблемы диагностики и лечения гонореи в России

Масштабы истинной заболеваемости гонореей в России наверняка намного превышают официальную статистику в связи с широким распространением самолечения и лёгкой доступностью антибактериальных препаратов из-за их свободной продажи. Учитывая сложную социально-экономическую ситуацию, можно предположить, что заболеваемость гонореей может значительно возрасти.

Несмотря на большую социальную значимость гонореи и появление в мировой литературе ещё с середины 70-х годов сообщений о выявлении гонококков, устойчивых к пенициллину, тетрациклину, а с начала 90-х, и к фторхинолонам, в России не проводилось исследований, направленных на изучение чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам. Это связано с трудностями идентификации, так как гонококки принадлежат к разряду прихотливых микроорганизмов, требующих для культивирования специальные среды с комплексными добавками, термостаты с атмосферой, обогащённой СО₂, и, что наиболее важно, со сложностью и дороговизной методик определения чувствительности.

В связи с вышеуказанным, возникла необходимость в получении данных о чувствительности гонококков к антибиотикам в России в современных условиях.

Цели исследования

1. Изучить чувствительность Neisseria gonorrhoeae у амбулаторных пациентов к наиболее часто используемым для лечения гонореи антибактериальным препаратам.
2. Сравнить данные по лекарственной устойчивости гонококков, выделенных в России, с зарубежными данными.
3. Разработать предложения по выбору антибиотиков при гонококковой инфекции.

Материалы и методы

В исследование были включены 100 штаммов N.gonorrhoeae, выделенные от амбулаторных пациентов мужского пола с диагнозом острый уретрит, обратившихся в Смоленский областной кожно-венерологический диспансер с июля по октябрь 1998 года.

После получения положительного результата бактериоскопии мазков из уретры, окрашенных метиленовым синим, на присутствие внутри- и внеклеточных диплококков производился прямой посев отделяемого из уретры на твёрдую селективную гонококковую среду Gonoline (BioMérieux, Франция). Посевы помещались в термостат с повышенным содержанием СО₂ (5%) на 24–48 часов при температуре 37°С. После инкубации подозрительные колонии идентифицировались на основании отрицательной окраски по Граму и положительного теста на наличие цитохромоксидазы. Окончательная идентификация гонококков производилась с помощью биохимических тест-систем API NH (BioMérieux, Франция).

Чувствительность микроорганизмов определялась к 4 антибактериальным препаратам: пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину и цефтриаксону.

Изучение чувствительности микроорганизмов было проведено количественным методом путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотика с помощью Е-тестов (AB Biodisk, Швеция).

При проведении исследования использовался агар GC (Difco, США) с добавками PolyVitex (BioMerieux, Франция). Контроль качества определения чувствительности проводился с использованием стандартного штамма N.gonorrhoeae ATCС® 49226, параллельно с тестированием исследуемых возбудителей.

Интерпретацию результатов определения МПК проводили в соответствии с рекомендациями и критериями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS), 1998. Согласно общепринятой практике к группе резистентных возбудителей относились как резистентные, так и умеренно-резистентные штаммы.

Чувствительность гонококков к антибиотикам

Таблица 1. Чувствительность штаммов N.gonorrhoeae, выделенных у амбулаторных пациентов, к антибактериальным препаратам

Антибиотик	Чувствительные (%)	Умеренно- резистентные (%)	Резистентные (%)	МПК90	Диапазон МПК
Пенициллин	22	58	20	4	0,002-64
Тетрациклин	4	17	79	8	0,25-8
Ципрофлоксацин	98	2	0	0,016	0,002-0,5
Цефтриаксон	100	0	0	0,032	0,002-0,25

Как видно из представленных данных, активность пенициллина в отношении штаммов N.gonorrhoeae оказалась очень низкой. Так, чувствительными к нему были лишь 22% исследованных штаммов гонококков. Общий уровень резистентности к пенициллину составил 78%. Большинство штаммов (58%) были умеренно-резистентными и 20% – резистентными. Распределение МПК пенициллина в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на рисунке 1. Резистентность гонококков к пенициллину оказалась гораздо выше, чем в США, где она составляет 15,6% (Fox K.K., 1997) и сравнима только с развивающимися странами Юго-Восточной Азии. Так в Малайзии этот показатель достигает 74%, а во Вьетнаме – 98% (ВОЗ, 1997).

Тетрациклин оказался наименее активным из исследованных антибактериальных препаратов в отношении клинических штаммов гонококков. Устойчивыми к нему были 96% всех гонококков. Большинство из них (79%) были резистентными к тетрациклину и 17% – умеренно-резистентными. Распределение МПК тетрациклина в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на рисунке 2. Такой высокий уровень резистентности отмечен только в Южной Корее, где он достигает 100% (Lee K., 1998). В США устойчивость к тетрациклину составляет 21,7% (Fox K.K., 1997), а в Швеции – всего 1,8–7,7% (Backman M., 1995).

Ципрофлоксацин обладал высокой активностью в отношении гонококков. К нему были чувствительны 98% штаммов. Тревожным является обнаружение гонококков с умеренным уровнем резистентности к ципрофлоксацину (МПК=0,125–1 мг/л), которые составили 2% от исследованных микроорганизмов (табл. 1). Распределение МПК этого препарата в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на рисунке 3. В США частота выделения умеренно-резистентных гонококков колеблется от 1,3% до 16%, а резистентные штаммы составляют 0,04% (Gordon S.M., 1996). Однако, в Японии уровень резистентности к ципрофлоксацину достигает 29%, а на Филиппинах – 69% (ВОЗ, 1997).

Наиболее активным в отношении гонококков из четырёх исследованных антимикробных препаратов оказался цефтриаксон. Все штаммы N.gonorrhoeae были чувствительными к данному антибиотику, в то время как к пенициллину – 22% и к тетрациклину – только 4% (табл. 1).

Необходимо отметить, что МПК₉₀ цефтриаксона (т.е. концентрация антибиотика, подавляющая рост 90% штаммов исследованной популяции) и диапазон колебаний МПК в отношении отдельных штаммов являются очень низкими и составляют 0,032 мг/л и 0,002–0,25 мг/л, соответственно. Распределение МПК цефтриаксона в отношении исследованных штаммов представлено на рисунке 4.

Рисунок 1. Распределение МПК пенициллина для N.gonorrhoeae

Рисунок 2. Распределение МПК тетрациклина для N.gonorrhoeae

Рисунок 3. Распределение МПК ципрофлоксацина для N.gonorrhoeae

Рисунок 4. Распределение МПК цефтриаксона для N.gonorrhoeae

Выбор антибиотиков при гонококковой инфекции

В мировой практике большинство из рекомендованных антибиотиков (бициллины, ампициллин, ампиокс, оксациллин, левомицетин, канамицин, цефалексин, сульфаниламиды, рифампицин и др.) не применяются для лечения гонореи и даже не входят в стандартный набор для определения чувствительности гонококков. Для сравнения, в США для терапии неосложненной гонореи в качестве препаратов выбора предлагается всего 4 антибиотика (цефтриаксон, цефиксим, ципрофлоксацин, офлоксацин), которые можно сочетать с антихламидийными препаратами (азитромицин, доксициклин).

В связи с этим, наиболее обоснованным является выбор антибиотиков при гонококковой инфекции на основе современных сведений о чувствительности этого возбудителя.

Учитывая полученные данные (78% устойчивых штаммов), пенициллин не следует использовать для лечения инфекции, вызванной N.gonorrhoeae, так как резистентность к нему во много раз превышает предельно допустимый 3% уровень. В связи с перекрёстной устойчивостью гонококков к пенициллину, ампициллину, амоксициллину, ампиоксу, бициллинам, эти антибиотики также не могут применяться для лечения гонореи.

Принимая во внимание наличие высокого уровня резистентности гонококков к тетрациклину (96%), перекрёстную устойчивость к тетрациклину и доксициклину, ни один из этих препаратов не может быть рекомендован для лечения гонококковой инфекции.

Ципрофлоксацин является активным препаратом в отношении гонококков. Однако следует помнить о недопустимости его применения у детей до 15 лет, беременных и кормящих женщин. Кроме того, необходимо резервировать этот антибиотик для применения в стационаре при лечении тяжёлых нозокомиальных (госпитальных) инфекций, в том числе, вызванных множественно-резистентными штаммами синегнойной палочки. Таким образом, ципрофлоксацин может служить альтернативой для терапии гонококковой инфекции у взрослых пациентов, особено с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.